Nėščiųjų pielonefritas

Pastaraisiais metais nėštumo metu (ypač esant pūlingiems-destrukciniams inkstų pažeidimams) pielonefritas buvo užregistruotas daug dažniau nei nėščioms moterims kitose šalyse.

Pielonefrito paplitimo padidėjimas nėštumo metu ir jo komplikacijos yra susijusios su nepalankiais aplinkos ir socialiniais veiksniais, kurie sudaro sąlygas nėščiosios apsauginių mechanizmų sumažėjimui. Jų sutrikimą taip pat skatina pervargimas, vitaminų trūkumas, sumažėjęs imunitetas, gretutinės infekcinės ligos ir kiti veiksniai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys nėščiųjų pielonefritas

Pielonefritas nėštumo metu priskiriamas prie ligų, kurios neigiamai veikia tiek motinos organizmą, tiek besivystantį vaisių. Jo atsiradimas gali sukelti tokių rimtų komplikacijų kaip pūlingas-nekrozinis inkstų pažeidimas ir sepsis. Sergant pielonefritu nėštumo metu, padidėja priešlaikinio gimdymo, persileidimų, vaisiaus žūties gimdoje ir kitų akušerinių komplikacijų tikimybė. Vėliau, po pielonefrito nėštumo metu, daugeliui moterų nustatomas lėtinis pielonefritas, nefrolitiazė, nefrosklerozė, arterinė hipertenzija ir kt.

Ūminis pielonefritas gali pasireikšti nėštumo, gimdymo ir iškart po gimdymo laikotarpiu, todėl ši komplikacija dažniausiai vadinama ūminiu gestaciniu pielonefritu.

Yra ūminis nėščiųjų (dažniausiai aptinkamas), gimdančių moterų ir pagimdžiusių moterų (pogimdyvinis pielonefritas) gestacinis pielonefritas.

Iki 10% nėščiųjų, sergančių ūminiu pielonefritu, kenčia nuo pūlingų-destrukcinių ligos formų. Tarp jų vyrauja karbunkulai, jų derinys su apostemomis ir abscesais. Daugumai nėščiųjų išsivysto vienpusis ūminis pielonefritas, o dešinės pusės procesas aptinkamas 2-3 kartus dažniau nei kairės pusės. Šiuo metu pielonefritas yra antra pagal dažnumą ekstragenitalinė liga nėščioms moterims. Pielonefritas nėštumo metu dažniau pasireiškia moterims pirmojo nėštumo metu (70-85%) ir pirmagimėms nei pakartotinai gimdančioms moterims. Tai paaiškinama nepakankamais prisitaikymo prie imunologinių, hormoninių ir kitų pokyčių, būdingų moters organizmui nėštumo laikotarpiu, mechanizmais.

Dažniausiai pielonefritas nėštumo metu pasireiškia antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus. Kritiniais jo vystymosi laikotarpiais laikomos 24–26 ir 32–34 nėštumo savaitės, kurias galima paaiškinti ligos patogenezės ypatumais nėščioms moterims. Rečiau pielonefritas nėštumo metu pasireiškia gimdymo metu. Pielonefritas gimdančioms moterims paprastai pasireiškia 4–12 dieną po gimdymo.

Pielonefrito priežastys nėštumo metu yra įvairios: bakterijos, virusai, grybeliai, pirmuonys. Dažniausiai ūminį pielonefritą nėštumo metu sukelia oportunistiniai žarnyno grupės mikroorganizmai (E. coli, Proteus). Daugeliu atvejų jis pasireiškia kaip vaikystės pielonefrito tęsinys. Uždegiminio proceso suaktyvėjimas dažnai pasireiškia brendimo metu arba lytinio gyvenimo pradžioje (atsiradus defloracijos cistitui ir nėštumo metu). Etiologinis mikrobinis faktorius yra tas pats visoms klinikinėms pielonefrito formoms nėštumo metu, o šlapimo takų infekcijos anamnezėje yra daugiau nei pusei moterų, sergančių pielonefritu nėštumo metu.

