Sėklidžių vėžys

Sėklidžių vėžys yra dažniausias solidinis vėžys 15–35 metų vyrams.

Kriptorchizmu sergantiems pacientams dažnis yra 2,5–20 kartų didesnis, net jei nenusileidusi sėklidė buvo chirurginiu būdu nuleista. Vėžys gali išsivystyti ir normaliai nusileidusioje sėklidėje. Sėklidės vėžio priežastis nežinoma.

Epidemiologija

Sėklidžių vėžys sudaro 0,5 % visų vyrų piktybinių navikų, dažniausiai pasireiškia 15–44 metų amžiaus grupėje ir yra pagrindinė mirties priežastis tarp piktybinių navikų šioje amžiaus grupėje.

Maždaug 90–95 % pirminių sėklidžių navikų yra gemalo ląstelių (ne seminomos ir seminomos) navikai, 5–10 % – ne germinomos (leidigoma, sertolioma, gonadoblastoma ir kt.). Sėklidžių vėžys, kaip ir kriptorchidizmas, šiek tiek dažniau pasireiškia dešinėje sėklidėje. Pirminiai sėklidžių navikai yra dvišaliai 1–2 % atvejų. Maždaug 50 % pacientų yra buvę vienpusio arba dvipusio kriptorchidizmo. Pirminiai dvipusiai navikai gali atsirasti tiek sinchroniškai, tiek metachroniškai, tačiau paprastai priklauso tam pačiam histologiniam tipui. Iš pirminių sėklidžių navikų dažniausiai pasitaiko dvipusis yra seminoma, o iš antrinių – limfoma.

Šiuo metu sėklidžių vėžio atvejų nuolat daugėja. Per pastaruosius 5 metus, remiantis pasaulio statistika, jis padidėjo vidutiniškai 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys sėklidžių vėžys

Sėklidžių vėžį taip pat gali išprovokuoti veiksniai, kurie vienaip ar kitaip sukelia sėklidžių atrofiją ( kriptorchidizmas, cheminiai veiksniai, trauma, idiopatinė sėklidžių atrofija, taip pat įvairios infekcinės ligos). Vyrams, sergantiems sėklidžių hipotrofija, yra padidėjusi sėklidžių vėžio išsivystymo rizika.

Normaliai funkcionuojančiose ląstelėse p53 baltymas praktiškai neaptinkamas. Tai svarbus veiksnys, turintis įtakos ląstelių proliferacijai ir apoptozei. Daugelio piktybinių navikų atveju aptinkama p53 geno mutacija. Paprastai mutanto, funkciškai neaktyvaus p53, aptikimas yra blogos prognozės ir atsparumo gydymui rodiklis. Sėklidės gemalo ląstelių navikuose pastebimas padidėjęs normalaus p53 baltymo susidarymas, o tai gali paaiškinti unikalų šių navikų jautrumą chemoterapijai ir spindulinei terapijai.

Dauguma sėklidžių vėžio atvejų atsiranda pirmykštėse gemalo ląstelėse. Gemalo ląstelių navikai klasifikuojami kaip seminomos (40 %) arba neseminomos (navikai, turintys bet kokių neseminomatinių elementų). Neseminomos yra teratomos, embriono karcinomos, endoderminio sinuso navikai (trynio maišelio navikai) ir chorikoarcinomos. Dažni histologiniai deriniai; pavyzdžiui, teratokarcinoma gali apimti teratomą ir embriono karcinomą. Funkciniai intersticiniai sėklidžių vėžiai yra reti.

Net pacientams, kuriems navikai yra lokalizuoti, gali būti paslėptų regioninių arba visceralinių metastazių. Didžiausia metastazių rizika yra chorionkarcinomos, o mažiausia – teratomos atveju.

Sėklidyje, prielipyje ir sėkliniame virželyje atsirandantys navikai dažniausiai yra gerybinės fibromos, fibroadenomos, adenomatoziniai navikai ir lipomos. Sarkomos, dažniausiai rabdomiosarkomos, yra retos ir dažniau pasireiškia vaikams.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikos veiksniai

• Kriptorchidizmas yra pagrindinis sėklidžių vėžio rizikos veiksnys. Jei sėklidė nenusileidžia į kapšelį, ligos rizika padidėja 5 kartus, palyginti su bendra populiacija. Vyrams, sergantiems abipusiu kriptorchidizmu, rizika tampa žymiai didesnė (daugiau nei 10 kartų). Kriptorchidizmas yra 7–10 % sėklidžių navikų, dažniausiai seminomos, priežastis. Tačiau 5–10 % atvejų navikas atsiranda normaliai nusileidusioje sėklidėje, priešingoje pusėje.
• Motinos nėštumo toksikozė dėl estrogenų hipersekrecijos arba ilgalaikis estrogenų vartojimas nėštumo metu padidina sėklidžių vėžio riziką sūnums.
• Dėl pesticidų taršos (dioksinų, polichlorintų difenolų, fitoestrogenų) aplinkoje esantis estrogenų perteklius taip pat padidina sėklidžių vėžio atvejų skaičių.
• Genetiniai rizikos veiksniai. Šeiminių sėklidžių vėžio atvejų tyrimas patvirtina jų svarbą navikų etiologijoje. Esant šeimos ligos anamnezei, pacientų tėvams ir sūnums sėklidžių vėžio išsivystymo rizika padidėja 2–4 kartus, o pacientų broliams – 8–10 kartų, palyginti su bendra vyrų populiacija. Taip pat svarstoma recesyvinio sėklidžių vėžio paveldėjimo galimybė.
• Klinefelterio sindromas.
• Kontaktas su alavu.
• Nevaisingumas.

[ 12 ]

Pathogenesis

Sėklidžių vėžio išsivystymą gali lemti ir veiksniai, kurie vienaip ar kitaip sukelia sėklidžių atrofiją (kriptorchidizmas, cheminiai veiksniai, trauma, idiopatinė sėklidžių atrofija, taip pat įvairios infekcinės ligos). Vyrams, sergantiems sėklidžių hipotrofija, padidėja sėklidžių vėžio išsivystymo rizika.

