Lėtinė aneurizma

Lėtinė aneurizma yra ilgalaikė ir dinamiškai besivystanti lokalios širdies ar kraujagyslių sienos audinių zonos išsikišimas. Paprastai patologijai būdingi intensyvūs širdies ir kraujagyslių nepakankamumo simptomai, kartais besivystanti tromboemboliniu sindromu, insultais, galūnių gangrenu, širdies priepuoliais ir kitomis komplikacijomis, tarp kurių ir pavojingiausias yra laikomas lėtinės aneurizmos plyšimu. Liga negali būti gydoma konservatyviais metodais, taigi, kai atsiranda širdies nepakankamumo simptomai ar kitos komplikacijos, gydytojai iškelia operacijos klausimą. Apskritai, patologijos prognozė nėra optimistiška. [1]

Epidemiologija

Lėtinė aneurizma susidaro praėjus daugiau nei dviem mėnesiams po sukeliančio veiksnio, tokio kaip trauma ar miokardo infarktas. Dažnai problema nustatoma netyčia, atliekant ultragarsą ar rentgeno tyrimą. Jei aptikta patologija, gali būti nustatytos skubios gydymo priemonės, nes sudėtingas išsipūtimas gali kelti grėsmę paciento gyvybei.

Vyrams lėtinės aneurizmos pasireiškia maždaug 6 kartus dažniau nei moterims. Pacientams iki 40 metų patologija randama 13% atvejų. Įgimtos širdies aneurizmos, susidariusios iš skilvelių diverticula, taip pat potrauminės lėtinės aneurizmos yra retos.

Aortos aneurizmos yra tokiose lokalizacijose:

• 37% atvejų yra pilvo segmentas;
• 23% atvejų kyla kylanti šaka;
• 19% atvejų yra aortos arka;
• 19% apima krūtinės ląstos segmentą.

Krūtinės ląstos aneurizmos daugeliu atvejų yra kartu su kitomis apsigimimais, tokiais kaip aortos nepakankamumas ar koarktacija.

Priežastys Lėtinė aneurizma

Lėtinė aneurizma yra arterinio ar veninio indo sienos padidėjimas (išsipūtimas) arba širdis dėl jos plonėjimo ar per didelio tempimo. Dėl patologinių procesų susidaro aneurizminė bursa, darantis spaudimą netoliese esančioms struktūroms. Aneurizmos gali būti įgimtos, nors naujagimiams vaikams ši patologija dažnai būna nepastebima ir po daugelio metų aptinkama. Įgytos lėtinės aneurizmos išsivysto dėl kitų ligų ir ligų, sukeliančių indą ar širdies sienas. Tai gali būti infekcija, hipertenzija, ateroskleroziniai procesai, traumos ir kt.

Lėtinė aneurizma gali nesivarginti metų metus, pacientas dažnai nesuvokia problemos egzistavimo. Tuo tarpu patologinis padidėjimas didėja, būklė pablogėja, o komplikacijų rizika auga.

Daugeliu atvejų širdies lėtinės aneurizmos susidarymo priežastis yra transmuralinis miokardo infarktas, kuris tiesiogine prasme sunaikina raumenų skaidulų struktūrą. Skatina komplikacijų vystymąsi, nesilaikant postinfarkto laikotarpio taisyklių (griežtas lovos poilsis, mankštos trūkumas), padidėjęs kraujospūdis, tachikardija, padidėja krūtinės anginos pektoris. Kitos greičiausios priežastys yra traumos, infekciniai procesai (sifilis ir kt.).

