Pūlingas pielonefritas

Pūlingas pielonefritas yra sunki ir pavojinga liga, kuri, laimei, nėra labai dažna. Kaip ir bet kuris abscesas, tai yra inksto abscesas, esantis specialioje kapsulėje ir apsaugantis sveikus audinius nuo pūlingo židinio (inkstų absceso).

Abscesų kaltininkais tampa įvairūs patogeniniai mikroorganizmai – stafilokokai, streptokokai, E. coli. Pūlingas infekcinis židinys gali būti visiškai kitame organe, tačiau su krauju ir limfa jis gali būti pernešamas į inkstus ir sukelti pūlingo pielonefrito vystymąsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Dėl to, kad ligą sunku diagnozuoti, o jos simptomai panašūs į septinių ligų simptomus, pūlingas pielonefritas diagnozuojamas tik ketvirtadaliui–trečdaliui visų pacientų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys pūlingas pielonefritas

Pūlingo pielonefrito priežastys gali būti skirtingos, nesusijusios viena su kita, ši liga priskiriama prie polietiologinių. Pavadinkime dažniausiai pasitaikančias iš galimų:

• apostematozinis nefritas, kurio metu žievės sluoksnyje inkstų parenchimoje atsiranda apostemų – mažų pūlingų židinių. Tai organizmo reakcija į mikrobų atsiradimą leukocitų padidėjimo forma, kartais pustulių kontūre susidaro kapsulė – atsiranda abscesas;
• lėtiniai kitų organų infekcijos židiniai, dažniausiai destruktyvi pneumonija ir septinis endokarditas;
• mechaninis inkstų pažeidimas dėl traumos ar operacijos;
• komplikacija po urinogeninio pielonefrito (infekciniai sukėlėjai patenka kylant per šlapimtakio spindį).

Pūlingas pielonefritas po operacijos

Viena iš pūlingo pielonefrito atsiradimo priežasčių po operacijos, pavyzdžiui, norint pašalinti akmenis, yra patogeninių bakterijų patekimas į jį, kurios tirpdo audinį uždegiminio sutankinimo vietoje – infiltrate.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikos veiksniai

Pūlingo pielonefrito išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• sumažėjęs imunitetas: organizmas negali atsispirti patogeniniams mikrobams ir virusams;
• trauma ir chirurgija: infekcija dėl dūrio ar pjautinės žaizdos, sterilumo nesilaikymas operacijos metu;
• inkstų hemodinamikos sutrikimai: kolapsas, šokas ir kt.

[ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Patologinio proceso patogenezė vyksta skirtingai, tačiau visiems ligos vystymosi algoritmams bendras bruožas yra parenchimos tirpimas sumažėjusio kraujo tiekimo vietose – išemija ir pustulių, pūliais užpildytų ertmių, susidarymas. Jei negyvą audinį supa granuliacinis volelis, šis absceso tipas yra mažiau pavojingas ir lengviau pašalinamas chirurginiu būdu. Galimas savarankiškas pūlingos kapsulės proveržis į riebalinį audinį, susikaupusį aplink inkstą, dėl ko atsiranda pūlingas paranefritas. Pūlių prasiskverbimas į inkstų geldelę turi palankesnių pasekmių nei jų patekimas į pilvo ertmę, nes nereikia chirurginės intervencijos. Patologijos perėjimas į lėtinę formą primena navikinius procesus.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomai pūlingas pielonefritas