Normaliai funkcionuojančiose ląstelėse p53 baltymas praktiškai neaptinkamas. Tai svarbus veiksnys, turintis įtakos ląstelių proliferacijai ir apoptozei. Daugelio piktybinių navikų atveju aptinkama p53 geno mutacija. Paprastai mutanto, funkciškai neaktyvaus p53, aptikimas yra blogos prognozės ir atsparumo gydymui rodiklis. Sėklidės gemalo ląstelių navikuose pastebimas padidėjęs normalaus p53 baltymo susidarymas, o tai gali paaiškinti unikalų šių navikų jautrumą chemoterapijai ir spindulinei terapijai.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomai sėklidžių vėžys

Dauguma pacientų kreipiasi dėl neskausmingo arba kartais šiek tiek skausmingo kapšelio darinio. Kai kuriems pacientams kraujavimas į darinį gali sukelti ūmų vietinį skausmą. Daugelis sėklidžių vėžį aptinka patys, atlikdami savityrą arba po nedidelės traumos.

Sėklidžių vėžio simptomus sudaro pirminio naviko ir metastazių sukelti požymiai. Ankstyviausi sėklidžių vėžio simptomai yra šie: sėklidės padidėjimas, sunkumo jausmas kapšelyje, apčiuopiamas navikas atitinkamoje kapšelio dalyje.

Apie 10 % pacientų kreipiasi į gydytoją dėl ūmaus skausmo sėklidėje. Paprastai jį sukelia sėklidės kraujavimas arba infarktas. Skausmas retai pasireiškia pradinėse ligos stadijose ir pasireiškia žymiai padidėjus sėklidės slėgiui, įaugant kapšeliui ar sėkliniam virželiui, kas atitinka įprastas ligos formas.

Maždaug 10 % pacientų kreipiasi į gydytoją dėl nusiskundimų, kuriuos sukelia metastazės (dažniausiai tai apatinės nugaros dalies skausmas dėl stuburo šaknų suspaudimo dėl metastazių juosmens limfmazgiuose). Šlapimo nutekėjimo per šlapimtakius obstrukcija gali sukelti nusiskundimų, susijusių su inkstų nepakankamumo išsivystymu. Be to, esant metastazėms plaučiuose, gali pasireikšti kosulys ir dusulys, esant metastazėms limfmazgiuose, esančiuose už dvylikapirštės žarnos, – apetito praradimas, pykinimas ir vėmimas, kaulų skausmas, nusiskundimai, susiję su žarnyno nepraeinamumu, taip pat kojų patinimas, suspaudus apatinę tuščiąją veną.

Retai pirmasis sėklidės naviko simptomas yra hemospermija. Maždaug 10% pacientų liga yra besimptomė. Tokiu atveju naviką paprastai atsitiktinai aptinka pats pacientas, jo lytinis partneris arba apžiūros dėl sėklidės pažeidimo metu.

Negerminogeniniai sėklidžių navikai gali sukelti sėklidžių vėžio simptomus, susijusius su hormonų disbalansu. Maždaug kas trečiu šių navikų atveju pasireiškia ginekomastija, kurią sukelia didelis chorioninio hormono kiekis, kurį gamina naviko audinys.

Be to, suaugusiesiems dėl hiperestrogenizmo galimas sumažėjęs lytinis potraukis, impotencija ir feminizacija, o vaikams – maskulinizacija (makrogenitozomija, gaktos plaukai, balso pokyčiai, hirsutizmas, priešlaikinis skeleto ir raumenų sistemos vystymasis, dažnos erekcijos) dėl padidėjusios naviko gaminamų androgenų.

Formos

Sėklidžių navikų histologinė klasifikacija

• Gemalo ląstelių navikai (išsivysto iš sėklinio epitelio).
  • Tos pačios histologinės struktūros navikai:
    • seminoma;
    • spermatocitinė seminoma;
    • embrioninis vėžys;
    • trynio maišelio navikas (kūdikio tipo embriono karcinoma, endoderminio sinuso navikas):
    • poliembrioma;
    • chorionkarcinoma;
    • teratoma (subrendusi, nesubrendusi, su piktybine transformacija).
  • Daugiau nei vieno histologinio tipo navikai:
    • teratokarcinoma (embrioninis vėžys ir teratoma);
    • chorionkarcinoma;
    • kiti deriniai.
• Lyties virkštelės stromos navikai.
  • Gerai diferencijuotos formos:
    • leidigoma;
    • sertolioma;
    • granulosa ląstelių navikas.
  • Mišrios formos.
  • Nepilnai diferencijuoti navikai
• Navikai ir į navikus panašūs pažeidimai, kuriuose yra gemalo ląstelių ir lytinių stygų stromos ląstelių.
  • Gonadoblastoma.
  • Kiti.
• Įvairūs navikai
  • Karcinoidas.
• Limfoidinio ir hematopoetinio audinio navikai.
• Antriniai navikai.
• Tiesiosios žarnos kanalėlių, sėklidės tinklo, prielipo, sėklinio virželio, kapsulės, atraminių struktūrų, rudimentinių darinių navikai.
  • Adenomatozinis navikas.
  • Mezotelioma.
  • Adenoma.
  • Vėžys.
  • Melanozinis neuroektoderminis navikas.
  • Brennerio navikas.
  • Minkštųjų audinių navikai:
    • embrioninė rabdomiosarkoma;
    • kiti.
• Neklasifikuojami navikai.
• Į naviką panašūs pažeidimai.
  • Epidermio (epidermioidinė) cista.
  • Nespecifinis orchitas.
  • Nespecifinis granulomatozinis orchitas.
  • Specifinis orchitas.
  • Malakoplakija.
  • Fibromatozinis periorchitas.
  • Spermatocitų granuloma.
  • Lipogranuloma.
  • Antinksčių likučiai.
• Kiti.

