Hepatitas C

Hepatitas C (virusinis hepatitas C) yra antroponozinė infekcinė liga, turinti kontaktinį patogeno perdavimo mechanizmą, kuriai būdinga lengva arba subklinikinė ūminio ligos laikotarpio eiga, dažnas lėtinio hepatito C formavimasis, galimas kepenų cirozės ir hepatocelulinės karcinomos išsivystymas.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Hepatitas C užima pirmąją vietą veiksnių, provokuojančių lėtines kepenų ligas, sąraše, lenkdamas hepatitą B, alkoholį ir net AIDS. Hepatito C virusas buvo išskirtas ir identifikuotas daugiau nei prieš 20 metų ir priskiriamas flavivirusų grupei (geltonasis – iš lotyniško flavus).

HCV (hepatito C) paplitimas šiandien visose išsivysčiusiomis laikomose šalyse siekia nuo 1,5 iki 2%, ekspertų teigimu, visame pasaulyje yra iki 200 milijonų žmonių, užsikrėtusių šiuo virusu, ir jų skaičius kasmet auga. Regioniniai hepatito C epidemiologijos bruožai akivaizdžiai susiję su gyventojų gyvenimo lygiu ir sanitarinės bei epidemiologinės priežiūros kokybe. Apskritai statistika yra tokia:

1. Artimųjų Rytų šalys, kuriose Egiptas, deja, pirmauja – jame gyvena iki 20 % gyventojų.
2. Šalys, kuriose aukštas gyvenimo lygis – Vakarų Europa, JAV, Japonija ir Australija – 1,5–2 %.
3. Šiaurės Europos šalys – Norvegija, Danija, Švedija, Suomija, Grenlandija, Islandija – tik 0,1–0,8 %.
4. Rytų Europos šalyse, taip pat Šiaurės Afrikoje ir Azijoje – nuo 5 iki 6,5 %.

Akivaizdu, kad hepatito C atvejų augimo dinamika, kasmet didėjantis nustatomų lėtinių HCV atvejų skaičius ir narkomanijos augimas rodo, kad tikrasis užsikrėtusiųjų skaičius yra daug didesnis. Šiandien daugelis gydytojų su nerimu kalba apie paslėptą HCV epidemiją.

Šios ligos paplitimas Ukrainoje 2010 m., palyginti su 1994 m. (pirmaisiais oficialios registracijos metais), padidėjo beveik 7 kartus: nuo 3,2 iki 20,7 100 tūkst. gyventojų. Nuo 2001 m. ūminio hepatito C paplitimas pradėjo mažėti, o 2006 m. šis skaičius siekė 4,5 100 tūkst. gyventojų. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad oficialūs registracijos duomenys tikriausiai yra neišsamūs, nes neįmanoma atsižvelgti į tuos ūminio virusinio hepatito atvejus, kurie pasireiškia be geltos (sergant ūminiu hepatitu C, tokių pacientų dalis yra apie 80 %). Pagrindinė pacientų grupė yra 20–29 metų amžiaus žmonės ir paaugliai. Ukrainoje staigų ūminio virusinio hepatito paplitimo padidėjimą, pastebėtą 1996–1999 m., pakeitė lėtinio virusinio hepatito epidemija. Lėtinių kepenų pažeidimų struktūroje virusinio hepatito C dalis siekia daugiau nei 40 %.

Kaip galima užsikrėsti hepatitu C?

Virusinis hepatitas C yra antroponozė: vienintelis infekcinio agento šaltinis (rezervuaras) yra asmuo, sergantis ūminiu arba lėtiniu hepatitu. Virusinis hepatitas C priskiriamas prie infekcijų, kurioms būdingas kontaktinis (kraujo kontaktinis) patogeno perdavimo mechanizmas, kuris pasireiškia natūraliai (vertikaliai – kai virusas perduodamas iš motinos vaikui, kontaktiškai – naudojant namų apyvokos daiktus ir lytinių santykių metu) ir dirbtinai (dirbtinai). Dirbtinis užsikrėtimo būdas gali būti realizuojamas perpilant užkrėstą kraują ar jo preparatus ir atliekant bet kokias parenterines manipuliacijas (medicinines ir nemedicinines), kartu pažeidžiant odos ir gleivinių vientisumą, jei manipuliacijos buvo atliekamos instrumentais, užterštais krauju, kuriame yra HCV.

Natūralūs virusinio hepatito C užsikrėtimo keliai yra retesni nei virusinio hepatito B, tikriausiai dėl mažesnės HCV koncentracijos biologiniuose substratuose. Vaiko užsikrėtimo rizika serologiškai teigiamai motinai yra vidutiniškai 2 %, padidėja iki 7 %, jei nėščios moters kraujyje aptinkama HCV RNR, iki 10 %, jei moteris vartoja intraveninius narkotikus, ir iki 20 %, jei nėščia moteris yra užregistruota kaip koinfekuota HCV ir ŽIV. Užsikrėtusioms motinoms žindyti nedraudžiama, tačiau, kai kurių tyrėjų teigimu, esant įtrūkimams speneliuose, žindymo reikėtų vengti. Infekcija retai perduodama iš vaiko vaikui, todėl vaiko lankymas mokykloje ir bendravimas su kitais vaikais, įskaitant kontaktinį sportą, nėra ribojami. Nereikia riboti buitinių kontaktų, išskyrus tuos, kurie gali būti susiję su kontaktu su užkrėstu krauju (bendras dantų šepetėlis, skustuvas, manikiūro reikmenys ir kt.).

Nuolatinių lytinių partnerių, kurie yra HCV nešiotojai, užsikrėtimas lytiniu keliu pasitaiko retai. Todėl rekomenduojant HCV nešiotojams informuoti savo lytinius partnerius apie infekciją, reikėtų pabrėžti, kad užsikrėtimo lytinio kontakto metu rizika yra tokia maža, kad kai kurie ekspertai prezervatyvų naudojimą laiko nereikalingu. Esant dideliam lytinių partnerių skaičiui, užsikrėtimo tikimybė padidėja.

Ypatingas HCV plitimo pavojus yra intraveninis vaistų vartojimas nesilaikant saugaus švirkštimosi praktikos taisyklių. Dauguma naujai užregistruotų pacientų, sergančių ūminiu hepatitu C (70–85 %), turi intraveninių narkotikų vartojimo požymių. Virusinio hepatito C paplitimo padidėjimas Ukrainoje 90-aisiais yra susijęs su narkomanijos augimu. Pasak ekspertų, Ukrainoje yra daugiau nei 3 milijonai žmonių, vartojančių narkotines ir psichotropines medžiagas, tarp jų pastaraisiais metais anti-HCV teigiamų asmenų skaičius išaugo 3–4 kartus, todėl ši žmonių kategorija yra ypač pavojinga kaip virusinio hepatito C šaltinis. Rizikos grupei taip pat priklauso pacientai, kuriems atliekama hemodializė, pacientai, sergantys onkologine ir hematologine patologija, ir kiti, kurie ilgai ir pakartotinai gydosi stacionare, taip pat sveikatos priežiūros darbuotojai, kurie kontaktuoja su krauju, ir donorai. HCV užsikrėsti taip pat galima perpilant užkrėstus kraujo produktus, nors pastaraisiais metais dėl privalomo anti-HCV nustatymo donorams po kraujo perpylimų užsikrėtusiųjų skaičius smarkiai sumažėjo ir sudaro 1–2 % visų užsikrėtimo atvejų. Tačiau net ir labai jautraus ELISA metodo naudojimas donorų kraujui tirti visiškai neatmeta šios infekcijos perdavimo galimybės, todėl pastaraisiais metais į transfuzijos tarnybą buvo įvestas kraujo produktų karantino metodas. Kai kuriose šalyse donorų kraujas tiriamas dėl HCV RNR naudojant PGR metodą. Patogenas gali būti perduodamas ne tik parenteralinių medicininių procedūrų (injekcijos, odontologinės ir ginekologinės procedūros, gastro-, kolonoskopija ir kt.) metu, bet ir tatuiruočių, ritualinių pjūvių, auskarų vėrimo, manikiūro, pedikiūro ir kt. metu, jei naudojami užkrėstu krauju užteršti instrumentai.

Natūralus žmonių jautrumas HCV yra didelis. Užsikrėtimo tikimybę daugiausia lemia užkrečiamoji dozė. Užsikrėtusio žmogaus organizme aptikti antikūnai neturi apsauginių savybių, o jų aptikimas nerodo imuniteto susidarymo (nustatyta pakartotinės HCV infekcijos tiek skirtinga, tiek homologiška paderme galimybė).

