Nėštumo nefropatija

Nėščiųjų nefropatija yra antrosios nėštumo pusės komplikacija, pasireiškianti arterine hipertenzija, proteinurija, dažnai kartu su edema, kuri gali progresuoti, išsivystant kritinėms motinos ir vaisiaus būklėms (eklampsijai, HELLP sindromui, DIC sindromui, intrauterininiam augimo sulėtėjimui ir vaisiaus žūčiai).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys motinos nefropatijos

Nėščiųjų nefropatijos priežastis vis dar neaiški, o jos patofiziologiniai mechanizmai yra gana gerai ištirti. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, nėščiųjų nefropatija turėtų būti laikoma sistemine nėštumo komplikacija, kurios metu pažeidžiami beveik visi gyvybiškai svarbūs organai, o arterinė hipertenzija yra tik vienas iš problemos aspektų. Pagrindinis preeklampsijos patogenezinis požymis yra kraujagyslių endotelio pažeidimas ir disfunkcija, ypač ryški placentos ir inkstų mikrocirkuliacijos srityje.

Dėl endotelio patologijos sumažėja vazodilatatorių, antitrombocitinių ir antikoaguliantų faktorių (prostaciklino, azoto oksido, antitrombino III), kurie užtikrina natūralų endotelio trombogeniškumą, sintezė, o priešingai – padidėja vazokonstriktorių ir prokoaguliantų (endotelino, tromboksano, von Willebrando faktoriaus, fibronektino, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus) išsiskyrimas. Šie pokyčiai sukelia šiuos sutrikimus:

• Padidėjęs kraujagyslių sienelių jautrumas spaudimui ir vazokonstrikcijai.
• Padidėjęs kraujagyslių sienelės pralaidumas, kai dalis plazmos nuteka į intersticinę erdvę, kartu su edemos išsivystymu, cirkuliuojančio skysčio tūrio sumažėjimu ir kraujo tirštėjimu.
• Trombocitų ir plazmos jungčių hemostazėje aktyvavimas, išsivystant intravaskulinei kraujo krešėjimui.

Vazokonstrikcijos, cirkuliuojančio skysčio tūrio sumažėjimo ir trombų susidarymo derinys sukelia organų ir audinių perfuzijos sutrikimą, dėl kurio išsivysto organų išemija, daugiausia placenta, inkstai, smegenys ir kepenys.

Aprašytus procesus inicijuojantis trigerinis mechanizmas nėra iki galo nustatytas. Tačiau, remiantis šiuo metu labiausiai paplitusia CJM de Groot ir RN Taylor hipoteze, pagrindinis mechanizmas laikomas gimdos spiralinių arterijų adaptacijos prie besivystančio nėštumo sutrikimu, dėl kurio išsivysto kraujotakos placentos nepakankamumas. Dėl to išeminė placenta gamina veiksnius, turinčius endotelio toksinų savybių ir sukeliančius sisteminį endotelio pažeidimą nėštumo nefropatijos metu. Kiti veiksniai, sukeliantys endotelio pažeidimą preeklampsijos metu, yra citokinų sukelta neutrofilų aktyvacija, lipidų peroksidacija ir oksidacinis stresas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikos veiksniai

Pagrindinis nefropatijos rizikos veiksnys nėščioms moterims yra pirmasis nėštumas, kurio metu nefropatijos išsivystymo tikimybė yra 15 kartų didesnė nei pakartotinių nėštumų metu. Gestacinė hipertenzija taip pat dažniau išsivysto pirmojo nėštumo metu.

Kitas svarbus nefropatijos rizikos veiksnys nėščioms moterims yra somatinė patologija: širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (pirmiausia arterinė hipertenzija), inkstų ligos, sisteminės jungiamojo audinio ligos, cukrinis diabetas, nutukimas.

Papildomi nėščiųjų nefropatijos rizikos veiksniai yra motinos amžius (vyresnis nei 35 ir jaunesnis nei 19 metų), rūkymas, nėščiųjų nefropatijos atvejai šeimoje iš motinos pusės ir daugiavaisiai nėštumai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Pagrindiniai nėštumo nefropatijos pokyčiai vyksta placentos ir inkstų kraujagyslių lovoje. Jie stebimi nuolat, neatsižvelgiant į kitų organų ir sistemų dalyvavimą procese.