Dažniausios sėklidžių navikų formos

• Seminoma. Seminoma sudaro 35 % sėklidės gemalo ląstelių navikų. Aprašyti trys histologiniai variantai, nors tos pačios stadijos navikų prognozė nepriklauso nuo histologinio varianto. Klasikinė seminoma nustatoma 85 % visų seminomos atvejų. Dažniausiai ji pasireiškia 30–40 metų amžiaus. Sergant seminoma, chorioninio gonadotropino sekrecija nustatoma 10–15 % atvejų. Anaplazinė seminoma yra mažiau diferencijuota, palyginti su klasikine seminoma, ir sudaro 5–10 % seminomų. Tačiau, kaip jau minėta, tos pačios stadijos anaplazinės arba klasikinės seminomos prognozė yra ta pati. Spermatocitinė seminoma diagnozuojama 5–10 % atvejų. Daugiau nei 50 % atvejų spermatocitinė seminoma atsiranda vyresniems nei 50 metų amžiaus žmonėms.
• Embrioninis sėklidžių vėžys sudaro beveik 20 % sėklidės gemalo ląstelių navikų. Jam būdingas ryškus ląstelių polimorfizmas ir neaiškios ribos tarp jų. Dažnai pasitaiko mitozių ir milžiniškų ląstelių. Jos gali būti išsidėsčiusios lakštais arba sudaryti acinarines, vamzdines ar papiliarines struktūras. Gali pasitaikyti didelių kraujavimo ir nekrozės plotų.
• Teratoma. Teratomos sudaro 5 % sėklidės gemalo ląstelių navikų. Jis gali pasireikšti tiek vaikams, tiek suaugusiesiems ir gali būti subrendęs arba nesubrendęs. Šis navikas susideda iš dviejų ar trijų gemalo sluoksnių darinių. Makroskopiškai jis turi įvairaus dydžio ertmes, užpildytas želatininiu arba gleivingu turiniu. Subrendusios cistinės teratomos (dermoidinės cistos), būdingos kiaušidėms, sėklidėje yra itin retos.
• Sėklidžių chorionkarcinoma. Gryna chorionkarcinoma yra itin reta (mažiau nei 1 % atvejų). Šis navikas paprastai yra mažas ir išsidėstęs sėklidės storyje. Pjaunant naviko centrą, dažnai matomas kraujavimas. Chorionkarcinoma yra agresyvus navikas, linkęs į ankstyvas hematogenines metastazes. Platus išplitimas galimas net ir esant mažam pirminiam navikui.
• Trynio maišelio navikas kartais vadinamas endoderminiu sinusų naviku arba nesubrendusio tipo embriono karcinoma. Tai dažniausias sėklidžių gemalo ląstelių navikas vaikams. Suaugusiesiems jis dažniausiai aptinkamas mišriuose gemalo ląstelių navikuose. Navikas išskiria AFP.
• Poliembrioma yra dar vienas itin retas sėklidžių navikas. Jame yra embriono kūnelių, panašių į dviejų savaičių amžiaus embrioną.
• Mišrūs gemalo ląstelių navikai sudaro 40 % sėklidžių gemalo ląstelių navikų. Daugeliu atvejų (25 % sėklidžių gemalo ląstelių navikų) tai yra teratomos ir embriono vėžio (teratokarcinomos) derinys. Iki 6 % sėklidžių gemalo ląstelių navikų yra mišrūs navikai, turintys seminomos elementų. Šie navikai gydomi kaip neseminomatoziniai navikai.
• Intratubuliniai gemalo ląstelių navikai. Vieno tyrimo metu pacientams, kuriems buvo vienpusis sėklidės gemalo ląstelių navikas, 5 % atvejų kitoje sėklidėje buvo aptikti intratubuliniai gemalo ląstelių navikai (carcinoma in situ). Tai yra daugiau nei dvigubai didesnis nei dvišalių pažeidimų dažnis esant pirminiams sėklidžių navikams. Klinikinė intratubulinių sėklidžių gemalo ląstelių navikų eiga nebuvo tirta. Kai kuriems pacientams išsivysto invaziniai gemalo ląstelių navikai.

Svarbiausias klinikinis skirtumas yra visų gemalo ląstelių sėklidžių navikų skirstymas į seminomas ir neseminomas, kuris reikšmingai įtakoja gydymo metodo pasirinkimą. Tolesnis neseminomos sėklidžių navikų skirstymas neturi svarbaus vaidmens.

PSO klasifikacija (1977), kurioje išsamiai buvo nagrinėjami įvairūs sėklidės gemalo ląstelių navikų histologiniai variantai, neatsižvelgė į jų kilmės vienybę ir galimybę toliau diferencijuotis į kitus morfologinius tipus kancerogenezės procese.

1992 m. pasiūlyta nauja histologinė klasifikacija pagrįsta idėja, kad visi sėklidės gemalo ląstelių navikai yra kilę iš karcinomos in situ. Visus gemalo ląstelių navikus, išskyrus spermacitomą, siūloma vadinti gonocitomomis. Pastarieji skirstomi į seminomą (klasikinę ir anaplastinę, pasižyminčią agresyvesne eiga), teratogeninę gonocitomą ir anaplastinį gemalo ląstelių naviką, turintį ir seminomos, ir teratogeninės gonocitomos požymių.

Teratogeninės gonocitomos kamieninės ląstelės yra pluripotentinės ir gali diferencijuotis į įvairių tipų teratomas (subrendusias ir nesubrendusias), epiblastomą (pagal senąją klasifikaciją - embrioninį vėžį) ir ekstraembrioninius elementus, tarp kurių yra trynio maišelio navikas ir chorionkarcinoma.