The occurrence of congenital aortic aneurysms is mainly associated with hereditary diseases, such as Marfan, Erdheim or Ehlers-Danlos syndromes, fibrous dysplasia, elastin deficiency, etc. The occurrence of congenital aortic aneurysms can be post-inflammatory (due to mycoses, syphilis, syphilis, postoperative infectious complications, ir tt). Įgyta lėtinė aortos aneurizma gali būti použdegiminė (dėl mikozės, sifilio, pooperacinių infekcinių komplikacijų), degeneracinių (aterosklerozinių, pooperacinių), trauminių (dėl kraujagyslės mechaninio pažeidimo). Retais atvejais kalbama apie idiopatinę lėtinės aneurizmos kilmę: tokia liga atsiranda dėl aortos medionekrozės.

Rizikos veiksniai

Nagrinėjami pavojingi veiksniai, išprovokuojantys lėtinių aneurizmų vystymąsi:

• Ateroskleroziniai procesai;
• Su amžiumi susiję pokyčiai;
• Rūkymas ir kiti blogi įpročiai, priklausomybė nuo narkotikų;
• Paveldimas polinkis;
• Infekcinės ir uždegiminės ligos, dažniausiai tuberkuliozės, sifilio;
• Įprastas sunkus fizinis aktyvumas;
• Krūtinė, pilvo traumos, galvos traumos (ypač kelių eismo įvykiai).

Lėtinė širdies aneurizma daugeliu atvejų susidaro dėl didelio širdies raumens transmuralinio infarkto. Papildomi veiksniai apima:

• Nedalelės poilsio nesilaikymas pofarkto laikotarpiu;
• Arterinė hipertenzija;
• Aritmijos ir ilgalaikiai širdies plakimai;
• Pakartokite širdies priepuoliai;
• Didėjantis širdies nepakankamumas.

Manoma, kad įprasta lėtinės aneurizmos susidarymo priežastis yra postinfarkto kardiosklerozė, kurioje, veikiant kraujo tėkmės slėgiui, širdies siena išsiplečia susidarančio jungiamojo audinio rando srityje.

Pathogenesis

Be tiesioginio kraujagyslių sienos defekto, formuojant lėtines aneurizmas, mechanika ir hemodinaminiai veiksniai yra susiję. Taigi patologiniai išsipūtimai daugiausia atsiranda funkcinio streso srityse, padidėjusios apkrovos ir didelės kraujotakos greičio, impulsų svyravimų poveikio. Lėtinė trauma, didelis proteolitinių fermentų aktyvumas lemia destruktyvius elastingo rėmo pokyčius ir nespecifinį degeneraciją kraujagyslių sienelėje.

Suformuotas išsipūtimas palaipsniui didėja, nes sienos įtempis joje auga atsižvelgiant į vidinio skersmens išplėtimą. Kraujo tėkmė aneurizmos liumene sulėtėja ir atsiranda turbulencija. Mažiau nei pusė aneurizmos SAC užpildyto kraujo patenka į distalinį arterinį srautą. Taip yra dėl santūrių turbulentinių mechanizmų ir daugiažidininių trombų buvimas SAC. Vėliau kraujotaka pablogėja, o distalinių arterijų šakų tromoembolijos rizika.

Širdies lėtinėje aneurizmoje taip pat formuojasi pluoštinė bursa, įskaitant tris sluoksnius: endokardo, intramuralinį ir epikardialinį. Pluoštiniai ir hialinizuoti pervargimai pastebimi endokardo sluoksnyje. Paveiktos sekcijos siena yra plonėja, galimas sienų trombų susidarymas, kuris fragmentas ir žymiai padidina tromboembolinių komplikacijų riziką.

Simptomai Lėtinė aneurizma

Lėtinė širdies aneurizma dažniau formuojasi pofarkto laikotarpiu: Pacientai pradeda pastebėti diskomfortą už krūtinkaulio, atrodo, kad širdis „užšąla“, „plūsta“ juos reguliariai trukdo. Suožlumas yra didelis silpnumas, dusulys, kartais - galvos svaigimas. Aiškiai pasireiškia paradoksalus krūtinės pulsavimas, yra „galvos simptomas“, kurį sudaro širdies ir viršūninio drebėjimo netiesiškumas precardiac zonoje.