Apie 3 % pasaulio gyventojų (170 milijonų žmonių) yra užsikrėtę HCV, o maždaug 80 % žmonių, persirgusių ūmine ligos forma, suserga lėtiniu hepatitu. Lėtinė HCV infekcija yra viena pagrindinių kepenų cirozės priežasčių ir dažniausia ortotopinės kepenų transplantacijos indikacija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys hepatitas C

Hepatito C sukėlėjas yra hepatito C virusas (HCV). Jis priklauso Flaviviridae šeimai, turi lipidinę membraną, yra sferinės formos, vidutinis skersmuo yra 50 nm, nukleokapsidėje yra viengrandė linijinė RNR. Genome yra apie 9600 nukleotidų. HCV genome išskiriami du regionai, iš kurių vienas (šerdinis lokusas, El ir E2/NS1) koduoja struktūrinius baltymus, kurie yra viriono dalis (nukleokapsidė, membraniniai baltymai), kitas (NS2 lokusas, NS3, NS4A, NS4B, NS5A ir NS5B) – nestruktūrinius (funkcinius) baltymus, kurie nėra viriono dalis, bet turi fermentinį aktyvumą ir yra gyvybiškai svarbūs viruso replikacijai (proteazė, helikazė, nuo RNR priklausoma RNR polimerazė). Kuriant naujus vaistus, kurie galėtų blokuoti viruso replikaciją, nepaprastai svarbu ištirti baltymų, užkoduotų nestruktūriniame HCV genomo regione ir dalyvaujančių viruso replikacijoje, funkcinį vaidmenį.

Nustatyta, kad hepatito C virusas žmogaus organizme cirkuliuoja kaip mutantinių padermių, genetiškai skirtingų viena nuo kitos ir vadinamų „kvazirūšimis“, mišinys. HCV genomo struktūros ypatumas yra didelis mutacijų kintamumas, gebėjimas nuolat keisti savo antigeno struktūrą, o tai leidžia virusui išvengti imuninės eliminacijos ir ilgą laiką išlikti žmogaus organizme. Pagal labiausiai paplitusią klasifikaciją, yra šeši HCV genotipai ir daugiau nei šimtas potipių. Skirtingi viruso genotipai cirkuliuoja skirtinguose Žemės regionuose. Taigi, Ukrainoje daugiausia paplitę 1b ir 3a genotipai. Genotipas neturi įtakos infekcijos baigčiai, tačiau leidžia numatyti gydymo veiksmingumą ir daugeliu atvejų lemia jo trukmę. Pacientai, užsikrėtę 1 ir 4 genotipais, blogiau reaguoja į antivirusinį gydymą. Tik šimpanzės gali būti eksperimentinis modelis HCV tyrimui.

[ 12 ], [ 13 ]

Rizikos veiksniai

Skiriamos šios rizikos grupės, kurios taip pat yra infekcijos šaltinis kitiems. Tai žmonės, sergantys narkomanija. Statistika pateikia informaciją apie šiuos užsikrėtimo procentus:

• Hemotransfuzija (kraujo perpylimas) ir organų transplantacija – daugiau nei 55 %.
• Švirkščiamųjų narkotikų vartojimas – 20–22 %.
• Hemodializė (ekstrarenalinis kraujo valymas) – 10–12 %.
• Lytiniai kontaktai – 5–7 %.
• Profesionalus užsikrėtimo kelias (gydytojai, medicinos darbuotojai, turintys kontaktą su krauju – 5–6 %).

Didelės rizikos grupės yra visi žmonės, susiję su švirkščiamaisiais narkotikais, be to, į infekcijos rizikos kategoriją patenka:

• Pacientai, kuriems dėl gyvybiškai svarbių priežasčių reikalingos sisteminės kraujo perpylimo procedūros.
• Pacientai, kuriems atliekama hemodializė.
• Onkologijos klinikų pacientai, sergantys kraujodaros organų navikais.
• Medicinos personalas, kontaktuojantis su krauju.
• Donorai, įskaitant asmenis, kurie aukoja plazmą.
• Žmonės, kurie lytinių santykių metu nenaudoja apsaugos priemonių ir turi daug partnerių.
• ŽIV užsikrėtęs.
• Asmenys, turintys netradicinę seksualinę orientaciją (homoseksualumą).
• Seksualiniai partneriai su hepatitu sergančiais žmonėmis.
• Nėščios moterys, užsikrėtusios HCV virusu, kalbant apie hepatito perdavimą vaisiui.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Po užsikrėtimo HCV hematogeniniu būdu patenka į hepatocitus, kur daugiausia vyksta jo replikacija. Kepenų ląstelių pažeidimą sukelia tiesioginis citopatinis viruso komponentų arba viruso specifinių produktų poveikis ląstelių membranoms ir hepatocitų struktūroms bei imunologiškai tarpininkaujantis (įskaitant autoimuninį) pažeidimas, nukreiptas į viduląstelinius HCV antigenus. HCV infekcijos eigą ir baigtį (viruso eliminaciją ar išlikimą) pirmiausia lemia makroorganizmo imuninio atsako efektyvumas. Ūminės infekcijos fazės metu HCV RNR kiekis kraujo serume pasiekia didelę koncentraciją per pirmąją savaitę po užsikrėtimo. Sergant ūminiu hepatitu C (tiek žmonėms, tiek eksperimentams), specifinis ląstelinis imuninis atsakas vėluoja mažiausiai mėnesį, humoralinis – dviem mėnesiais, virusas „lenkia“ adaptyvųjį imuninį atsaką. Ūminio hepatito C atveju gelta (T ląstelių kepenų pažeidimo pasekmė) retai stebima. Maždaug 8–12 savaičių po užsikrėtimo, kai kraujyje maksimaliai padidėja ALT kiekis, sumažėja HCV RNR titras. Antikūnai prieš HCV nustatomi šiek tiek vėliau ir gali visai nebūti, o jų atsiradimas nereiškia infekcijos pabaigos. Daugumai pacientų išsivysto lėtinis hepatitas C, kurio metu virusinė apkrova yra santykinai stabili, 2–3 dydžio eilėmis mažesnė nei ūminėje infekcijos fazėje. Tik nedidelė dalis pacientų (apie 20 %) pasveiksta. HCV RNR nebeaptinkama naudojant standartinius diagnostinius tyrimus. Virusas iš kepenų ir, galbūt, iš kitų organų išnyksta vėliau nei iš kraujo, nes kai kuriems pacientams ir eksperimentinėms šimpanzėms viremija vėl nustatoma net po 4–5 mėnesių nuo HCV RNR nebeaptikimo kraujyje. Vis dar nežinoma, ar virusas visiškai išnyksta iš organizmo. Beveik visi pacientai, kurie savaime pasveiksta nuo ūminio hepatito C, turi stiprų polikloninį specifinį T ląstelių atsaką, kuris įtikinamai parodo ryšį tarp specifinio ląstelinio imuninio atsako trukmės ir stiprumo bei palankaus ligos baigties. Priešingai, ląstelinis imuninis atsakas pacientams, sergantiems lėtine HCV infekcija, paprastai būna silpnas, siaurai orientuotas ir (arba) trumpalaikis. Virusiniai ir šeimininko veiksniai, lemiantys imuninio atsako nesugebėjimą kontroliuoti HCV infekcijos, nebuvo pakankamai ištirti. Yra žinomas reiškinys, kai dėl didelio HCV genomo mutacijų kintamumo šeimininko imuninis atsakas nekontroliuojamas, virusas gali ilgai išlikti žmogaus organizme (galbūt visą gyvenimą).

Sergant HCV infekcija, gali atsirasti įvairių ekstrahepatinių pažeidimų, kuriuos sukelia imunokompetentinių ląstelių imunopatologinės reakcijos, kurios realizuojamos arba imuninių ląstelių (granulomatozės, limfomakrofagų infiltratų), arba imuninių kompleksų reakcijomis (įvairių lokalizacijų vaskulitas).