[ 20 ], [ 21 ]

Tarptautinė gemalo ląstelių navikų grupių klasifikacija

[ 22 ], [ 23 ]

Neseminomatiniai gemalo ląstelių navikai

• Gera prognozė (jei yra visi požymiai):
  • AFP kiekis kraujo serume mažesnis nei 1000 ng/ml;
  • žmogaus chorioninio gonadotropino kiekis serume mažesnis nei 5000 mIU/ml;
  • serumo LDH aktyvumas mažesnis nei 675 U/l;
  • ekstragonadinio mediastininio naviko nebuvimas;
  • metastazių nebuvimas kepenyse, kauluose, smegenyse.
• Vidutinė prognozė (jei yra visi požymiai):
  • AFP lygis kraujo serume 1000-10 000 ng/ml;
  • serumo chorioninio gonadotropino lygis 5000–50 000 mIU/ml;
  • LDH aktyvumas kraujo serume 675–4500 U/l;
  • ekstragonadinio mediastininio naviko nebuvimas;
  • metastazių nebuvimas kepenyse, kauluose, smegenyse.
• Bloga prognozė (jei yra bent vienas simptomas):
  • serumo AFP lygis virš 10 000 ng/ml;
  • serumo beta-žmogaus chorioninio gonadotropino lygis didesnis nei 50 000 mIU/ml;
  • LDH aktyvumas kraujo serume yra didesnis nei 4500 U/l;
  • tarpuplaučio ekstragonadinio naviko buvimas;
  • metastazių buvimas kepenyse, kauluose ir smegenyse.

Seminomos

• Gera prognozė: metastazių kepenyse, kauluose ar smegenyse nėra.
• Vidutinė prognozė: metastazių buvimas kepenyse, kauluose, smegenyse.

Dėl naujų citostatikų atsiradimo ir naujų polichemoterapijos režimų kūrimo sėklidžių navikų išgyvenamumas statistiškai reikšmingai padidėjo. Penkerių metų išgyvenamumas padidėjo nuo 78 % 1974–1976 m. iki 91 % 1990–1995 m.

Diagnostika sėklidžių vėžys

Apžiūros metu dažnai nustatoma kapšelio asimetrija. Kartais antrosios sėklidės nematyti dėl staigaus kitos, pažeistos naviko, padidėjimo. Esant kirkšnies susilaikymui, sėklidės navikas atrodo kaip tankus arba sferinis išsikišimas kirkšnies srityje. Paprastai navikai apibrėžiami kaip tankūs dariniai su lygiu, nelygiu paviršiumi.

Antrinės hidrocelės atveju navikas čiuopiant yra minkštos, elastingos konsistencijos. Taip pat būtina čiuopti sėklinį virželį; kartais galima nustatyti naviko perėjimą iš sėklidės į sėklinį virželį. Dažniausiai sėklidžių navikai čiuopiant yra neskausmingi.

Sėklidžių vėžio laboratorinė diagnostika

Šiuo metu diagnozuojant sėklidžių gemalo ląstelių navikus, praktinę reikšmę turi trys pagrindiniai rodikliai: AFP, beta-hCG ir LDH.

Naviko žymeklių lygio nustatymas leidžia numatyti gemalo ląstelių naviko histologinę struktūrą.

Sėklidžių navikų grupės, priklausomai nuo žymenų koncentracijos.

• Auglių grupė, negaminanti AFP ir hCG beta subvieneto. Tai seminomos, subrendusios teratomos ir grynos embrioninės karcinomos. Embrioninio vėžio ląstelėse gali būti milžiniškų sincitiotrofoblastų ląstelių, kurios gamina nereikšmingą hCG kiekį.
• Žymeklius gaminančių navikų grupė. Tai apima apie 80 % gemalo ląstelių navikų (trynio maišelio navikai, gaminantys AFP, chorionkarcinomos, išskiriančios hCG, mišrūs navikai, gaminantys AFP ir (arba) hCG).

Atsižvelgiant į reikšmingus seminomos ir neseminomatozinių sėklidžių navikų gydymo metodų skirtumus, AFP ir hCG lygių nustatymas turi didelę praktinę reikšmę. Naviko žymenys dažnai yra labiau indikatyvūs nei įprastas histologinis naviko tyrimas.

Padidėjęs AFP kiekis serume pacientui, sergančiam seminoma be metastazių kepenyse, turėtų būti laikomas trynio maišelio elementų buvimo navike požymiu. 15 % pacientų, sergančių seminoma, padidėja hCG koncentracija dėl neseminomatinių elementų buvimo navike arba, daug rečiau, dėl milžiniškų sincytiotrofoblastinių ląstelių buvimo.

Jei I–II stadijos seminomos atveju hCG lygis neviršija 1,5 karto viršutinės normos ribos, gydymo metodo keisti nereikėtų. Tačiau jei serumo hCG lygis padidėja esant mažam pirminiam navikui arba naviko milžiniškų sincitiotrofoblastų ląstelių skaičiui, kuris yra nepalyginamas su jo lygiu, ligą reikėtų vertinti kaip mišrios struktūros naviką ir keisti gydymo režimą.

Be to, padidėjęs AFP ir hCG kiekis esant nepakitusioms sėklidėms leidžia įtarti ekstragonadinį gemalo ląstelių naviką ankstyvosiose stadijose.

Naviko žymenų koncentracijos nustatymas kraujo serume prieš ir 5-6 dienas po pirminio naviko pašalinimo leidžia patikslinti kliniškai nustatytą ligos stadiją, o tai sumažina klaidų dažnį 35%.

Visiems pacientams, sergantiems gemalo ląstelių navikais, naviko žymeklių lygis nustatomas gydymo ir stebėjimo metu tam tikrais intervalais, priklausomai nuo ligos išplitimo. Radikaliai pašalinus naviką, žymeklių lygis turėtų sumažėti iki normalių verčių pagal jų pusinės eliminacijos laiką (AFP mažiau nei 5 dienos, hCG – 1–2 dienos).

