Simptominės skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos

Simptominės dvylikapirštės žarnos opos apima:

• vaistų sukeltos opos;
• „streso“ opos;
• opos, susijusios su Zollingerio-Elisono sindromu;
• opos sergant hiperparatiroidizmu;
• opos sergant kitomis vidaus organų ligomis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vaistų sukeltos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos

Dvylikapirštės žarnos opas gali sukelti įvairūs vaistai: NVNU (dažniausiai gydant acetilsalicilo rūgštimi, indometacinu, butadienu); rauvolfijos preparatai (rezerpinas, kombinuoti antihipertenziniai vaistai, kurių sudėtyje yra rezerpino – adelfanas, adelfanas-ezidreksas, kristepinas-adelfanas ir kt.); gliukokortikoidai; vaistai, kurių sudėtyje yra kofeino. Antikoaguliantai, kalio chloridas, geriamieji hipoglikeminiai vaistai – sulfonilkarbamido dariniai, rusmenės preparatai, nitrofurano junginiai taip pat gali turėti ulcerogeninį poveikį. Įvairių vaistų ulcerogeninio poveikio mechanizmas yra skirtingas ir įvairus. Pagrindiniai vaistų ulcerogenezės patogenetiniai veiksniai yra šie:

• skrandžio gleivinės (aspirino ir kitų NVNU) gastroprotekcinių prostaglandinų ir apsauginių gleivių susidarymo slopinimas;
• tiesioginis žalingas poveikis skrandžio paviršiaus epiteliui, padidinant jo pralaidumą vandenilio jonams (kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kalio chloridas, sulfonamidų grupės vaistai ir kt.);
• parietalinių ląstelių druskos rūgšties sekrecijos stimuliavimas ir tokiu būdu padidėjusios agresyvios skrandžio sulčių savybės (rezerpinas, kofeinas, gliukokortikoidiniai vaistai);
• skrandžio gleivinės gastriną gaminančių ląstelių hiperplazija ir padidėjusi gastrino sekrecija, kuri savo ruožtu stimuliuoja gastrino ir pepsino (gliukokortikoidinių vaistų) sekreciją;
• daugelio biologiškai aktyvių junginių (histamino, serotonino ir kt.) išsiskyrimas, kurie skatina padidėjusią druskos rūgšties (rezerpino ir kt.) sekreciją.

Vaistų sukeltos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos yra ūminės, dažniausiai dažniau atsiranda skrandyje nei dvylikapirštėje žarnoje, gali būti daugybinės, dažnai derinamos su skrandžio ir dvylikapirštės žarnos srities erozijomis. Vaistų sukeltų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų pavojus yra tas, kad jos dažnai komplikuojasi arba pirmiausia pasireiškia kraujavimu iš virškinimo trakto, kartais perforacija. Vaistų sukeltos skrandžio opos gali būti besimptomės (tai būdinga pirmiausia gliukokortikoidinėms opoms). Svarbiausias vaistų sukeltų opų bruožas yra greitas jų gijimas nutraukus opas sukeliančio vaisto vartojimą.

Opą sukeliantys vaistai gali paūminti pepsinę opą.

„Streso“ opos

„Stresinės“ opos yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, atsirandančios vykstant sunkiems patologiniams procesams, sukeliantiems stresinę būseną žmogaus organizme. „Stresinės“ opos apima:

• Kušingo opos pacientams, sergantiems sunkia CNS patologija;
• Garbanojimo opos esant dideliems ir giliems nudegimams;
• opos, atsirandančios po sunkių, trauminių operacijų;
• Miokardo infarkto opos, įvairių tipų šokas.

Kušingo opos ir skrandžio bei dvylikapirštės žarnos erozijos ypač dažnai stebimos esant sunkioms trauminėms smegenų traumoms.

Garbanojimo opos išsivysto esant labai dideliems ir giliems nudegimams per pirmąsias 2 savaites nuo nudegimo momento. Jos dažniausiai atsiranda ant mažojo skrandžio linkio ir dvylikapirštės žarnos svogūnėlio ir dažnai pasireiškia kraujavimu (paslėptu arba akivaizdžiu), lydimu skrandžio ir žarnyno parezės; galima perforacija laisvoje pilvo ertmėje arba paslėpta perforacija.