Morfologiniai kepenų pokyčiai sergant virusiniu hepatitu C yra nespecifiniai. Jie daugiausia apima limfoidinę vartų takų infiltraciją su limfoidinių folikulų susidarymu, skiltelių limfoidinę infiltraciją, laiptuotą nekrozę, steatozę, mažų tulžies latakų pažeidimą, kepenų fibrozę, kurie pasireiškia įvairiais deriniais ir lemia histologinio aktyvumo laipsnį bei hepatito stadiją. Uždegiminė infiltracija sergant lėtine HCV infekcija turi savų ypatybių: limfocitai vyrauja vartų traktuose ir aplink hepatocitų pažeidimo bei žūties židinius, o tai atspindi imuninės sistemos dalyvavimą kepenų pažeidimo patogenezėje. Hepatocituose stebima riebalinė distrofija, o kepenų steatozė yra ryškesnė sergant 3a genotipo infekcija nei sergant 1 genotipu. Lėtinis hepatitas C, net ir esant mažam histologinio aktyvumo laipsniui, gali lydėti kepenų fibrozės išsivystymas. Fibrozė pasireiškia ne tik skiltelių vartų ir perivenulinėje zonose, dažnai nustatoma ir perivenulinė fibrozė. Sunki fibrozė sukelia cirozę (difuzinę fibrozę su netikrų skiltelių susidarymu), kurios fone gali išsivystyti hepatocelulinė karcinoma. Kepenų cirozė išsivysto 15–20 % pacientų, kuriems pasireiškia ryškūs uždegiminiai kepenų audinio pokyčiai. Šiuo metu, be gautų biopsijos mėginių morfologinio aprašymo, sukurtos kelios skaitmeninio vertinimo sistemos, leidžiančios pusiau kiekybiškai (rango) nustatyti IGA – uždegiminio-nekrozinio proceso aktyvumą kepenyse, taip pat ligos stadiją, kurią lemia fibrozės laipsnis (fibrozės indeksas). Remiantis šiais rodikliais nustatoma ligos prognozė, antivirusinio gydymo strategija ir taktika.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Simptomai hepatitas C

Klinikiniai hepatito C simptomai iš esmės nesiskiria nuo kitų parenteralinių hepatitų simptomų. Preikterinis laikotarpis trunka nuo kelių dienų iki 2 savaičių. 20 % pacientų jo gali nebūti.

Užsikrėtus hepatito C virusu, išsivysto ūminis hepatitas C, kuris 80 % atvejų pasireiškia anikterine forma be klinikinių apraiškų, todėl ūminė ligos fazė diagnozuojama retai. Ūminio hepatito C inkubacinis periodas trunka nuo 2 iki 26 savaičių (vidutiniškai 6–8 savaites).

Ūminio hepatito C simptomai

Preikteriniu laikotarpiu dažniausiai vyrauja astenovegetacinis sindromas, pasireiškiantis silpnumu ir greitu nuovargiu. Dažnai pasireiškia dispepsiniai sutrikimai: sumažėjęs apetitas, diskomfortas dešiniajame hipochondriume, pykinimas ir vėmimas. Artralginis sindromas yra daug retesnis, galimas odos niežėjimas. Iterinis laikotarpis praeina daug lengviau nei sergant kitais parenteraliniais hepatitais. Pagrindiniai ūminio laikotarpio simptomai yra silpnumas, sumažėjęs apetitas ir diskomfortas pilve. Pykinimas ir niežulys pasireiškia trečdaliui pacientų, galvos svaigimas ir galvos skausmas – kas penktam pacientui, vėmimas – kas dešimtam pacientui. Beveik visiems pacientams padidėja kepenys, 20 % – blužnis. Ūminiam hepatitui C būdingi tie patys biocheminių parametrų pokyčiai kaip ir sergant kitais parenteraliniais hepatitais: padidėja bilirubino kiekis (esant anikterinei formai, bilirubino kiekis atitinka normalias vertes), žymiai padidėja ALT aktyvumas (daugiau nei 10 kartų). Dažnai pastebimas banguojantis hiperfermentemijos pobūdis, kuris nėra susijęs su savijautos pablogėjimu. Daugeliu atvejų bilirubino kiekis normalizuojasi trisdešimtą dieną po geltos atsiradimo. Kiti biocheminiai rodikliai (nuosėdų tyrimai, bendro baltymo ir baltymų frakcijų kiekis, protrombinas, cholesterolis, šarminė fosfatazė) paprastai yra normaliose vertėse. Kartais užfiksuojamas padidėjęs GGT kiekis. Hemogramoje pastebima leukopenijos tendencija, šlapime randama tulžies pigmentų.

Ūminis hepatitas C dažniausiai pasireiškia vidutinio sunkumo forma, 30 % pacientų – lengva forma. Galima sunki ligos eiga (reta), o žaibiškas ūminis hepatitas C, sukeliantis mirtį, yra labai retas. Natūralios virusinio hepatito C eigos metu 20–25 % pacientų, sergančių ūminiu hepatitu C, pasveiksta savaime, o likę 75–80 % išsivysto lėtinis hepatitas C. Galutiniai pasveikimo po ūminio hepatito C kriterijai dar nėra sukurti, tačiau savaiminiu pasveikimu galima laikyti, jei pacientas, negavę specifinio antivirusinio gydymo, jaučiasi gerai, jo kepenų ir blužnies dydis yra normalus, kraujo biocheminiai parametrai yra normalūs, o HCV RNR kraujo serume neaptinkama mažiausiai dvejus metus po ūminio hepatito C. Su savaiminiu viruso eliminavimu susiję veiksniai yra jaunas amžius, moteriška lytis ir tam tikras pagrindinio audinių suderinamumo komplekso genų derinys.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Lėtinio hepatito C simptomai

70–80 % žmonių, persirgusių ūmine ligos forma, išsivysto lėtinis hepatitas, kuris yra dažniausia patologija tarp lėtinių virusinių kepenų ligų. Lėtinio hepatito C išsivystymą po ūminio laikotarpio gali lydėti klinikinių ir biocheminių parametrų normalizavimas, tačiau vėliau vėl atsiranda hiperenziemija ir HCV RNR kraujo serume. Daugumai pacientų, kuriems pasireiškia biocheminiai lėtinio hepatito C požymiai (70 %), liga progresuoja (lengvas arba vidutinio sunkumo uždegiminis aktyvumas kepenų audinyje ir minimali fibrozė). Ilgalaikė baigtis šioje pacientų grupėje vis dar nežinoma. 30 % pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, liga progresuoja, kai kuriems iš jų (12,5 % – vyresniems nei 20 metų, 20–30 % – vyresniems nei 30 metų) išsivysto kepenų cirozė, kuri gali sukelti mirtį. Dekompensuota kepenų cirozė yra susijusi su padidėjusiu mirtingumu ir yra kepenų transplantacijos indikacija. 70 % pacientų mirties priežastis yra kepenų ląstelių karcinoma, kepenų ląstelių nepakankamumas ir kraujavimas.

Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, kepenų ląstelių karcinomos išsivystymo rizika praėjus 20 metų po užsikrėtimo yra 1–5 %. Daugeliu atvejų kepenų ląstelių karcinoma pasireiškia kepenų cirozės fone 1–4 % per metus, 5 metų pacientų, sergančių šia vėžio forma, išgyvenamumas yra mažesnis nei 5 %. Nepriklausomi fibrozės progresavimo rizikos veiksniai: vyriškoji lytis, amžius užsikrėtimo metu (progresavimas vyksta greičiau pacientams, užsikrėtusiems vyresniems nei 40 metų), infekcija kitais virusais (HBV, ŽIV), daugiau nei 40 g gryno etanolio vartojimas per parą. Kitas nepalankus veiksnys yra antsvoris, kuris sukelia kepenų steatozės vystymąsi, o tai savo ruožtu prisideda prie spartesnio fibrozės susidarymo. Ligos progresavimo tikimybė nėra susijusi su HCV genotipu ar viruso kiekiu.

Būdingas lėtinio hepatito C bruožas yra latentinė arba mažai simptomų turinti eiga daugelį metų, dažniausiai be geltos. Padidėjęs ALT ir AST aktyvumas, anti-HCV ir HCV RNR nustatymas kraujo serume mažiausiai 6 mėnesius yra pagrindiniai lėtinio hepatito C požymiai. Dažniausiai šios kategorijos pacientams liga nustatoma atsitiktinai, apžiūros prieš operaciją metu, medicininės apžiūros metu ir kt. Kartais pacientai kreipiasi į gydytoją tik išsivystius kepenų cirozei ir atsiradus jos dekompensacijos požymiams.