Lėtinė kairiojo skilvelio aneurizma lydi nusėdimą išsiplėtusioje ertmėje iki 30% smūgio kraujo tūrio. Pradiniame etape širdies veiklos nepakankamumą kompensuoja širdies plakimas. Palaipsniui skilvelių sienos plečiasi, padidėja visi širdies matmenys. Šiek tiek vėliau komplikacijos praneša apie save, nors lėtinių širdies aneurizmų plyšimai yra palyginti reti.

Lėtinę aortos išpjaustymą aneurizmą lydi simptomai, atsižvelgiant į patologinio išsiplėtimo lokalizaciją. Daugelis tokių patologijų iš pradžių eina laipteliais arba turi menką klinikinį vaizdą, tačiau, išsivysčiant išpardavimui, būklė smarkiai pablogėja, pastebimi anginos priepuolio simptomai. Pirmieji pirmieji ženklai yra ūmus skausmas, susijęs su aortos sienos pažeidimais ir ištempimu ir (arba) kitų organų suspaudimu. Kai paveiktas pilvo segmentas, gali atsirasti virškinimo sutrikimų, o kartais padidėja pilvo ertmės pulsacija. Kai paveiktas krūtinės ląstos segmentas, tipiškas širdies ar krūtinės skausmas, galvos skausmas, veido patinimas ir viršutinė kūno dalis. Aortos arkos aneurizmoje stebimas stemplės vamzdžio suspaudimas, balso užkimimas, sausas kosulys.

Lėtinė postinfarkto aneurizma susidaro ilgalaikė ūminė aneurizma. Bendra paciento būklė yra nepatenkinama, prieširdžio, plaučių ir arterinio slėgio padidėja kraujo sustingimas, kenčia mažas kraujotakos ratas. Tipus širdies skausmas yra tipiškas, sustiprėjęs fizinio aktyvumo metu, nepašalinamas analgetikų ir nitroglicerino. Skausmo lokalizavimas: už krūtinkaulio, išplitusi prie priekinio krūtinės paviršiaus. Oda yra šviesiai pilkšva, yra kosulys, triukšmingas kvėpavimas.

Lėtinė širdies aneurizma su sienų trombu pasireiškia didėjant silpnumui, padidėjusia prakaitavimui, dažni širdies plakimai, subfebrilis. Kraujyje yra neutrofilinė leukocitozė ir pagreitintas sedimentacija. Trombozė yra pavojinga dėl tikėtino embolijos vystymosi vidaus organams (plaučiai, blužnis, inkstai, smegenų struktūros ir kt.).

Etapai

Arterinės aneurizmos susidarymas vyksta etapuose:

• Raumenų sluoksnyje yra defektas;
• Vidinė elastinė membrana yra pažeista;
• Pradeda intiminės hiperplazijos procesą;
• Arterinio indo kolageno skaidulos yra pažeistos;
• Padidina kraujagyslių sienos sustingimą, jis plonas.

Formos

Lėtinės širdies aneurizmos yra kelių rūšių:

• Raumenų;
• Pluoštinis;
• Raumenų-fibrotinis.

Dažniausiai širdies aneurizmos yra vienišos, tačiau kartais yra 2 ar daugiau išsiplėtimų.

Patologija gali būti tiesa (apimanti visus tris sluoksnius), klaidingai (suformuota miokardo sienos plyšimu ir ribojama perikardo suliejimo) ir funkcinė (suformuota pagal gyvybingo raumenų audinio plotą su žemu susitraukimu ir išsipūtusiomis skilvelių sistolėje).

Lėtinės aneurizmos gali būti difuzinės (išlygintos), panašios į SAC arba grybų formos, atsižvelgiant į pažeidimo konfigūraciją ir mastą. Širdies pažeidimas gali atsirasti kaip „aneurizma aneurizma“: yra keletas išsiplėtimų, kurie yra uždengti vienas kitam. Tokios patologijos plyšimo rizika yra ypač didelė.