Gimdos ir placentos lovos patomorfologija

Normalaus nėštumo metu placentos kraujagyslių sistemos formavimasis vyksta per trofoblastų (išorinio embrioninių ląstelių sluoksnio) sąveiką su gimdos spiralinėmis arterijomis. Trofoblastai turi savybę invaziškai augti giliai į gimdą ir formuoti gaurelius. Palaipsniui gaureliai auga, formuodami savo kraujagyslių sistemą, per virkštelę sujungtą su vaisiaus kraujotakos sistema. Tuo pačiu metu, trofoblastams įsiskverbus į gimdos spiralines arterijas, šiose kraujagyslėse atsiranda struktūrinių pokyčių, pasireiškiančių endotelio ir raumens sluoksnių, vidinės elastinės membranos, praradimu, dėl ko jos praktiškai transformuojasi iš raumeninių arterijų į žiojinčius sinusoidus. Tokios transformacijos metu spiralinės arterijos sutrumpėja, išsiplečia ir ištiesėja, prarasdamos gebėjimą reaguoti į kraujospūdį. Šie pokyčiai, kuriems taikoma kiekviena spiralinė arterija, yra adaptyvus mechanizmas, užtikrinantis motinos kraujo patekimą į tarpgaurelių erdvę pagal vaisiaus poreikius. Gimdos spiralinių arterijų transformacija ir placentos bei vaisiaus kraujagyslių sistemos formavimasis baigiami iki 18–22 nėštumo savaitės. Būtent nuo šio laikotarpio gali išsivystyti preeklampsija (eklampsija).

Nėščiųjų nefropatijos atveju adaptacinius pokyčius patiria pusė–dvi trečdaliai spiralinių arterijų, ir jose struktūrinė reorganizacija nebūna iki galo užbaigta, nes raumeninis sluoksnis kraujagyslėse yra iš dalies arba visiškai išsaugotas. Toks kokybinis ir kiekybinis fiziologinio reorganizavimo nepakankamumas lemia placentos kraujotakos sumažėjimą, kuris didėja progresuojant nėštumui. Be to, kraujagyslėse likęs raumeninis sluoksnis išlaiko jautrumą vazomotoriniams dirgikliams ir dėl to gebėjimą susiaurinti kraujagysles.

Kitas tipiškas, nors ir nespecifinis, placentos guolio kraujagyslių patologijos požymis nėštumo nefropatijos metu yra „ūminė aterozė“. Šis terminas reiškia nekrozuojančią arteriopatiją, kuriai būdinga fibrinoidinė kraujagyslės sienelės nekrozė, putplasčio ląstelių (lipidų turinčių makrofagų) kaupimasis pažeistoje kraujagyslės sienelėje, fibroblastų proliferacija ir mononuklearinių ląstelių perivaskulinė infiltracija.

Šie pokyčiai prisideda prie padidėjusios placentos išemijos, kuri sunkiausiais atvejais sukelia placentos infarktus ir vaisiaus pažeidimus: intrauterininio augimo sulėtėjimo ir vaisiaus mirties tikimybė sergant preeklampsija padidėja 2–10 kartų.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Inkstų patomorfologija

Tipiškas nėščiosios nefropatijos morfologinis požymis yra glomerulų-kapiliarų endoteliozė – glomerulų pokyčiai, kuriuos sukelia endotelio patologija. Glomerulai yra padidėję, kapiliarų kilpų spindis smarkiai susiaurėja dėl endotelio ląstelių patinimo. Daugeliu atvejų taip pat pastebimas mezangialinės matricos padidėjimas, mezangiocitų ataugų įsiterpimas tarp pamatinės membranos ir endotelio, su matricos kaupimusi šioje srityje, kurią galima laikyti pamatinės membranos sustorėjimu. Kartais glomeruluose aptinkama fibrino ir IgM sankaupų. Morfologinių pokyčių sunkumas koreliuoja su nėščiosios nefropatijos klinikinių apraiškų sunkumu. Glomerulų-kapiliarų endoteliozė yra visiškai grįžtama ir išnyksta per kelias savaites po gimdymo.

Retas morfologinis preeklampsijos požymis (būdingas ankstyvos pradžios ir sunkios eigos atvejams) laikomas židinine segmentine glomerulų hialinozė, aptinkama atliekant inkstų biopsiją pogimdyminiu laikotarpiu. Jos vystymasis susijęs su glomerulų endoteliozė ir intraglomeruliniu kraujo krešėjimu, dėl kurio atsiranda inkstų išemija. Kitas retas morfologinis sunkios nėštumo nefropatijos požymis yra fibrinoidinė nekrozė ir tarpląstelinių arterijų sklerozė, kuri išsivysto dėl tiesioginio žalingo ūminės ir didelės arterinės hipertenzijos poveikio. Moterims, sergančioms židinine segmentine glomerulų hialinozė ir intrarenalinių kraujagyslių skleroze, arterinė hipertenzija vėliau išlieka, kartais su piktybine eiga.

Anatominiai ir funkciniai šlapimo sistemos pokyčiai

Normalaus nėštumo metu inkstai padidėja: jų ilgis pailgėja 1,5–2 cm. Pagrindiniai anatominiai pokyčiai veikia inkstų geldelę: jau ankstyvosiose nėštumo stadijose pastebimas inkstų geldelės, taurelių ir šlapimtakių išsiplėtimas, kurį sukelia hiperprogestinemija. Paprastai inkstų geldelės išsiplėtimas labiau pasireiškia dešinėje pusėje. Antroje nėštumo pusėje šlapimo takų pokyčiai išlieka ne tik dėl hormoninių veiksnių, bet ir dėl mechaninio didėjančios gimdos poveikio. Šie pokyčiai, dėl kurių sutrinka urodinamika ir sustoja šlapimas, yra šlapimo takų infekcijos (nuo besimptomės bakteriurijos iki ūminio pielonefrito) rizikos veiksnys nėščioms moterims.

