Gimdos kaklelio išvarža

Gimdos kaklelio išvarža apima tarpslankstelinio disko pulpos (želatininio) branduolio poslinkį už aplinkinio pluoštinio žiedo.

Kokie yra gimdos kaklelio diskų išvaržos pavojai? Dalies ar viso pulpos branduolio išsikišimas per tarpslankstelinio disko pluoštinį žiedą gali sukelti nervo suspaudimą arba tiesioginį nugaros smegenų, esančių stuburo kanale, suspaudimą. Be to, kai kaklo slankstelio išvarža daro spaudimą vienai iš slankstelinių arterijų, gali sutrikti smegenų kraujotaka.

Epidemiologija

Gimdos kaklelio disko išvaržos paplitimas didėja su amžiumi ir dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 50 metų žmonėms. Moterims šios lokalizacijos išvaržos diagnozuojamos dažniau nei vyrams – daugiau nei 60 proc. [1],[2]

Priežastys Gimdos kaklelio išvaržos

Daugelis vertebrologų pagrindine kaklo stuburo disko išvaržos priežastimi laiko amžių , nes laikui bėgant – vykstant natūraliam senėjimui ar dilimui – diskuose atsiranda degeneracinių ir distrofinių pakitimų: jie pamažu praranda skysčių tūrį (pulpos branduolius)., esantis diskų centre, beveik du trečdalius sudaro chondroitino sulfatu surištas vanduo).[3]

Dalis neigiamų tarpslankstelinio disko pokyčių, dėl kurių susilpnėja ir išsipūtęs pulpos branduolys, atsiranda dėl kolageno, pagrindinio įvairių jungiamųjų audinių tarpląstelinės matricos struktūrinio baltymo, sudėties pokyčių. Išvaržos ryšys su II tipo kolageno – pagrindinės kremzlės ekstraląstelinės matricos, susietos su proteoglikanais (sulfatuotais glikozaminoglikanais) – sumažėjimu ir I tipo kolageno, turinčio didesnį fibrilių skersmenį ir skirtingą jų išdėstymo sistemą, padidėjimu. Ir yra visame organizme, išskyrus kremzlinį audinį. Su amžiumi II tipo fibrilinio kolageno sintezė chondrocituose (kremzlės audinio ląstelėse) mažėja, o tai akivaizdžiai siejama su II tipo prokolageno mRNR (matricos ribonukleino rūgšties) kiekio sumažėjimu.

Be to, tarpslankstelinių diskų degeneracijos priežastys gali būti nulemtos genetiškai. Tai II tipo kolagenopatijos su COL2A1 geno, koduojančio II tipo kolageną sudarančius baltymų siūlus (alfa grandines), mutacija.

Matricos metaloproteinazės (MMP) ekspresija taip pat gali padidėti dėl genų, koduojančių šio proteolitinio fermento baltymus, grupės mutacijų. Dalyvauja normaliuose fiziologiniuose audinių remodeliavimosi procesuose, tačiau su padidėjusiu aktyvumu sunaikina kolageną ir proteoglikanus, o tai neigiamai veikia tarpslankstelinių diskų būklę.

Šios lokalizacijos tarpslankstelinė išvarža etiologiškai dažnai siejama su kaklo stuburo trauma , taip pat su kaklo slankstelių osteochondroze.[4]

Rizikos veiksniai

Veiksniai, didinantys gimdos kaklelio disko išvaržos riziką, yra šie:

• Amžius 50+;
• Šeimoje yra buvę stuburo išvaržų;
• stuburo kreivumas - skoliozė kaklo slanksteliuose;
• per didelis išorinis poveikis gimdos kaklelio sričiai (statinė apkrova, viso kūno vibracija, pasikartojantys judesiai, profesiniai judesiai ir galvos bei kaklo padėtis);
• autoimuninės ligos, pirmiausia sisteminė raudonoji vilkligė ir reumatoidinis artritas;
• sėslus gyvenimo būdas;
• vitamino C (chondrocitų kolageno sintezės kofaktoriaus) trūkumas.

Pathogenesis

Kaklo stuburas turi septynis kaklo slankstelius (C1-C7); kaip ir visus slankstelius, juos vieną nuo kito skiria pluoštiniai-kremzliniai tarpslanksteliniai (tarpslanksteliniai) diskai, kurie atlieka amortizacinę funkciją ir suteikia slanksteliams santykinį mobilumą.