Pūlingo pielonefrito simptomai labai priklauso nuo abscesų vietos ir sunkinančių organo patologijų buvimo. Jei nėra veiksnių, trukdančių šlapimo nutekėjimui, pirmieji ligos požymiai yra būdingi bet kokiam uždegimui: aukšta temperatūra, šaltkrėtis, silpnumas, prakaitavimas, prastas apetitas, žemas kraujospūdis, padažnėjęs širdies plakimas. Tik skausmas juosmens srityje gali rodyti inkstų patologijos dalyvavimą šioje būklėje. Jei šlaplė užsikimšusi, padidėja organizmo intoksikacija, simptomai primena sepsio apraiškas: smarkiai pablogėja sveikata, padažnėja tachikardija, kvėpavimas tampa triukšmingas, smarkiai sumažėja kraujospūdis. Dažniausiai pasireiškia kairiojo arba dešiniojo inksto pūlingas pielonefritas, itin retai, bet vis tiek pasitaiko abipusis. Šiuo atveju išryškėja inkstų ar kepenų nepakankamumo simptomai: pagelsta akių odena ir oda, atsiranda patinimas, šlapime atsiranda kraujo priemaišų, jo susidarymas sulėtėja.

Palpuojant pilvą, raumenys gali būti įsitempę ir skausmingi.

Pūlingas pielonefritas vaikams

Maži vaikai gali atsilikti nuo savo bendraamžių savo raida dėl patologinių procesų inkstuose. Vyresniems vaikams gali pasireikšti naktinė enurezė ir šlapimo nelaikymas.

Etapai

Yra ūminė ir lėtinė pūlingo pielonefrito stadijos. Ūminis pielonefritas išsivysto kaip kylanti infekcija, kurią sukelia į šlapimo pūslę patekusios patogeninės bakterijos. Lėtinė forma savo simptomais primena navikinio proceso eigą, jai būdingas greitas nuovargis, 37–38° temperatūra, anemija ir padidėjęs ESR.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formos

Pagal tipą pūlingas pielonefritas skirstomas į inkstų ir perirenalinį, pavienį ir metastazinį. Pirmuoju atveju stafilokokinės bakteremijos sukeltas infekcinis procesas pažeidžia išorinį inkstų apvalkalą – periferinę inkstų žievę, bet gali prasiskverbti giliau, į šerdį. Iš abscesų gali atsirasti karbunkulas, kuris prasiveržs į inkstų geldelę, sudarydamas perirenalinį abscesą. Jo eiga lėtesnė, vangi ir užsitęsusi. Dažniausiai šiai patologijai jautrūs diabetu sergantys ir sergantys urolitiaze. Pavieniai abscesai yra pavieniai ir dažniausiai atsiranda viename inkste, metastaziniai – daugybiniai ir dvišaliai.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Pūlingo pielonefrito pasekmės ir komplikacijos siejamos su savaiminio absceso atsidarymo galimybe, dėl kurios gali išsivystyti peritonitas, o vėliau – sepsis – kraujo užkrėtimas. Taip pat pasitaiko organų susitraukimo atvejų. Tokios pasekmės suteikia pagrindą visam gyvenimui registruotis pas nefrologą.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika pūlingas pielonefritas

Pūlingo pielonefrito diagnozė apima laboratorinius šlapimo ir kraujo tyrimus, instrumentinius patologijos nustatymo metodus. Diagnozė patikslinama naudojant mikro- ir makropreparatus. Tam paimami pažeisto audinio fragmentai tyrimui ir palyginami su ribine verte. Mikropreparatas 0/20 atitinka inkstų abscesą: pūlingas eksudatas primena kreminę masę, absceso ertmę riboja pūlinga kapsulė, kurios vidinis sluoksnis yra granuliuotas, išorinio sluoksnio gali ir nebūti. Endoskopiniai tyrimai neatliekami dėl pakartotinės infekcijos galimybės.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Testai

Bendri šlapimo ir kraujo tyrimai parodys uždegiminio židinio buvimą organizme. Kraujo tyrimas atskleis padidėjusį leukocitų kiekį ir padidėjusį ESR. Šlapime gali būti leukocitų, eritrocitų ir albumino, baltymų frakcijos, atliekančios svarbias organizmo funkcijas, pėdsakų. Padidėjusios vertės rodo infekcijos buvimą. Daugelis mikroorganizmų taip pat aptinkami specialios spalvos šlapimo nuosėdose.

