Egzogeninis alerginis alveolitas

Egzogeninis alerginis alveolitas (padidėjusio jautrumo pneumonitas) yra difuzinis alerginis alveolių ir plaučių intersticinio audinio pažeidimas, išsivystantis intensyviai ir ilgai įkvepiant organinių ir neorganinių dulkių antigenus. Diagnozė nustatoma analizuojant anamnezės duomenis, fizinę apžiūrą, radiologinių tyrimų, bronchoalveolinio lavažo ir biopsijos medžiagos histologinio tyrimo rezultatus. Skiriamas trumpalaikis gydymas gliukokortikoidais; vėliau kontaktas su antigenu turi būti nutrauktas.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys egzogeninis alerginis alveolitas

Nustatyta daugiau nei 300 antigenų, sukeliančių padidėjusio jautrumo pneumonitą, nors aštuoni iš jų sudaro maždaug 75 % atvejų. Antigenai paprastai klasifikuojami pagal tipą ir profesiją; klasikinis pavyzdys yra ūkininko plaučių uždegimas, kurį sukelia įkvėpus šieno dulkių, kuriose yra termofilinių aktinomicetų. Yra reikšmingų panašumų tarp padidėjusio jautrumo pneumonito ir lėtinio bronchito ūkininkams, kai lėtinis bronchitas yra daug dažnesnis, nepriklauso nuo rūkymo ir yra susijęs su termofilinių aktinomicetų išskyrimu. Klinikiniai būklės požymiai ir diagnostiniai duomenys yra panašūs į padidėjusio jautrumo pneumonito.

Egzogeninis alerginis alveolitas greičiausiai yra IV tipo padidėjusio jautrumo reakcija, kai pakartotinis sąlytis su antigenu asmenims, turintiems paveldimą polinkį, sukelia ūminį neutrofilinį ir mononuklearinį alveolitą, lydimą intersticinės limfocitų infiltracijos ir granulomatinės reakcijos. Ilgai veikiant, išsivysto fibrozė su bronchiolių obliteracija.

Kraujyje cirkuliuojantys precipitinai (antikūnai prieš antigeną) neatrodo vaidinantys pagrindinio etiologinio vaidmens, o alerginės ligos (astmos ar sezoninių alergijų) istorija nėra predisponuojantis veiksnys. Rūkymas tikriausiai atitolina arba užkerta kelią ligos vystymuisi, galbūt sumažindamas plaučių imuninį atsaką į įkvėptus antigenus. Tačiau rūkymas gali paūminti jau esamą ligą.

Padidėjusio jautrumo pneumonitą (egzogeninį alerginį alveolitą) reikia diferencijuoti nuo panašių klinikinių būklių, kurių patogenezė skiriasi. Pavyzdžiui, organinių dulkių toksiškumo sindromas (plaučių mikotoksikozė, grūdų karštligė) yra karščiavimo, šaltkrėčio, mialgijos ir dusulio sindromas, kuriam nereikia ankstesnės sensibilizacijos ir kuris, kaip manoma, yra sukeltas mikotoksinų ar kitų organinių dulkių teršalų įkvėpimo. Siloso krautuvo liga gali sukelti kvėpavimo nepakankamumą, ūminį kvėpavimo distreso sindromą (ARDS) ir obliteruojantį bronchiolitą arba bronchitą, tačiau ją sukelia toksiškų azoto oksidų, išsiskiriančių iš naujai fermentuotų kukurūzų ar silosuotų liucernų, įkvėpimas. Profesinė astma sukelia dusulio atsiradimą asmenims, anksčiau jautriems įkvėptam antigenui, tačiau kitos apraiškos, ypač kvėpavimo takų obstrukcijos buvimas, jų eozinofilinė infiltracija ir trigerinių antigenų skirtumai, leidžia ją diferencijuoti nuo padidėjusio jautrumo pneumonito.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomai egzogeninis alerginis alveolitas

Padidėjusio jautrumo pneumonitas (egzogeninis alerginis alveolitas) yra sindromas, kurį sukelia sensibilizacija ir vėlesnis padidėjęs jautrumas egzogeniniam (dažnai profesiniam) antigenui, pasireiškiantis kosuliu, dusuliu ir negalavimu.