Jei po pirminio naviko pašalinimo AFP ir hCG koncentracija išlieka padidėjusi, o žymenų pusinės eliminacijos laikas pailgėja, net ir nesant radiologinių duomenų, rodančių proceso išplitimą, reikėtų atsižvelgti į tolimųjų metastazių buvimą ir atlikti tinkamą gydymą.

AFP ir hCG koncentracijos padidėjimas gali rodyti ligos progresavimą 1–6 mėnesius iki klinikinio atkryčio atsiradimo ir yra gydymo pradžios pagrindas. AFP ir hCG diagnostinis jautrumas gemalo ląstelių navikų atkryčių atveju yra 86 %, o specifiškumas – 100 %.

Normalūs žymenų lygiai neleidžia galutinai atmesti ligos progresavimo. Atsinaujinęs navikas gali įgyti naujų biologinių savybių, pavyzdžiui, tapti žymens neigiamas. Klaidingai neigiami naviko žymenų koncentracijos kraujo serume tyrimo rezultatai gali būti gauti esant mažam naviko dydžiui arba subrendusios teratomos buvimui.

Retai pasitaiko, kad klaidingai teigiami rezultatai nustatant AFP ir hCG lygį atsiranda dėl naviko ląstelių lizės, reaguojant į intensyvią chemoterapiją. AFP koncentracijos padidėjimas, nesusijęs su ligos progresavimu, taip pat gali būti dėl kepenų nepakankamumo.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Instrumentinė sėklidžių vėžio diagnostika

Sudėtingais diagnostiniais atvejais, siekiant patikrinti „sėklidžių vėžio“ diagnozę, atliekama aspiracinė biopsija su citologiniu punkcijos tyrimu, nors tai kelia implantacijos metastazių riziką. Kilus abejonių dėl nustatytos diagnozės teisingumo, atliekama tiriamoji operacija su skubiu histologiniu tyrimu.

Pagrindiniai sėklidžių navikų metastazių diagnozavimo metodai yra krūtinės ląstos rentgenograma, ultragarsas, pilvo ertmės, retroperitoninės erdvės ir krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija.

Planuojant retroperitoninę limfadenektomiją pacientams, turintiems didelių likusių navikų masių, apimančių pagrindinius indus, atliekami angiografiniai tyrimai (aortografija, apatinė vienos ir dviejų projekcijų kavografija).

Diferencialinė diagnostika

Hidrocelė gali apsunkinti sėklidžių vėžio diagnozę. Diafanoskopija ir ultragarsas padeda atskirti hidrocelę nuo naviko.

Pastaruoju metu didelės viltys dedamos į PET, kuris leidžia labai patikimai atskirti gyvybingus navikus nuo sklerozinių audinių.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Gydymas sėklidžių vėžys

Radikali kirkšnies orchiektomija, gydymo pagrindas, suteikia svarbios histologinės informacijos, ypač apie histologinių tipų dalį ir naviko vidinių kraujagyslių ar limfinės invazijos buvimą. Kai kuriems pacientams gali būti taikoma tausojanti (dalinė) orchiektomija. Operacijos metu gauta informacija padeda planuoti tolesnį gydymą ir tiksliai numatyti paslėptų limfmazgių metastazių riziką. Taigi, tai padeda nustatyti, kurie mažos rizikos pacientai, turintys normalius radiologinius ir serologinius radinius, ypač tie, kurie neserga seminomomis, gali būti stebėjimo kandidatai dažnai atliekant serologinius žymenis, krūtinės ląstos rentgenogramą ir KT.

Seminomos atsinaujina maždaug 15 % šių pacientų ir paprastai gali būti išgydomos spindulinės terapijos būdu, jei yra mažos, arba chemoterapijos būdu, jei yra didelės. Ne seminomos atsinaujinimo atvejai greitai gydomi chemoterapija, nors kai kuriems pacientams gali būti tinkamas metodas uždelstas retroperitoninių limfmazgių disekcija.

Standartinis seminomos gydymas po vienpusės orchektomijos yra spindulinė terapija, paprastai 20–40 Gy (didesnės dozės naudojamos pacientams, kurių liga pažeista limfmazgius), spindulinė terapija paraaortinėse srityse iki diafragmos, paprastai neapimant ipsilateralinės klubo ir kirkšnies srities. Kartais, priklausomai nuo klinikinės stadijos, apšvitinamas ir tarpuplaučio bei kairiosios supraklavikuliarinės srities plotas. Ne seminomos atveju daugelis standartiniu gydymo metodu laiko retroperitoninių limfmazgių disekciją; ankstyvos stadijos navikams galima atlikti rezginį tausojančią disekciją. Alternatyvos apima I stadijos navikų stebėjimą, nesant atsinaujinimo prognozuojančių veiksnių.

Orchiektomijos metu iki 30 % pacientų, sergančių neseminomomis, aptinka mikroskopines metastazes retroperitoniniuose limfmazgiuose. Vidutinio dydžio retroperitoniniams limfmazgiams gali prireikti retroperitoninių limfmazgių disekcijos ir chemoterapijos (pvz., bleomicino, etopozido, cisplatinos), tačiau optimali seka dar nenustatyta.

Šiuo metu tiriama laparoskopinė limfmazgių disekcija. Dažniausias limfmazgių disekcijos nepageidaujamas poveikis yra sutrikusi ejakuliacija. Jei naviko tūris mažas ir įmanoma atlikti tausojančią disekciją, ejakuliacija paprastai išsaugoma. Vaisingumas dažnai sutrinka, tačiau nėštumo metu rizika vaisiui nenustatyta.

Kosmetinis sėklidės protezas gali būti implantuojamas orchiektomijos metu, tačiau dėl žinomų silikoninių krūtų implantų problemų jie nėra plačiai prieinami. Tačiau buvo sukurtas fiziologinio tirpalo pagrindu pagamintas implantas.

