Piktybinė arterinė hipertenzija

Piktybinė arterinė hipertenzija yra sunki arterinė hipertenzija, pasireiškianti regos nervo spenelių edema arba gausiais eksudatais (dažnai kraujavimais) akies dugne, ankstyvu ir sparčiai didėjančiu inkstų, širdies ir smegenų pažeidimu. Kraujospūdis paprastai nuolat viršija 220/130 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Piktybinė arterinė hipertenzija, kaip arterinės hipertenzijos forma, nėra dažnai stebima (iki 1 % pacientų). Pirminė piktybinė hipertenzija šiuo metu yra itin reta (0,15–0,20 % visų sergančiųjų hipertenzija). Dažniausiai serga vyrai iki 40 metų, po 60 metų sergamumas smarkiai sumažėja, o sulaukus 70 metų liga tampa itin reta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys piktybinė arterinė hipertenzija

Bet kokio pobūdžio arterinė hipertenzija (hipertenzija ar simptominė hipertenzija) vystymosi metu gali įgyti piktybinių požymių. Dažniausios piktybinės arterinės hipertenzijos priežastys yra:

• parenchiminės inkstų ligos (greitai progresuojantis glomerulonefritas);
• terminalinis inkstų nepakankamumas;
• inkstų arterijos stenozė;
• Arterinė hipertenzija rūkantiesiems.

Kai kuriais atvejais piktybinė arterinė hipertenzija gali išsivystyti esant endokrininei patologijai (feochromocitomai, Kono sindromui, reniną išskiriantiems navikams), moterims vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu ir (arba) ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Tokia evoliucija dažniausiai stebima negydomoms arba nepakankamai gydytoms pacientėms.

Skirtingai nuo kitų arterinės hipertenzijos formų, kai vyksta laipsniškas elastofibroplastinis arteriolių restruktūrizavimas, piktybinės arterinės hipertenzijos priežastis yra ūminiai inkstų arteriolių pokyčiai, dėl kurių išsivysto fibrinoidinė nekrozė. Sergant piktybine arterine hipertenzija, inkstų arteriolės dažnai visiškai išnyksta dėl intimos proliferacijos, lygiųjų raumenų hiperplazijos ir fibrinų nusėdimo nekrozinėje kraujagyslių sienelėje. Šie pokyčiai sutrikdo vietinę kraujotakos autoreguliaciją ir išsivysto visiška išemija. Savo ruožtu, inkstų išemija sukelia inkstų nepakankamumą.

Hormoninis stresas laikomas veiksniu, atsakingu už ūminius kraujagyslių pokyčius sergant piktybine arterine hipertenzija, dėl kurio nekontroliuojamai sintezuojami vazokonstrikciniai hormonai ir pasireiškia:

• staigus vazokonstrikcinių hormonų padidėjimas kraujyje (renino-angiotenzino-aldosterono sistemos hormonai, endotelio presoriniai hormonai, vazopresinas, katecholaminai, prostaglandinų presorinės frakcijos ir kt.);
• vandens ir elektrolitų sutrikimai, sukeliantys hiponatremiją, hipovolemiją ir dažnai hipokalemiją;
• mikroangiopatijų vystymasis.

Dažnai piktybinę arterinę hipertenziją lydi eritrocitų pažeidimas fibrino siūlais ir mikroangiopatinės hemolizinės anemijos išsivystymas. Tuo pačiu metu, morfologiniai kraujagyslių pokyčiai sergant piktybine arterine hipertenzija yra potencialiai grįžtami, tinkamai ir nuolat gydant antihipertenziniu būdu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai piktybinė arterinė hipertenzija

Piktybinei arterinei hipertenzijai būdingas staigus visų ligos simptomų atsiradimas ir greitas progresavimas. Būdinga pacientų išvaizda: blyški oda su žemišku atspalviu. Dažnai pasireiškia piktybinės arterinės hipertenzijos simptomai, tokie kaip dispepsiniai nusiskundimai, greitas svorio kritimas iki kacheksijos. Kraujospūdis nuolat palaikomas labai aukštas (200–300/120–140 mm Hg). Pastebima tendencija didėti pulsiniam slėgiui; keičiasi paros kraujospūdžio ritmas (išnyksta naktinio kraujospūdžio sumažėjimo periodai). Dažnai išsivysto hipertenzinė encefalopatija, trumpalaikiai smegenų kraujotakos sutrikimai su atitinkamais klinikiniais simptomais.

Širdies nepakankamumas dažniausiai pasireiškia kaip kairiojo skilvelio nepakankamumas, dažnai išsivysto plaučių edema. Echokardiografinis tyrimas atskleidžia kairiojo skilvelio hipertrofijos ir išsiplėtimo požymius.

Svarbus klinikinis ir diagnostinis piktybinės arterinės hipertenzijos kriterijus yra akies dugno pokyčiai, pasireiškiantys kraujavimais, eksudatais ir regos nervo edema. Būdingas staigus regėjimo praradimas viena ar abiem akimis, atsirandantis dėl kraujavimų ar kitų tinklainės pokyčių.