[ 20 ]

Inkstų hemodinamikos ir inkstų funkcijos pokyčiai

Fiziologiniam nėštumui būdinga didelė sisteminė vazodilatacija, kuri išsivysto nuo nėštumo pradžios. Nėščiosioms padidėja inkstų kraujotaka ir SCF: maksimalios šių rodiklių vertės užfiksuojamos jau pirmąjį trimestrą ir vidutiniškai 35–50 % viršija nenėščiųjų vertes. Inkstų kraujotakos ir SCF padidėjimas susijęs su inkstų kraujagyslių išsiplėtimu ir padidėjusiu glomerulų plazmos srautu, kuris buvo nustatytas mikropunktūros metodu eksperimentiniuose nėštumo modeliuose su žiurkėmis.

• Nėštumo metu kreatinino gamyba nepadidėja, todėl padidėjęs SCF sumažina kreatinino, taip pat kitų azoto metabolizmo produktų, koncentraciją kraujyje. Normalus kreatinino kiekis nėštumo metu neviršija 1 mg/dl, šlapimo rūgšties – 4,5 mg/dl, šlapalo azoto – 12 mg/dl.
• Padidėjęs šlapimo nelaikymas (SCF) nėštumo metu, kai reabsorbcija kanalėliuose nepakinta, yra padidėjusio gliukozės, šlapimo rūgšties, kalcio, aminorūgščių ir bikarbonato išsiskyrimo su šlapimu priežastis. Bikarbonaturija laikoma kompensacine reakcija, reaguojant į hipokapnijos išsivystymą (nėščioms moterims dėl fiziologinės hiperventiliacijos išsivysto kvėpavimo takų alkalozė). Nuolatinė šarminė šlapimo reakcija, būdinga nėštumui, yra dar vienas šlapimo takų infekcijos išsivystymo rizikos veiksnys.
• Dėl padidėjusio SCF išsivysto ir nėščiųjų fiziologinė proteinurija. Paros baltymų išsiskyrimas nėštumo metu yra 150–300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vandens ir druskos balanso pokyčiai

Fiziologinio nėštumo metu stebimi reikšmingi vandens ir druskų pusiausvyros pokyčiai. Dėl mineralokortikoidų hiperprodukcijos organizme susilaiko daug natrio jonų ir vandens. Nėštumo pabaigoje nėščiosios organizme susikaupia apie 900 mEq natrio, tai atitinka 6–8 litrus skysčių, todėl nėštumo metu cirkuliuojančios plazmos tūris padidėja 40–50 %, o didžiausias padidėjimas pasireiškia antroje nėštumo pusėje. Apie du trečdalius sukaupto natrio (arba jo tūrio ekvivalento) yra vaisiaus audiniuose, trečdalį – motinos organizme, tolygiai pasiskirstęs tarp kraujagyslių ir intersticinio audinio. Dėl to, padidėjus intravaskuliniam kraujo tūriui, padidėja audinių hidrofiliškumas ir išsivysto fiziologinė edema, kuri įvairiais nėštumo etapais aptinkama 80 % moterų. Šios edemos yra nestabilios, nėra derinamos su proteinurija ir (arba) padidėjusiu kraujospūdžiu ir nereikalauja gydymo šiuo klausimu.

Dėl natrio jonų ir vandens sulaikymo išsivysto kraujo praskiedimo reiškinys. Jį galima diagnozuoti pagal hematokrito sumažėjimą iki 35–36 %, hemoglobino koncentracijos sumažėjimą iki 120–100 g/l, bendro baltymo ir albumino koncentracijos sumažėjimą kraujyje vidutiniškai 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Kraujo spaudimo reguliavimas nėštumo metu

Nėštumo metu sumažėja kraujospūdis, kuris pasiekia minimalias vertes iki pirmojo trimestro pabaigos. Nėščioms moterims sistolinis kraujospūdis yra vidutiniškai 10–15 mm Hg, o diastolinis – 5–15 mm Hg mažesnis nei prieš nėštumą. Nuo antrojo trimestro pradžios kraujospūdis palaipsniui didėja labai lėtai ir iki nėštumo pabaigos gali pasiekti lygį, buvusį prieš pastojimą. Kraujospūdis sumažėja nepaisant cirkuliuojančio kraujo tūrio padidėjimo ir nedidelio kraujo apytakos tūrio, būdingo nėštumui. Pagrindinė kraujospūdžio sumažėjimo priežastis yra kraujagyslių išsiplėtimas, kurį savo ruožtu lemia placentos hormonų poveikis kraujagyslių endoteliui. Fiziologinės nėštumo eigos metu placenta gamina didelį kiekį prostaciklino 12 _ir endotelio atpalaiduojančio faktoriaus (azoto oksido), kurie pasižymi kraujagysles plečiančiomis ir antitrombocitinėmis savybėmis. Be kraujagyslių išsiplėtimo, prostaciklino ir azoto oksido poveikis nėštumo metu yra susijęs su kraujagyslių sienelės atsparumu kraujospūdį didinančių faktorių veikimui, o tai galiausiai lemia kraujospūdžio sumažėjimą. Reaguojant į vazodilataciją ir kraujospūdžio sumažėjimą nėštumo metu, aktyvuojama RAAS.