Kai kuriais atvejais „stresinės“ opos išsivysto po sunkių ir traumuojančių chirurginių intervencijų, jos dažnai tęsiasi nepastebimai ir užgyja pačios. Dvylikapirštės žarnos opos taip pat aprašytos pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu, turintiems dekompensuotų širdies ydų. Jos taip pat gali pasireikšti latentiškai arba iš karto pasireikšti komplikacijomis, dažniausiai kraujavimu iš virškinimo trakto, kuris paprastai būdingas „stresinėms“ opoms.

Pagrindiniai „stresinių“ skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų vystymosi mechanizmai yra šie:

• pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos aktyvacija, padidėjusi gliukokortikoidų sekrecija, kurie stimuliuoja skrandžio sekreciją, mažina apsauginių gleivių gamybą, mažina skrandžio gleivinės regeneraciją, padidina histamino susidarymą iš histidino dėl histidino dekarboksilazės fermento aktyvacijos (kas savo ruožtu veda prie druskos rūgšties hiperprodukcijos);
• padidėjusi katecholaminų sekrecija, kuri prisideda prie mikrocirkuliacijos sutrikimo skrandžio gleivinėje ir išemijos vystymosi joje;
• skrandžio motorinės funkcijos sutrikimai, dvylikapirštės žarnos refliukso išsivystymas, dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į skrandį ir skrandžio gleivinės pažeidimas;
• padidėjęs klajoklio nervo tonusas ir padidėjęs opų susidarymo rūgšties-pepsinio faktoriaus aktyvumas.

Zolingerio-Elisono sindromas

Aprašė Zollingeris ir Elisonas 1955 m. Dabar nustatyta, kad šį sindromą sukelia gastriną gaminantis navikas. 85–90 % atvejų jis yra kasos galvoje arba uodegoje, kilęs iš Langerhanso salelių ląstelių, bet ne iš gliukagoną gaminančių a ląstelių ir ne iš insuliną gaminančių beta ląstelių, o iš gastriną gaminančių ląstelių. 10–15 % atvejų navikas lokalizuojasi skrandyje, dvylikapirštėje žarnoje, kepenyse ir antinksčiuose. Yra nuomonė, kad ekstrapankreatinės lokalizacijos gastrinomos yra dar dažnesnės nei kasos. Kartais Zollingerio-Elisono sindromas yra daugybinės endokrininės adenomatozės (daugybinės endokrininės neoplazijos) I tipo pasireiškimas.

60–90 % atvejų gastrinomos yra piktybiniai navikai, kurių augimo tempas lėtas.

Svarbiausias Zollingerio-Elisono sindromo požymis yra atsparių gydymui pepsinių opų susidarymas dėl gastrino hiperprodukcijos ir atitinkamai druskos rūgšties bei pepsino hiperprodukcijos.

Didžiajai daugumai pacientų opa lokalizuota dvylikapirštėje žarnoje, rečiau skrandyje, taip pat tuščiojoje žarnoje. Gana dažnai pasitaiko daugybinės skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos opos.

Klinikinės ligos apraiškos:

• Epigastrinis skausmas, susijęs su maisto vartojimu, turi tokius pačius modelius kaip ir sergant įprasta dvylikapirštės žarnos ir skrandžio opa, tačiau, skirtingai nei jie, jis yra labai patvarus, intensyvus ir nereaguoja į gydymą nuo opų;
• itin būdingi nuolatiniai rėmuo ir rūgštus raugėjimas;
• Svarbus ligos simptomas yra viduriavimas, kurį sukelia didelio kiekio druskos rūgšties patekimas į plonąją žarną ir dėl to padidėjęs plonosios žarnos judrumas bei sulėtėjusi absorbcija; išmatos gausios, vandeningos, su dideliu kiekiu riebalų;
• galimas reikšmingas kūno svorio sumažėjimas, kuris būdingiausias piktybinei gastrinomai;
• Zollingerio-Elisono sindromo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos negyja net ir ilgai gydant;
• daugeliui pacientų pasireiškia ryškūs ezofagito simptomai, kartais net susidarant stemplės opoms ir striktūroms;
• palpuojant pilvą, epigastrijoje arba piloroduodenalinėje zonoje aptinkamas stiprus skausmas, Mendelio simptomas gali būti teigiamas (vietinis palpacijos skausmas opos projekcijoje), yra vietinė apsauginė raumenų įtampa;
• piktybinio pobūdžio atvejais galimos metastazės kepenyse ir atitinkamai reikšmingas jų padidėjimas;
• Rentgeno ir endoskopinio skrandžio bei dvylikapirštės žarnos tyrimo metu aptinkama opa, kurios požymiai nesiskiria nuo aukščiau aprašytų įprastos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos požymių.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zodlingerio-Elisono sindromo laboratoriniai kriterijai