Nėščiosioms nustatyta besimptomė bakteriurija yra vienas iš ligos išsivystymo rizikos veiksnių. Pats bakterinis sukėlėjas ūminio pielonefrito nesukelia, tačiau nėščiųjų bakteriurija gali sukelti pielonefritą nėštumo metu. Asimptominė bakteriurija stebima 4–10 % nėščiųjų, o ūminis pielonefritas – 30–80 % pastarųjų. Nėščiosios bakteriurija yra vienas iš pielonefrito išsivystymo naujagimiams rizikos veiksnių. Ji pavojinga motinai ir vaisiui, nes gali sukelti priešlaikinį gimdymą, preeklampsiją ir vaisiaus mirtį. Yra žinoma, kad nėščiosios šlapimas yra gera terpė bakterijoms (ypač E. coli) daugintis. Todėl savalaikis bakteriurijos nustatymas ir gydymas yra ypač svarbus siekiant išvengti galimų komplikacijų.

Nėščiųjų besimptomės bakteriurijos dažniui įtakos turi moters seksualinis aktyvumas prieš nėštumą, įvairių šlapimo takų apsigimimų buvimas ir prasta asmeninė higiena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Nėštumo metu išsivystančio pielonefrito patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka įvairūs veiksniai, o hemo- ir urodinaminių sutrikimų mechanizmai gali keistis priklausomai nuo nėštumo amžiaus. Svarbų vaidmenį nėštumo metu išsivystančio pielonefrito patogenezėje atlieka viršutinių šlapimo takų urodinamikos sutrikimai, kurių priežastys gali būti tiek hormoniniai, tiek suspaudimo veiksniai. Ankstyvosiose nėštumo stadijose pastebimas lytinių hormonų santykio pokytis, dėl kurio atsiranda neurohumoralinis poveikis alfa ir beta adrenerginiams receptoriams, dėl kurio sumažėja viršutinių šlapimo takų tonusas. Vėlyvosiose nėštumo stadijose pagrindiniu pielonefrito patogeneziniu veiksniu nėštumo metu laikomas mechaninis gimdos spaudimas šlapimtakiams.

Be minėtų mechanizmų, svarbų vaidmenį pielonefrito vystymuisi nėštumo metu atlieka urodinaminiai viršutinių šlapimo takų pokyčiai, vezikoureterinis refliuksas, imuninės sistemos slopinimas ir genetinis polinkis.

Dubens dugno sistemos išsiplėtimas stebimas nuo 6 iki 10 nėštumo savaitės ir pasireiškia beveik 90 % nėščiųjų. Būtent šiuo laikotarpiu vyksta hormonų disociacija: 7–13 nėštumo savaitę kraujyje žymiai padidėja estrono ir estradiolio kiekis, o 11–13 nėštumo savaitę – progesterono. 22–28 nėštumo savaitę padidėja gliukokortikoidų koncentracija kraujyje. Nustatyta, kad progesterono poveikis šlaplei yra panašus į beta adrenerginę stimuliaciją ir sukelia viršutinių šlapimo takų hipotenziją bei diskineziją. Padidėjus estradiolio kiekiui, sumažėja alfa receptorių aktyvumas. Dėl hormonų disbalanso sutrinka viršutinių šlapimo takų urodinamika, sumažėja dubens dugno sistemos ir šlapimtakių tonusas, sulėtėja jų kinetinė reakcija.

Sutrikus šlapimo nutekėjimui dėl šlapimo takų atonijos, suaktyvėja patogeninė mikroflora, o galimas vezikoureterinis refliuksas prisideda prie mikroorganizmų prasiskverbimo į inkstų parenchimos šerdies intersticinę medžiagą.

Taigi, nėščioms moterims uždegiminiai inkstų pokyčiai yra antriniai ir susiję su sutrikusia viršutinių šlapimo takų urodinamika dėl hormonų disbalanso.