Nuo pat nėštumo pradžios pastebimas aiškus plazmos renino aktyvumo padidėjimas, kuris pasiekia maksimalią (vidutiniškai 4 kartus daugiau nei prieš nėštumą) vertę antroje nėštumo pusėje.

• Padidėjus renino kiekiui kraujyje, padidėja aldosterono sekrecija.
• Angiotenzino II gamybos būklė nėščioms moterims nebuvo pakankamai ištirta, tačiau jos lygis, matyt, taip pat yra padidėjęs, nes nėščioms moterims, kurių kraujospūdis normalus, nustatomas per didelis atsakas į ūminę AKF blokadą.

Taigi galima daryti prielaidą, kad RAAS aktyvavimas nėštumo metu yra svarbus hipotenzijos prevencijos mechanizmas, nes kraujospūdis išlieka normalus.

Simptomai motinos nefropatijos

Nėščiųjų nefropatija visada išsivysto antroje nėštumo pusėje. Nėščiųjų nefropatijos simptomai pateikti žemiau.

• Pagrindinis nėščiųjų nefropatijos simptomas yra proteinurija, viršijanti 0,3 g/d., kurios sunkumas rodo ligos sunkumą. Skiriamasis proteinurijos, pasireiškiančios preeklampsija, bruožas yra jos didėjimo greitis: kartais nuo baltymų atsiradimo šlapime iki masyvios proteinurijos (5–10 ar net 15–30 g/l) išsivystymo praeina vos kelios valandos. Todėl laiku pagimdžius, nefrozinis sindromas gali ir neišsivystyti. Santykinai ilgai (1 savaitę ar ilgiau) trunkant proteinurijai, viršijančiai 3 g/d., galimas nefrozinio sindromo išsivystymas, kurio rodiklis nėščioms moterims yra mažesnė nei 25 g/l kraujo albumino koncentracija. Paprastai proteinurija derinama su sunkia arterine hipertenzija. Tačiau kai kuriais atvejais kraujospūdis šiek tiek padidėja, o tai neatmeta preeklampsijos/eklampsijos, kuri pasireiškia izoliuota proteinurija, išsivystymo.
• Arterinė hipertenzija yra dar vienas svarbus nefropatijos simptomas nėščioms moterims. Arterinės hipertenzijos nėščioms moterims kriterijus yra pakartotinis kraujospūdžio padidėjimas iki 140/90 mm Hg.
  • Nuolatinis diastolinio kraujospūdžio padidėjimas iki 90 mm Hg ar daugiau, užfiksuotas po 20 nėštumo savaičių, rodo nėštumo sukeltos arterinės hipertenzijos atsiradimą ir turi nepalankią prognostinę vertę, nes nustatyta, kad viršijus šį diastolinio kraujospūdžio lygį nėščiai moteriai, padidėja perinatalinis mirtingumas. Diastolinis kraujospūdis, lygus 110 mm Hg ar didesnis, laikomas preeklampsijos požymiu.
  • Sergant nėštumo nefropatija, sistolinis kraujospūdis neturi diagnostinės ar prognostinės vertės.
  • Arterinė hipertenzija gali turėti progresuojančią arba krizinę eigą. Būdingas naktinis kraujospūdžio padidėjimas. Kai kraujospūdis viršija 180/110 mm Hg, gali išsivystyti hipertenzinė encefalopatija, hemoraginis insultas, ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas su plaučių edema ir tinklainės atšokimas.
• Daugumai moterų, sergančių nėštumo nefropatija, pasireiškia edema, kurią lydi greitas svorio padidėjimas, tačiau net ir esant sunkiai preeklampsijai/eklampsijai, edemos gali nebūti. Šiuo metu edema neįtraukta į nefropatijos diagnostinius kriterijus dėl savo nespecifiškumo.
• Svarbus nėščiųjų nefropatijos simptomas yra hiperurikemija (daugiau nei 357 μmol/l), kuri paprastai būna prieš proteinurijos atsiradimą. Hiperurikemijos dydis leidžia atskirti preeklampsiją, kai šlapimo rūgšties kiekis kraujyje gali siekti 595 μmol/l, nuo trumpalaikės arterinės hipertenzijos, kuriai būdinga mažesnė šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje. Hiperurikemiją, matyt, sukelia sutrikusi inkstų perfuzija.
• Nėščioms moterims, sergančioms nefropatija, sumažėja inkstų kraujotaka ir padidėja šlapimo nelaikymas. Nepaisant kreatinino klirenso sumažėjimo, kreatinino kiekis kraujyje paprastai išlieka normalus.
• Nėštumo metu pasireiškiančios nefropatijos komplikacijos yra ūminė kanalėlių nekrozė, o retais atvejais – ūminė žievės nekrozė, kurios pasireiškia kaip ūminio inkstų nepakankamumo klinikinis vaizdas.