Lėtinė HCV infekcija, kartojant tyrimus 6–12 mėnesių, gali būti normali, nepaisant vykstančios HCV RNR replikacijos. Tokių pacientų dalis tarp visų lėtine infekcija sergančių pacientų yra 20–40 %. Kai kuriems iš šių pacientų (15–20 %) kepenų biopsija gali atskleisti rimtus fibrozinius pokyčius. Punktūrinė kepenų biopsija yra svarbus diagnostinis metodas, leidžiantis nustatyti pacientus, kuriems yra progresuojantis sunkus kepenų pažeidimas ir kuriems reikalingas skubus antivirusinis gydymas. Kepenų fibrozės progresavimo greitis pacientams, kurių ALT aktyvumas normalus, yra, matyt, mažesnis nei pacientams, kurių aktyvumas padidėjęs.

Įvairių autorių teigimu, ekstrahepatiniai hepatito C simptomai pasireiškia 30–75 % pacientų. Jie gali išryškėti ligos eigoje ir nulemti ligos prognozę. Lėtinio hepatito C eigą gali lydėti tokios imuninės sistemos sukeltos ekstrahepatinės apraiškos kaip mišri krioglobulinemija, plokščioji kerpligė, mezangiokapiliarinis glomerulonefritas, vėlyvoji odos porfirija, reumatoidiniai simptomai. Nustatytas HCV vaidmuo B ląstelių limfomos, idiopatinės trombocitopenijos, endokrininių (tiroidito) ir egzokrininių liaukų pažeidimo (pirmiausia seilių ir ašarų liaukų dalyvavimo patologiniame procese, įskaitant Sjogreno sindromą), akių, odos, raumenų, sąnarių, nervų sistemos ir kt. vystymesi.

Hepatito C simptomai be geltos

Liga prasideda palaipsniui, gali būti skundžiamasi nuovargiu, apetito praradimu, lengvu pilvo skausmu. Po kelių dienų, išsivysčiusių asteninių ir dispepsinių reiškinių prieangyje, pastebimas kepenų padidėjimas ir sustorėjimas, kuris išsikiša 2–5 cm žemiau šonkaulių lanko; kai kuriems pacientams kartu stebimas ir blužnies padidėjimas.

Klinikinių simptomų dažnis (%) hepatito C piko metu

Simptomas	Forma
	Anicterinis	Lengva	Vidutinio sunkumo
Galvos skausmas	-	6.0	14.0
Silpnumas	6.9	18	47,0
Nerimas	-	-	4.7
Sumažėjęs apetitas	13.8	39,0	56,4
Vėmimas	-	15.0	23,5
Skrandžio skausmas	6.9	12.0	56,4
Padidėjusios kepenys (iš hipochondrio): iki 2 cm	72,4	78,0	51,7
Nuo 2,5 iki 5 cm	27,6	18,0	42,3
Kepenų jautrumas	17.2	63,0	47,0
Kepenų konsistencija: tanki, elastinga	48,3	66,0	61.1
Suspaustas	24.1	24.0	37,6
Blužnies padidėjimas (iš hipochondrijaus): iki 1 cm	17.2	18,0	32,9
Iki 3 cm	-	3.0	14.0

Iš kepenų funkcijos tyrimų rodiklių verta paminėti hiperfermentemiją (3–10 kartų padidėjęs aminotransferazių aktyvumas) esant normaliam bilirubino kiekiui. Nuosėdų tyrimai šiek tiek pakitę.

Biocheminiai parametrai ūminio hepatito C piko metu

Indikatorius	Forma
	Anicterinis	Lengva	Vidutinio sunkumo
Bilirubinas: bendras, µmol/l surištas, µmol/l	13,1 ± 0,4 6,2 ± 0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Timolio testas, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Lengva forma

Liga prasideda silpnumu, apetito praradimu, kartais pilvo skausmu. Kūno temperatūra išlieka normali arba nepakyla aukščiau 38 °C. Po kelių dienų nustatomos padidėjusios kepenys.

Preikterinis periodas trunka nuo 3 iki 7 dienų, vidutiniškai 4,3±1,2 dienos. Prasidėjus geltai, pacientų būklė nepablogėja, intoksikacija nestiprėja. Ikteriniu periodu nustatomas vidutinio sunkumo hepatospleninis sindromas. Kepenys suspaustos, jautrios, išsikišusios iš hipochondrijaus 1–3 cm; blužnis daugumai pacientų apčiuopiama ties šonkaulių kraštu, o kai kuriems – 1–3 cm žemiau šonkaulių krašto.

Kraujo serume bilirubino kiekis vidutiniškai siekia 40,3±5,0 μmol/l, beveik išimtinai dėl konjuguotos frakcijos, kepenų ląstelių fermentų aktyvumas padidėja ne daugiau kaip 3–10 kartų. Timolio tyrimo vertės yra normos ribose arba šiek tiek padidėjusios.

Ikerinio periodo trukmė yra nuo 5 iki 12 dienų, vidutiniškai 7,8±T,2 dienos.

Vidutinė forma

Pradiniu ligos laikotarpiu būdingi asteniniai ir dispepsiniai simptomai (letargija, adinamija, galvos svaigimas, apetito praradimas, pasikartojantis vėmimas, pilvo skausmas), kai kuriems pacientams galimas kūno temperatūros padidėjimas iki 38–39 °C. Preikterinis laikotarpis trunka 5–8 dienas, vidutiniškai 5,7 ± 1,7 dienos.

Atsiradus geltai, intoksikacijos simptomai išlieka arba sustiprėja, tačiau paprastai jie yra vidutinio sunkumo. Per 2–5 dienas gelta pasiekia maksimumą, vėliau per 5–10 dienų, o kartais ir ilgiau, išlieka tame pačiame lygyje ir pradeda mažėti. Vidutiniškai ikterinio periodo trukmė yra 16±3,5 dienos. Ikterinio periodo metu kepenų kraštas apčiuopiamas žemiau šonkaulių lanko 2–5 cm, o organas nustatomas kaip suspaustas ir skausmingas. Blužnis paprastai apčiuopiamas 1–3 cm žemiau šonkaulių lanko. Kai kuriems pacientams ant galūnių ir liemens atsiranda pavienių „mėlynių“ kaip hemoraginio sindromo pasireiškimas.

Biocheminis kraujo tyrimas rodo 5–10 kartų padidėjusį bilirubino kiekį, vidutiniškai 119,0+12,3 μmol/l, daugiausia konjuguotų, didelį hepatocelulinių fermentų aktyvumą, o ALT ir AST kiekis 5–15 kartų viršija normą, timolio testo kiekis vidutiniškai padidėjęs, o protrombino indekso kiekis sumažėjęs iki 60–65 %.

Vidutiniškai ikterinio periodo trukmė yra 16,0±3,5 dienos.

Sunki forma

Sergant hepatitu C, jis pasitaiko retai. Pradiniu ligos laikotarpiu pastebimas stiprus silpnumas, nuovargis, galvos svaigimas, galvos skausmai, anoreksija, skausmas dešiniajame hipochondriume, pykinimas ir pasikartojantis vėmimas. Ikteriniu laikotarpiu ryškus intoksikacijos jausmas, stebimos hemoraginio sindromo apraiškos (ekchimozė ant galūnių ir liemens, petechiniai elementai, kraujavimas iš nosies). Kepenys tankios, skausmingos, randamos 5–10 cm žemiau šonkaulių lanko; blužnis išsikišusi iš hipochondrijaus 3–5 cm.

Kraujo serume bilirubino kiekis padidėja daugiau nei 10 kartų dėl konjuguotų ir nekonjuguotų frakcijų; būdinga didelė hiperfermentemija ir protrombino indekso sumažėjimas iki 50% ar daugiau.

Iterinis laikotarpis trunka iki 3–4 savaičių ir, kaip taisyklė, lydimas ilgalaikio apsinuodijimo.

Piktybinė forma

Literatūroje yra tik pavienių pranešimų apie piktybinio (žaibiško) hepatito C išsivystymą tiek suaugusiesiems, tiek vaikams. Pranešama, kad žaibiško hepatito C klinikiniai požymiai nesiskiria nuo HBV infekcijos požymių.

Subklinikinis hepatitas C

Būdingas klinikinių apraiškų nebuvimas, biocheminių ir serologinių pokyčių buvimas. Kraujo serume padidėja aminotransferazių aktyvumas ir atsiranda specifiniai žymenys – HCV RNR ir anti-HCV.

Etapai

Skiriamos ūminės, užsitęsusios ir lėtinės ligos eigos.