Estrogenų koncentracijos pokyčiai skatina patogeninių bakterijų, pirmiausia E. coli, augimą, kurį sukelia limfocitų funkcijos sumažėjimas. Tokiu atveju pielonefritas kaip toks gali ir nepasireikšti, atsiranda tik bakteriurija. Vėliau pielonefritas išsivysto sutrikusios viršutinių šlapimo takų urodinamikos fone. Gliukokortikoidų koncentracijos padidėjimas kraujyje 22–28 nėštumo savaitę skatina anksčiau prasidėjusio latentinio uždegiminio proceso inkstuose suaktyvėjimą.

Vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu padidėjusios gimdos suspaudžiami apatiniai šlapimtakiai (ypač dešinieji), todėl sutrinka šlapimo nutekėjimas iš inkstų. Šlapimo takų urodinamikos sutrikimai antroje nėštumo pusėje, kai dažniausiai pasireiškia ūminis pielonefritas, dažniausiai aiškinami dinaminiais anatominiais ir topografiniais ryšiais tarp priekinės pilvo sienelės, gimdos su vaisiumi, dubens kaulo žiedo ir šlapimtakių.

Šlapimtakio suspaudimas gimda, padidinta ir pasukta aplink išilginę ašį į dešinę, prisideda prie viršutinių šlapimo takų išsiplėtimo ir pielonefrito išsivystymo. Nustatyta, kad viršutinių šlapimo takų išsiplėtimas įvyksta jau 7–8 nėštumo savaitę, kai dar nėra mechaninio nėščiosios gimdos poveikio šlaplėms. Manoma, kad kuo didesnis viršutinių šlapimo takų išsiplėtimo laipsnis, tuo didesnė rizika susirgti pielonefritu nėštumo metu. Įvairiu laipsniu ryškus inkstų geldelių ir šlapimtakio išsiplėtimas iki sankirtos su klubinėmis kraujagyslėmis stebimas 80 % nėščiųjų ir 95 % pirmagimdžių.

Nėščiųjų viršutinių šlapimo takų urodinamikos sutrikimai dažnai siejami su vaisiaus išvaizda. Pavyzdžiui, daugumai nėščiųjų, kurių vaisius išsidėstęs galviškai, pastebimas šlapimtakių suspaudimas, o pastarojo padėtis sėdmeninė ar skersinė, ji neregistruojama. Kai kuriais atvejais sutrikęs šlapimo pasišalinimas iš viršutinių šlapimo takų nėščiosioms gali būti susijęs su dešinės kiaušidės venos sindromu. Šiuo atveju šlaplė ir dešinės kiaušidės vena turi bendrą jungiamojo audinio apvalkalą. Padidėjus venos skersmeniui ir slėgiui joje nėštumo metu, dešinysis šlaplė viduriniame trečdalyje suspaudžiamas, todėl sutrinka šlapimo nutekėjimas iš inksto. Dešinės kiaušidės venos išsiplėtimas gali būti susijęs su tuo, kad ji įteka į inkstų veną stačiu kampu. Dešinės kiaušidės venos sindromas paaiškina dažnesnį ūminio dešinės pusės pielonefrito išsivystymą nėščioms moterims.

Vezikoureterinis refliuksas yra vienas iš pielonefrito vystymosi nėštumo metu patogeninių mechanizmų. Vezikoureterinis refliuksas stebimas beveik 18 % kliniškai sveikų nėščiųjų, o nėščioms moterims, kurios anksčiau sirgo ūminiu pielonefritu, jo paplitimas yra daugiau nei 45 %.

Naujausi tyrimai parodė, kad tiek hormoninis disbalansas, tiek šlapimo takų leiomiocitų pamatinių membranų pažeidimas visais lygmenimis lemia vezikoureterinio segmento nepakankamumą ir vezikoureterinio refliukso vystymąsi nėščioms moterims. Taurelės skliauto plyšimas dėl inkstų geldelių refliukso ir dėl to atsirandanti šlapimo infiltracija į inkstų ir šlapimo sinusų intersticinį audinį lydi ūminiai kraujotakos sutrikimai inkstuose ir organų hipoksija, o tai taip pat sudaro palankias sąlygas pielonefrito vystymuisi.