Santykinai patikimi Zollingerio-Elisono sindromo laboratoriniai požymiai yra šie:

• hipergastrinemija (gastrino kiekis kraujyje yra iki 1000 pg/ml ar daugiau, o sergant pepsine opa jis neviršija viršutinės normos ribos – 100 pg/ml);
• sekretino testas – pacientui į veną suleidžiama 1–2 U sekretino 1 kg kūno svorio dozėje. Sergant Zolingerio-Elisono sindromu, gastrino kiekis kraujyje žymiai padidėja, palyginti su pradiniu lygiu, o skrandžio sekrecija padidėja. Sergant pepsine opa, gastrino kiekis kraujyje po sekretino vartojimo, priešingai, sumažėja, o skrandžio sekrecija slopinama;
• kalcio gliukonato testas – kalcio gliukonatas leidžiamas į veną 4–5 mg 1 kg kūno svorio doze. Sergant Zolingerio-Elisono sindromu, gastrino kiekis kraujyje padidėja daugiau nei 50 %, palyginti su pradiniu lygiu (beveik iki 500 pg/ml ir aukštesnio lygio), o sergant pepsine opa, gastrinemijos padidėjimas yra daug mažesnis;
• skrandžio sekrecijos indeksai (AA Fisher, 1980):
  • bazinė rūgšties gamyba virš 15 ir ypač 20 mmol/h;
  • bazinės rūgšties gamybos ir maksimalios gamybos santykis yra 0,6 ar daugiau;
  • bazinis sekrecijos tūris didesnis nei 350 ml/val.;
  • bazinės sekrecijos rūgštingumas (bazinės sekrecijos tėkmės greitis) didesnis nei 100 mmol/h;
  • Maksimali rūgšties gamyba viršija 60 mmol/val.

Instrumentiniai gastrinomos nustatymo metodai

Pats navikas (gastrinoma) aptinkamas ultragarsu, kompiuterine tomografija ir selektyvia pilvo angiografija.

Kasos ultragarsinis tyrimas ir kompiuterinė tomografija dėl mažo naviko dydžio atskleidžia naviką tik 50–60 % pacientų.

Informatyviausias metodas yra selektyvi pilvo angiografija, kurios metu imamas kraujas iš kasos venų ir nustatomas jame esantis gastrinas. Šiuo metodu teisinga diagnozė nustatoma 80 % pacientų.

KT tyrimai paprastai neaptinka navikų, mažesnių nei 1 cm skersmens.

Opos, susijusios su hiperparatiroidizmu

Hiperparatiroidizmas yra liga, kurią sukelia patologinis parathormono perteklius prieskydinėse liaukose.

Hiperparatiroidizmo metu skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos pasireiškia 8–11,5 % dažniu. Opų susidarymo mechanizmas yra toks:

• perteklinis parathormonas daro žalingą poveikį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos gleivinei ir stimuliuoja skrandžio sekreciją bei druskos rūgšties susidarymą;
• hiperkalcemija stimuliuoja druskos rūgšties ir gastrino sekreciją;
• Hiperparatiroidizmo atveju smarkiai sumažėja gastroduodeninės zonos gleivinės trofizmas.

Klinikiniai hiperparatiroidizmo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų eigos požymiai:

• opos dažniausiai lokalizuojasi dvylikapirštėje žarnoje;
• opos turi ilgą netipišką eigą;
• kliniškai pasireiškiančioms formoms būdingas stiprus skausmo sindromas, nuolatinė eiga, atsparumas priešopiniam gydymui ir polinkis į komplikacijas (kraujavimas, perforacija);
• opos dažnai kartojasi.

FGDS ir skrandžio rentgeno tyrimo metu aptinkama opa, kuriai būdingos tos pačios endoskopinės ir radiologinės apraiškos kaip ir įprastai pepsinei opai.

Klinikinis hiperparatiroidizmo vaizdas ir diagnozė aprašyti atitinkamame vadovo „Vidaus organų ligų diagnostika“ skyriuje.