Tarpslanksteliniai diskai turi išorinį pluoštinį žiedą, sudarytą iš jungiamojo audinio ląstelių , ir pulpos branduolį, vidinę gelį primenančią disko dalį, kurią sudaro vanduo, II tipo kolagenas, į chondrocitus panašios ląstelės ir proteoglikanai, ypač agrekanas. Šiame glikozaminoglikane yra daug neigiamo krūvio chondroitino sulfato ir keratansulfato grandinių, kurios suriša vandenį ir taip sulaiko kolageno pluoštinių skaidulų tinklą. Ši kompozicija suteikia pulpos branduoliui elastingumo, lankstumo veikiant apkrovai ir atsparumą suspaudimui – perskirsto apkrovą į žiedinį fibrozinį žiedą ir kremzlės uždarymo plokštes, kurios pritvirtina tarpslankstelinius diskus prie gretimų slankstelių.[5]

Senėjimas keičia kolageno pluoštus, kaupdamas nefermentinius glikacijos galutinius produktus, kurie padidina kolageno skaidulų standumą.

Degeneracinių ir distrofinių tarpslankstelinio disko struktūrų – nucleus pulposus ir annulus fibrosus – pokyčių patogenezė dažniausiai siejama su proteoglikano molekulių, kurios jungiasi vandeniu, praradimu. Dėl vandens praradimo branduolys tampa pluoštinis ir standesnis, todėl sumažėja jo gebėjimas atlaikyti įtampą, o perteklinis krūvis perduodamas pluoštiniam žiedui. Tačiau degeneracinis procesas taip pat turi įtakos pluoštinio žiedo struktūrai, nes jis plonėja, praranda elastingumą ir susidaro mikro įtrūkimai, į kuriuos pasislenka pulpos branduolys. Yra disko išsikišimas – jo pasislinkimas į stuburo kanalą, neplyšant aplinkiniam pluoštiniam žiedui. O plyšus pluoštiniam žiedui, branduolys pasislenka į stuburo kanalo epidurinę erdvę, kurioje yra nugaros smegenys.[6]

Išvaržos dažniau atsiranda užpakalinėje pusėje, kai pluoštinis žiedas yra plonesnis ir neprilaikomas išilginio raiščio užpakaliniame stuburo kūnų paviršiuje.

Simptomai Gimdos kaklelio išvaržos

Diskų išvaržos dažnai būna besimptomės arba gali sukelti skausmo simptomus sulenkus, tiesiant ir sukant kaklą, kuris gali apšvitinti viršutines galūnes. Pacientams taip pat gali pasireikšti viršutinių galūnių raumenų silpnumas, tirpimas ir parestezijos (odos jutimo sutrikimas).

Ne tik pluoštinio žiedo plyšimas sukelia skausmą gimdos kaklelio išvaržoje. Pulpos branduolių ir tarpslankstelinių diskų inervaciją užtikrina sinuvertebraliniai (pasikartojantys stuburo) nervai ir pilkos jungiamosios šakos, esančios šalia simpatinio kamieno paravertebralinių ganglijų. Todėl dėl disko jutimo nervų dirginimo atsiranda skausmas, o kai diskas suspaudžia ar dirgina nervų šaknelę, segmentinė gimdos kaklelio radikulopatija [7]– su skausmu (buku, skauda ir sunkiai lokalizuojasi arba aštrus ir deginantis); kaklo mobilumo apribojimas; kaklo, pečių ar rankų silpnumas ir tirpimas.

Taip pat gali būti galvos skausmai dėl gimdos kaklelio disko išvaržos ir diskogeninis gimdos kaklelio galvos svaigimas.

C3-C4 kaklo stuburo išvarža gali pasireikšti skausmu kaklo apačioje iki peties kaulo ir raktikaulio srityje; galvos ir kaklo blakstienų raumenų silpnumas, kaklo trapecinis ir ilgiausias raumuo, mentės keliamasis raumuo, taip pat krūtinės skausmas.

Pulpos branduoliui pasislinkus į skylę tarp slankstelių C4-C5, kaklo skausmas spinduliuoja į petį, jaučiamas peties deltinio raumens silpnumas, sutrikęs jutimas liečia išorinį peties paviršių.

Gimdos kaklelio disko išvaržos dažniausiai atsiranda tarp C5-C6 ir C6-C7 slankstelių kūnų. C5-C6 gimdos kaklelio disko išvarža pasireiškia galvos skausmais, kaklo, kaklo ir rankos skausmais; peties bicepso raumenų silpnumas, plaštakos pirštų (nykščio ir smiliaus) tirpimas.

Galvos skausmai ir gimdos kaklelio skausmai, kurie apšvitina po mentėmis ir į petį, o dilbio nugariniame paviršiuje - į plaštakos rodomąjį ir vidurinįjį pirštus; sutrikęs plaštakos pirštų jutimas, peties trigalvio raumens silpnumas, galvos judesių sustingimas pasireiškia kaklo stuburo išvarža C6-C7.