[ 33 ], [ 34 ]

Instrumentinė diagnostika

Informatyviausia diagnostika yra instrumentinė, nors ir nesuteikia 100% tikslumo. Saugiausias tyrimas yra pūlingo pielonefrito nustatymas ultragarsu. Ekrane matomos pustulės, nelygūs jų sienelių kontūrai, apvalios formacijos su subkapsulinėmis pūlingomis ertmėmis, kurių echogeniškumas yra sumažėjęs. Jei aptinkami tokie absceso požymiai, pažeidimų lokalizacijai patikslinti naudojama kompiuterinė tomografija su kontrastine medžiaga. Abscesai yra tose vietose, kur jo kiekis sumažėjęs. Izotopinė scintigrama ir retrogradinė pielograma yra patikslinimo metodai, leidžiantys įsitikinti, ar yra abscesas ir ar yra pūlingo židinio proveržis į dubenį. Norint gauti bendrą šlapimo sistemos būklės vaizdą, atliekamas rentgeno tyrimas – apžvalginė urograma ir ekskrecinė urografija. Tai ypač svarbu, jei reikia chirurginės intervencijos, siekiant nustatyti operacijos taktiką.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika dažniausiai atliekama esant ūminiam ir lėtiniam nepūlingam pielonefritui, nes jų simptomai labai panašūs. Teisingos diagnozės nustatymo sudėtingumas yra tas, kad ankstyvosiose ligos stadijose šlapimo tyrimas pokyčių nerodo. Jei šlapimo takų praeinamumas nesutrikęs, šlapime nustatoma leukocitozė ir padidėjęs ESR. Jei šlapimo nutekėjimas sunkus, pasireiškia hiperleukocitozė, anemija ir padidėjęs baltymų kiekis. Dvišalio pūlingo pielonefrito apraiškos primena sepsio ir inkstų ar kepenų nepakankamumo simptomus.

[ 35 ]

Gydymas pūlingas pielonefritas

Pūlingo pielonefrito gydymas daugeliu atvejų reikalauja chirurginės intervencijos, išskyrus atvejus, kai pūlingos kapsulės turinys prasiskverbia į inkstų dubenį, o tada pūliai išsiskiria su šlapimu per šlapimo takus. Po operacijos būtina kreiptis į antibakterinį gydymą ir pašalinti intoksikaciją iš organizmo.

Vaistai

Pūlingo pielonefrito gydymui skirti vaistai yra antibiotikai, kurie skiriami nustačius bakterijų jautrumą jam. Tai gali būti aminopenicilinų grupės antibiotikai, kuriuos pacientai gerai toleruoja: amoksicilinas ir penicilinas; plataus spektro cefalosporinai: ceftazidimas, eurosidimas, fortazimas, bestum; aminoglikozidai – amikacinas, gentamicinas; fluorokvinolonai – levoflonas, flobocinas, ofloksacinas.

Amoksicilinas tiekiamas tablečių, suspensijos, geriamojo tirpalo ir sausos injekcinės medžiagos pavidalu. Dozė skiriama individualiai: vaikams iki 2 metų – 20 mg/kg svorio 3 dozėmis, 2–5 metų – 0,125 g, 5–10 metų – 0,25 g tokiu pačiu dažnumu, vyresniems nei 10 metų ir suaugusiesiems – 0,5 g tris kartus per dieną. Galimas šalutinis poveikis: dilgėlinė, rinitas, konjunktyvitas. Nerekomenduojama vartoti žmonėms, kuriems yra padidėjęs jautrumas vaistui; nėščias moteris reikia gydyti atsargiai.