Aortos lėtinės aneurizmos yra padalintos pagal lokalizaciją:

• Kylančios, mažėjančios, pilvo aortos aneurizmos;
• Valsalvos sinuso aneurizma, aortos arka;
• Kombinuota aneurizma (torakoabdomininė).

Atskira veislė yra išpjaustyta lėtinė aneurizma, kai kraujas patenka tarp arterinės sienos sluoksnių, pažeisdamas vidinį apvalkalą, palaipsniui išpjaustydamas indą.

Smegenų aneurizmų klasifikavimas pagal patologinio padidėjimo dydį:

• Miliarinė aneurizma (mažiau nei 3 mm);
• Įprastas (nuo 4 iki 15 mm);
• Didelis (nuo 16 iki 25 mm);
• Milžinas (didesnis nei 25 mm dydžio).

Komplikacijos ir pasekmės

Aortos lėtinę aneurizmą gali apsunkinti patologinio išsiplėtimo plyšimas, vėliau išsivysčiant masinio kraujavimo, žlugimo, šoko, ūmaus širdies priepuolio. Plyšimas nukreiptas į viršutinės venos cavos sistemą, perikardo ar pleuros ertmes, stemplės vamzdelį, pilvo ertmę. Pasekmė yra viršutinio venos cavos sindromas, širdies tamponade, sunkus vidinis kraujavimas, hemotorax arba hemopericardium.

Atskyrus trombą nuo aneurizminės sienos, išsivysto ūminis periferinių kraujagyslių okliuzija. Paciento kojos pasidaro mėlynos, tampa staigiai skausmingos. Jei inkstų arterijos yra trombuojamos, staigiai padidėja kraujospūdis, pastebimi inkstų nepakankamumo požymiai. Smegenų arterijų pažeidimas pasireiškia klinikiniu vaizdu insultas.

Širdies lėtinę aneurizmą gali apsunkinti fibrininis perikarditas, adhezijų vystymasis. Jei susidaro tromboembolija, pastebima ūminė periferinių kraujagyslių okliuzija: paveikiamos brachialinės kamieno, smegenų ir inkstų arterijų, plaučių ir žarnyno indų. Yra tikimybė, kad komplikacijos, tokios kaip kojų gangrena, insultai, inkstų infarktai, pasikartojantys miokardo infarktai, plaučių embolija.

Širdies lėtinės aneurizmos plyšimas yra gana retas: tokia komplikacija dažniau būdinga ūmiai aneurizmoms.

Diagnostika Lėtinė aneurizma

Surinkęs skundus ir anamnestinę informaciją, taip pat išsamų tyrimą, gydytojas gali manyti, kad pacientas turi lėtinę aneurizmą. Tačiau norint patvirtinti diagnozę, reikia atlikti visišką laboratorijos ir instrumentinę diagnozę.

Tyrimai apima kraujo kreatinino kiekio nustatymą apskaičiuojant kreatinino klirensą ir CKF, bendrą hemoglobino, hematokrito ir trombocitų bei raudonųjų kraujo ląstelių skaičių. Mažas bendras hemoglobino, trombocitų ir raudonųjų kraujo ląstelių skaičius rodo padidėjusią hemoraginę riziką, o padidėjęs trombocitų skaičius yra susijęs su trombozės rizika. Be to, rekomenduojama įvertinti elektrolitų kiekį kraujyje (kalio, natrio, magnio), ištaisyti vertes ir toliau pakartoti tyrimą.

Instrumentinė diagnozė lėtinėje širdies aneurizmoje pirmiausia apima eKG: Užregistruojamos miokardo infarkto apraiškos. EchoCG vizualizuojant aneurizmos ertmę, galite įvertinti jo dydį, formą, aptikti kraujo krešulių buvimą. Streso echocg ir PET leidžia įvertinti širdies raumens gyvybingumą.