Egzogeninio alerginio alveolito simptomai priklauso nuo to, ar pradžia yra ūminė, poūmė ar lėtinė. Tik nedidelei daliai paveiktų asmenų pasireiškia būdingi ligos simptomai, ir daugeliu atvejų tai įvyksta tik per kelias savaites ar kelis mėnesius nuo poveikio ir jautrinimo pradžios.

Ūminė ligos pradžia pasireiškia anksčiau jautriems asmenims, patyrusiems ūmų, intensyvų sąlytį su alergenu, ir jai būdingas karščiavimas, šaltkrėtis, kosulys, krūtinės spaudimas ir dusulys, išsivystantis per 4–8 valandas po sąlyčio su alergenu. Taip pat gali pasireikšti anoreksija, pykinimas ir vėmimas. Apžiūros metu nustatoma tachipnėja, difuziniai smulkių ar vidutinio dydžio burbuliukų įkvėpimo karkalai ir beveik visais atvejais nėra triukšmingo kvėpavimo.

Lėtinis variantas pasireiškia asmenims, kurie yra nuolat veikiami mažo kiekio antigeno (pvz., paukščių savininkams), ir pasireiškia dusuliu fizinio krūvio metu, produktyviu kosuliu, negalavimu ir svorio kritimu, kuris progresuoja per mėnesius ar metus. Apžiūra reikšmingų pokyčių nerodo; pirštų galiukų sustorėjimas yra retas, karščiavimo nėra. Sunkiais atvejais plaučių fibrozė sukelia dešiniojo skilvelio ir (arba) kvėpavimo nepakankamumo pasireiškimus.

Poūmis ligos variantas yra tarpinis tarp ūminio ir lėtinio variantų ir pasireiškia arba kosuliu, dusuliu, negalavimu ir anoreksija, vystantis per kelias dienas ar kelias savaites, arba lėtinių simptomų paūmėjimu.

[ 6 ], [ 7 ]

Formos

Yra ūminės, poūmės ir lėtinės formos; visoms joms būdingas ūminis intersticinis uždegimas ir granulomų bei fibrozės vystymasis ilgalaikio poveikio metu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika egzogeninis alerginis alveolitas

Egzogeninio alerginio alveolito diagnozė pagrįsta anamnezės duomenų analize, fizine apžiūra, radiologinių tyrimų rezultatais, plaučių funkcijos tyrimais, bronchoalveolinio lavažo skysčio mikroskopija ir biopsijos medžiaga. Diferencinės diagnostikos spektras apima su aplinkos veiksniais susijusias plaučių ligas, sarkoidozę, obliteruojantį bronchiolitą, plaučių pažeidimus sergant jungiamojo audinio ligomis ir kitas IBLARB.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Egzogeninio alerginio alveolito diagnostiniai kriterijai

Žinomas antigeno poveikis:

• Poveikio istorija.
• Antigeno buvimo aplinkoje patvirtinimas atitinkamais tyrimais.
• Padidėjusi specifinių serumo nusodinančių IgG koncentracija.

Klinikinio tyrimo, radiografijos ir plaučių funkcijos tyrimų rezultatai:

• Būdingi klinikiniai požymiai (ypač po antigeno nustatymo).
• Būdingi pokyčiai krūtinės ląstos rentgenogramoje arba HRCT.
• Patologiniai plaučių funkcijos pokyčiai.

Limfocitozė bronchoalveolinio lavažo skystyje:

• CD4+/CDB+ santykis < 1
• Teigiamas limfocitų blastinės transformacijos reakcijos rezultatas.

Klinikinių apraiškų ir plaučių funkcijos pokyčių pasikartojimas provokacinio testo su aptiktu antigenu metu:

• Aplinkos sąlygomis
• Kontroliuojamas atsakas į išskirtą antigeną.

Histologiniai pokyčiai:

• Nesudėtingos granulomos.
• Mononuklinių ląstelių infiltracija.