Centrinės nervų sistemos pažeidimas (eklampsija)

CNS pažeidimas (eklampsija) daugeliu atvejų išsivysto dėl nėščiųjų nefropatijos progresavimo, tačiau 15–20 % atvejų eklampsija gali išsivystyti be ankstesnės proteinurijos ir arterinės hipertenzijos. Elampsija laikoma išeminio CNS pažeidimo požymiu, kurį, matyt, sukelia smegenų kraujagyslių spazmas ir trombinė mikroangiopatija dėl intravaskulinės hiperkoaguliacijos. Elampsija išsivysto antroje nėštumo pusėje, dažniausiai prieš gimdymą arba per savaitę po jo (kai kuriems pacientams tiesiai gimdymo metu), pasireiškia traukuliais, panašiais į epilepsijos priepuolį, ir paprastai lydi arterinė hipertenzija, nors nebūtinai sunki. Prieš konvulsinio sindromo atsiradimą gali pasireikšti trumpas prodrominis sindromas, pasireiškiantis galvos skausmu, regos sutrikimais, skausmu epigastrinėje srityje, pykinimu ar vėmimu. Galimas padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas kraujyje, hiperurikemija, trombocitopenija ir kraujo krešėjimo sutrikimai. Atsižvelgiant į eklampsijos išsivystymo galimybę nesant proteinurijos ir arterinės hipertenzijos, rekomenduojama, kad antroje nėštumo pusėje moterys aprašytus nėštumo nefropatijos prodrominius simptomus laikytų ankstyvomis preeklampsijos apraiškomis, kol bus nustatyta kita priežastis.

Kepenų pažeidimas

Kepenų pažeidimas išsivysto sunkiausios progresuojančios nėštumo nefropatijos eigos metu ir jį sukelia intrahepatinių kraujagyslių trombozinė mikroangiopatija, dėl kurios organas pažeidžiamas išemiškai.

Morfologiškai šiam pažeidimo tipui būdingi intrahepatiniai kraujavimai, fibrinų nusėdimas periportalinėje srityje ir kepenų audinių nekrozės židiniai.

Kepenų pažeidimo ir mikroangiopatinės hemolizinės anemijos derinys pacientams, sergantiems preeklampsija (eklampsija), vadinamas HELLP sindromu (hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, mažas trombocitų kiekis – hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, trombocitopenija), kuris išsivysto 0,2–0,9 % nėščiųjų. Šis sindromas pasireiškia 2 kartus dažniau pakartotinių nėštumų metu, ypač esant nepalankiai pirmojo nėštumo baigčiai, ir jį lydi didelis perinatalinis (30–60 %) ir motinos (24–30 %) mirtingumas, o beveik 50 % naujagimių rodo intrauterininio augimo sulėtėjimo požymius. 70 % atvejų HELLP sindromas išsivysto prieš pat gimdymą, nors gali pasireikšti ir praėjus 24–48 valandoms po jo. Klinikinis HELLP sindromo vaizdas apima kepenų pažeidimo simptomus (padidėjęs transaminazių ir γ-glutamiltransferazės aktyvumas kraujyje), hemolizinę anemiją (hemolizės buvimas vertinamas pagal suskaidytų eritrocitų procentinės dalies padidėjimą periferinio kraujo tepinėlyje ir laktatdehidrogenazės aktyvumą, viršijantį 600 TV/l), trombocitopeniją (mažiau nei 100 000 1 μl), po kurios seka ūminis inkstų nepakankamumas arba rečiau – daugelio organų nepakankamumas. 25 % pacientų šią patologiją apsunkina DIC sindromas. Retais atvejais HELLP sindromas gali sukelti moteriai gyvybei pavojingų komplikacijų: subkapsulines hematomas, kraujavimą į parenchimą ir kepenų plyšimus. Vienintelis veiksmingas HELLP sindromo gydymas yra skubus gimdymas.

Kraujo krešėjimo sistemos patologija

Pacientėms, sergančioms nėštumo nefropatija, stebimas intravaskulinio kraujo krešėjimo suaktyvėjimas, kurį sukelia kraujagyslių endotelio pažeidimas. Dėl to aktyvuojami trombocitai, kuriuos rodo jų skaičiaus sumažėjimas (dėl jų „suvartojimo“ endotelio pažeidimo židiniuose), trombocituose esančių medžiagų (tromboglobulino, tromboksano A1, cerotonino) koncentracijos kraujyje padidėjimas, šių ląstelių agregacinių savybių sumažėjimas in vitro mėginiuose. Kartu su trombocitų aktyvacija aktyvuojamas ir plazminis krešėjimo bei fibrinolizės ryšys, kurio laboratoriniai požymiai yra padidėjusi fibrinogeno skaidymo produktų ir tirpių fibrino-monomerų kompleksų koncentracija. Sunkiausiais atvejais nėštumo nefropatijos progresavimą apsunkina ūminio DIC sindromo išsivystymas, pasireiškiantis generalizuotu kraujavimu ir daugelio organų nepakankamumo simptomais. Sergant ūminiu DIC sindromu, pacientams pasireiškia sunki trombocitopenija (mažiau nei 50 000 1 μl) ir ryški hipofibrinogenemija – didelis fragmentuotų eritrocitų procentas.

