Inkstų pažeidimai sergant medžiagų apykaitos ligomis

Priežastys inkstų pažeidimai sergant medžiagų apykaitos ligomis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hiperkalcemijos priežastys

Klasė	Dažniausios priežastys
Idiopatinis	Idiopatinė vaikystės hiperkalcemija (Williamso sindromas)
Dėl padidėjusios kalcio reabsorbcijos žarnyne	Vitamino D ir kalcio turinčių vaistų intoksikacija Sarkoidozė
Dėl padidėjusios kalcio rezorbcijos iš kaulinio audinio	Hiperparatiroidizmas Kaulinio audinio metastazės ir pirminiai navikai Daugybinė mieloma

Daugelyje lėtinių progresuojančių inkstų ligų, ypač analgezinės nefropatijos, stebima įvairaus sunkumo nefrokalcinozė.

Nefrokalcinozės vystymąsi skatinantys veiksniai:

• hiperkalcemija;
• padidėjusi kalcio reabsorbcija žarnyne (hiperparatiroidizmas, vitamino D intoksikacija);
• hiperkalciurija, kurią sukelia sutrikusi kalcio reabsorbcija kanalėliuose;
• faktorių, kurie palaiko kalcio druskas tirpioje formoje (citratas), trūkumas šlapime.

[ 5 ]

Inkstų pažeidimas hiperoksalurijoje

Hiperoksalurija yra viena iš dažniausių nefrolitiazės priežasčių. Skiriama pirminė ir antrinė hiperoksalurija.

Oksalatų nusėdimas daugiausia vyksta inkstų kanalėlių intersticiume. Esant sunkiai hiperoksalurijai (ypač I tipo pirminei), kartais išsivysto terminalinis inkstų nepakankamumas.

Pirminės hiperoksalurijos variantai

Pasirinkimas	Priežastis	Srautas	Gydymas
I tipas	Peroksisominės alanino glikolato aminotransferazės (AGT) trūkumas	Intensyvi nefrolitiazė Debiutas 20 metų amžiaus Galimas sunkus inkstų nepakankamumas.	Piridoksinas Gausus skysčių vartojimas (3–6 l/dieną) Fosfatai Natrio citratas
II tipas	Kepenų glicerato dehidrogenazės trūkumas	Debiutas 20 metų amžiaus Hiperoksalurija yra mažiau ryški nei sergant I tipu. Nefrolitiazė yra mažiau intensyvi nei I tipo	Gausus skysčių vartojimas (3–6 l/dieną) Ortofosfatas

Antrinės hiperoksalurijos variantai

Klasė	Dažniausios priežastys
Vaistų ir toksinų sukeltas	Etilenglikolis Ksilitolis Metoksifluranas
Dėl padidėjusios oksalatų absorbcijos žarnyne	Būklė po plonosios žarnos sekcijų rezekcijos (į Įskaitant chirurginį nutukimo gydymą) Malabsorbcijos sindromas Cirozė Valgant didelius kiekius gyvūninės kilmės baltymų

Inkstų pažeidimas dėl šlapimo rūgšties metabolizmo sutrikimų

Šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimai yra plačiai paplitę populiacijoje. Dauguma jų laikomi pirminiais – genetiškai nulemtais (pavyzdžiui, urikazės geno mutacija), tačiau klinikinę reikšmę jie įgyja tik veikiant egzogeniniams veiksniams, susijusiems su gyvenimo būdu (žr. „Gyvenimo būdas ir lėtinės inkstų ligos“), įskaitant vaistų (diuretikų) vartojimą.

Antrinė hiperurikemija dažnai stebima pacientams, sergantiems mieloproliferacinėmis ir limfoproliferacinėmis ligomis, taip pat sisteminėmis ligomis. Antrinės hiperurikemijos sunkumas tam tikru mastu taip pat priklauso nuo paveldimo polinkio.

Šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimų polinkis dažniau stebimas pacientams, turintiems kitų metabolinio sindromo požymių ( nutukimas, atsparumas insulinui, 2 tipo cukrinis diabetas, dislipoproteinemija). Šeimos anamnezėje yra daug metabolinių ir širdies bei kraujagyslių ligų, taip pat lėtinės nefropatijos.