Anamnezėje ypač svarbios yra netipinės pasikartojančios pneumonijos, išsivystančios maždaug vienodais laiko intervalais; ligos apraiškų atsiradimas pasikeitus darbui ar persikėlus į naują gyvenamąją vietą; ilgalaikis kontaktas su karšta vonia, sauna, baseinu ar kitais stovinčio vandens šaltiniais namuose ar kitur; paukščių buvimas kaip naminių gyvūnėlių; taip pat simptomų paūmėjimas ir išnykimas atitinkamai susidarant ir išnykstant tam tikroms ligoms.

Apžiūra dažnai nėra diagnostinė, nors gali būti nenormalūs plaučių garsai ir pirštų traškėjimas.
Vaizdavimo tyrimai paprastai atliekami tik pacientams, turintiems būdingą ligos istoriją ir klinikinius požymius. Krūtinės ląstos rentgenografija nėra nei jautri, nei specifinė diagnozei nustatyti ir dažnai yra normali esant ūminėms ir poūmėms ligos formoms. Esant klinikiniams požymiams, gali būti pastebimi padidėję žymėjimai arba židininiai drumsčiai. Lėtinėje ligos stadijoje dažniau pastebimi padidėję žymėjimai arba židininiai drumsčiai viršutinėse plaučių dalyse, kartu su sumažėjusiais plaučių tūriais ir korio formos išraiška, panašia į tą, kuri stebima sergant idiopatine plaučių fibroze. Anomalijos daug dažnesnės atliekant didelės skiriamosios gebos KT (HRCT), kuri laikoma standartu vertinant parenchiminius pokyčius padidėjusio jautrumo pneumonitu. Dažniausias HRCT radinys yra daugybiniai, neaiškiai apibrėžti centrilobuliniai mikromazgeliai. Šie mikromazgeliai gali būti pacientams, sergantiems ūmine, poūme ir lėtine liga, ir atitinkamame klinikiniame kontekste jie labai rodo padidėjusio jautrumo pneumonitą. Kartais matinio stiklo drumstys yra vyraujantis arba vienintelis radinys. Šie neskaidrumai paprastai būna difuziniai, tačiau kartais nepažeidžia antrinių skiltelių periferinių dalių. Padidėjusio intensyvumo židiniai, panašūs į tuos, kurie stebimi sergant obliteruojančiu bronchiolitu, kai kuriems pacientams gali būti pagrindinis požymis (pvz., mozaikinis padidėjęs plaučių tankis su oro kaupimusi iškvėpimo HRCT metu). Lėtinis padidėjusio jautrumo pneumonitas turi plaučių fibrozės požymių (pvz., sumažėję skiltelių tūriai, linijiniai neskaidrumai, padidėję plaučių žymės arba korio formos plaučių audinys). Kai kuriems nerūkantiems pacientams, sergantiems lėtiniu padidėjusio jautrumo pneumonitu, pasireiškia viršutinės skilties emfizemos požymiai. Tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas yra retas ir padeda atskirti padidėjusio jautrumo pneumonitą nuo sarkoidozės.

Visais įtariamo padidėjusio jautrumo pneumonito atvejais reikia atlikti plaučių funkcijos tyrimus. Egzogeninis alerginis alveolitas gali sukelti obstrukcinius, restrikcinius arba mišrius pokyčius. Galutinę ligos fazę paprastai lydi restrikciniai pokyčiai (sumažėjęs plaučių tūris), sumažėjusi anglies monoksido (DI_CO) difuzijos talpa ir hipoksemija. Kvėpavimo takų obstrukcija ūminės ligos atveju yra neįprasta, tačiau gali išsivystyti ir lėtinės ligos formos atveju.

Bronchoalveolinio lavažo radiniai retai būna specifiniai diagnozei, tačiau dažnai yra diagnostinių tyrimų dalis, esant lėtinėms kvėpavimo takų ligoms ir sutrikusiai plaučių funkcijai. Limfocitozė lavažo skystyje (>60 %), kai CD4+/CD8+ santykis <1,0, yra būdinga ligai; priešingai, limfocitozė, kai vyrauja CD4+ (santykis >1,0), labiau būdinga sarkoidozei. Kiti pokyčiai gali būti putliųjų ląstelių buvimas, didesnis nei 1 % bendro ląstelių skaičiaus (po ūminio ligos epizodo), ir neutrofilų bei eozinofilų kiekio padidėjimas.