Nefropatijos eiga nėščioms moterims

Nėščiųjų nefropatija visada išsivysto antroje nėštumo pusėje. Daugeliu atvejų ji pasireiškia po 34 nėštumo savaičių. Ankstyva raida (iki 34 savaičių) ir sunki nėštumo nefropatijos eiga būdinga pacientėms, sergančioms antifosfolipidiniu sindromu. Preeklampsijai būdinga progresuojanti eiga, pasireiškianti nuolatiniu proteinurijos ir arterinės hipertenzijos padidėjimu arba naujų klinikinių požymių atsiradimu, dėl kurių gali išsivystyti tokios kritinės būklės kaip eklampsija, ūminis DIC sindromas, kepenų ar inkstų nepakankamumas, priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas, vaisiaus žūtis. Laikotarpis nuo pirmųjų klinikinių nefropatijos apraiškų iki šių būklių išsivystymo svyruoja nuo 2 dienų iki 3 savaičių, daugumai pacienčių neviršijant 12 dienų. Ikikritinės nėštumo nefropatijos stadijos trukmė paprastai yra 4–5 savaitės, tačiau galima ir žaibiška preeklampsijos eiga, kai nuo pirmųjų nėštumo nefropatijos simptomų atsiradimo iki pacientės mirties praeina tik kelios valandos.

Formos

Vietinis terminas „nėštumo nefropatija“ pagal klinikinius kriterijus yra artimas tarptautiniams terminams „preeklampsija“ arba „proteinurinė hipertenzija“. Tačiau Rusijoje ir užsienyje priimamos skirtingos šio sindromo klasifikacijos. Rusijoje nėštumo nefropatija yra viena iš gestozės stadijų (trumpinys nuo vokiško termino Gestationsoxicose – nėštumo toksikozė), kuri skirstoma į vandenligę (izoliuota edema), nėštumo nefropatiją (proteinurijos ir arterinės hipertenzijos derinys), preeklampsiją (nefropatijos derinys su vidutinio sunkumo centrinės nervų sistemos pažeidimu) ir eklampsiją (nefropatija ir sunkus centrinės nervų sistemos pažeidimas su traukuliais ir dažnai koma). Užsienyje, remiantis PSO klasifikacija (1996), preeklampsija laikoma viena iš nėštumo arterinės hipertenzijos formų.

Nėščioms moterims yra 4 arterinės hipertenzijos formos.

1. Preeklampsija/eklampsija.
2. Lėtinė arterinė hipertenzija.
3. Lėtinė arterinė hipertenzija su susijusia preeklampsija/eklampsija.
4. Gestacinė hipertenzija.

• Preeklampsija (proteinurinė hipertenzija, nėštumo nefropatija) yra specifinis sindromas, išsivystantis antroje nėštumo pusėje ir kuriam būdinga arterinė hipertenzija bei proteinurija. Edema šiuo metu nelaikoma diagnostiniu preeklampsijos požymiu dėl savo nespecifiškumo. Elampsija yra CNS pažeidimas, atsirandantis dėl preeklampsijos progresavimo.
• Lėtinė arterinė hipertenzija yra arterinė hipertenzija, egzistavusi prieš nėštumą (hipertenzija, antrinė arterinė hipertenzija, įskaitant inkstų etiologiją). Jos kriterijai išvardyti žemiau.
  • Kraujospūdžio, lygaus 140/90 mm Hg ar didesnio, registracija bent 2 kartus prieš nėštumą.
  • Aukšto kraujospūdžio nustatymas pirmoje nėštumo pusėje.
  • Padidėjęs kraujospūdis išlieka ilgiau nei 12 savaičių po gimdymo, jei jis pirmą kartą buvo užfiksuotas antroje nėštumo pusėje.
• Gestacinė hipertenzija yra izoliuotas (be proteinurijos) nesudėtingas kraujospūdžio padidėjimas, pirmą kartą aptinkamas antroje nėštumo pusėje. Moteris, sergančias gestacine hipertenzija, reikia stebėti mažiausiai 12 savaičių po gimdymo, prieš patikslinant diagnozę, kuri gali būti tokia.
  • Laikina arterinė hipertenzija (normalizavus kraujospūdį).
  • Lėtinė arterinė hipertenzija (su nuolatiniu kraujospūdžio padidėjimu).

Užsienyje dažnai vartojamas terminas „nėštumo sukelta arterinė hipertenzija“, kuris jungia preeklampsiją ir trumpalaikę arterinę hipertenziją. Šiuo atveju trumpalaikė arterinė hipertenzija vadinama vidutinio sunkumo nėštumo sukelta arterine hipertenzija, o preeklampsija – sunkia nėštumo sukelta arterine hipertenzija, šį skirtumą nustatant pagal arterinės hipertenzijos sunkumą ir proteinurijos buvimą.

