Hemiparezė (hemiplegija)

Hemiparezė („centrinė“) – tai vienos kūno pusės raumenų paralyžius dėl atitinkamų viršutinių motorinių neuronų ir jų aksonų, t. y. motorinių neuronų priekiniame centriniame vingyje arba kortikospinaliniame (piramidiniame) trakte, dažniausiai virš nugaros smegenų kaklinės sustorėjimo lygio, pažeidimo. Hemiparezė, kaip taisyklė, yra smegenų, rečiau stuburo kilmės.

Neurologinė diferencinė diagnozė, kaip taisyklė, pradedama atsižvelgiant į pagrindinius klinikinius požymius, kurie palengvina diagnozę. Tarp pastarųjų naudinga atkreipti dėmesį į ligos eigą ir ypač į jos debiuto ypatybes.

Greitas hemiparezės vystymasis yra svarbus klinikinis požymis, leidžiantis greičiau atlikti diagnostinę paiešką.

Hemiparezė, kuri išsivysto staiga arba progresuoja labai greitai:

1. Insultas (dažniausia priežastis).
2. Erdvę užimantys smegenų pažeidimai su pseudoinsulto eiga.
3. Trauminis smegenų sužalojimas.
4. Encefalitas.
5. Postiktalinė būsena.
6. Migrena su aura (hemipleginė migrena).
7. Diabetinė encefalopatija.
8. Išsėtinė sklerozė.
9. Pseudoparezė.

Poūmė arba lėtai besivystanti hemiparezė:

1. Insultas.
2. Smegenų auglys.
3. Encefalitas.
4. Išsėtinė sklerozė.
5. Atrofinis žievės procesas (Millso sindromas).
6. Smegenų kamieno arba stuburo (retos) kilmės hemiparezė: trauma, navikas, abscesas, epidurinė hematoma, demielinizuojantys procesai, spindulinė mielopatija, esant Brown-Sequard sindromui).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemiparezė, kuri atsiranda staiga arba progresuoja labai greitai

Insultas

Kai gydytojas susiduria su pacientu, sergančiu ūmine hemiplegija, jis dažniausiai įtaria insultą. Žinoma, insultai pasitaiko ne tik vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems arteriopatija, bet ir jauniems pacientams. Šiais retesniais atvejais būtina atmesti kardiogeninę emboliją arba vieną iš retų ligų, tokių kaip fibromuskulinė displazija, reumatinis ar sifilinis angitas, Snedono sindromas ar kitos ligos.

Tačiau pirmiausia reikia nustatyti, ar insultas yra išeminis, ar hemoraginis (arterinė hipertenzija, arterioveninė malformacija, aneurizma, angioma), ar yra venų trombozė. Reikėtų nepamiršti, kad kartais galimas ir kraujavimas į naviką.

Deja, nėra patikimų metodų išeminio ir hemoraginio insulto pažeidimams diferencijuoti, išskyrus neurovaizdinius tyrimus. Visi kiti vadovėliuose minimi netiesioginiai įrodymai nėra pakankamai patikimi. Be to, išeminio insulto pogrupis, kuris atrodo vienodas, gali būti sukeltas hemodinamikos sutrikimų dėl ekstrakranijinės arterijos stenozės, taip pat kardiogeninės embolijos arba arterioarterinės embolijos dėl apnašų išopėjimo ekstra- arba intracerebrinėse kraujagyslėse, arba vietinės mažos arterinės kraujagyslės trombozės. Šiems skirtingiems insulto tipams reikalingas skirtingas gydymas.

Erdvę užimantys smegenų pažeidimai su pseudoinsulto eiga

Ūminė hemiplegija gali būti pirmasis smegenų auglio simptomas, o priežastis paprastai yra kraujavimas į naviką ar aplinkinius audinius iš greitai besiformuojančių vidinių naviko kraujagyslių su nepilna arterijos sienele. Didėjantis neurologinis deficitas ir sąmonės sutrikimas kartu su generalizuotos pusrutulio disfunkcijos simptomais yra gana būdingi „apoplektinei gliomai“. Neurovaizdiniai metodai yra neįkainojami diagnozuojant naviką su pseudoinsulto eiga.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Trauminis smegenų sužalojimas (TBI)

TBI lydi išorinės traumos apraiškos, o traumą sukėlusi situacija paprastai yra aiški. Patartina apklausti liudininkus, kad būtų išsiaiškintos traumos aplinkybės, nes pastarasis įmanomas, kai pacientas krenta epilepsijos priepuolio, subarachnoidinio kraujavimo metu ir dėl kitų priežasčių.