Jei limfmazgių pažeidimas yra didesnis nei 0,1 cm, metastazės limfmazgiuose virš diafragmos arba metastazės vidaus organuose, iš pradžių reikia taikyti kombinuotą chemoterapiją platinos pagrindu, o po to operuoti likusius limfmazgius. Šis gydymas paprastai ilgam kontroliuoja naviko augimą.

I stadijos seminomos navikų gydymas

Maždaug 15–20 % pacientų, sergančių I stadijos seminoma, jau turi metastazių, dažniausiai retroperitoninėje erdvėje, kurios yra ligos atsinaujinimo priežastis.

• Chirurginis sėklidžių vėžio gydymas. Retroperitoninė limfmazgių pašalinimas nerekomenduojamas I stadijos seminomai dėl didelės (9,5 %) retroperitoninio recidyvo rizikos.
• Radiacinė terapija
  • Kadangi seminomos ląstelės pasižymi unikaliu radiosensityvumu, nurodoma adjuvantinė paraaortos zonų radioterapija, kurios bendra dozė yra iki 20 Gy, o tai leidžia sumažinti recidyvų dažnį iki 1–2 %.
  • Po spindulinės terapijos recidyvas pirmiausia galimas už apšvitintos srities ribų (viršdiafragminiuose limfmazgiuose arba plaučiuose). Adjuvantinė spindulinė terapija paraaortinėms zonoms yra standartinis gydymas pacientams, sergantiems I stadijos sėklidžių seminoma, taip pat T1-T3 ir nepažeistiems limfmazgiams. Recidyvo dažnis klubakaulių limfmazgiuose yra 2 %, kai apšvitinamos tik paraaortinės zonos. Adjuvantinė spindulinė terapija viršdiafragminių limfmazgių zonai neskirtina I stadijos seminomai gydyti.
  • Vidutinio sunkumo virškinimo trakto komplikacijos pasireiškia 60 % pacientų. Penkerių metų išgyvenamumas be recidyvų yra apie 80 %. Atliekant daugiafaktorinę prognozės analizę, reikšmingiausi recidyvą lemiantys veiksniai yra didesnis nei 4 cm naviko dydis ir sėklidžių membranų invazija. Recidyvo dažnis yra 15–20 %. Dažniausiai recidyvas pasireiškia podiafragminiuose limfmazgiuose. 70 % pacientų, kuriems pasireiškia recidyvas, galima atlikti tik spindulinę terapiją. Po spindulinės terapijos tik 20 % pacientų vėliau išsivysto recidyvas, kuriam reikalinga chemoterapija. Bendras vėžiui būdingas išgyvenamumas sergant I stadijos seminoma yra 97–100 %. Nors 70 % recidyvų įvyksta per pirmuosius 2 metus po orchiektomijos, 7 % pacientų recidyvas pasireiškė praėjus 6 metams po diagnozės nustatymo.
• Chemoterapija
  • Vidutiniškai 3 metus stebint, reikšmingų skirtumų tarp karboplatinos chemoterapijos ir radioterapijos, vertinant recidyvų dažnį, laiką iki recidyvo ir išgyvenamumą, nenustatyta.
  • Taigi, adjuvantinė chemoterapija karboplatina yra alternatyva spindulinei terapijai I stadijos seminomos atveju, vertinant išgyvenamumą. Du karboplatinos kursai gali sumažinti recidyvo dažnį.

Seminomos navikų gydymas IIA ir IIB stadijose

• Radioterapija yra standartinis IIA ir IV stadijos seminomos gydymo būdas (spinduliuotės dozė atitinkamai 30 ir 36 Gy). Švitinimo zona, palyginti su standartine I stadijos zona, apima ipsilateralinę klubakaulių zoną. IIB stadijos atveju švitinimo zona apima metastazavusio limfmazgio plotą, kurio saugi zona yra 1,0–1,5 cm. Ši technika leidžia pasiekti 6 metų išgyvenamumą be recidyvų atitinkamai IIA ir IIB stadijose – 95 ir 89 %. Bendras išgyvenamumas siekia 100 %.
• Chemoterapija
  • IIB stadijoje chemoterapija gali būti skiriama pagal 3-iąjį BEP kursą arba 4-ąjį EB kursą pacientams, kurių prognozė gera, kaip alternatyva spindulinei terapijai, jei pacientas jos atsisako.
  • Platinos turinčios gelbėjančios chemoterapijos režimai gali būti veiksmingi 50 % pacientų, kuriems pasireiškia recidyvas arba kurie nereaguoja į pirmos eilės chemoterapiją.
  • Pagrindiniai chemoterapijos režimai:
    • 4 PEI VIP režimo kursai, įskaitant cisplatiną, etopozidą, ifosfamidą.
    • 4 VelP kursai, įskaitant vinblastiną, ifosfamidą, cisplatiną.

PEI režimas kas 3 savaites

Paruošimas	Dozė	Diena	Kurso trukmė
Cisplatina	20 mg/ m²	1–5	21 diena
Etopozidas	75–100 mg/ m²	1–5
Ifosfamidas	1,2 g/ m²	1–5

VelP režimas kas 3 savaites

Paruošimas	Dozė	Diena	Kurso trukmė
Vinblastinas	0,11 mg/kg	1-2	21 diena
Ifosfamidas	1,2 g/ m²	1–5
Cisalatinas	20 mg/ m²	1–5

Tolesnis valdymas

Pacientams, gydytiems chemoterapija arba spinduline terapija dėl I stadijos sėklidžių seminomos, reikalingas ilgalaikis stebėjimas.