Ūminiam hepatito C eigai būdingas santykinai greitas atvirkštinis klinikinių ir laboratorinių hepatito parametrų pokytis, kai per 3 mėnesius nuo ligos pradžios pasveikstama ir visiškai atkuriama kepenų funkcinė būklė.

Gerybiniai ligos variantai gali būti:

• atsigavimas visiškai atstatant kepenų struktūrą ir funkcijas;
• pasveikimas su likusia kepenų fibroze (liekamoji fibrozė);
• atsigavimas po tulžies takų pažeidimų (diskinezija, cholecistitas, cholangitas ir kt.).

Užsitęsusi hepatito C eiga dažnai pasireiškia tuo, kad išnykus geltai ir, regis, pasibaigus ūminiam laikotarpiui, užsitęsia hiperfermentemija. Šiais atvejais pacientų būklė gana patenkinama, kepenys šiek tiek padidėjusios, tačiau blužnies dažnai nebeapčiuopiama. Hiperfermentemija gali išlikti 6–9 ir net 12 mėnesių, tačiau galiausiai fermentų aktyvumas normalizuojasi ir pacientas visiškai pasveiksta.

Lėtinis hepatitas C nustatomas po to, kai aktyvus procesas kepenyse tęsiasi ilgiau nei 6 mėnesius. Dauguma klinikų gydytojų nurodo didelį lėtinio hepatito C dažnį – nuo 40 iki 56–81 %. Be to, vienas iš dažnų variantų laikomas besimptome hiperfermentemija nuo pat ligos pradžios, kuri tęsiasi kelerius metus, kartais stiprėja, kartais silpnėja.

Tyrimo duomenimis, 42 vaikams (53,4 %) po ūminio periodo buvo padidėjęs aminotransferazių aktyvumas, o 10 vaikų kraujo serume ir toliau buvo rasta НСV RNR; tuo pačiu metu beveik visiems pacientams buvo apčiuopiamos tankios padidėjusios kepenys. Lėtinis procesas išsivystė maždaug vienodai nuo visų ūminio hepatito C formų. Pažymėtina, kad visų vaikų, tiek pasveikusių, tiek sergančių lėtine forma, kraujo serume buvo antikūnų prieš hepatito C virusą.

Matyt, ūminio hepatito C perėjimo į lėtinę formą faktą galima teigti kaip natūralų reiškinį. Griežto šio fakto pagrindimo kol kas nėra, tačiau šio dėsningumo supratimas bus gautas tiriant HSV infekciją, atsižvelgiant į hepatito C viruso RNR genotipus.

[ 31 ]

Formos

• Dėl geltos ūminėje ligos fazėje:
  • Ikterinis.
  • Anikterinis.
• Pagal kurso trukmę.
  • Ūminis (iki 3 mėnesių).
  • Ilgalaikis (daugiau nei 3 mėnesiai).
  • Lėtinis (ilgiau nei 6 mėnesius).
• Pagal sunkumą.
  • Šviesa.
  • Vidutinio sunkumo.
  • Sunkus.
  • Žaibiškas.
• Komplikacijos.
  • Kepenų koma.
• Rezultatai.
  • Atsigavimas.
  • Lėtinis hepatitas C.
  • Cirozė.
  • Hepatocelulinė karcinoma.

Pagal ūminės ligos fazės klinikinių apraiškų pobūdį skiriamas tipinis ir netipinis hepatitas C. Tipiniams atvejams priskiriami visi ligos atvejai, lydimi kliniškai matomos geltos, o netipiniams atvejams – anikterinės ir subklinikinės formos.

Visi tipiniai ligos variantai, priklausomai nuo simptomų sunkumo (intoksikacija, gelta, hepatosplenomegalija ir kt.) ir biocheminių pokyčių (padidėjęs bilirubino kiekis, sumažėjęs protrombino indeksas ir kt.), paprastai skirstomi į lengvas, vidutinio sunkumo, sunkias ir piktybines (žaibiškas) formas.

Priklausomai nuo trukmės, išskiriamas ūminis, užsitęsęs ir lėtinis hepatitas C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika hepatitas C

Klinikiniai ūminio hepatito C simptomai reikšmingai daliai pacientų yra lengvi, todėl ūminio hepatito C diagnozė grindžiama išsamiu epidemiologinės istorijos duomenų įvertinimu laikotarpiais, atitinkančiais inkubacinį laikotarpį, gelta, padidėjusiu bilirubino kiekiu, ALT lygio padidėjimu daugiau nei 10 kartų, naujai nustatytų virusinio hepatito C žymenų (anti-HCV, HCV RNR) buvimu, atmetant kitos kilmės hepatitą. Atsižvelgiant į tai, kad dauguma pacientų, sergančių ūminiu hepatitu C, neturi klinikinių ūminio hepatito požymių, o turimi serologiniai ir biocheminiai požymiai ne visada leidžia atskirti ūminį hepatitą nuo lėtinio hepatito paūmėjimo, ūminio hepatito C diagnozė nustatoma tais atvejais, kai kartu su būdingais klinikiniais, epidemiologiniais ir biocheminiais duomenimis, pradiniame kraujo serumo tyrime nėra antikūnų prieš HCV, kurie atsiranda po 4-6 savaičių ar vėliau nuo ligos pradžios. Ūminiam hepatitui C diagnozuoti galima griebtis virusinės RNR nustatymo naudojant PGR, nes ją galima aptikti jau per pirmąsias 1-2 ligos savaites, o antikūnai atsiranda tik po kelių savaičių. Naudojant trečios kartos tyrimų sistemas, kurios yra daug jautresnės ir specifiškesnės, galima aptikti anti-HCV kraujo serume jau praėjus 7–10 dienų nuo geltos pradžios. Anti-HCV galima aptikti tiek sergant ūminiu hepatitu C, tiek lėtiniu hepatitu C. Tuo pačiu metu anti-HCV IgM antikūnai vienodai dažnai aptinkami pacientams, sergantiems tiek ūminiu, tiek lėtiniu hepatitu C. Taigi, anti-HCV IgM nustatymas negali būti naudojamas kaip ūminės virusinio hepatito C fazės žymuo. Be to, anti-HCV gali cirkuliuoti atskirai pacientų, pasveikusių nuo ūminio hepatito C arba esančių remisijos fazėje po HCV RNR pašalinimo dėl antivirusinio gydymo, kraujyje. Šiuolaikinės tyrimų sistemos leidžia padidinti anti-HCV nustatymo dažnį 98–100 % imunokompetentingų užsikrėtusių asmenų, o imunodeficito turintiems pacientams anti-HCV nustatymo dažnis yra žymiai mažesnis. Atliekant reakciją į anti-HCV, kuri gali būti 20% ar daugiau (vėžiu sergantiems pacientams, autoimuninėms ligoms ir imunodeficitui ir kt.), būtina atsiminti klaidingai teigiamų rezultatų galimybę.

Lėtinis hepatitas C patvirtinamas naudojant epidemiologinius ir klinikinius duomenis, dinaminį biocheminių parametrų nustatymą, anti-HCV ir HCV RNR buvimą kraujo serume. Tačiau auksinis standartas diagnozuojant lėtinį hepatitą C yra kepenų punkcijos biopsija, kuri skiriama pacientams, atitinkantiems lėtinio hepatito diagnostinius kriterijus. Kepenų punkcijos biopsijos tikslai yra nustatyti nekrozinių ir uždegiminių pokyčių kepenų audinyje aktyvumo laipsnį (IHA nustatymas), patikslinti fibrozės sunkumo ir paplitimo laipsnį – ligos stadiją (fibrozės indekso nustatymas) ir įvertinti gydymo veiksmingumą. Remiantis histologinio kepenų audinio tyrimo rezultatais, nustatoma paciento gydymo taktika, antivirusinio gydymo indikacijos ir ligos prognozė.

Ūminio hepatito C diagnozės standartas

Privalomi laboratoriniai tyrimai:

• Klinikinis kraujo tyrimas;
• biocheminis kraujo tyrimas: bilirubinas, ALT, AST, timolio testas, protrombino indeksas;
• imunologinis tyrimas: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-ŽIV;
• kraujo grupės, Rh faktoriaus nustatymas;
• Klinikinė šlapimo analizė ir tulžies pigmentų (bilirubino) tyrimas.

Papildomi laboratoriniai tyrimai:

• imunologinis tyrimas: HCV RNR (kokybinė analizė), bendra antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE ląstelės;
• biocheminis kraujo tyrimas: cholesterolis, lipoproteinai, trigliceridai, bendras baltymas ir baltymų frakcijos, gliukozė, kalis, natris, chloridai, CRP, amilazė, šarminė fosfatazė, GGT, ceruloplazminas;
• kraujo rūgščių ir bazių pusiausvyra;
• koagulograma.