Krūtinės ląstos rentgenograma padeda aptikti mažo kraujotakos rato, kardiomegalijos požymių perkrovos. Be to, įmanoma naudoti rentgeno kontrasto ventrikulografiją, magnetinio rezonanso tomografiją ir daugiaspiralinę kompiuterinę tomografiją. Jei nurodoma, paskirtas širdies ertmės zondavimas, koronarografija, elektrofiziologinis tyrimas.

Lėtinei smegenų kraujagyslių aneurizmai diagnozuota:

• Angiografija -kraujagyslių rentgeno spindulys, naudojant kontrastinę medžiagą;
• Kompiuterizuota tomografija ir (arba) magnetinio rezonanso tomografija.

Diagnozuojant aortos patologijas, ultragarsas ir echokardiografija dažniausiai naudojami norint nustatyti net mažus pagrindinės arterijos ir širdies morfologinius ir funkcinius sutrikimus.

Diferencialinė diagnostika

Lėtinė širdies aneurizma skiriasi nuo šių patologijų:

• Perikardo koelominė cista (plonos sienelės skysčio elementas, susijęs su perikardu);
• Mitralinio širdies defektas (stenozė arba nepakankama mitralinio vožtuvo funkcija);
• Tarpuplaučio naviko procesas (navikai, lokalizuoti tarpuplaučio krūtinės dalies dalyje).

Lėtinė aortos aneurizma išsiskiria:

• Nuo anginos priepuolio, miokardo infarkto (atlikite EKG, echokardiogramą, kraujo tyrimus);
• Nuo širdies defekto (daryk ekg, aidas);
• Nuo raumenų ir kaulų skausmo išpuolių (paskirkite elektrokardiografiją, pilvo aortos ultragarsą, konsultacijos su kardiologu);
• Perikarditui (EKG, ECHO);
• Dėl pankreatito, tulžies dieglių (pilvo ultragarso, kraujo tyrimų);
• Plaučių embolijai (EKG, aidas, kraujo darbas).

Gydymas Lėtinė aneurizma

Iki šiol ekspertai labai rekomenduoja chirurginį gydymą lėtinėmis aneurizmomis. Šis požiūris leidžia optimizuoti prognozę ir užkirsti kelią ligos komplikacijų vystymuisi.

Tuo pačiu metu terapinė taktika nustatoma atlikus visą diagnostinį kompleksą, nustatant patologinio išsiplėtimo dydį ir komplikacijų buvimą (vožtuvo nepakankamumas, išpjaustymas, netoliese esančių organų suspaudimas ir kt.). Galimas konservatyvus gydymas gali sudaryti kraujospūdžio indeksų kontrolę, sumažėjus cholesterolio kiekį kraujyje, stebėti kraujagyslių chirurgų dinamiką. Kas 6 mėnesius rekomenduojama atlikti diagnostikos kontrolės tyrimus (KT, ultragarsą).

Jei patologinis išsiplėtimas sparčiai didėja, yra plyšimo rizika, gydytojas griežtai rekomenduos chirurginį gydymą, kurio esmė yra pašalinti probleminį arterijos segmentą ir vietoj to įdiegti sintetinį implantą. Galima tradicinė ar endovaskulinė intervencija. Įvertinus visus diagnostinius rezultatus, teisė pasirinkti chirurginį metodą išlieka gydytojui.

Chirurginis gydymas

Kalbant apie širdies aneurizmą, labai rekomenduojama naudoti chirurginę intervenciją į šią situaciją. Šiuo metu nėra vieno požiūrio į efektyviausią skilvelių patologijos chirurgijos tipą. Priešoperaciniame etape chirurgas apskaičiuoja leidžiamą išsiplėtusio ploto atjungimo plotą. Priešoperacinio paveikto skilvelio modeliavimo metu nustatytas atjungimo plotas nustatomas remiantis echokardiografijos rezultatais. Tarp galimų chirurginių metodų yra šie:

• Paliatyvioji operacija (Carpentier mitralinio vožtuvo atraminio žiedo plastika).
• Radikalios operacijos (aneurizmos rezekcija, interventrikulinio pertvaros aneurizmos septoplastika, rezekcija su rekonstrukcija pagal Jaten-Dohr dėl didelės aneurizmos, susiuvama pažeistos skilvelio sienos, vainikinio apvedimo) plyšimas).