Dinaminis sėklidžių seminomos I stadijos stebėjimas po chemoterapijos arba radioterapijos

Procedūra	Metai
	1	2	3	4-5
Klinikinis tyrimas	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus
Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus
Žymeklių tyrimai	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus
Pilvo ertmės kompiuterinė tomografija	1 kartą	1 kartą	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis
Pilvo ertmės ultragarsas	1 kartą*	1 kartą*	1 kartą	Pagal rodmenis

* Galbūt vietoj pilvo ertmės KT

Dinaminis sėklidžių seminomos I stadijos stebėjimas taikant atidžiai stebimą taktiką

Procedūra	Metai
	1	2	3	4-5	6–10
Klinikinis tyrimas	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Žymeklių tyrimai	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Pilvo ertmės kompiuterinė tomografija	4 kartus	4 kartus	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis
Pilvo ertmės ultragarsas		1 kartą	1 kartą	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis

IIA-IIB stadijos seminomos dinaminis stebėjimas po spindulinės terapijos.

Procedūra	Metai
	1	2	3	4-5	6–10
Klinikinis tyrimas	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Žymeklių tyrimai	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Pilvo ir dubens kompiuterinė tomografija	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis
Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis

Ne seminomatinių navikų gydymas I stadijoje

Pacientams, sergantiems I stadijos neseminomatoziniais sėklidžių navikais, subklinikinės metastazės egzistuoja 30% atvejų, o po orchiektomijos gali išsivystyti recidyvai.

Naudojant daugybę prognostinių požymių, pacientus galima suskirstyti pagal metastazių išsivystymo rizikos laipsnį. Pagrindinis I stadijos pacientų atkryčio rodiklis yra naviko ląstelių kraujagyslių invazija pirminiame navike. Mažos rizikos grupei priskiriami pacientai be kraujagyslių invazijos ir naviko augimo į sėklidės makšties tuniką. Pacientų, sergančių kraujagyslių invazija, grupėje, kai proliferacijos lygis yra didesnis nei 70%, o naviko ląstelių sudėtis yra daugiau nei 50% embrioninės karcinomos navike, metastazių išsivystymo rizika yra 64% (didelės rizikos grupė).

• Chemoterapija
  • Jei kruopštus dinaminis stebėjimas mažos rizikos pacientams neįmanomas, indikuotina nervus tausojanti retroperitoninė limfadenektomija arba 2 chemoterapijos kursai pagal BEP režimą (cisplatina, etopozidas, bleomicinas). Jei retroperitoninės limfadenektomijos metu nustatomas metastazinis limfmazgių pažeidimas, pacientui indikuotini 2 adjuvantinės chemoterapijos kursai pagal BEP režimą (cisplatina, etopozidas, bleomicinas).
  • Pacientams, kurių prognozė bloga, skirtas aktyvus sėklidžių vėžio gydymas: 2 neoadjuvantinės chemoterapijos kursai pagal BEP schemą (cisplatina, etopozidas, bleomicinas).
• Chirurginis sėklidžių vėžio gydymas. Jei chemoterapija neįmanoma arba pacientas jos atsisako, atliekama nervus tausojanti retroperitoninė limfadenektomija arba dinaminis stebėjimas su chirurginiu sėklidžių vėžio gydymu recidyvo atveju.

80 % recidyvų nustatomi pirmaisiais stebėjimo metais, 12 % – antraisiais metais ir 6 % – trečiaisiais metais. Ketvirtaisiais ir penktaisiais metais recidyvų dažnis sumažėja iki 1 %, kartais jie pasireiškia vėliau. Trečdaliui pacientų, kuriems pasireiškia recidyvas, serologinių žymenų lygis yra normalus. 60 % recidyvų pasireiškia retroperitoninėje erdvėje.

Neseminomatinių navikų gydymas II stadijoje

Nurodyti trys chemoterapijos kursai pagal BEP režimą (cisplatina, etopozidas, bleomicinas).

Pacientams, sergantiems IIA ir IIB stadijos neseminomatoziniais navikais ir padidėjusiais serologiniais žymenimis, sėklidžių vėžys turėtų būti gydomas pagal prognozės grupes. Vidutinės ir geros prognozės grupių pacientams rekomenduojama atlikti 3 arba 4 neoadjuvantinės chemoterapijos kursus pagal BEP režimą, po kurių atliekama likusio naviko rezekcija. Maždaug 30 % pacientų chemoterapijos metu nepavyksta pasiekti visiškos naviko regresijos, todėl jiems indikuotina retroperitoninė limfadenektomija.

Pacientams, kurie pirmajame etape atsisakė chemoterapijos, atliekama nervus tausojanti retroperitoninė limfadenektomija, po kurios, jei nustatomi metastaziniai limfmazgių pažeidimai, atliekami 2 adjuvantinės chemoterapijos kursai pagal BEP režimą.

• Chemoterapija. Pirmajame etape chemoterapija pacientams skiriama pagal IGCCCG klasifikaciją pagal prognozės grupes, 3 arba 4 kursas – pagal BEP schemą. Šis režimas yra veiksmingesnis, palyginti su PVB (cisplatina, vinblastinas, bleomicinas) pacientams, sergantiems išplitusiomis ligos formomis. Trijų dienų vaistų vartojimo schema yra panašiai veiksminga, tačiau yra susijusi su didesniu toksiškumu.

VER schema kas 3 savaites

Paruošimas	Dozė	Diena	Kurso trukmė
Cisplatina	20 mg/ m²	1–5	21 diena
Etopozidas	100 mg/ m²	1–5
Bleomicinas	30 mg/ m²	2015-08-01

Chemoterapija skiriama priklausomai nuo ligos prognozės.