Normaliomis sąlygomis, kai šlapimo pūslė natūraliai prisipildo dėl fiziologinio noro šlapintis, pilvo įtampa ir šlapimo pūslės ištuštinimas nesukelia inkstų geldelių išsiplėtimo, t. y. refliukso nėra.

Remiantis ultragarso duomenimis, nėščioms moterims išskiriami šie vezikoureterinio refliukso tipai:

• kai pilvo raumenys įsitempę ir šlapimo pūslė prisipildžiusi prieš atsirandant fiziologiniam norui arba po šlapinimosi, pastebimas inkstų dubens išsiplėtimas, tačiau per 30 minučių po ištuštinimo inkstų dubuo visiškai sumažėja;
• kai pilvo raumenys įsitempę ir šlapimo pūslė prisipildžiusi prieš atsirandant fiziologiniam norui arba po šlapinimosi, pastebimas inkstų dubens išsiplėtimas, tačiau per 30 minučių po ištuštinimo inkstų dubuo ištuštėja tik perpus mažiau nei pradinis dydis;
• Prieš šlapinimąsi išsiplečia inkstų geldelės ir taurelės, o po jo susilaikymas dar labiau padidėja ir po 30 minučių negrįžta į pradinį dydį.

Nėštumo metu limfoidiniai organai pertvarkomi, o tai susiję su slopinamųjų ląstelių mobilizacija. Nėštumą lydi užkrūčio liaukos involiucija, kurios masė iki 14-os nėštumo dienos sumažėja 3–4 kartus, palyginti su pradine. Liaukos hipotrofija išlieka ilgiau nei 3 savaites po gimdymo.

Ne tik T ląstelių skaičius, bet ir jų funkcinis aktyvumas žymiai sumažėja, o tai susiję su tiesiogine ir netiesiogine (per antinksčius) steroidinių lytinių hormonų įtaka joms. Nėščiosioms, sergančioms ūminiu pielonefritu, T limfocitų skaičius sumažėja labiau, o B limfocitų kiekis padidėja labiau nei moterims, kurių nėštumas normalus. Šių rodiklių normalizavimas gydymo metu gali būti pasveikimo kriterijus. Nėščiosioms, sergančioms ūminiu pielonefritu, sumažėja ne tik leukocitų fagocitinis aktyvumas ir fagocitinis indeksas, bet ir slopinami nespecifiniai gynybos veiksniai (sumažėja komplemento komponentų ir lizocimo kiekis).

Artimiausiu pogimdyminiu laikotarpiu ne tik išlieka tie patys ūminio pielonefrito išsivystymo rizikos veiksniai kaip ir nėštumo metu, bet ir atsiranda naujų:

• lėtas gimdos susitraukimas, kuris vis dar gali sukelti šlapimtakių suspaudimą 5-6 dienas po gimimo;
• nėštumo hormonai, kurie išlieka motinos organizme iki 3 mėnesių po gimdymo ir palaiko šlapimo takų išsiplėtimą;
• pogimdyminio laikotarpio komplikacijos (nepilnas placentos atsiskyrimas, kraujavimas, gimdos hipo- ir atonija);
• lytinių organų uždegiminės ligos:
• ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio urologinės komplikacijos (ūminis šlapimo susilaikymas ir ilgalaikė šlapimo pūslės kateterizacija).

Gana dažnai ūminis pogimdyminis pielonefritas nustatomas moterims, kurios nėštumo metu sirgo ūminiu gestaciniu pielonefritu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai nėščiųjų pielonefritas

Pastaraisiais metais pielonefrito simptomai nėštumo metu pasikeitė, todėl sunku anksti diagnozuoti. Ūminio pielonefrito simptomus nėščioms moterims sukelia uždegimo atsiradimas sutrikus šlapimo nutekėjimui iš inkstų. Ligos pradžia paprastai būna ūmi. Jei ūminis pielonefritas išsivysto iki 11–12 nėštumo savaičių, pacientams daugiausia pasireiškia bendri uždegimo simptomai (karščiavimas, šaltkrėtis, prakaitavimas, aukšta kūno temperatūra, galvos skausmas). Pastebimas silpnumas, adinamija, tachikardija. Vėlesniuose nėštumo etapuose atsiranda ir vietinių pielonefrito simptomų nėštumo metu (skausmas juosmens srityje, skausmingas šlapinimasis, nevisiško šlapimo pūslės ištuštėjimo jausmas, makrohematurija). Skausmas juosmens srityje gali plisti į viršutinę pilvo dalį, kirkšnį, lytines lūpas.