Arterinė hipertenzija nėščioms moterims yra viena svarbiausių ir labiausiai paplitusių terapinio pobūdžio nėštumo komplikacijų. Įvairiose pasaulio šalyse ji nustatoma 8–15 % nėščiųjų. Preeklampsijos (nėščių moterų nefropatijos) paplitimas yra apie 3 %, o eklampsijos – 0,1 %. Rusijoje, remiantis 1998 m. atliktu epidemiologiniu tyrimu, arterinė hipertenzija registruojama 20 % nėščiųjų. „Gestozės“ diagnozė nustatyta 13,5 % visų nėščiųjų. Toks epidemiologinių duomenų kintamumas atsiranda dėl skirtingų klasifikacijų ir diagnostinių kriterijų, priimtų Rusijoje ir užsienyje.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Gydymas motinos nefropatijos

Konservatyvus nėščiųjų nefropatijos gydymas yra neefektyvus. Bandymas išlaikyti nėštumą mažinant kraujospūdį gali būti pavojingas motinai ir vaisiui, nes arterinės hipertenzijos korekcija neturi įtakos gestozės progresavimui ir neatmeta eklampsijos bei sunkaus placentos nepakankamumo išsivystymo. Šiuo atžvilgiu nustatyta nėščiųjų nefropatijos diagnozė yra gimdymo indikacija, kuri laikoma vieninteliu veiksmingu gydymo metodu. Po gimdymo greitai grįžtamos visos klinikinės apraiškos.

Pacientę, sergančią nėštumo nefropatija, reikia nedelsiant hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje. Nurodytas lovos režimas (kuris pagerina gimdos ir placentos kraujotaką), motinos ir vaisiaus stebėjimas, eklampsijos prevencija, raminamasis ir antihipertenzinis gydymas, hipovolemijos korekcija, hemodinamikos ir krešėjimo sutrikimai. Norint laiku priimti sprendimą dėl gimdymo, būtina dinamiškai įvertinti moters ir vaisiaus būklės sunkumą. Šiuo tikslu atliekamas atidus kraujospūdžio stebėjimas, kasdien (kartais kas valandą) nustatoma proteinurija ir diurezė. Kasdien atliekami biocheminiai kraujo tyrimai, įskaitant bendro baltymo, kreatinino, šlapimo rūgšties koncentracijos, kepenų transaminazių aktyvumo, hemoglobino kiekio, hematokrito, trombocitų skaičiaus kraujyje nustatymą, stebimi koagulogramos parametrai. Vaisiaus tyrimas apima ultragarsinį ir biofizinius metodus.