Simptomatologija priklauso nuo pulpos branduolio poslinkio krypties ir gimdos kaklelio išvaržos stadijos:

• Jei pulpos branduolio poslinkis neviršija 2 mm, o pluoštinis žiedas nepakitęs, tai yra 1 stadija;
• jei vidinė gelį primenanti disko dalis išsikiša už pluoštinio žiedo 4 mm, apibrėžiama 2 stadija;
• 3 etape pulpos branduolys pasislenka 5-6 mm, plyšus pluoštiniam žiedui;
• kai poslinkis didesnis nei 6 mm, diagnozuojama 4 stadijos išvarža.

Pagal pulpos branduolio poslinkio kryptį specialistai nustato kaklo stuburo išvaržų tipus ar rūšis:

• vidurinė gimdos kaklelio išvarža: išsipūtimas stuburo stuburo kanalo centre (bėgantis už slankstelių kūnų) jo ašies kryptimi;
• Gimdos kaklelio stuburo paramedianinė išvarža (dešinė arba kairė): pastebimas poslinkis stuburo kanalo centre ir šone;
• Užpakalinės gimdos kaklelio išvaržos nustatomos, kai tarpslankstelinio disko branduolys išsiskleidžia į galą;
• Posterolateralinės (užpakalinės šoninės) išvaržos apibrėžiamos tais atvejais, kai pulpos branduolys yra pasislinkęs atgal ir į šoną stuburo ašies atžvilgiu;
• kaklo stuburo nugaros išvarža: iškilimas nukreiptas į nugaros smegenų kanalą;
• Tolimoji šoninė arba foraminalinė kaklo stuburo išvarža nustatoma, kai disko fragmentas išsikiša žemiau ir tiesiai į slankstelio lankinį (fasetinį) sąnarį tarpslankstelinės (foraminalinės) skylės srityje.
• Difuzinė gimdos kaklelio išvarža – tai netaisyklingas disko išsipūtimas įvairiomis kryptimis.

Kai fragmentas atsiskiria (sekvestracija) nuo pasislinkusio disko branduolio, nustatoma sekvestruota gimdos kaklelio išvarža. Anga, pro kurią išeina pulpos branduolio fragmentas, vadinama „išvaržos vartais“.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės gimdos kaklelio disko išvaržos komplikacijos yra šios:

• segmentinė radikulopatija (radikulinis sindromas) su parestezijomis, kaklo, viršutinių galūnių ir veido raumenų silpnumu ir paralyžiumi;
• kompresinė vertebrogeninė mielopatija (kuri išsivysto dėl nugaros smegenų suspaudimo);
• priekinės stuburo ar stuburo arterijos sindromas;
• skydliaukės sutrikimas.

Diagnostika Gimdos kaklelio išvaržos

Diagnozuojant kaklo stuburo išvaržą, svarbi išsami paciento istorija ir fizinis ištyrimas, akcentuojant neurologinį tyrimą naudojant provokuojančius testus (Sperling, Hoffman, Lhermitte simptomas).

Instrumentinė diagnostika – išvaržos poslinkiui vizualizuoti naudojamas gimdos kaklelio srities magnetinio rezonanso tyrimas (MRT); gali prireikti elektromiografijos ir KT mielografijos.[8]

Be to, pacientams, kuriems pasireiškia nerimą keliantys simptomai, gali prireikti atlikti laboratorinius tyrimus: kraujo tyrimus (bendras, kraujo ir C reaktyvaus baltymo kiekis), taip pat MMP (matricos metaloproteinazės) tyrimus.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama sergant osteochondroze, spondiloze [9]ir stuburo spondiloartroze; kaklo slankstelių retrolistezė (išnirimas), fasetinis sindromas, stuburo kanalo stenozė ir kaklo foraminalinė stenozė, kaklo stuburo miogelozė, gimdos kaklelio migrena (Barre-Lieu sindromas), kaklo miozitas ir kaklo nugaros smegenų siringomielija.

Gydymas Gimdos kaklelio išvaržos

Gydymas vaistais yra simptominis, kurio metu naudojami įvairių farmakologinių grupių vaistai.[10]

Visų pirma, nuo gimdos kaklelio išvaržos skiriami skausmą malšinantys vaistai, tai yra NVNU (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo): Ibuprofenas , Ketoprofenas, Deksketoprofenas, Neurodiclovit (su diklofenaku), Meloksikamas ir kt.

Geliai ir tepalai gali būti naudojami išoriškai esant gimdos kaklelio diskų išvaržoms: Dolgit ir Deep Relief (su ibuprofenu), Febrofid arba Ultrafastin (su ketoprofenu), Naprokseno gelis , skausmą malšinantys tepalai Vipratox , Viprosal, Apizartron ir kt. Daugiau informacijos straipsnyje – Veiksmingas. Tepalai nuo kaklo skausmo .

Esant netoleruojančiam skausmui, atliekama stuburo ir paravetrebralinė blokada esant gimdos kaklelio išvaržai - vietiniai anestetikai (Novocaine) arba kortikosteroidai (Prednizolonas arba Hidrokortizonas).