Staigus temperatūros kilimas, pasireiškiantis pacientams tam tikrais intervalais, gali būti susijęs su pūlingų židinių susidarymu ir bakteremija inkstuose. Gimdymo metu nėštumo metu pasireiškiančio pielonefrito simptomus užmaskuoja organizmo reakcija į gimdymo aktą. Kai kurioms moterims, sergančioms ūminiu pielonefritu, klaidingai diagnozuojamas endometritas, perimetritas, sepsis, apendicitas. Paprastai jis pasireiškia 13–14 dieną po gimdymo ir jam būdinga įtampa, dešiniojo klubakaulio raumenų skausmas, plintantis į apatinę nugaros dalį, aukšta temperatūra, šaltkrėtis, neryškūs pilvaplėvės dirginimo simptomai, kurie dažnai yra apendektomijos priežastis.

Diagnostika nėščiųjų pielonefritas

Daugelio diagnostinių metodų, skirtų ūminiam gestaciniam pielonefritui nėštumo metu, taikymas yra ribotas. Tai ypač pasakytina apie rentgeno tyrimus. Spinduliuotės apkrova vaisiui neturėtų viršyti 0,4–1,0 rad. Tačiau ekskrecinė urografija, net ir šiuo režimu, kelia jam rimtą grėsmę. Yra žinoma, kad apšvitinus nuo 0,16 iki 4 rad (vidutinė dozė – 1,0 rad), leukemijos išsivystymo rizika vaikui padidėja beveik dvigubai, o piktybinių navikų išsivystymo rizika naujagimiams – tris ar daugiau kartų. Ekskrecinė urografija nėščioms moterims taikoma tik išimtiniais atvejais – esant itin sunkioms pielonefrito formoms nėštumo metu. Paprastai ji skiriama tik toms pacientėms, kurios dėl medicininių priežasčių nutrauks nėštumą.

Rentgeno ir radioizotopų tyrimo metodus rekomenduojama naudoti tik artimiausiu pogimdyminiu laikotarpiu, siekiant diagnozuoti pogimdyminį pielonefritą.

Laboratoriniai tyrimai yra privalomas pielonefrito diagnozavimo nėštumo metu metodas; jų kompleksą sudaro bendras šlapimo ir kraujo tyrimas, bakteriologinis kraujo tyrimas, siekiant nustatyti bakteriurijos laipsnį ir izoliuotų organizmų jautrumą antibiotikams, bei trombocitų funkcinio aktyvumo nustatymas.

Informatyviausi ir objektyviausi ūminio pielonefrito sunkumo kriterijai yra kraujo krešėjimo sistemos ir imunologinių tyrimų rodikliai, leukocitų intoksikacijos indeksas ir vidutinės molekulinės masės peptidų kiekis.

Siūlomas inkstų temperatūros apskaičiavimo metodas, pagrįstas jų mikrobangų spinduliuote, kuris yra visiškai nekenksmingas motinai ir vaisiui ir gali būti naudojamas kaip papildomas metodas diagnozuojant pielonefritą nėštumo metu.

Instrumentiniai pielonefrito diagnozavimo nėštumo metu metodai, įskaitant šlapimtakių ir inkstų geldelių kateterizaciją, naudojami retai. Netgi atliekant šlapimo pūslės suprapubinę punkciją šlapimo analizei nėščioms moterims, laikoma pavojinga, nes tai susiję su galimu šlapimo ir lytinių organų topografinių-anatominių santykių pasikeitimu nėštumo metu.