• Geros prognozės grupė. Standartine terapija laikomi 3 kursai pagal BEP schemą arba 4 RE kursai (jei bleomicinas yra kontraindikuotinas). Vaistai vartojami kas 22 dieną nemažinant dozės. Kito kurso pradžią atidėti galima tik esant karščiavimui, neutrofilų skaičiui kraujyje mažiau nei 1000 1 ml, trombocitų skaičiui mažiau nei 100 000 1 ml atitinkamo kurso pirmąją dieną. Granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius neskiriamas profilaktiniais tikslais. Tačiau, jei chemoterapijos metu atsiranda infekcinių komplikacijų, rekomenduojama granulocitų kolonijas stimuliuojantį faktorių skirti profilaktiškai vėlesnių kursų metu.
• Vidutinės prognozės grupė. Standartinė terapija pagal VER schemą apima 4 kursus.
• Blogos prognozės grupė. Pagal BEP schemą skiriami keturi chemoterapijos kursai. 4-ojo PEI (cisplatina, etopozidas, ifosfamidas) kurso schema yra tokia pat veiksminga, bet žymiai didesnio toksiškumo. Penkerių metų išgyvenamumas be recidyvų yra 45–50 %. Rezultatų pagerėjimas skiriant vaistus didelėmis dozėmis dar neįrodytas.

Chirurginis sėklidžių vėžio gydymas

Esant visiškai neseminomatozinių navikų remisijai po chemoterapijos, likusių navikų šalinimas neskirtinas. Jei KT tyrimo metu nustatomos didesnės nei 1 cm skersinio dydžio liekamosios masės ir žymenų lygis normalizuojasi, nurodomas chirurginis sėklidžių vėžio gydymas. Pradinės chemoterapijos pabaigoje tik 10 % likusių masių turi gyvybingas naviko ląsteles, 50 % – subrendusias teratomas ir 40 % – nekrozines mases. Taigi, likusių masių šalinimas po pradinės chemoterapijos laikomas privalomu neseminomatozinių navikų atveju.

Baigus du chemoterapijos kursus, būtina pakartotinai įvertinti aptiktus darinius ir serologinių žymenų lygį. Jei žymens lygis yra normalus, o naviko apraiškos stabilizuojasi arba regresuoja, chemoterapija turi būti baigta (3 arba 4 kursas, priklausomai nuo pradinės proceso stadijos). Jei žymens lygis normalizuojasi, bet metastazės progresuoja, būtina pašalinti likusius darinius nutraukus pradinę chemoterapiją. „Gelbėjimo“ chemoterapija skiriama tik tuo atveju, jei po dviejų chemoterapijos kursų yra įrodytas žymens lygio padidėjimas.

Galutinė chemoterapija (2 platinos turinčių vaistų kursai) skiriama po chirurginio sėklidžių vėžio gydymo, jei planinio patomorfologinio tyrimo metu aptinkamos gyvybingos naviko ląstelės arba subrendusi teratoma.

„Gelbėjimo“ chemoterapija atliekama naviko atsparumo pirmos eilės terapijai arba recidyvui po „gelbėjimo“ operacijos (4 kursai pagal PEI/VIP schemą).

Tolesnis valdymas

Kraujagyslių invazijos nebuvimas turi maždaug 80 % neigiamą prognozinę vertę, todėl I stadijos pacientus galima atidžiai stebėti.

Pacientams, kurie atsisakė chemoterapijos pirmajame etape, po nervus tausojančios retroperitoninės limfadenektomijos ir vėlesnių 2 adjuvantinės chemoterapijos kursų pagal BEP režimą, jei nustatomi metastaziniai limfmazgių pažeidimai, nurodomas dinaminis stebėjimas.

Dinaminis neseminomatozinių I stadijos sėklidžių navikų stebėjimas po retroperitoninės limfadenektomijos arba adjuvantinės chemoterapijos

Procedūra	Metai
	1	2	3–5	6–10
Klinikinis tyrimas	6 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka	6 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Žymeklių tyrimai	6 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Pilvo ertmės kompiuterinė tomografija	2 kartus	1 kartą	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis
Pilvo ertmės ultragarsinis tyrimas*	2 kartus	2 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus

* Galbūt vietoj pilvo ertmės KT.

IIA-IIB stadijos neseminomatinių navikų dinaminis stebėjimas po retroperitoninės limfadenektomijos arba chemoterapijos

Procedūra	Metai
	1	2	3–5	6–10
Klinikinis tyrimas	1 kartą per 2 mėnesius	4 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka	1 kartą per 2 mėnesius	4 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Žymeklių tyrimai	1 kartą per 2 mėnesius	4 kartus	2 kartus per metus	Kartą per metus
Pilvo ertmės kompiuterinė tomografija	2 kartus	2 kartus	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis
Pilvo ertmės ultragarsinis tyrimas*	2 kartus	2 kartus	Pagal rodmenis	Pagal rodmenis

*- Galbūt vietoj pilvo ertmės kompiuterinės tomografijos.

Prognozė

Sėklidžių vėžio prognozė skiriasi priklausomai nuo naviko histologinės struktūros ir išplitimo. Pacientų, sergančių seminoma ar neseminoma, lokalizuota sėklidėje, arba sergančių neseminoma ir turinčiomis mažų metastazių retroperitoninėje erdvėje, 5 metų išgyvenamumas yra didesnis nei 95 %. Pacientų, sergančių didelėmis retroperitoninėmis metastazėmis, plaučių ar kitų vidaus organų metastazėmis, 5 metų išgyvenamumas svyruoja nuo 48 % (kai kurių neseminomos rūšių atveju) iki daugiau nei 80 %, priklausomai nuo metastazių ploto, tūrio ir histologinės struktūros. Tačiau net ir pacientus, sergančius išplitusia liga, galima išgydyti, jei jie kreipiasi gydymo.

Gydymo metodų prognozei ir standartizavimui yra keletas klasifikacijų pagal ligos plitimo laipsnį (Europos šlapimo pūslės vėžio tyrimų ir gydymo organizacija ir kt.).

1995 m. buvo pasiūlyta nauja Tarptautinės gemalo ląstelių navikų grupės klasifikacija, suskirstanti išplitusius sėklidžių gemalo ląstelių navikus į prognostines grupes, kurias pripažįsta dauguma pagrindinių išplitusius sėklidžių navikus gydančių centrų. IGCCCG klasifikacijoje naviko žymenų koncentracija kraujo serume naudojama kaip sėklidžių gemalo ląstelių navikų prognostinis veiksnys.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]