Tarp labiausiai tikėtinų pooperacinių komplikacijų yra:

• Aritmijos;
• Mažo išstūmimo sindromas;
• Kvėpavimo funkcijos nesugebėjimas;
• Kraujavimas;
• Ūminiai kraujotakos sutrikimai smegenyse, ūmus kraujagyslių nepakankamumas.

Intervencija gali būti atidėta besimptominėms lėtinėms aneurizmoms, didelei anestezijos rizikai, nesugebėjimas atkurti širdies raumens funkcinio pajėgumo po rezekcijos ir didinant mitralinį nepakankamumą.

Gali būti pateiktas chirurginis aortos lėtinių aneurizmų gydymas:

• Aneurizmektomija su bifemoraline aortoprosteze;
• Su aorto-femoralu;
• Bifurcation aorto-femoral aplinkkelis.

Jei tai yra aptikta, bet potencialiai pavojinga lėtinė periferinių arterijų ar aortos aneurizma, pacientui siūloma suplanuota operacija arba nustatomas dinaminis probleminio indo stebėjimas. Smegenų aneurizmos paprastai yra tiesioginė avarinės chirurgijos indikacija.

Prevencija

Gydytojai siūlo keletą patarimų, kurie daugeliu atvejų gali padėti išvengti lėtinės aneurizmos atsiradimo:

• Reikia stebėti kraujospūdžio rodmenis;
• Jei gydytojas paskyrė hipotenzinius vaistus, neturėtumėte pamiršti jų vartoti;
• Būtina nustoti rūkyti, pašalinti alkoholį ir narkotikus iš savo gyvenimo;
• Būtina laikytis sveikos mitybos, vengti riebios mėsos, taukų, rūkytų produktų ir didelio kiekio druskos;
• Svarbu stebėti cholesterolio ir cukraus kiekį kraujyje;
• Reikėtų išvengti fizinio aktyvumo, todėl reikėtų vengti tiek hipodinamijos, tiek per didelio kūno perkrovos;
• Visais įmanomais būdais būtina išvengti stresinių situacijų, išsivystyti atsparumas stresui.

Be to, jei įtartini patologijos simptomai nebando savarankiškai gydyti liaudies vaistais ar nereceptiniais vaistais. Svarbu laiku aplankyti gydytojus, atlikti visišką diagnozę ir, jei nurodoma, atlikti gydymą, kurį nustato medicinos specialistas.

Prognozė

Lėtinė aneurizma gali sukelti staigią paciento mirtį beveik bet kurią akimirką. Patologija taip pat yra pavojinga tuo, kad ji dažnai vyksta be ryškių klinikinių simptomų, kol atsiranda komplikacijų. Pacientai tik kartais balso skundai dėl skausmo, sunkumo jausmas patologinės kraujagyslių plėtimosi srityje. Tačiau dažniausiai jie netyčia sužino apie problemą, vykdydami įprastą ar fono rentgeno ar ultragarsinį tyrimą.

Galimos skirtingos lėtinės patologijos vietos - nuo smegenų ir periferinių kraujagyslių arterijų iki aortos ir širdies. Tačiau, nepaisant lokalizacijos, pavojus paciento sveikatai ir gyvybei yra maždaug tas pats.

Lėtinė aneurizma yra gyvybei pavojinga liga. Jos laiku diagnozė yra galimybė pašalinti problemą ir galimybę gyventi normalų gyvenimą be neigiamo poveikio ir pasikartojimo.