Ceftazidimas yra antibakterinis vaistas, kurio atpalaidavimo forma yra tirpalas, skirtas intraveninėms ir raumeninėms injekcijoms. Esant inkstų sutrikimams, pradinė dozė yra 1 g, tačiau po operacijos ją galima padidinti perpus ir kontroliuoti taip, kad vaisto koncentracija kraujo serume neviršytų 40 mg/l. Tarpas tarp injekcijų turi būti 10–12 valandų. Vaistas gali sukelti alergines reakcijas, galvos svaigimą, galvos skausmą, pykinimą, viduriavimą, kolitą. Kontraindikuotinas esant inkstų nepakankamumui, pirmąjį nėštumo trimestrą, naujagimiams iki dviejų mėnesių, padidėjusiam jautrumui penicilinams.

Gentamicinas tiekiamas injekcinio tirpalo pavidalu. Suaugusiesiems paros dozė yra 3–5 mg / kg 2–4 injekcijomis, vaikams, vyresniems nei dvejų metų, rekomenduojama ta pati dozė 2–3 kartus per dieną. Gydymas šiuo vaistu gali sukelti alergiją, mieguistumą, pykinimą, kepenų būklę apibūdinančių rodiklių pokyčius. Kūdikiams ir neišnešiotiems kūdikiams skirti atsargiai.

Ofloksacinas – tabletės, veikia gramneigiamas bakterijas. Vaistas vartojamas po 0,3–0,4 g du kartus per dieną, gydymo kursas yra 7–10 dienų. Jis neskiriamas sergantiems epilepsija, nėščioms ir žindančioms moterims, vaikams iki 15 metų. Vaistas gerai toleruojamas, alergijos, pykinimas, nerimas, galvos skausmai pasitaiko retai.

Chirurginis gydymas

Chirurginis pūlingo pielonefrito gydymas yra beveik neišvengiamas. Chirurgo veiksmų seka yra tokia: perpjaunama skaidulinė kapsulė, kurioje yra inkstas, ir matomos pūlingos ertmės. Perpjaunami abscesai, išvalomi ir dezinfekuojami antiseptikais, užfiksuojant aplinkinius audinius. Po to į ertmę ir retroperitoninę erdvę įdedamas drenažas, kad būtų pašalinti gijimo proceso metu atsirandantys pūliai. Jo mėginiai tiriami dėl jautrumo baktericidiniams vaistams ir tokiu būdu randamas gydymui tinkamas antibiotikas. Šlapimui nutekėti įrengiamas specialus vamzdelis – nefrostomija, po pasveikimo fistulė užgydoma. Kartu su absceso atidarymu, esant urolitiazei, galima pašalinti ir akmenį. Šiuolaikinės technikos leidžia išvengti pilvo operacijos, kaip alternatyva – perkutaninė punkcija su drenažu.

Atsigavimo laikotarpis po pūlingo pielonefrito operacijos

Atsigavimo laikotarpis po pūlingo pielonefrito operacijos trunka mažiausiai dvi savaites. Iškart po operacijos taikomi terapiniai gydymo metodai, skirti atkurti normalų organų funkcionavimą. Tai antibakteriniai, priešuždegiminiai vaistai, vaistai, gerinantys kraujo mikrocirkuliaciją, taip pat antioksidacinis gydymas: vitaminai A, E, C, b-karotenas, likopenas. Taip pat taikoma infuzinė terapija – vaistų ir biologinių skysčių lašelinė infuzija (į veną arba po oda), siekiant atkurti vandens ir elektrolitų bei rūgščių ir šarmų pusiausvyrą organizme.

Prevencija

Pūlingo pielonefrito prevencija susideda iš savalaikio reagavimo į cistito, pielonefrito apraiškas, svarbu neleisti infekcijai išplisti į viršutinius šlapimo takus. Būtina vengti hipotermijos, tinkamai maitintis ir saikingai vartoti alkoholį.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognozė

Pūlingo pielonefrito prognozė nėra visiškai palanki. Mirtis nuo pūlingo pielonefrito pasireiškia 75% atvejų, taikant konservatyvų ligos gydymą, ir 15% – chirurginio gydymo atveju.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]