Jei yra raumenų spazmų, skiriami miorelaksantai, pavyzdžiui, ciklobenzaprinas (Myorix) arba tizanidinas .

Ar stuburo chondroprotektoriai gali būti naudojami sergant gimdos kaklelio išvarža? Kadangi chondroitino sulfato ir gliukozamino (įeinančio į chondroprotekcinių medžiagų sudėtį) derinio veiksmingumo išvaržoms tyrimų rezultatai yra dviprasmiški, vertebrorologai neskuba jų skirti pacientams, turintiems bet kokios lokalizacijos stuburo išvaržų. Priežastis ta, kad chondroprotektoriai (vartojami į vidų arba vartojami parenteraliai) negali atkurti tarpslankstelinių diskų.

Gimdos kaklelio stuburo išvaržos fizinės terapijos gydymas apima tokius metodus kaip:

• elektroforezė (su analgetikais arba kortikosteroidais) ir ultrafonoforezė;
• magnetinio lauko poveikis - magnetoterapija arba magnetopunkcija;
• akupunktūra arba akupunktūra;
• gydomasis masažas;
• hirudoterapija (ant kaklo uždedamos medicininės dėlės, kurios suaktyvina periorbitalinių audinių trofizmą).

Dėl to, kad manualinė terapija gali padėti esant gimdos kaklelio išvaržai, dauguma vertebrologų išreiškia savo abejones. Ir ne be reikalo: pirma, mechaninis poveikis kaklo stuburui nepašalina išvaržos priežasties; antra, didelei daliai pacientų rankinės manipuliacijos tik padidina kaklo skausmą.[11]

Gimdos kaklelio išvaržos LFC yra gydomoji gimnastika, apimanti pratimus ilgiesiems kaklo ir galvos raumenims bei giliesiems kaklo raumenims: sklandžius galvos posūkius (dešinėn-kairėn) ir galvos pakreipimą (pirmyn-atgal).

Norint sumažinti slankstelių, kaklo raumenų ir raiščių apkrovą miego metu, reikia naudoti pusiau standžią ortopedinę pagalvę nuo gimdos kaklelio išvaržos (su elastingais užpildais).

Standų korsetą esant gimdos kaklelio išvaržai nešioti nerekomenduojama, tačiau kaklo tvarstį galima naudoti paūmėjus skausmo sindromui – imobilizuoti slankstelius ir sumažinti jų apkrovą.

Sportas, susijęs su staigiais judesiais, bėgiojimu, šokinėjimu ir svorių kilnojimu, yra draudžiamas gimdos kaklelio išvaržoms gydyti, todėl ekspertai rekomenduoja plaukti ir vaikščioti.

Chirurginė intervencija – gimdos kaklelio disko išvaržos operacija – atliekama tik esant sunkiai gimdos kaklelio radikulopatijai, kuriai negalima taikyti konservatyvaus gydymo. [12],[13]

Gali būti taikomos šių tipų operacijos:

• laminektomija - chirurginis slankstelio kaulo fragmento pašalinimas virš nervo šaknies;
• diskektomija su spondiloze - dalies arba viso tarpslankstelinio disko pašalinimas ir gretimų slankstelių suliejimas;
• endoskopinis gimdos kaklelio išvaržos pašalinimas – disko pulpos branduolio pasislinkusios dalies pašalinimas.

Taip pat skaitykite – Stuburo išvaržos gydymas

Prevencija

Stuburas reikalauja dėmesio, o išvengus jo kaklo srities traumavimo ir laiku gydant gimdos kaklelio osteochondrozę, galima išvengti gimdos kaklelio išvaržos susidarymo.

Turite stebėti savo laikyseną ir pratimus. Kadangi kremzlės audinyje nėra kraujagyslių, maistinės medžiagos chondrocitus pasiekia difuzijos būdu, o tai palengvina mankšta.

Prognozė

Skausmas, judėjimo apribojimas ir radikulopatija, atsirandanti dėl disko išvaržos, daugeliui pacientų paprastai praeina savaime per šešias savaites, padedant fermentinei išvaržos kaklo stuburo rezorbcijai, todėl išvaržos iškilimas gali žymiai susitraukti arba visiškai išnykti. [14],[15]

Tačiau jei simptomai pasireiškia ilgiau nei pusantro mėnesio, prognozė yra mažiau guodžia. Sunkiais atvejais radikulinis sindromas arba nugaros smegenų suspaudimas gali sukelti negalią, neatmetama ir negalia dėl gimdos kaklelio išvaržos.

Gimdos kaklelio išvarža ir kariuomenė. Esant tarpslankstelinių diskų pažeidimams, tinkamumo, riboto tinkamumo ar netinkamumo karo tarnybai klausimą sprendžia karo medicinos komisija, atsižvelgdama į esamus simptomus.