• Magnio sulfatas laikomas pasirinktu vaistu eklampsijos profilaktikai, nes jis labiau sumažina CNS jaudrumą nei neuroleptikai ir raminamieji vaistai, o saugumo požiūriu yra pranašesnis už juos motinai ir vaisiui. Nors magnio sulfatas šiuo metu nelaikomas antihipertenziniu vaistu, jo vartojimas daugumai pacienčių sumažina kraujospūdį. Magnio sulfatą rekomenduojama skirti iškart po gimdymo, nes traukuliai dažniausiai išsivysto ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Vaistų vartojimas prieš gimdymą yra nepageidaujamas, nes tai gali pabloginti gimdymą arba sukelti anestezijos komplikacijas cezario pjūvio metu.
• Infuzinės terapijos tikslas – koreguoti kraujo reologinę būklę ir hipovolemiją, siekiant užtikrinti tinkamą organų, pirmiausia gimdos ir placentos komplekso bei inkstų, perfuziją. Siekiant išvengti hiperhidratacijos ir plaučių edemos, būtina atidžiai stebėti diurezę, arterinį spaudimą ir hematokritą. Naudojami tiek mažos molekulinės masės medžiagų (gliukozės, dekstrano), tiek kraujo produktų (albumino, šviežiai šaldytos plazmos) tirpalai.
• Išsivysčius DIC sindromui, skiriama šviežiai šaldyta plazma, kuri yra natūralus antitrombino III šaltinis, turintis savybę blokuoti intravaskulinę kraujo krešėjimą. Šviežiai šaldytos plazmos dozė yra 6–12 ml/kg kūno svorio per parą. Išsivysčius HELLP sindromui, patartina derinti šviežiai šaldytos plazmos infuzijas su plazmafereze. Esant sunkiems hiperkoaguliacijos sutrikimams, šviežiai šaldytos plazmos vartojimas derinamas su heparino skyrimu 10 000–20 000 V/d. doze. Kraujavimo atveju heparino dozė neturi viršyti 5000 V/d., o vaistai turėtų būti leidžiami tiesiai į šviežiai šaldytą plazmą, kad būtų greičiau aktyvuotas antitrombinas III, kurio kofaktorius yra heparinas.
• Esant nėščiųjų nefropatijai, būtina koreguoti arterinę hipertenziją, kad būtų išvengta ūminių komplikacijų – smegenų kraujavimo, plaučių edemos, tinklainės atšokimo. Nėščiųjų nefropatijos antihipertenzinis gydymas turėtų būti skiriamas, kai kraujospūdis viršija 160/100 mm Hg, tačiau greitas kraujospūdžio sumažėjimas gali smarkiai pabloginti placentos, smegenų ir inkstų perfuziją, o tai gali pabloginti motinos ir vaisiaus būklę iki eklampsijos ir intrauterininės vaisiaus mirties. Dėl šios priežasties nėščiosioms, sergančioms preeklampsija, antihipertenzinį gydymą reikia atlikti atsargiai, o tikslinis kraujospūdžio lygis sergant nėščiųjų nefropatija turėtų būti 130–140/85–90 mm Hg.
  • Jei gimdymas numatytas per artimiausias 24 valandas, antihipertenzinius vaistus reikia skirti parenteraliai. Tokiu atveju tinka beta blokatorius labetalolis (į veną) arba hidralazinas (į veną arba į raumenis). Taip pat galimi kalcio kanalų blokatoriai po liežuviu. Jei šiais vaistais nepavyksta kontroliuoti kraujospūdžio, pateisinamas intraveninis natrio nitroprusido vartojimas, nepaisant jo toksinio poveikio vaisiui.
  • Tais atvejais, kai gimdymas gali būti atidėtas, vaistai vartojami per burną.
    • Saugus ir veiksmingas antihipertenzinis vaistas nėštumo metu yra a-metildopa, kurios dozės turėtų būti 2–3 kartus didesnės nei įprastai priimtos dėl vaisto metabolizmo kepenyse ypatumų nėščioms moterims. Taip pat nurodomas beta adrenoblokatorių vartojimas: atenololis 50–100 mg per parą dozėmis, padalytomis į 2 dozes, metoprololis 100–200 mg per parą dozėmis, padalytomis į 2 dozes, betaksololis 5–20 mg per parą 1 doze. Be šių vaistų, galima vartoti lėtinius kalcio kanalų blokatorius, dažniausiai nifedipino serijos.
    • Tiazidų ir kitų diuretikų, kaip antihipertenzinių vaistų, nėščioms moterims skirti nerekomenduojama, nes jų vartojimas gali sumažinti cirkuliuojančio kraujo tūrį, o tai gali prisidėti prie organų perfuzijos sutrikimų atsiradimo. Diuretikų skyrimas gali būti nurodytas tik esant arterinei hipertenzijai, atspariai kitiems vaistams, ir esant hipertenzinių komplikacijų rizikai.
    • Nėštumas yra absoliuti kontraindikacija vartoti AKF inhibitorius, nes jie gali sukelti vaisiaus mirtį gimdoje, ūminį inkstų nepakankamumą ir atvirą arterinį latako atsiradimą naujagimiui.

Prevencija

Nėščiųjų nefropatijos profilaktika dar nėra iki galo išaiškinta. Moterims, turinčioms nefropatijos rizikos veiksnių, atsižvelgiant į endotelio ir trombocitų sutrikimų patogeninę reikšmę, rekomenduojama skirti mažas acetilsalicilo rūgšties dozes (60–125 mg/parą), kuri slopina tromboksano sintezę trombocituose ir neturi įtakos prostaciklino gamybai kraujagyslių endotelyje. Tačiau dideliuose placebu kontroliuojamuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo didelės rizikos nėščios moterys, šio vaisto veiksmingumas užkertant kelią nefropatijai nėščioms moterims nebuvo įrodytas. Išimtis buvo moterys, sergančios antifosfolipidiniu sindromu, kurioms acetilsalicilo rūgšties vartojimas užkirto kelią ankstyvam nefropatijos vystymuisi nėščioms moterims. Taip pat buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu, preeklampsijos riziką sumažina antikoaguliantų (heparino) vartojimas.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognozė

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Išėjimas motinai

Iki šiol nėštumo nefropatija išlieka viena pagrindinių motinų mirtingumo priežasčių išsivysčiusiose šalyse. Jos dalis motinų mirtingumo struktūroje yra 20–33 %. Kasmet nuo šios sunkios nėštumo komplikacijos visame pasaulyje miršta 50 000 moterų. Pagrindinės mirties nuo preeklampsijos (eklampsijos) priežastys yra CNS pažeidimai (hemoraginis ir išeminis insultas, smegenų edema), plaučių edema, kepenų nekrozė ir ūminis DIC sindromas. Moterims, kurios sirgo nėštumo nefropatija, arterinės hipertenzijos dažnis ateityje neviršija dažnio bendrojoje populiacijoje. Tačiau, jei nefropatija prasideda anksti (iki 34 nėštumo savaičių) arba ji pasikartoja kito nėštumo metu, padidėja arterinės hipertenzijos išsivystymo rizika ateityje.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Rezultatas vaisiui

Preeklampsija siejama su dideliu perinataliniu mirtingumu – 33,7 atvejo 1000 naujagimių (moterims, kurių kraujospūdis normalus, šis skaičius yra 19,2 atvejo 1000 naujagimių). Be to, preeklampsija siejama su dideliu priešlaikinio gimdymo ir perinatalinio sergamumo dažniu, kurį sukelia intrauterininis augimo sulėtėjimas ir asfiksija.