Plaučių biopsija atliekama, kai neinvaziniai tyrimai nepakankamai informatyvūs. Transbronchinė biopsija, atliekama bronchoskopijos metu, yra pakankama, kai galima paimti kelis mėginius iš skirtingų pažeidimo sričių, kurie vėliau tiriami histologiškai. Aptikti pokyčiai gali būti įvairūs, tačiau gali būti limfocitinis alveolitas, nekazeazinės granulomos ir granulomatozė. Gali būti nustatyta intersticinė fibrozė, tačiau ji paprastai būna lengva ir radiografijoje pokyčių nėra.

Papildomi tyrimai atliekami, kai diagnozei nustatyti arba kitoms IBLAR priežastims nustatyti reikia daugiau informacijos. Cirkuliuojantys precipitinai (specifiniai antikūnai prieš įtariamą antigeną) yra tikėtini kaip naudingi, tačiau nėra nei jautrūs, nei specifiški, todėl neturi diagnostinės vertės. Norint nustatyti specifinį precipitiną, gali prireikti išsamių aerobiologinių ir (arba) mikrobiologinių tyrimų, kuriuos atlieka pramonės higienistai, tačiau paprastai tai daroma remiantis žinomais provokuojančio antigeno šaltiniais (pvz., Bacillus subtilis ploviklių gamyboje). Odos tyrimai neturi jokios vertės, o eozinofilijos nėra. Diagnostinės vertės tyrimai, atliekami sergant kitomis ligomis, apima serologinius ir mikrobiologinius tyrimus (sergant ornitoze ir kitomis pneumonijomis) ir autoantikūnų tyrimus (sergant sisteminėmis ligomis ir vaskulitais). Padidėjęs eozinofilų skaičius gali rodyti lėtinę eozinofilinę pneumoniją, o padidėjęs limfmazgių skaičius plaučių šaknyse ir paratrachėjiniuose limfmazgiuose labiau būdingas sarkoidozei.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gydymas egzogeninis alerginis alveolitas

Egzogeninio alerginio alveolito gydymas atliekamas gliukokortikoidais, dažniausiai prednizolonu (60 mg vieną kartą per parą 1–2 savaites; vėliau palaipsniui mažinama iki 20 mg vieną kartą per parą kitas 2–4 savaites; vėliau mažinama po 2,5 mg per savaitę, kol vaistas visiškai nutraukiamas). Toks režimas gali sustabdyti pradines ligos apraiškas, tačiau ilgalaikiams rezultatams tikriausiai neturi įtakos.

Svarbiausias ilgalaikio gydymo komponentas yra sąlyčio su antigenu vengimas. Tačiau visiškai pakeisti gyvenimo būdą ir darbą lauke retai įmanoma, ypač ūkininkams ir kitiems darbuotojams. Tokiu atveju naudojamos dulkių kontrolės priemonės (pvz., komposto sudrėkinimas prieš tvarkymą), oro filtrai ir veido kaukės. Fungicidai gali būti naudojami antigeną gaminančių organizmų (pvz., šieno ar cukrinių runkeliuose) dauginimuisi slopinti, tačiau šio metodo ilgalaikis saugumas nebuvo nustatytas. Kai kuriais atvejais taip pat veiksmingas kruopštus drėkinimo vėdinimo sistemų valymas, drėgnų kilimų pašalinimas ir žemos drėgmės palaikymas. Tačiau pacientus reikia įspėti, kad šios priemonės gali būti neveiksmingos, jei sąlytis su antigenu tęsiasi.

Prognozė

Patologiniai pokyčiai yra visiškai grįžtami, jei liga sukeliantis egzogeninis alerginis alveolitas nustatomas anksti ir antigenas pašalinamas. Ūminė liga išnyksta savaime pašalinus antigeną; egzogeninio alerginio alveolito simptomai paprastai sumažėja per kelias valandas. Lėtinės ligos prognozė yra mažiau palanki: fibrozės išsivystymas egzogeninį alerginį alveolitą paverčia negrįžtamu, nors jis stabilizuojasi nutraukus sąlytį su žalojančiu veiksniu.

[ 18 ]