Dvylikapirštės žarnos opos sergant kitomis vidaus organų ligomis

Dvylikapirštės žarnos opos sergant pilvo aortos ir pilvo ertmės arterijų ateroskleroze

Esant sunkiam pilvo aortos aterosklerozės laipsniui, gastroduodeninių opų dažnis yra 20–30 %. Pagrindiniai tokių opų kilmės veiksniai yra skrandžio kraujo tiekimo pablogėjimas ir staigus gastroduodeninės zonos gleivinės trofizmo sumažėjimas.

Klinikiniai pilvo aortos aterosklerozės sukeltų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų požymiai yra šie:

• opos išsivysto ne tik astenikams (kas labiau būdinga peptinei opai sui generis), bet ir hiperstenikams;
• Gana dažnai opos yra daugybinės;
• būdingas polinkis į komplikacijas, dažniausiai pasitaiko kraujavimas, kuris linkęs atsinaujinti;
• opos gyja labai lėtai;
• opų eiga dažnai būna latentinė;
• dažnai stebima viduriogastrinė opų lokalizacija;
• Pacientams pasireiškia klinikiniai ir biocheminiai aterosklerozės simptomai.

Kepenų cirozės opos

10–18 % pacientų, sergančių kepenų ciroze, pasireiškia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. Opų susidarymo mechanizmas yra toks:

• sumažėjusi histamino ir gastrino inaktyvacija kepenyse, padidėjęs jų kiekis kraujyje, dėl kurio atsiranda druskos rūgšties hiperprodukcija;
• kraujotakos sutrikimas portalų sistemoje ir hipoksijos bei išemijos atsiradimas gastroduodenalinės srities gleivinėje;
• sumažėjusi apsauginių skrandžio gleivių sekrecija;

Klinikiniai kepenų cirozės opų požymiai yra šie:

• daugiausia lokalizuotas skrandyje;
• gana dažnai klinikinis vaizdas yra neryškus;
• dažna opų komplikacija - kraujavimas iš virškinimo trakto;
• mažas priešuždegiminio gydymo veiksmingumas.

Opos sergant lėtiniu pankreatitu

Pankreatogeninės opos išsivysto 10–20 % pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu. Jų patogenezei įtakos turi sumažėjusi bikarbonatų sekrecija kasoje, piktnaudžiavimas alkoholiu, dvylikapirštės žarnos refliuksas ir padidėjusi kininų gamyba.

Pankreatogeninės opos turi šias savybes:

• dažniausiai lokalizuotas dvylikapirštėje žarnoje;
• turėti nuolatinį kursą;
• mažesnė tikimybė, kad pasireikš ūmiai, palyginti su kitomis simptominėmis opomis;
• retai komplikuojasi kraujavimu.

Gastroduodenito opos, susijusios su lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis

Sergant lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis, 10–30 % pacientų išsivysto skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. Pagrindinė jų atsiradimo priežastis yra hipoksemija ir sumažėjęs skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės atsparumas agresyviems skrandžio sulčių veiksniams.

Šių opų klinikiniai požymiai yra šie:

• daugiausia skrandžio lokalizacija;
• silpna skausmo sindromo išraiška; aiškaus ryšio tarp skausmo ir maisto suvartojimo nebuvimas;
• vidutinio sunkumo dispepsiniai sutrikimai;
• polinkis kraujuoti.

Dvylikapirštės žarnos opos sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu

Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, 11 % pacientų stebimos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. Opų atsiradimas ypač būdingas pacientams, kuriems atliekama programinė hemodializė. Šių opų patogenezėje svarbus gastrino irimo inkstuose sumažėjimas ir žalingas ureminių toksinių medžiagų poveikis skrandžio gleivinei.

Lėtinio inkstų nepakankamumo opos dažniausiai lokalizuojasi dvylikapirštėje žarnoje ir yra linkusios stipriai kraujuoti.

Dvylikapirštės žarnos opos sergant cukriniu diabetu

Sergant cukriniu diabetu, svarbiausią vaidmenį atlieka submukozinio sluoksnio kraujagyslių pažeidimas („diabetinė mikroangiopatija“), dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų atsiradimo. Šios opos dažniausiai lokalizuojasi skrandyje, atsiranda su išnykstančiais simptomais ir dažnai komplikuojasi kraujavimu iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos.