Lėtinė aneurizma

Lėtinė aneurizma yra ilgalaikis ir dinamiškai besivystantis lokalizuotas retėjančios širdies ar kraujagyslių sienelės audinio zonos išsikišimas. Paprastai patologijai būdingi intensyvūs širdies ir kraujagyslių nepakankamumo simptomai, kartais išsivysto tromboembolinis sindromas, insultai, galūnių gangrena, širdies priepuoliai ir kitos komplikacijos, tarp kurių pavojingiausia laikomas lėtinės aneurizmos plyšimas. Liga nėra gydoma konservatyviais metodais, todėl atsiradus širdies nepakankamumo simptomams ar kitoms komplikacijoms, gydytojai kelia operacijos klausimą. Apskritai patologijos prognozė nėra optimistinė. [ 1 ]

Epidemiologija

Lėtinė aneurizma susidaro praėjus daugiau nei dviem mėnesiams po sąlyčio su ją sukeliančiu veiksniu, tokiu kaip trauma ar miokardo infarktas. Dažnai problema aptinkama atsitiktinai, ultragarso ar rentgeno tyrimo metu. Jei aptinkama patologija, gali būti skiriamos skubios gydymo priemonės, nes sudėtingas iškilimas gali kelti grėsmę paciento gyvybei.

Vyrams lėtinės aneurizmos pasireiškia apie 6 kartus dažniau nei moterims. Pacientams iki 40 metų patologija nustatoma 13% atvejų. Įgimtos širdies aneurizmos, susiformavusios iš skilvelių divertikulių, taip pat potrauminės lėtinės aneurizmos yra retos.

Aortos aneurizmos lokalizacijos būna tokios:

• 37 % atvejų pažeidžiamas pilvo segmentas;
• 23% atvejų pažeidžiama kylanti šaka;
• 19 % atvejų pažeidžiamas aortos lankas;
• 19 % atvejų apima krūtinės ląstos segmentą.

Krūtinės ląstos aneurizmos dažnai derinamos su kitais apsigimimais, tokiais kaip aortos nepakankamumas ar koarktacija.

Priežastys lėtinė aneurizma

Lėtinė aneurizma yra arterinės ar veninės kraujagyslės arba širdies sienelės padidėjimas (išsipūtimas) dėl jos suplonėjimo ar per didelio tempimo. Dėl patologinių procesų susidaro aneurizminė bursa, kuri spaudžia netoliese esančias struktūras. Aneurizmos gali būti įgimtos, nors naujagimiams ši patologija dažnai lieka nepastebima ir aptinkama po daugelio metų. Įgytos lėtinės aneurizmos išsivysto dėl kitų būklių ir ligų, dėl kurių suplonėja kraujagyslės ar širdies sienelės. Tai gali būti infekcija, hipertenzija, ateroskleroziniai procesai, trauma ir kt.

Lėtinė aneurizma gali varginti daugelį metų, pacientas dažnai nesuvokia problemos egzistavimo. Tuo tarpu patologinis padidėjimas didėja, būklė blogėja ir komplikacijų rizika didėja.

Didžiojoje daugumoje atvejų lėtinės širdies aneurizmos susidarymo priežastis yra transmuralinis miokardo infarktas, kuris tiesiogine prasme sunaikina raumenų skaidulų struktūrą. Komplikacijų vystymąsi skatina poinfarktinio laikotarpio taisyklių nesilaikymas (griežtas lovos režimas, fizinio aktyvumo stoka), padidėjęs kraujospūdis, tachikardija, stiprėjanti krūtinės angina. Kitos labiausiai tikėtinos priežastys yra trauma, infekciniai procesai (sifilis ir kt.).

Įgimtų aortos aneurizmų atsiradimas daugiausia susijęs su paveldimomis ligomis, tokiomis kaip Marfano, Erdheimo ar Ehlerso-Danloso sindromai, fibrozinė displazija, elastino trūkumas ir kt. Įgimtų aortos aneurizmų atsiradimas gali būti použdegiminis (dėl mikozės, sifilio, sifilio, pooperacinių infekcinių komplikacijų ir kt.). Įgyta lėtinė aortos aneurizma gali būti použdegiminė (dėl mikozės, sifilio, pooperacinių infekcinių komplikacijų), degeneracinė (aterosklerozinė, pooperacinė), trauminė (dėl mechaninio kraujagyslės pažeidimo). Retais atvejais kalbama apie idiopatinę lėtinės aneurizmos kilmę: tokia liga atsiranda dėl aortos medionekrozės.

Rizikos veiksniai

Laikomi pavojingi veiksniai, sukeliantys lėtinių aneurizmų vystymąsi:

• Ateroskleroziniai procesai;
• Su amžiumi susiję pokyčiai;
• Rūkymas ir kiti blogi įpročiai, narkomanija;
• Paveldimas polinkis;
• Infekcinės ir uždegiminės ligos, dažniausiai tuberkuliozė, sifilis;
• Reguliarus sunkus fizinis krūvis;
• Krūtinės ląstos, pilvo traumos, galvos traumos (ypač eismo įvykių).

Lėtinė širdies aneurizma daugeliu atvejų susidaro dėl plataus transmuralinio širdies raumens infarkto. Papildomi veiksniai yra šie:

• Nesilaikymas lovos režimo poinfarkto laikotarpiu;
• Arterinė hipertenzija;
• Aritmijos ir užsitęsęs širdies plakimas;
• Pakartotiniai širdies priepuoliai;
• Padidėjęs širdies nepakankamumas.

Dažna lėtinės aneurizmos susidarymo priežastis laikoma postinfarktinė kardiosklerozė, kai veikiant kraujotakos slėgiui, susidariusio jungiamojo audinio rando srityje plečiasi širdies sienelė.

Pathogenesis

Be tiesioginio kraujagyslės sienelės defekto, lėtinių aneurizmų formavimesi dalyvauja ir mechanikos, ir hemodinamikos veiksniai. Taigi, patologiniai iškilimai daugiausia atsiranda funkcinio streso, padidėjusio krūvio ir didelio kraujotakos greičio, pulso svyravimų veikiamose vietose. Lėtinė trauma, didelis proteolitinių fermentų aktyvumas sukelia destruktyvius elastinio karkaso pokyčius ir nespecifinę kraujagyslės sienelės degeneraciją.

Susiformavęs iškilimas palaipsniui didėja, nes sienelės įtempis jame auga pagal vidinio skersmens plėtimąsi. Kraujotaka aneurizmos spindyje sulėtėja ir atsiranda turbulencija. Mažiau nei pusė kraujo, užpildančio aneurizmos maišelį, patenka į distalinę arterinę kraujotaką. Taip yra dėl suvaržytų turbulencinių mechanizmų ir daugiažidininių trombų buvimo maišelyje. Vėliau kraujotaka pablogėja ir kyla distalinių arterijų šakų tromboembolijos rizika.

Sergant lėtinėmis širdies aneurizmomis, taip pat susidaro skaidulinė bursa, apimanti tris sluoksnius: endokardinį, intramuralinį ir epikardinį. Endokardiniame sluoksnyje pastebimi fibroziniai ir hialinizuoti išaugimai. Pažeistos srities sienelė plonėja, gali susidaryti sienelės trombai, kurie fragmentuoja ir žymiai padidina tromboembolinių komplikacijų riziką.

Simptomai lėtinė aneurizma

Lėtinė širdies aneurizma dažniau susidaro poinfarktiniu laikotarpiu: pacientai pradeda jausti diskomfortą už krūtinkaulio, širdis tarsi „sustingsta“, juos reguliariai vargina „parazitai“. Yra stiprus silpnumas, dusulys, kartais – galvos svaigimas. Aiškiai pasireiškia paradoksali pulsacija krūtinėje, atsiranda „galvos simptomas“, kuris pasireiškia širdies ir viršūninio tremoro nesutapimu prekardinėje zonoje.

Lėtinė kairiojo skilvelio aneurizma lydima iki 30 % šoko tūrio kraujo nusėdimo išsiplėtusioje ertmėje. Pradinėje stadijoje širdies veiklos nepakankamumą kompensuoja palpitacija. Palaipsniui skilvelių sienelės plečiasi, didėja visi širdies matmenys. Vėliau pasireiškia komplikacijos, nors lėtinių širdies aneurizmų plyšimai yra gana reti.

Lėtinė aortos disekuojanti aneurizma pasireiškia simptomais, atitinkančiais patologinio išsiplėtimo lokalizaciją. Daugelis tokių patologijų iš pradžių tęsiasi latentiškai arba turi silpną klinikinį vaizdą, tačiau išsivystant disekacijai, būklė smarkiai pablogėja, pastebimi krūtinės anginos priepuoliui būdingi simptomai. Pagrindiniai pirmieji požymiai yra ūmus skausmas, susijęs su aortos sienelės pažeidimu ir tempimu ir (arba) kitų organų suspaudimu. Pažeidus pilvo segmentą, gali pasireikšti virškinimo sutrikimai, kartais apčiuopiama padidėjusi pulsacija pilvo ertmėje. Pažeidus krūtinės ląstos segmentą, būdingas širdies ar krūtinės skausmas, galvos skausmas, veido ir viršutinės kūno dalies patinimas. Aortos lanko aneurizmos atveju stebimas stemplės vamzdelio suspaudimas, balso užkimimas, sausas kosulys.

Lėtinė postinfarktinė aneurizma susidaro dėl ilgai trunkančios ūminės aneurizmos. Bendra paciento būklė nepatenkinama, prieširdžiuose yra kraujo stazė, padidėja plaučių ir arterinis slėgis, kenčia siaurasis kraujotakos ratas. Būdingas bukas širdies skausmas, sustiprėjantis fizinio krūvio metu, kurio nepašalina analgetikai ir nitroglicerinas. Skausmo lokalizacija: už krūtinkaulio, plintantis į priekinį krūtinės paviršių. Oda šviesiai pilkšva, kosėja, kvėpuoja triukšmingai.

Lėtinė širdies aneurizma su sienelės trombu pasireiškia didėjančiu silpnumu, padidėjusiu prakaitavimu, dažnu širdies plakimu, subfebriliu būkle. Kraujyje stebima neutrofilinė leukocitozė ir pagreitėjusi sedimentacija. Trombozė pavojinga dėl galimo vidaus organų (plaučių, blužnies, inkstų, smegenų struktūrų ir kt.) embolijos išsivystymo.

Etapai

Arterinės aneurizmos formavimasis vyksta etapais:

• Raumenų sluoksnyje yra defektas;
• Pažeista vidinė elastinė membrana;
• Pradeda intimos hiperplazijos procesą;
• Arterinio indo kolageno skaidulos yra pažeistos;
• Padidina kraujagyslių sienelės standumą, ji plonėja.

Formos

Lėtinės širdies aneurizmos būna kelių tipų:

• Raumeningas;
• Pluoštinis;
• Raumenų fibrozinis.

Dažniausiai širdies aneurizmos yra vienos, bet kartais būna 2 ar daugiau išsiplėtimų.

Patologija gali būti tikra (apimanti visus tris sluoksnius), klaidinga (susidaranti dėl miokardo sienelės plyšimo ir apribota perikardo susiliejimų) ir funkcinė (susidaranti iš gyvybingo raumeninio audinio srities, pasižyminčios mažu susitraukimu ir išsipūtimu skilvelių sistolėje).

Lėtinės aneurizmos gali būti difuzinės (suplokštėjusios), maišelio formos arba grybo formos pagal pažeidimo konfigūraciją ir mastą. Širdies pažeidimas gali pasireikšti kaip „aneurizma aneurizmoje“: yra keletas išsiplėtimų, kurie yra uždaryti vienas kitame. Tokios patologijos plyšimo rizika yra ypač didelė.

Aortos lėtinės aneurizmos skirstomos pagal lokalizaciją:

• Kylančiosios, besileidžiančiosios, pilvo aortos aneurizmos;
• Valsalvos sinuso, aortos lanko aneurizma;
• Kombinuota aneurizma (krūtinės ir pilvo ertmės).

Atskira atmaina yra disekuojanti lėtinė aneurizma, kai kraujas patenka tarp arterijos sienelės sluoksnių per vidinio apvalkalo pažeidimą, palaipsniui išardydamas indą.

Smegenų aneurizmų klasifikacija pagal patologinio padidėjimo dydį:

• Miliarinė aneurizma (mažesnė nei 3 mm);
• Įprastas (nuo 4 iki 15 mm);
• Didelis (nuo 16 iki 25 mm);
• Milžiniškas (didesnis nei 25 mm).

Komplikacijos ir pasekmės

Lėtinė aortos aneurizma gali komplikuotis patologinio išsiplėtimo plyšimu, dėl kurio gali išsivystyti masinis kraujavimas, kolapsas, šokas, ūminis širdies priepuolis. Plyšimas nukreipiamas į viršutinės tuščiosios venos sistemą, perikardo ar pleuros ertmes, stemplės vamzdelį, pilvo ertmę. Pasekmė – viršutinės tuščiosios venos sindromas, širdies tamponada, stiprus vidinis kraujavimas, hemotoraksas arba hemoperikardas.

Trombui atsiskyrus nuo aneurizmos sienelės, išsivysto ūminis periferinių kraujagyslių užsikimšimas. Paciento pėdos pamėlynuoja, tampa labai skausmingos. Jei inkstų arterijos trombuojasi, smarkiai padidėja kraujospūdis, pastebimi inkstų nepakankamumo požymiai. Smegenų arterijų pažeidimas pasireiškia klinikiniu insulto vaizdu.

Širdies lėtinę aneurizmą gali komplikuoti fibrininis perikarditas, sąaugų išsivystymas. Susiformavus tromboembolijai, pastebima ūminė periferinių kraujagyslių okliuzija: pažeidžiamas peties kamienas, smegenų ir inkstų arterijos, plaučių ir žarnyno kraujagyslės. Galimos tokios komplikacijos kaip kojų gangrena, insultai, inkstų infarktai, pasikartojantys miokardo infarktai, plaučių embolija.

Širdies lėtinės aneurizmos plyšimas yra gana retas: tokia komplikacija dažniau pasitaiko esant ūminėms aneurizmoms.

Diagnostika lėtinė aneurizma

Surinkęs skundus ir anamnezinę informaciją, taip pat atlikęs išsamų tyrimą, gydytojas gali manyti, kad pacientui yra lėtinė aneurizma. Tačiau diagnozei patvirtinti reikia atlikti išsamią laboratorinę ir instrumentinę diagnostiką.

Tyrimai apima kreatinino kiekio kraujyje nustatymą, apskaičiuojant kreatinino klirensą ir kreatinino fibroblastinę frakciją (CKF), bendrą hemoglobino kiekį, hematokritą, trombocitų ir eritrocitų skaičių. Mažas bendras hemoglobino kiekis, trombocitų ir eritrocitų skaičius rodo padidėjusią hemoragijos riziką, o padidėjęs trombocitų skaičius – trombozės riziką. Be to, rekomenduojama įvertinti elektrolitų (kalio, natrio, magnio) kiekį kraujyje, pakoreguoti vertes ir pakartoti tyrimą.

Instrumentinė lėtinės širdies aneurizmos diagnostika pirmiausia apima eKG: užrašomos miokardo infarkto apraiškos. Echoskopijos metu vizualizuojama aneurizmos ertmė, galima įvertinti jos dydį, formą, nustatyti kraujo krešulių buvimą. Stresinė echoskopija ir PET leidžia įvertinti širdies raumens gyvybingumą.

Krūtinės ląstos rentgenograma padeda aptikti siaurojo kraujotakos rato stazę, kardiomegalijos požymius. Be to, galima naudoti rentgenokontrastinę ventrikuliografiją, magnetinio rezonanso tomografiją ir multispiralinę kompiuterinę tomografiją. Jei nurodyta, skiriamas širdies ertmės zondavimas, koronarografija, elektrofiziologinis tyrimas.

Lėtinė smegenų kraujagyslių aneurizma diagnozuojama šiais atvejais:

• Angiografija - kraujagyslių rentgeno tyrimas naudojant kontrastinę medžiagą;
• Kompiuterinė tomografija ir (arba) magnetinio rezonanso tomografija.

Aortos patologijoms diagnozuoti dažniausiai naudojamas ultragarsas ir ehokardiografija, siekiant nustatyti net mažus pagrindinės arterijos ir širdies morfologinius ir funkcinius sutrikimus.

Diferencialinė diagnostika

Lėtinė širdies aneurizma diferencijuojama su šiomis patologijomis:

• Perikardo celominė cista (plonasienis skysčio elementas, susijęs su perikardu);
• Mitralinio širdies defektas (stenozė arba nepakankama mitralinio vožtuvo funkcija);
• Mediastininis naviko procesas (navikai, lokalizuoti mediastininėje krūtinės dalyje).

Lėtinė aortos aneurizma pasižymi šiais požymiais:

• Nuo krūtinės anginos priepuolio, miokardo infarkto (atlikti EKG, echokardiogramą, kraujo tyrimus);
• Nuo širdies ydos (atlikite EKG, echoskopiją);
• Nuo raumenų ir skeleto skausmo priepuolių (paskirti elektrokardiografiją, pilvo aortos ultragarsą, konsultuotis su kardiologu);
• Dėl perikardito (EKG, echoskopija);
• Sergant pankreatitu, tulžies diegliais (pilvo ultragarsas, kraujo tyrimai);
• Dėl plaučių embolijos (EKG, echoskopija, kraujo tyrimai).

Gydymas lėtinė aneurizma

Iki šiol ekspertai primygtinai rekomenduoja chirurginį lėtinių aneurizmų gydymą. Toks metodas leidžia optimizuoti prognozę ir užkirsti kelią ligos komplikacijų vystymuisi.

Tuo pačiu metu, atlikus visą diagnostinį kompleksą, nustatant patologinio išsiplėtimo dydį ir komplikacijų (vožtuvų nepakankamumo, disekacijos, netoliese esančių organų suspaudimo ir kt.) buvimą, nustatoma terapinė taktika. Galimas konservatyvus gydymas gali apimti kraujospūdžio rodiklių kontrolę, cholesterolio kiekio kraujyje mažinimą, kraujagyslių chirurgo atliekamą dinamikos stebėjimą. Rekomenduojama kas 6 mėnesius atlikti diagnostinius kontrolinius tyrimus (KT, ultragarsą).

Jei patologinis išsiplėtimas sparčiai didėja, kyla plyšimo pavojus, gydytojas primygtinai rekomenduos chirurginį gydymą, kurio esmė – pašalinti probleminį arterijos segmentą ir vietoj jo įdiegti sintetinį implantą. Galima tradicinė arba endovaskulinė intervencija. Teisė pasirinkti chirurginį metodą lieka gydytojui, įvertinus visus diagnostinius rezultatus.

Chirurginis gydymas

Kalbant apie širdies aneurizmas, šioje situacijoje primygtinai rekomenduojama chirurginė intervencija. Šiuo metu nėra vieno efektyviausio chirurginio gydymo metodo skilvelių patologijai gydyti. Priešoperaciniame etape chirurgas apskaičiuoja leistiną išsiplėtusios srities atsiskyrimo plotą. Priešoperacinio pažeisto skilvelio modeliavimo metu numatomas atsiskyrimo plotas nustatomas remiantis echokardiografijos rezultatais. Tarp galimų chirurginių metodų yra šie:

• Paliatyvioji chirurgija (mitralinio vožtuvo atraminio žiedo plastika Carpentier metodu).
• Radikalios operacijos (aneurizmos rezekcija, septoplastika tarpskilvelinės pertvaros aneurizmai, rezekcija su rekonstrukcija pagal Jaten-Dohrą didelėms aneurizmoms, pažeistos skilvelio sienelės plyšimo susiuvimas, koronarinė šuntavimo operacija).

Tarp labiausiai tikėtinų pooperacinių komplikacijų yra:

• Aritmijos;
• Žemo išstūmimo sindromas;
• Kvėpavimo funkcijos sutrikimas;
• Kraujavimas;
• Ūminiai kraujotakos sutrikimai smegenyse, ūminis kraujagyslių nepakankamumas.

Intervencija gali būti atidėta esant besimptomėms lėtinėms aneurizmoms, didelei anestezijos rizikai, nesugebėjimui atkurti širdies raumens funkcinio pajėgumo po rezekcijos ir didėjant mitralinio vožtuvo nepakankamumui.

Chirurginis lėtinės aortos aneurizmos gydymas gali būti atliekamas šiais būdais:

• Aneurizmektomija su bifemoriniu aortoprotezavimu;
• Su aortos-šlaunikaulio šuntavimu;
• Bifurkacijos aortos-šlaunikaulio šuntavimas.

Jei tai aptikta, bet potencialiai nepavojinga lėtinė periferinių arterijų ar aortos aneurizma, pacientui siūloma planinė operacija arba nustatomas probleminio indo dinaminis stebėjimas. Smegenų aneurizmos dažniausiai yra tiesioginė skubios operacijos indikacija.

Prevencija

Gydytojai siūlo keletą patarimų, kurie daugeliu atvejų gali padėti išvengti lėtinės aneurizmos atsiradimo:

• Reikia stebėti kraujospūdžio rodmenis;
• Jei gydytojas paskyrė hipotenzinius vaistus, neturėtumėte pamiršti jų vartoti;
• Būtina mesti rūkyti, pašalinti alkoholį ir narkotikus iš savo gyvenimo;
• Būtina laikytis sveikos mitybos, vengiant riebios mėsos, taukų, rūkytų produktų ir didelio kiekio druskos;
• Svarbu stebėti cholesterolio ir cukraus kiekį kraujyje;
• Reikėtų palaikyti fizinį aktyvumą, vengti tiek hipodinamijos, tiek per didelio kūno perkrovimo;
• Būtina visais įmanomais būdais vengti stresinių situacijų, ugdyti atsparumą stresui.

Be to, jei atsiranda įtartinų patologijos simptomų, nebandykite savarankiškai gydytis liaudies gynimo priemonėmis ar nereceptiniais vaistais. Svarbu laiku apsilankyti pas gydytojus, atlikti išsamią diagnozę ir, jei reikia, atlikti gydytojo paskirtą gydymą.

Prognozė

Lėtinė aneurizma gali sukelti staigią paciento mirtį beveik bet kurią akimirką. Patologija pavojinga ir tuo, kad dažnai tęsiasi be ryškių klinikinių simptomų, kol išsivysto komplikacijos. Pacientai tik kartais skundžiasi skausmu, sunkumo jausmu patologinio kraujagyslių išsiplėtimo srityje. Tačiau dažniausiai apie problemą jie sužino atsitiktinai, atlikdami įprastinį ar foninį rentgeno ar ultragarso tyrimą.

Galimos skirtingos lėtinės patologijos vietos – nuo smegenų ir periferinių kraujagyslių arterijų iki aortos ir širdies. Tačiau, nepaisant lokalizacijos, pavojus paciento sveikatai ir gyvybei yra maždaug toks pat.

Lėtinė aneurizma yra gyvybei pavojinga liga. Laiku diagnozuota ji yra galimybė pašalinti problemą ir gyventi normalų gyvenimą be neigiamo poveikio ir recidyvų.