Gerklų difterija

Gerklų difterinis krupas arba gerklų difterija stebima esant sunkioms difterijos formoms, pasireiškiančioms bendros infekcinės ligos požymiais.

Ir nors difterinė gerklės skausmas ir laringitas šiais laikais yra reti, dėl vakcinacijos difterijos toksoidu vis dar pasitaiko ūminio pirminio difterinės laringito atvejų, apsiribojančių tik gerklų liga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gerklų difterijos priežastys

Gerklų difterija atsiranda dėl nusileidžiančios infekcijos, besislepiančios bakterijų nešiotojų nosies ertmėje ir nosiaryklėje. Rečiau gerklų difterija pasireiškia po įprasto gerklės skausmo. Difterijos krupas daug dažniau pasireiškia vaikams iki 5 metų, ypač tiems, kuriuos nusilpino vaikų infekcijos, vitaminų trūkumas, virškinimo nepakankamumas ir kt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patologinė anatomija

Debiutinėje ligos stadijoje infekcija sukelia uždegiminę reakciją, kuri niekuo nesiskiria nuo įprasto katarinio uždegimo. Tačiau netrukus gleivinėje susidaro opos, kurių paviršiuje susidaro gelsvai žalios spalvos pseudomembraninės plėvelės, susidariusios iš fibrino ir turinčios daug difterijos sukėlėjų. Šios plėvelės yra sandariai prilipusios prie gerklų gleivinės, ypač jos užpakaliniame paviršiuje ir balso stygose. Vėliau jos yra atmetamos, susidarydamos tarsi ataugos iš vidinio gerklų paviršiaus. Kai kuriais atvejais difterijos toksinas sukelia opinį-nekrozinį gleivinės ir po ja esančių audinių pažeidimą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gerklų difterijos simptomai

Ligos pradžia klastinga, ji dažnai painiojama su peršalimu ar katariniu faringitu: nedidelė subfebrilinė temperatūra, blyškus veidas, adinamija, ryklės paraudimas ir nedidelė sloga – simptomai, kurie debiutinėje stadijoje negali rodyti labai sunkios ligos atsiradimo. Tačiau netrukus, pasirodžius difterijos plėvelėms, bendra paciento būklė smarkiai pablogėja, kūno temperatūra pakyla iki 38–39 °C, pasikeičia balsas, kuris tampa niūrus, neišraiškingas, beveik šnypščiantis, atsiranda kosulys, kvėpavimas tampa triukšmingas, o didėjant gerklų stenozei – ir stridorinis pobūdis, rodantis gerklų krupo atsiradimą.

Klinikinėje gerklų difterijos eigoje galima išskirti tris etapus:

• disfonijos stadija, kuriai būdingas balso užkimimas, sausas, iš pradžių lojantis kosulys; po 1-2 dienų disfonija baigiasi visiška afonija;
• dispninė stadija, kurios požymiai pasireiškia jau disfonijos stadijos viduryje ir jau 3–4 dieną dominuoja klinikinėje ligos eigoje – atsiranda triukšmingas stridorinis kvėpavimas, padažnėja gerklų spazmo priepuoliai su įkvėpimo uždusimo reiškiniais; pastarasis pasireiškia atsitraukimu įkvepiant per krūtinę ir kitas bei supraklavikuliarines duobes, tarpšonkaulinius tarpus; bendroje paciento būklėje vyrauja hipoksijos požymiai, veidas įgauna žemišką atspalvį, lūpos ir nosies ir lūpų trikampis yra cianotiški, kvėpavimas dažnas, paviršutiniškas, pulsas dažnas ir siūlinis, širdies garsai susilpnėję ir duslūs, o tai gali rodyti toksinio miokardito atsiradimą; vaikas guli lovoje atmesdamas galvą (meningizmo reiškiniai), rodo motorinį neramumą, nuobodų, klajojantį žvilgsnį; galūnės šaltos, kūnas aplipęs šaltu prakaitu;
• Galutinei stadijai būdingas ryškus hipoksinis toksinis sindromas, pasireiškiantis vazomotorinių ir kvėpavimo centrų pažeidimu; jei liga pasiekė šią stadiją, tai bet koks vaistas ar deguonies gydymas nepagerina paciento būklės, kuris galiausiai miršta nuo bulbarinių centrų paralyžiaus.

Ligos pradžioje atliekant laringoskopiją, atskleidžiama difuzinė gleivinės hiperemija ir edema, padengta šviesiai balkšvu apnašu, kuri vėliau virsta purvinai pilkomis arba žaliomis plėvelėmis, kaip minėta aukščiau, glaudžiai sulipusiomis su pagrindiniais audiniais. Bandant jas pašalinti, po jomis atsiranda opų ir mažų taškinių kraujavimų („kruvinos rasos“ simptomas). Šie pseudomembraniniai dariniai gali plisti žemyn į pogerklinę erdvę ir toliau į trachėjos gleivinę. Kai kuriais atvejais atskleidžiama gerklų prieangio edema, kuri paslepia pogerklinės erdvės ir trachėjos difterijos vaizdą.