Formos

Šiuo metu piktybinė arterinė hipertenzija laikoma hipertenzijos arba simptominės arterinės hipertenzijos forma, nepriklausoma nozologine ligos forma, kurią pirmą kartą aprašė Volhardas ir Faras 1914 m. ir išsamiai ištyrė E. M. Tarejevas XX a. viduryje.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika piktybinė arterinė hipertenzija

Piktybinės arterinės hipertenzijos laboratorinė diagnostika

Inkstų pažeidimui būdingas proteinurijos išsivystymas (nefrozinis sindromas pasireiškia retai), santykinio šlapimo tankio sumažėjimas ir šlapimo nuosėdų pokyčiai (dažnai eritrociturija). Sumažėjus arteriniam slėgiui, šlapimo sindromo sunkumas mažėja. Oligurija, didėjanti azotemija ir anemija atspindi ankstyvą ir greitą galutinio inkstų nepakankamumo vystymąsi, nors inkstų susitraukimas nustatomas tik kai kuriems pacientams. Ūminis inkstų nepakankamumas dažnai išsivysto kartu su piktybine arterine hipertenzija.

Piktybinės arterinės hipertenzijos diagnozė nustatoma nustatant anemiją, dažnai su hemolizės, eritrocitų fragmentacijos ir retikulocitozės elementais; išsėtinės kraujagyslės koagulopatiją su trombocitopenijos išsivystymu, fibrino skaidymo produktų atsiradimu kraujyje ir šlapime; dažnai padidėjusį ESR. Daugumai pacientų būdingas didelis plazmos renino aktyvumas ir padidėjęs aldosterono kiekis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gydymas piktybinė arterinė hipertenzija

Piktybinė hipertenzija laikoma skubia būkle. Pradinis piktybinės hipertenzijos gydymas – per 2 dienas sumažinti kraujospūdį 1/3 pradinio lygio, sistolinį kraujospūdį nesumažinant žemiau 170 mm Hg, o diastolinį – žemiau 95–110 mm Hg. Šiuo tikslu kelias dienas vartojami greitai veikiantys antihipertenziniai vaistai į veną. Toliau mažinti kraujospūdį reikia lėtai (per ateinančias kelias savaites) ir atsargiai, kad būtų išvengta organų hipoperfuzijos ir tolesnio jų funkcijų pablogėjimo.

Piktybinės arterinės hipertenzijos gydymas: vaistai, skirti vartoti į veną

Į veną gali būti vartojami keli vaistai.

Natrio nitroprusidas ilgą laiką (3–6 dienas) lašinamas 0,2–8 mcg/kg per minutę greičiu, dozę titruojant kas 5 minutes. Būtina nuolat ir atidžiai stebėti kraujospūdį bei vaisto vartojimo greitį.

Nitroglicerinas (skiriamas 5–200 mcg/min. greičiu) yra pasirinktas vaistas arterinei hipertenzijai gydyti miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos ir sunkaus vainikinių bei kairiojo skilvelio nepakankamumo atveju.

Diazoksidas leidžiamas į veną 50–150 mg doze srovės būdu, bendra dozė neturi viršyti 600 mg/parą. Vaisto poveikis trunka 4–12 valandų. Vaisto negalima vartoti, jei piktybinė arterinė hipertenzija komplikuojasi miokardo infarktu arba disekuojančia aortos aneurizma.

AKF inhibitorius enalaprilis gali būti leidžiamas į veną 0,625–1,25 mg doze kas 6 valandas. Dozė sumažinama perpus, kai vaistas vartojamas kartu su diuretikais arba esant sunkiam inkstų nepakankamumui. Vaistas skirtas sunkiam širdies nepakankamumui; jo negalima vartoti pacientams, sergantiems abipuse inkstų arterijų stenoze.

Labetololis, pasižymintis ir alfa, ir beta adrenerginiu blokatoriumi, skiriamas 20–40 mg boliusu kas 20–30 minučių 2–6 valandas. Bendra vaisto dozė turi būti 200–300 mg per parą. Vartojimo metu gali išsivystyti bronchų spazmas arba ortostatinė hipotenzija.

Kartais verapamilis veiksmingas, kai į veną suleidžiamas srovės būdu 5–10 mg doze. Furozemidas vartojamas per burną arba į veną kaip natriuretikas. Papildomai galima taikyti plazmaferezę ir ultrafiltraciją.

Piktybinės arterinės hipertenzijos gydymas: vaistai geriamiesiems vaistams

Jei aukščiau minėtas intensyvus piktybinės arterinės hipertenzijos gydymas, atliekamas 3–4 dienas, duoda norimą rezultatą, galima bandyti pereiti prie gydymo geriamaisiais vaistais, dažniausiai vartojant bent tris antihipertenzinius vaistus iš skirtingų grupių, koreguojant dozes siekiant toliau lėtai mažinti kraujospūdį.

Skiriant antihipertenzinius vaistus, būtina aiškiai nustatyti piktybinės arterinės hipertenzijos (renoparenchiminės, renovaskulinės, piktybinės arterinės hipertenzijos, kurią sukelia endokrininė patologija, išeminė inkstų liga ir kt.) išsivystymo priežastį, inkstų funkcijos būklę, gretutines ligas, kad būtų galima atsižvelgti į kiekvienos antihipertenzinių vaistų grupės privalumus ir trūkumus bei nustatyti jų bendro vartojimo galimybę.

Prognozė

Būtina atsižvelgti į tai, kad veiksmingas antihipertenzinis piktybinės arterinės hipertenzijos gydymas lemia pacientų, sergančių piktybine arterine hipertenzija, prognozę. Negydomų pacientų išgyvenamumas per 1 metus siekia tik 20 %, o taikant tinkamą gydymą, 5 metų išgyvenamumas viršija 90 %.

[ 27 ], [ 28 ]