Nerekomenduojama kateterizuoti šlapimo pūslės, nes bet koks instrumento patekimas per šlaplę į šlapimo pūslę kelia infekcijos riziką nuo priekinės iki užpakalinės šlaplės ir šlapimo pūslės dalies. Tačiau jei gydymo tikslais bus įvestas šlaplės kateteris ar stentas, patartina atlikti preliminarią šlaplės kateterizaciją, kad būtų galima paimti šlapimą iš pažeisto inksto (selektyviam tyrimui).

Pagrindinį vaidmenį diagnozuojant pielonefritą nėštumo metu atlieka inkstų ultragarsas. Jis leidžia ne tik nustatyti viršutinių šlapimo takų išsiplėtimo laipsnį ir inkstų parenchimos būklę, bet ir aptikti netiesioginius vezikoureterinio refliukso požymius. Ultragarso metu nustatomas retas aureolė aplink inkstą, ribotas jo judrumas, sumažėjęs viršutinių šlapimo takų išsiplėtimas įvairiose kūno padėtyse. Ultragarsiniai pielonefrito požymiai nėštumo metu yra padidėjęs inkstų dydis, sumažėjęs parenchimos echogeniškumas, sumažėjusio echogeniškumo ovalo formos (piramidės) židinių atsiradimas ir sumažėjęs inkstų judrumas.

Kartais pastebimas inkstų parenchimos storio padidėjimas iki 2,1±0,3 cm ir jos echogeniškumo padidėjimas. Karbunkuluose ir abscesuose parenchimos heterogeniškumas nustatomas kartu su jos storio nelygumu, 1,7–2,7 cm skersmens echogeniškumo židiniais, visišku inkstų mobilumo trūkumu gilaus kvėpavimo metu ir inkstų dubens išsiplėtimu. Šiuolaikiniai ultragarso aparatai suteikia galimybę kiekybiškai įvertinti echoskopijos tankį, kuris plačiai naudojamas diagnozuojant pielonefritą nėštumo metu.

Kitas kiekybinio vertinimo metodas yra doplerografija, nustatant intensyvumo ir pulsacijos indeksą, sistolinį-diastolinį tūrinio kraujotakos greičio santykį ir inkstų arterijos skersmenį.

Destruktyvių pielonefrito formų diagnostika nėštumo metu kelia didelių sunkumų ir yra pagrįsta klinikiniais, laboratoriniais ir ultragarso duomenimis, analizuojamais dinamiškai. Pagrindinis būklės sunkumo kriterijus yra intoksikacijos sunkumas. Pavojaus požymiai, rodantys destruktyvius inkstų pokyčius, laikomi nuolat aukšta kūno temperatūra, atspari antibiotikų terapijai, kreatinino ir bilirubino koncentracijos padidėjimas kraujyje. Esant inkstų karbunkuliui, vizualizuojami dideli parenchimos židiniai su padidėjusiu arba sumažėjusiu echogeniškumu (priklausomai nuo proceso vystymosi fazės) ir deformuotu išoriniu inksto kontūru. Inksto abscesas apibrėžiamas kaip apvalus darinys su sumažėjusio echogeniškumo turiniu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gydymas nėščiųjų pielonefritas

Pastaraisiais metais sudėtingų pielonefrito formų, kurioms reikalingas chirurginis gydymas, dažnis nėštumo metu išlieka didelis. Tiriant moteris vėlyvose stadijose po pielonefrito nėštumo metu, dažnai nustatomas lėtinis pielonefritas, nefrolitiazė, arterinė hipertenzija, lėtinis inkstų nepakankamumas ir kitos ligos, todėl pielonefrito prevencijos, savalaikės diagnostikos ir gydymo nėštumo metu problemos laikomos labai aktualiomis.

Pielonefrito gydymas nėštumo metu atliekamas tik ligoninėje. Ankstyva pacientų hospitalizacija prisideda prie geresnių gydymo rezultatų.

Nėštumo metu pyelonefrito gydymas pradedamas nuo šlapimo nutekėjimo iš inkstų dubens atkūrimo. Taikoma pozicinė drenažo terapija, kurios metu nėščia moteris paguldoma ant sveikos pusės arba kelio-alkūnės padėtyje. Kartu skiriami spazmolitikai: baralginas (5 ml į raumenis), drotaverinas (2 ml į raumenis), papaverinas (2 ml 2% tirpalo į raumenis).