Gerklų difterijos komplikacijos: bronchų pneumonija, gerklų abscesas ir perichondritas, postdifteritinis polineuritas (minkštojo gomurio, ekstraokulinių raumenų paralyžius, akomodacijos sutrikimai, galūnių paralyžius).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gerklų difterijos diagnozė

Jei difterijos krupas lydimas bakteriologiškai nustatytos ryklės difterijos arba jei pastarąją lydi ūminio laringito požymiai, diagnostika nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Tačiau jei pirmiausia išsivysto gerklų difterija, difterijos infekcijos buvimas, ypač pradinėje stadijoje, gali būti įtariamas tik remiantis epidemiologine anamneze, t. y. jei vaikas kontaktavo su sergančiu difterija arba buvo aplinkoje, kurioje buvo pastebėti difterijos atvejai ir yra difterijos sukėlėjo nešiotojų.

Gerklų difterija diferencijuojama nuo pseudokrupo, gripo laringobronchito ir kitų ūminių gerklų infekcinių ligų. Gerklų difterija taip pat diferencijuojama nuo gerklų stridoro, laringospazmo, svetimkūnių gerklose, retrofaringinio absceso, alerginės edemos ir gerklų papilomatozės ir kt.

Galutinė diagnozė nustatoma tik gavus teigiamą bakteriologinį atsaką. Tačiau net jei jo rezultatai abejotini arba dar negauti, o klinikinis vaizdas rodo galimą gerklų difterijos buvimą, nedelsiant pradedama specifinė seroterapija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gerklų difterijos gydymas

Įtariamos gerklų difterijos gydymas yra skubus ir išsamus, atliekamas specializuotoje infekcinių pacientų ligoninėje. Tai apima šias priemones:

• didelės antidifterijos antitoksinio serumo dozės (3000 AE/kg) skiriamos tiek į raumenis, tiek į poodį, naudojant modifikuotą A. M. Bezredkos metodą, o kartu vartojami antihistamininiai vaistai (suprastinas, diazolinas ir kt.);
• Antibiotikai skiriami kartu su hidrokortizonu, siekiant išvengti plaučių uždegimo, toksinės plaučių edemos ir antrinių komplikacijų;
• taip pat skiriami širdies ir kvėpavimo takų analeptikai, vitaminas B12 ir kokarboksilazė, siekiant išvengti toksinio gyvybinių centrų pažeidimo ir difterinio polineurito;
• atlikti intensyvią detoksikacijos terapiją;
• siekiant išvengti gerklų refleksinių spazmų, barbitūratai (fenobarbitalis) skiriami mažomis dozėmis, dažnai;
• atliekami proteolitinių fermentų, hidrokortizono, šarminių aliejų tirpalų, antibiotikų, adrenalino ir efedrino įkvėpimas ir įlašinimas į gerklas;
• maži vaikai dedami į deguonies kamerą, vyresniems vaikams skiriama kaukė deguonies arba karbogeno terapija;
• jei atsiranda obstrukcinė asfiksija, atliekama tiesioginė laringoskopija, išsiurbiant netikras membranas ir sutirštėjusias gleives;
• Jei atsiranda asfiksija, nereikėtų tikėtis kvėpavimo pagerėjimo ir atidėti tracheotomijos atlikimo, nes gerklų kvėpavimo takų obstrukcija gali atsirasti akimirksniu, o tada visos kvėpavimo takų reabilitacijos intervencijos gali būti per vėlos.

Gerklų difterijos prevencija

Gerklų difterijos prevencija apima šias priemones:

• privalomas visų vaikų skiepijimas difterijos vakcina;
• difterijos sukėlėjo nešiotojų registravimas ir jų darbo vaikų įstaigose prevencija;
• atlikti visų asmenų, pradedančių dirbti vaikų grupėse, vaikų ir suaugusiųjų psichoneurologinėse ligoninėse, bakteriologinį tyrimą dėl difterijos sukėlėjo;
• atliekant galutinę dezinfekciją difterijos protrūkio metu ir kt.

[ 22 ]

Gerklų difterijos prognozė

Gerklų difterijos prognozė yra rimta, ypač vaikams iki 2 metų amžiaus, kuriems infekcija dažnai plinta į trachėją ir bronchus, sukeldama sunkias difterinės bronchopneumonijos formas. Esant hipertoksinėms formoms, net vyresniems vaikams ir suaugusiesiems, prognozė išlieka atsargi.

[ 23 ], [ 24 ]