Instrumentiniai tyrimai:

• Pilvo organų ultragarsinis tyrimas;
• EKG;
• krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Lėtinio hepatito C diagnozavimo standartas

Privalomi laboratoriniai tyrimai:

• Klinikinis kraujo tyrimas;
• biocheminis kraujo tyrimas: bilirubinas, ALT, AST, timolio testas;
• imunologinis tyrimas: Anti-HCV; HBcAg;
• Klinikinė šlapimo analizė ir tulžies pigmentų (bilirubino) tyrimas.

Papildomi laboratoriniai tyrimai;

• biocheminis kraujo tyrimas: cholesterolis, lipoproteinai, trigliceridai, bendras baltymas ir baltymų frakcijos, gliukozė, kalis, natris, chloridai, CRP, amilazė, šarminė fosfatazė, GGT, ceruloplazminas, geležis, skydliaukės hormonai;
• koagulograma;
• kraujo grupės, Rh faktoriaus nustatymas;
• imunologinis tyrimas: HCV RNR (kokybinė analizė), bendras anti-delta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE ląstelės, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNR (kokybinė analizė), autoantikūnai, anti-ŽIV, α-fetoproteinas;
• išmatos dėl paslėpto kraujo.

Instrumentinė diagnostika (papildoma):

• Pilvo organų ultragarsinis tyrimas:
• EKG;
• krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka:
• Perkutaninė kepenų biopsija:
• EGDS.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su kitais virusiniais hepatitais. Diagnozės metu atsižvelgiama į santykinai lengvą ligos eigą, būdingą ūminiam hepatitui C, su žymiai mažesniu intoksikacijos sindromu, greitai normalizuojant biocheminius parametrus. Atliekant diferencinę diagnostiką, didelę reikšmę turi virusinio hepatito žymenų dinamika.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Gelta, diskomfortas ar skausmas pilve, padidėjęs ALT ir AST aktyvumas, virusinio hepatito žymenų nebuvimas gali pareikalauti chirurgo konsultacijos, kad būtų atmesta subhepatinė geltos prigimtis.

Gydymas hepatitas C

Ūminio virusinio hepatito ir įtariamo virusinio hepatito C atveju hospitalizacija indikuotina.

Vaistais gydomas hepatitas C

Standartinis interferonas alfa-2 yra naudojamas kaip etiotropinis agentas gydant ūminį hepatitą C. Žmonių, pasveikusių nuo ūminio hepatito C, skaičių galima padidinti (iki 80–90 %) taikant šiuos gydymo režimus:

• interferono alfa-2 po 5 milijonus TV į raumenis kasdien 4 savaites, po to po 5 milijonus TV į raumenis tris kartus per savaitę 20 savaičių;
• interferonas alfa-2 po 10 milijonų TV į raumenis per parą, kol transaminazių kiekis normalizuojasi (tai paprastai įvyksta per 3–6 savaites nuo vaisto vartojimo pradžios).

24 savaičių monoterapija pegiliuotu interferonu alfa-2 yra veiksminga.

Lėtinio hepatito C terapinių priemonių kompleksas apima bazinę ir etiotropinę (antivirusinę) terapiją. Bazinė terapija apima dietos laikymąsi (5 lentelė), vaistų, normalizuojančių virškinamąjį traktą, turinčių įtakos hepatocitų funkciniam aktyvumui (kasos fermentai, hepatoprotektoriai, choleretikai žarnyno mikroflorai atkurti ir kt.), kursą. Taip pat būtina riboti fizinį aktyvumą, teikti pacientams psichoemocinę ir socialinę paramą, gydyti gretutines ligas. Lėtinio hepatito C etiotropinės terapijos tikslas – slopinti viruso dauginimąsi, išnaikinti virusą iš organizmo ir sustabdyti infekcinį procesą. Tai yra pagrindas sulėtinti ligos progresavimą, stabilizuoti arba regresuoti patologinius pokyčius kepenyse, užkirsti kelią kepenų cirozei ir pirminei kepenų ląstelių karcinomai, taip pat gerinti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę.

Šiuo metu geriausias lėtinio hepatito C antivirusinio gydymo variantas yra kombinuotas pegiliuoto interferono alfa-2 ir ribavirino vartojimas 6–12 mėnesių (priklausomai nuo ligą sukėlusio viruso genotipo). Standartinis lėtinio hepatito C gydymas yra standartinis interferonas alfa-2 – standartinio interferono alfa-2 ir ribavirino derinys, taip pat pegiliuoto interferono alfa-2 ir ribavirino derinys. Standartinis interferonas alfa-2 skiriamas 3 milijonų TV doze 3 kartus per savaitę po oda arba į raumenis. Pegiliuotas interferonas alfa-2a skiriamas 180 mcg doze, pegiliuotas interferonas alfa-2b – 1,5 mcg/kg doze – 1 kartą per savaitę po oda 48 savaites 1 genotipui ir 4 genotipui – 24 savaites kitiems genotipams. Ribavirinas vartojamas kasdien po 800–1200 mg dozę dviem dozėmis, priklausomai nuo HCV genotipo ir kūno svorio.

Iš esmės svarbu nustatyti indikacijas lėtinio C genotipo etiotropiniam gydymui ir parinkti tinkamą jo įgyvendinimo programą. Kiekvienu atveju, nustatant gydomų žmonių grupę, būtina taikyti kruopštų diferencijuotą požiūrį. Remiantis 2002 m. vykusių konsensuso konferencijų rekomendacijomis, antivirusinis hepatito C gydymas atliekamas tik suaugusiems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, esant HCV RNR kraujo serume ir esant histologiniams kepenų pažeidimo požymiams.

Gydymo negalima skirti pacientams, sergantiems lengvu lėtiniu hepatitu C, kuriems ligos progresavimo tikimybė nesant sunkinančių veiksnių (nutukimo, per didelio alkoholio vartojimo, ŽIV koinfekcijos) yra maža. Tokiomis situacijomis galima dinamiškai stebėti ligos eigą.

Gydymas skiriamas pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu F2 arba F3 stadijoje pagal METAVIR sistemą, neatsižvelgiant į kepenų nekrozinio uždegimo aktyvumo laipsnį, taip pat pacientams, sergantiems kepenų ciroze (siekiant gauti virusologinį atsaką, stabilizuoti procesą kepenyse, užkirsti kelią hepatocelulinei karcinomai). Po pirminio gydymo kurso, nesant virusologinio atsako, bet esant biocheminiam atsakui, gali būti skiriamas palaikomasis gydymas interferonu alfa-2, siekiant sulėtinti ligos progresavimą. Lėtinio hepatito C gydymo atsako prognozuotojai yra šeimininko veiksniai ir virusiniai veiksniai. Taigi, pacientai iki 40 metų, pacientai, kurių ligos trukmė trumpa, ir pacientės dažniau reaguoja į interferono terapiją. Liga yra sunkiau išgydoma pacientams, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, serga cukriniu diabetu, kepenų steatoze ir nutukimu. Todėl mitybos pakeitimas prieš gydymą gali pagerinti jo rezultatus. Atsakas į gydymą yra didesnis pacientams, sergantiems lengva fibroze, nei sergantiems 3-4 stadijos fibroze ar ciroze. Vis dėlto pusė pacientų, sergančių ciroze, pasiekia virologinį atsaką (37 % sergant 1 genotipu, daugiau nei 70 % – 1 genotipu), todėl ši pacientų kategorija taip pat turėtų gauti antivirusinį gydymą, nors prireikus jo taktiką reikėtų koreguoti. Sėkmingo virologinio atsako dažnis gydant standartiniu ir pegiliuotu interferonu alfa-2 su ribavirinu arba be jo priklauso nuo HCV genotipo ir viruso kiekio. Dažniausiai pacientai, sergantys 2 ir 3 genotipais, reaguoja į hepatito C gydymą, o sėkmingo virologinio atsako tikimybė pacientams, sergantiems 1 ir 4 genotipais, yra žymiai mažesnė. Pacientai, kurių viruso kiekis didelis (>850 tūkst. TV/ml), į gydymą reaguoja blogiau nei pacientai, kurių viruso kiekis mažas. Paciento gydymo režimo laikymasis yra labai svarbus siekiant antivirusinio gydymo efekto. Efekto pasiekimo tikimybė yra didesnė, jei pacientas gavo visą gydymo kursą – daugiau nei 80 % vaisto dozės daugiau nei 80 % numatyto gydymo laikotarpio.