Encefalitas

Remiantis kai kuriais leidiniais, maždaug 10 % atvejų encefalito pradžia primena insultą. Paprastai skubiai reikia ištirti pacientą, kai greitai pablogėja paciento būklė, sutrikusi sąmonė, atsiranda sugriebimo refleksai ir papildomų simptomų, kurių negalima priskirti didelės arterijos baseinui ar jos šakoms. EEG dažnai nustatomi difuziniai sutrikimai; neurovaizdiniai metodai per pirmąsias kelias dienas gali neaptikti patologijos; smegenų skysčio analizė dažnai atskleidžia nedidelę pleocitozę ir nedidelį baltymų kiekio padidėjimą, esant normaliam arba padidėjusiam laktato kiekiui.

Klinikinę encefalito diagnozę palengvina meningoencefalitas arba encefalomielitas, o liga pasireiškia tipišku bendrųjų infekcinių, meninginių, bendrųjų smegenų ir židininių (įskaitant hemiparezę arba tetraparezę, galvinių nervų pažeidimą, kalbos sutrikimus, ataksinius arba sensorinius sutrikimus, epilepsijos priepuolius) neurologinių simptomų deriniu.

Maždaug 50 % ūminio encefalito atvejų etiologija lieka neaiški.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postiktalinė būsena

Kartais epilepsijos priepuoliai lieka nepastebėti kitų, pacientas gali būti komos ar sumišimo būsenoje, su hemiplegija (kai kurių tipų epilepsijos priepuolių atveju). Naudinga atkreipti dėmesį į liežuvio kandžiojimąsi, nevalingą šlapinimąsi, tačiau šie simptomai ne visada pasireiškia. Taip pat naudinga apklausti liudininkus, apžiūrėti paciento daiktus (ieškoti vaistų nuo epilepsijos) ir, jei įmanoma, paskambinti į paciento namus ar vietinę kliniką, kad būtų patvirtinta epilepsija remiantis ambulatorinės kortelės duomenimis. Po priepuolio atlikta EEG dažnai atskleidžia „epilepsinį“ aktyvumą. Daliniai priepuoliai, po kurių lieka trumpalaikė hemiparezė (Todo paralyžius), gali išsivystyti ir be afazijos.

Migrena su aura (hemipleginė migrena)

Jaunesniems pacientams svarbi alternatyva yra komplikuota migrena. Tai migrenos variantas, kai prieš vienpusį galvos skausmą atsiranda trumpalaikiai židininiai simptomai, tokie kaip hemiplegija ar afazija, ir, kaip ir kiti migrenos simptomai, periodiškai kartojasi anamnezėje.

Diagnozę gana lengva nustatyti, jei šeimoje ir (arba) asmeniškai yra buvę pasikartojančių galvos skausmų. Jei tokios anamnezės nėra, tyrimo metu, esant normaliems neurovaizdiniams rezultatams, bus nustatytas patognomoninis simptomų derinys, rodantis sunkų neurologinį deficitą ir židininius EEG pokyčius.

Šiais simptomais galima pasikliauti tik tuo atveju, jei žinoma, kad juos sukelia pusrutulio disfunkcija. Jei yra bazilinė migrena (vertebrobaziliarinis baseinas), normalūs neurovaizdiniai rezultatai dar neatmeta rimtesnio smegenų sutrikimo, kurio metu EEG anomalijos taip pat gali nebūti arba būti minimalios ir abipusės. Šiuo atveju vertingiausia yra slankstelinių arterijų ultragarsinė doplerografija, nes esant normaliems ultragarso duomenims, reikšminga vertebrobaziliarinės sistemos stenozė ar užsikimšimas yra itin reti. Kilus abejonių, geriau atlikti angiografinį tyrimą, nei nepastebėti išgydomo kraujagyslių pažeidimo.

Diabetiniai medžiagų apykaitos sutrikimai (diabetinė encefalopatija)

Cukrinis diabetas gali sukelti ūminę hemiplegiją dviem atvejais. Hemiplegija dažnai stebima esant neketoziniam hiperosmoliariškumui. EEG registruojami židininiai ir generalizuoti sutrikimai, tačiau neurovaizdiniai ir ultragarsiniai duomenys yra normalūs. Diagnozė pagrįsta laboratoriniais tyrimais, kurie turėtų būti plačiai taikomi esant nežinomos etiologijos hemiplegijai. Tinkama terapija lemia greitą simptomų regresiją. Antra galima priežastis yra hipoglikemija, kuri gali sukelti ne tik traukulius ir sumišimą, bet kartais ir hemiplegiją.

Išsėtinė sklerozė

Jauniems pacientams reikėtų įtarti išsėtinę sklerozę, ypač kai ūmiai pasireiškia sensomotorinė hemiplegija su ataksija ir kai sąmonė visiškai išsaugoma. EEG dažnai rodo nedidelius sutrikimus. Neurovaizdiniai tyrimai atskleidžia sumažėjusio tankio sritį, kuri neatitinka kraujagyslių lovos ir paprastai nėra erdvę užimantis pažeidimas. Sukeltieji potencialai (ypač regos ir somatosensoriniai) gali būti labai naudingi diagnozuojant daugiažidininius CNS pažeidimus. CSF tyrimo duomenys taip pat padeda diagnozuoti, jei pakitę IgG parametrai, tačiau, deja, pirmojo (-ių) paūmėjimo (-ų) metu CSF gali būti normalus. Šiais atvejais galutinė diagnozė nustatoma tik atlikus vėlesnį tyrimą.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudoparezė

Psichogeninė hemiparezė (pseudoparezė), kuri išsivystė ūmiai, dažniausiai pasireiškia emocinėje situacijoje ir yra lydima afektinės ir vegetacinės aktyvacijos, demonstracinės elgesio reakcijos ir kiti funkciniai-neurologiniai požymiai bei stigmos, palengvinančios diagnozę.