Jei terapija neefektyvi, atliekama inkstų geldelės kateterizacija, naudojant šlaplės kateterį arba stentą šlapimui nutekėti. Kartais atliekama perkutaninė punkcija arba atvira nefrostomija. Perkutaninė nefrostomija turi tam tikrų pranašumų, palyginti su vidiniu drenažu:

• suformuoti gerai kontroliuojamą trumpą išorinį drenažo kanalą;
• drenažas nėra lydimas vezikoureterinio refliukso:
• Drenažą lengva prižiūrėti ir nereikia pakartotinių cistoskopijų, kad jį pakeistumėte.

Tuo pačiu metu perkutaninė nefrostomija siejama su tam tikru socialiniu neprisitaikymu. Atsižvelgiant į šlapimo nutekėjimo iš dubens atkūrimą, atliekamas antibakterinis gydymas, detoksikacija ir imunomoduliacinė terapija. Skiriant antimikrobinius vaistus, būtina atsižvelgti į jų farmakokinetikos ypatybes ir galimą toksinį poveikį motinos ir vaisiaus organizmui. Nėštumo metu sergant pūlingai destruktyviomis pielonefrito formomis atliekamas chirurginis gydymas, dažniau – organus tausojantis (nefrostomija, inkstų dekapsuliacija, karbunkulių iškirpimas, abscesų atidarymas), rečiau – nefrektomija.

Renkantis viršutinių šlapimo takų drenažo metodą nuo pielonefrito nėštumo metu, reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius:

• pielonefrito priepuolio trukmė;
• mikrofloros ypatybės;
• inkstų geldelių ir taurelių išsiplėtimo laipsnis;
• vezikoureterinio refliukso buvimas;
• nėštumo terminai.

Geriausi šlapimo takų drenažo rezultatai pasiekiami taikant pozicinės ir antibakterinės terapijos derinį, patenkinami rezultatai pasiekiami įrengus stentą, o blogiausi – kateterizuojant inkstą įprastu šlapimtakio kateteriu (jis gali iškristi, todėl procedūrą reikia kartoti kelis kartus).

Atkūrus šlapimo nutekėjimą iš inkstų, atliekamas konservatyvus pielonefrito gydymas nėštumo metu, kuris apima etiologinį (antibakterinį) ir patogenetinį gydymą. Pastarasis kompleksas apima nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), angioprotektorius ir saluretikus. Būtina atsižvelgti į antibakterinių vaistų farmakokinetikos ypatumus, jų gebėjimą prasiskverbti pro placentą, patekti į motinos pieną. Gydant pielonefritą gimdančioms moterims, naujagimio jautrinimas yra įmanomas dėl antibiotikų vartojimo su motinos pienu. Moterims, sergančioms pielonefritu nėštumo metu, pageidautina skirti natūralius ir pusiau sintetinius penicilinus (neturinčius embriotoksinių ir teratogeninių savybių) ir cefalosporinus. Pastaraisiais metais plačiau vartojami makrolidų grupės antibiotikai (roksitromicinas, klaritromicinas, josamicinas ir kt.).

Pipemidino rūgštis (urotraktinas), priklausanti chinolonų grupei, prasiskverbia pro placentą tik nedideliais kiekiais. Vaisto kiekis gimdančių moterų piene, praėjus 2 valandoms po 250 mg dozės suvartojimo, neviršija 2,65 mcg/ml, o vėliau palaipsniui mažėja ir po 8 valandų visai neaptinkamas. Aminoglikozidus reikia vartoti atsargiai ir ne ilgiau kaip dešimt dienų. Sulfonamidų nerekomenduojama vartoti viso nėštumo metu. Gentamicinas skiriamas atsargiai, nes vaisiui galimas VIII galvinio nervo pažeidimas.