Specifinio hepatito C gydymo veiksmingumas vertinamas remiantis keliais kriterijais: virologiniu (HCV RNR išnykimas iš kraujo serumo), biocheminiu (ALT kiekio normalizavimas) ir morfologiniu (histologinio aktyvumo indekso ir fibrozės stadijos sumažėjimas). Gali būti keli galimi atsakai į antivirusinį hepatito C gydymą. Jei ALT ir AST kiekio normalizavimasis ir HCV RNR išnykimas kraujo serume užfiksuojamas iškart po gydymo pabaigos, tai vadinama visiška remisija, o biocheminis ir virologinis atsakas stebimas gydymo pabaigoje. Stabilus biocheminis ir virologinis atsakas stebimas, jei praėjus 24 savaitėms (6 mėnesiams) po gydymo pabaigos kraujo serume nustatomas normalus ALT kiekis ir HCV RNR nėra. Ligos recidyvas užfiksuojamas, kai po gydymo pabaigos padidėja ALT ir AST kiekis ir (arba) kraujo serume atsiranda HCV RNR. Terapinio poveikio nebuvimas reiškia ALT ir AST kiekio normalizavimo nebuvimą ir (arba) HCV RNR išlikimą kraujo serume gydymo metu. Antivirusinio gydymo veiksmingumą galima numatyti įvertinus ankstyvą virologinį atsaką. Ankstyvo virusologinio atsako buvimas rodo HCV RNR nebuvimą arba viruso kiekio sumažėjimą kraujo serume daugiau nei 2xIg10 po 12 gydymo savaičių. Registruojant ankstyvą virusologinį atsaką, veiksmingo antivirusinio gydymo tikimybė yra didelė, o jo nebuvimas rodo mažą sėkmingo virusologinio atsako pasiekimo tikimybę, net jei paciento gydymo kursas yra 48 savaitės. Šiuo metu, prognozuojant antivirusinio gydymo veiksmingumą, daugiausia dėmesio skiriama greitam virusologiniam atsakui – HCV RNR išnykimui praėjus 4 savaitėms nuo antivirusinio gydymo pradžios.

Hepatito C gydymo trukmė priklauso nuo HCV genotipo. Sergant 1 genotipu, jei po 12 gydymo savaičių HCV RNR kraujo serume nėra, gydymo trukmė yra 48 savaitės. Jei po 12 gydymo savaičių paciento, sergančio 1 genotipu, virusinė apkrova sumažėja bent 2xlgl0, palyginti su pradiniu lygiu, tačiau HCV RNR kraujyje ir toliau aptinkama, 24-ąją gydymo savaitę reikia atlikti pakartotinį HCV RNR tyrimą.

Jei po 24 savaičių HCV RNR išlieka teigiama, hepatito C gydymą reikia nutraukti. Ankstyvo virusologinio atsako nebuvimas leidžia gana tiksliai prognozuoti tolesnio gydymo neefektyvumą, todėl gydymą taip pat reikia nutraukti. Sergant 2 ir 3 genotipais, 24 savaites skiriamas kombinuotas gydymas interferonu ir ribavirinu, nenustatant viruso kiekio. Sergant 4 genotipu, kaip ir 1 genotipu, 48 savaites rekomenduojamas kombinuotas hepatito C gydymas. Gydymo interferono vaistais ir ribavirinu metu galimi nepageidaujami reiškiniai. Privaloma ribavirino terapijos sąlyga yra abiejų partnerių kontracepcijos naudojimas per visą gydymo laikotarpį (taip pat rekomenduojama dar 6 mėnesius po gydymo kurso pabaigos vengti nėštumo). Dėl interferono ir ribavirino šalutinio poveikio kartais reikia sumažinti jų dozes (laikinai arba visam laikui) arba nutraukti vaistų vartojimą. Hepatito C gydymo metu pacientus reikia stebėti, atlikti biocheminį stebėjimą (kas dvi savaites gydymo pradžioje, vėliau kas mėnesį), virusologinį stebėjimą (1 genotipo atveju – 12 savaičių nuo gydymo pradžios, 2 arba 3 genotipo atveju – gydymo pabaigoje). Kai kuriais atvejais, pasibaigus gydymo kursui, atliekama pakartotinė kepenų punkcijos biopsija histologiniam vaizdui įvertinti. Atliekama hemograma, kartą per keturis mėnesius – kreatinino ir šlapimo rūgšties, TSH, ANF koncentracija.

Dėl įprastų virusų perdavimo būdų lėtinis hepatitas C dažnai lydimas HBV ir (arba) ŽIV infekcijos. Koinfekcija padidina kepenų cirozės, terminalinio kepenų ląstelių nepakankamumo ir hepatocelulinės karcinomos riziką, taip pat mirtingumą pacientams, palyginti su pacientais, sergančiais tik HCV infekcija. Preliminarūs duomenys rodo, kad pegiliuoto interferono ir ribavirino derinys leidžia pasiekti virologinį ir (arba) histologinį atsaką ŽIV infekuotiems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C. Skiriant antivirusinį gydymą pacientams, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu mišria infekcija, gydymo režimo pasirinkimas priklauso nuo HBV ir HCV replikacijos fazės buvimo.

Ūminio hepatito C patogenetinio ir simptominio gydymo principai yra tokie patys kaip ir kitų virusinių hepatitų atveju. Laikantis fizinio poilsio ir dietos (5 lentelė), detoksikacijos terapija atliekama gausiai geriant arba infuzuojant į veną 5–10 % gliukozės tirpalo, polijoninių tirpalų ir askorbo rūgšties. Pagal individualias indikacijas naudojami proteazės inhibitoriai, antispazminiai vaistai, hemostatikai, hiperbarinė oksigenacija, hemosorbcija, plazmaferezė, lazerio terapija.

Klinikinis tyrimas

Ypatingas virusinio hepatito C pacientų medicininės apžiūros bruožas yra procedūros trukmė. Sergantys virusiniu hepatitu C pacientai stebimi visą gyvenimą, nes trūksta patikimų pasveikimo kriterijų, kad būtų galima laiku nustatyti infekcijos reaktyvacijos požymius ir koreguoti stebėjimo bei gydymo taktiką.

[ 41 ], [ 42 ]

Ką reikia žinoti pacientui, sergančiam virusiniu hepatitu C?

Jums buvo ūminis hepatitas C, todėl turite žinoti, kad geltos išnykimas, patenkinami laboratoriniai parametrai ir gera savijauta nėra visiško pasveikimo rodikliai, nes visiškas kepenų sveikatos atstatymas įvyksta per 6 mėnesius. Siekiant išvengti ligos paūmėjimo ir perėjimo į lėtinę formą, svarbu griežtai laikytis gydytojo rekomendacijų, susijusių su vėlesniu stebėjimu ir tyrimu klinikoje, dienos režimu, mityba ir darbo sąlygomis.

Dieta ir režimas nuo hepatito C

Pusiau lovos režimas sergant lengvu ir vidutinio sunkumo ūminiu hepatitu C. Griežtas lovos režimas sergant sunkiu ūminiu hepatitu C. Sergant lėtiniu hepatitu C, nerekomenduojama laikytis darbo ir poilsio režimo, dirbti naktinėse pamainose ir dirbti pramonės šakose, susijusiose su toksiškais produktais, komandiruotėse, kilnoti svarmenis ir kt.

Švelni dieta (kalbant apie gaminimą ir dirgiklių pašalinimą), 5 lentelė.

Grįžti į darbą, susijusį su dideliu fiziniu krūviu ar profesine rizika, leidžiama ne anksčiau kaip po 3–6 mėnesių nuo atleidimo iš darbo. Iki tol galima tęsti darbą lengvu darbo režimu.

Išrašius iš ligoninės, reikėtų saugotis hipotermijos ir neperkaisti saulėje, pirmuosius 3 mėnesius nerekomenduojama vykti į pietinius kurortus. Taip pat reikėtų būti atsargiems vartojant vaistus, kurie turi šalutinį (toksinį) poveikį kepenims. Normalizavus biocheminius kraujo parametrus, 6 mėnesius draudžiama dalyvauti sporto varžybose. Tie, kurie sirgo ūminiu hepatitu B, 6 mėnesius atleidžiami nuo profilaktinių skiepų. Sportinė veikla apsiriboja tik gydomųjų pratimų rinkiniu.