Poūmė arba lėtai besivystanti hemiparezė

Dažniausiai tokius sutrikimus sukelia smegenų lygio pažeidimai.

Šio tipo silpnumo priežastys yra šios:

Smūgiai

Besivystantys kraujagyslių procesai, tokie kaip insultas. Dažniausiai liga progresuoja palaipsniui. Šią priežastį galima įtarti atsižvelgiant į paciento amžių, laipsnišką progresavimą, rizikos veiksnių buvimą, triukšmą virš arterijų dėl stenozės, ankstesnius kraujagyslių epizodus.

Smegenų augliai ir kiti erdvės užimantys procesai

Intrakranijiniai ertmę užimantys procesai, tokie kaip navikai ar abscesai (dažniausiai progresuojantys per kelias savaites ar mėnesius), paprastai lydimi epilepsijos priepuolių. Meningiomos gali turėti ilgalaikę epilepsijos anamnezę; ilgainiui ertmę užimantis procesas sukelia padidėjusį intrakranijinį spaudimą, galvos skausmą ir stiprėjančius psichikos sutrikimus. Lėtinė subdurinė hematoma (daugiausia trauminė, kartais patvirtinama lengvos traumos anamnezėje) visada lydima galvos skausmo, psichikos sutrikimų; galimi santykinai lengvi neurologiniai simptomai. Smegenų skystyje yra patologinių pokyčių. Įtarimas dėl absceso atsiranda esant infekcijos šaltiniui, uždegiminiams kraujo pokyčiams, pvz., padidėjusiam ESR, ir greitai progresuojančiai. Simptomai gali staiga atsirasti dėl kraujavimo į naviką, greitai sustiprėti iki hemisindromo, bet nepanašūs į insultą. Tai ypač būdinga metastazėms.

Encefalitas

Retais atvejais ūminis hemoraginis herpinis encefalitas gali sukelti gana greitai progresuojantį (poūmį) hemisindromą (su sunkiais smegenų sutrikimais, epilepsijos priepuoliais, smegenų skysčio pokyčiais), kuris netrukus sukelia komą.

Išsėtinė sklerozė

Hemiparezė gali išsivystyti per 1–2 dienas ir būti labai sunki. Ši forma kartais išsivysto jauniems pacientams ir yra lydima regos simptomų, tokių kaip retrobulbarinis neuritas ir dvejinimosi akyse epizodai. Šiuos simptomus lydi šlapinimosi sutrikimai; dažnai regos nervo disko blyškumas, patologiniai regos sukeltų potencialų pokyčiai, nistagmas, piramidės formos požymiai; remituojanti eiga. Smegenų skystyje padaugėja plazminių ląstelių ir IgG. Tokia reta demielinizacijos forma kaip Balo koncentrinė sklerozė gali sukelti poūmį hemisindromą.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atrofiniai žievės procesai

Vietinė vienpusė arba asimetrinė precentralinės srities žievės atrofija: motorikos sutrikimas gali progresuoti lėtai, kartais prireikia metų, kol išsivysto hemiparezė (Millso paralyžius). Atrofinį procesą patvirtina kompiuterinė tomografija. Pastaraisiais metais abejojama Millso sindromo nozologiniu nepriklausomumu.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Procesai smegenų kamiene ir nugaros smegenyse

Smegenų kamieno pažeidimai retai pasireiškia progresuojančiu hemisindromu; dar retesni yra nugaros smegenų procesai, lydimi hemiparezės. Kryžminių simptomų buvimas rodo tokią lokalizaciją. Abiem atvejais dažniausia priežastis yra tūriniai pažeidimai (navikas, aneurizma, stuburo spondilozė, epidurinė hematoma, abscesas). Šiais atvejais galima hemiparezė, esant Brown-Sequard sindromui.

Hemiparezės diagnozė

Bendras somatinis tyrimas (bendras ir biocheminis), kraujo tyrimas; hemoreologinės ir hemokoaguliacinės charakteristikos; šlapimo analizė; EKG; jei nurodyta - hematologinių, metabolinių ir kitų visceralinių sutrikimų paieška), galvos ir kaklo nugaros smegenų KT arba (geriau) MRT; smegenų skysčio tyrimas; EEG; įvairių modalumų sukelti potencialai; ultragarsinė pagrindinių galvos arterijų doplerografija.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]