Antrinė hiperurikemija

Klasė	Dažniausios priežastys
Kraujo sistemos ligos	Tiesa (Vaquez-Osler liga) ir antrinė (prisitaikymas prie didelio aukščio, lėtinis kvėpavimo nepakankamumas) policitemija Plazminių ląstelių diskrazijos (daugybinė mieloma, Valdenstromo makroglobulinemija) Limfomos Lėtinė hemolizinė anemija Hemoglobinopatijos
Sisteminės ligos	Sarkoidozė Psoriazė
Endokrininių liaukų sutrikimai	Hipotireozė Antinksčių nepakankamumas
Apsinuodijimas	Lėtinė alkoholio intoksikacija Apsinuodijimas švinu
Vaistai	Kilpiniai ir tiazidų tipo diuretikai Vaistai nuo tuberkuliozės (etambutolas) NVNU (didelės dozės, sukeliančios analgezinę nefropatiją)

Yra keletas uratų nefropatijos variantų.

• Ūminė šlapimo rūgšties nefropatija su oliguriniu ūminiu inkstų nepakankamumu dažniausiai atsiranda dėl vienalaikio masinio uratų kristalizacijos inkstų kanalėlių spindyje. Šio tipo inkstų pažeidimas stebimas pacientams, sergantiems hemoblastoze, pūvančiais piktybiniais navikais, rečiau – pirminiais šlapimo rūgšties metabolizmo sutrikimais, kai uratų kristalizaciją kanalėlių intersticiume išprovokuoja didelio alkoholio ir mėsos produktų kiekio vartojimas, ypač sunki dehidratacija (įskaitant apsilankymą pirtyje, intensyvų fizinį krūvį).
• Lėtinis uratinis tubulointersticinis nefritas: būdinga ankstyva arterinės hipertenzijos raida. Padidėjęs arterinis slėgis paprastai registruojamas hiperurikozurijos stadijoje; susiformavus nuolatinei hiperurikemijai, arterinė hipertenzija tampa nuolatine. Lėtinis uratinis tubulointersticinis nefritas yra galutinio inkstų nepakankamumo priežastis.
• Uratų nefrolitiazė dažniausiai siejama su lėtiniu uratiniu tubulointersticiniu nefritu.
• Imuninio komplekso glomerulonefritas nėra dažnai stebimas, todėl šlapimo rūgšties, kaip etiologinio veiksnio, vaidmenį šiais atvejais paprastai sunku patvirtinti.

Inkstų kanalėlių intersticio pažeidimas hiperurikozurijos metu atsiranda ne tik dėl druskų kristalų susidarymo. Ne mažiau svarbus yra šlapimo rūgšties gebėjimas tiesiogiai sukelti kanalėlių intersticinio uždegimo ir fibrozės procesus, indukuojant rezidentinių makrofagų prouždegiminių chemokinų ir endotelino-1 ekspresiją ir aktyvuojant šių ląstelių migraciją į inkstų kanalėlių intersticį.

Šlapimo rūgštis tiesiogiai sukelia endotelio disfunkciją, taip prisidėdama prie inkstų pažeidimo progresavimo ir arterinės hipertenzijos vystymosi.

Pathogenesis

Inkstų pažeidimas hiperkalcemijos metu

Nuolat didėjant kalcio koncentracijai serume, jis nusėda inkstų audiniuose. Pagrindinis kalcio taikinys yra inkstų šerdies struktūros. Tubulointersticiume stebimi atrofiniai pokyčiai, fibrozė ir židininiai infiltratai, daugiausia sudaryti iš mononuklearinių ląstelių. Hiperkalcemiją sukelia įvairios priežastys.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika inkstų pažeidimai sergant medžiagų apykaitos ligomis

Lėtinio uratinio tubulointersticinio nefrito atveju nustatoma nedidelė eritrociturija; atliekant Zimnitsky testą, būdingas santykinio šlapimo tankio sumažėjimas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gydymas inkstų pažeidimai sergant medžiagų apykaitos ligomis

Hiperoksalurijos gydymas susideda iš piridoksino ir ortofosfato, taip pat natrio citrato skyrimo. Būtina gerti daug skysčių (bent 3 l/dieną).

Uratinės nefropatijos gydymo pagrindas yra šlapimo rūgšties metabolizmo sutrikimų korekcija nemedikamentinėmis (mažai purinų turinti dieta) ir medikamentinėmis (alopurinolis) priemonėmis. Pacientams, vartojantiems alopurinolį, patartina rekomenduoti gerti daug šarminių skysčių. Šiuo metu nevartojami vaistai, turintys urikozurinį poveikį. Pacientams, sergantiems šlapimo rūgšties metabolizmo sutrikimais, taip pat taikomas antihipertenzinis gydymas (diuretikai nepageidautini), atliekamas gretutinių medžiagų apykaitos sutrikimų (dislipoproteinemijos, atsparumo insulinui / 2 tipo cukrinio diabeto) gydymas.