6 mėnesius po išrašymo ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas mitybai, kuri turėtų būti pakankamai visavertė, visiškai neįtraukiant kepenims kenksmingų medžiagų. Griežtai draudžiami alkoholiniai gėrimai (įskaitant alų). Būtina reguliariai valgyti dienos metu kas 3–4 valandas, vengiant persivalgymo.

Leidžiama:

• pienas ir pieno produktai visomis formomis;
• virta ir troškinta mėsa - jautiena, veršiena, vištiena, kalakutiena, triušiena;
• virtos šviežios žuvys - lydekos, karpiai, ešeriai ir jūros žuvys (menkės, ešeriai);
• daržovės, daržovių patiekalai, vaisiai, rauginti kopūstai;
• grūdų ir miltų produktai;
• daržovių, grūdų ir pieno sriubos;

Turėtumėte apriboti šių produktų vartojimą:

• mėsos sultiniai ir sriubos (mažai riebalų, ne daugiau kaip 1–2 kartus per savaitę);
• sviestas (ne daugiau kaip 50–70 g per dieną, vaikams – 30–40 g), grietinėlė,
• grietinė;
• kiaušiniai (ne daugiau kaip 2–3 kartus per savaitę baltymų omletai);
• sūris (nedideliais kiekiais, bet ne aštrus);
• mėsos produktai (jautienos dešrelės, daktaro dešrelės, dietinės dešrelės, stalo dešrelės);
• lašišos ir eršketų ikrai, silkės:
• pomidorai.

Draudžiama:

• alkoholiniai gėrimai:
• visų rūšių kepti, rūkyti ir marinuoti produktai;
• kiauliena, ėriena, žąsis, antis;
• aštrūs prieskoniai (krienai, pipirai, garstyčios, actas);
• konditerijos gaminiai (pyragai, pyragaičiai);
• šokoladas, šokoladiniai saldainiai, kakava, kava;
• pomidorų sultys.

Medicininė priežiūra ir kontrolė

Asmenų, sirgusių virusiniu hepatitu C, tyrimas atliekamas po 1, 3, 6 mėnesių, o vėliau, priklausomai nuo ambulatorinio gydytojo išvados. Išbraukimas iš registro palankaus rezultato atveju atliekamas ne anksčiau kaip po 12 mėnesių nuo išrašymo iš ligoninės.

Atminkite, kad tik infekcinių ligų specialisto stebėjimas ir reguliarūs laboratoriniai tyrimai leis jums nustatyti jūsų pasveikimo faktą arba ligos perėjimą į lėtinę formą. Jei gydytojas paskyrė antivirusinį gydymą nuo hepatito C, turite griežtai laikytis vaisto vartojimo režimo ir reguliariai lankytis laboratoriniams kraujo tyrimų tyrimams, nes tai sumažins vaisto šalutinio poveikio tikimybę ir užtikrins infekcijos kontrolę.

Laboratoriniam tyrimui turite atvykti gydytojo griežtai nustatytą dieną, tuščiu skrandžiu.

Pirmąjį vizitą į KIZ polikliniką suplanuoja jūsų gydantis gydytojas.

Nustatyti kontroliniai laikotarpiai tolesniems medicininiams tyrimams klinikoje arba hepatologijos centre yra privalomi visiems, kurie sirgo virusiniu hepatitu C. Prireikus, be šių laikotarpių, galite kreiptis ir į ligoninės tolesnio stebėjimo skyrių, hepatologijos centrą arba klinikos KIZ.

Būkite dėmesingi savo sveikatai!

Griežtai laikykitės režimo ir dietos!

Reguliariai lankykitės pas gydytoją profilaktiniams patikrinimams!

Prevencija

Hepatito C prevencija yra ypač svarbi dėl epidemiologinio ligos paplitimo ir vakcinos nuo šios mirtinos infekcijos nebuvimo.

Nespecifinis metodas – plačiai paplitęs vienkartinių medicinos instrumentų, naudojamų procedūroms, susijusioms su krauju, naudojimas. Be to, kraujo perpylimai ir hemodializė skiriami tik esant griežtoms indikacijoms, kai mirtingumo rizika viršija hepatito C infekcijos riziką. Visas medicinos personalas reguliariai aprūpinamas vienkartinėmis pirštinėmis, specialiomis priemonėmis prietaisų apdorojimui ir daugkartinio naudojimo instrumentais.

Specifinė hepatito C prevencija – griežta donorų kraujo kontrolė ir galimų viruso nešiotojų nustatymas. Daugelyje išsivysčiusių šalių šios priemonės įtvirtintos oficialiuose sveikatos apsaugos institucijų dokumentuose. Visi kraujo produktai yra apdorojami kaitinant arba cheminiu neutralizavimu, siekiant užkirsti kelią HCV perdavimui. Hepatito C nešiotojų vakcinacija hepatito A ir B vakcinomis taip pat laikoma veiksminga.

Hepatito C prevencija apima išsamų rizikos grupių žmonių tyrimą dėl galimo viruso nešiojimo:

• Asmenys, registruoti dėl švirkščiamųjų narkotikų vartojimo.
• ŽIV infekuoti pacientai.
• Pacientams, kuriems diagnozuota hemofilija.
• Pacientai, kuriems atliekama hemodializė.
• Pacientai, kuriems buvo atlikta organų transplantacija – iki 1992 m.
• Pacientai, kuriems kraujo perpylimas buvo atliktas iki 1992 m.
• Kūdikiai, kurių motinos yra užsikrėtusios HCV.
• Medicinos personalas, kontaktuojantis su krauju.

Taip pat patartina atlikti hepatito C viruso nustatymo tyrimą asmenims, sergantiems lytiškai plintančiomis ligomis (LPL).

Hepatito C vakcinacija

Deja, šiuo metu nėra vakcinos nuo HCV infekcijos. Skiepijimas nuo hepatito C yra daugelio šimtų mokslininkų, gydytojų, mikrobiologų ir infekcinių ligų specialistų tikslas, kurie sunkiai dirba, kad sukurtų labai veiksmingą antivirusinį vaistą – serumą, skirtą nutraukti specifinių potipių, nukleotidų jungčių, pažeidžiančių hepatocitus, mutaciją. Vakcinų kūrėjų tikslas – identifikuoti ir aptikti vieną baltymą, kuris būtų specifinis visiems keliems hepatito C potipiams. Kai tai įvyks, imuninė sistema galės gaminti neutralizuojančius arba apsauginius antikūnus. Skiepijimas nuo hepatito C padėtų sulėtinti didėjantį HCV paplitimą ir idealiu atveju sustabdyti ligos epidemiją. Pasak PSO, eksperimentiniai vakcinos mėginiai yra tiriami su gyvūnais Europos šalių (Prancūzijos, Danijos) laboratorijose, tačiau kol kas nėra klinikinio šių vaistų veiksmingumo patvirtinimo.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prognozė

PSO sistemingai renkami ir analizuojami statistiniai duomenys nėra džiuginantys. Hepatito C prognozė skaičiais yra tokia:

• Aktyvi, ūminė ligos eiga – 20 % atvejų išsivysto kepenų cirozė, iš kurių daugiau nei 5 % baigiasi karcinoma.
• 60–80 % visų hepatito C virusu užsikrėtusių žmonių serga lėtine ligos forma.
• 70–75 % visų pacientų turi patologinių kepenų struktūros ir funkcijų pokyčių be piktybinių navikų (vėžio išsivystymo).
• 20% pacientų, sergančių lėtiniu HCV, išsivysto kepenų cirozė.
• 30–35 % pacientų, sergančių hepatitu C ir ciroze, miršta nuo kepenų vėžio.
• 5 % pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, miršta nuo vėžio.

Ūminio hepatito C prognozė gerokai pagerėjo pradėjus taikyti antivirusinį gydymą, kurio laiku pradėtas gydymas leidžia pasveikti 80–90 % pacientų. Tais atvejais, kai negalima diagnozuoti ūminės infekcijos fazės ir pacientai negauna antivirusinio gydymo, prognozė yra blogesnė – 80 % pacientų išsivysto lėtinis hepatitas C, o 15–20 % pacientų, sergančių progresuojančia liga, per 20–30 metų gali išsivystyti kepenų cirozė. Kepenų cirozės fone pirminė hepatocelulinė karcinoma pasireiškia 1–4 % atvejų per metus.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]