Sudėtingų pielonefrito formų gydymas nėštumo metu išlieka viena sunkiausių užduočių urologams ir akušeriams-ginekologams. Nėra vieningos ligos komplikacijų klasifikacijos. Be to, pastebėta tendencija didinti pūlingų-destrukcinių pielonefrito formų paplitimą nėštumo metu. Tarp galimų priežasčių galima išskirti dažną infekciją labai virulentiškais gramneigiamais mikroorganizmais, imunodeficito būsenas, vėlyvą ligos diagnozę ir nesavalaikį gydymo pradžią.

Svarbi detoksikacijos terapijos sudedamoji dalis, esant sudėtingoms pielonefrito formoms nėštumo metu, yra ekstrakorporinių detoksikacijos metodų, tokių kaip plazmaferezė, taikymas. Metodo privalumai: paprastas pritaikymas, geras pacientų toleravimas, kontraindikacijų nebuvimas nėščioms moterims. Plazmaferezė pašalina ląstelinio ir humoralinio imuniteto trūkumą. Jau po pirmojo seanso daugumai pacientų normalizuojasi kūno temperatūra, sumažėja klinikinių ir laboratorinių intoksikacijos požymių sunkumas, pagerėja savijauta; pacientų būklė stabilizuojasi, o tai leidžia atlikti chirurginę intervenciją su minimalia rizika.

Kompleksiniame pielonefrito gydyme nėštumo metu rekomenduojama įtraukti autologinio kraujo ultravioletinį spinduliavimą. Veiksmingiausias yra ankstyvas šio metodo taikymas (prieš tai, kai serozinė ligos stadija virsta pūlinga).

Indikacijos chirurginiam pielonefrito gydymui nėštumo metu:

• antibakterinio gydymo neefektyvumas per 1-2 dienas (leukocitozės padidėjimas, neutrofilų skaičiaus kraujyje ir ESR padidėjimas, kreatinino koncentracijos padidėjimas);
• šlapimo takų obstrukcija dėl akmenų;
• nesugebėjimas atkurti viršutinių šlapimo takų urodinamikos.

Tik ankstyvos ir tinkamo dydžio operacijos nėščioms moterims, sergančioms pūlingu-destrukciniu pielonefritu, gali sustabdyti infekcinį ir uždegiminį procesą inkstuose ir užtikrinti normalų vaisiaus vystymąsi.

Chirurginio metodo pasirinkimas priklauso nuo klinikinių pielonefrito požymių nėštumo metu: intoksikacijos laipsnio, kitų organų pažeidimo, makroskopinių inkstų pokyčių. Laiku atlikta chirurginė intervencija daugeliu atvejų leidžia išsaugoti inkstą ir užkirsti kelią septinių komplikacijų atsiradimui.

Esant pūlingai destruktyviems pakitimams, apimantiems tik 1–2 inkstų segmentus, nefrostomija ir inkstų dekapsuliacija laikomos tinkamu chirurginio gydymo metodu. Esant išplitusiems pūlingai destruktyviems organų pažeidimams ir sunkiai intoksikacijai, keliančiai grėsmę nėščiosios ir vaisiaus gyvybei, labiausiai pateisinama yra nefrektomija. 97,3 % nėščiųjų, atlikus įvairias chirurgines intervencijas, pūlingai destruktyvus pielonefritas buvo kliniškai išgydytas.

Nėštumo nutraukimas dėl pielonefrito nėštumo metu atliekamas retai. Indikacijos:

• vaisiaus hipoksija;
• ūminis inkstų nepakankamumas ir ūminis kepenų nepakankamumas;
• intrauterinė vaisiaus mirtis;
• persileidimas ar priešlaikinis gimdymas;
• hipertenzija nėščioms moterims;
• sunki gestozė (jei terapija nesėkminga 10–14 dienų).

Ligos atsinaujinimas stebimas 17–28 % moterų, kurioms gydymas skiriamas nepakankamai arba pavėluotai. Siekiant išvengti ligos atsinaujinimo, rekomenduojama atlikti moterų, kurios nėštumo metu sirgo pielonefritu, ambulatorinį stebėjimą, atlikti išsamų jų ištyrimą po gimdymo, kuris leidžia laiku diagnozuoti įvairias urologines ligas, užkirsti kelią komplikacijoms ir planuoti vėlesnius nėštumus.