Sėklidžių vėžys

Sėklidžių vėžys yra labiausiai paplitęs kietas 15-35 metų vyrų vėžys.

Pacientams, sergantiems kriptorichizmu, dažnis yra 2,5-20 kartų didesnis, net jei chirurginiu būdu buvo atsisakyta netinkamos sėklidės. Vėžys taip pat gali išsivystyti normaliai sumažintoje sėklidėje. Sėklidžių vėžio priežastis nėra žinoma.

Epidemiologija

Sėklidžių vėžys sudaro 0,5% visų piktybinių navikų vyrams, dažniausiai pasitaiko tarp 15-44 metų amžiaus ir yra pagrindinė šios amžiaus grupės piktybinių navikų mirties priežastis.

Maždaug 90-95% pirminių auglių sėklidžių sąskaitą embrioninių (neseminomnyh ir seminomos) navikų, 5-10% - bent negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma ir kt.). Sėklidės vėžys, kaip ir kriptorichidizmas, dažniau pasirodo tinkamoje sėklidėje. Pirminiai sėklidžių navikai dvigubai yra 1-2% atvejų. Maždaug 50% pacientų, sergančių anamneze, turi požymių vienkartinę ar dvipusę kriptorichidiją. Pirminiai dvišaliai navikai gali atsirasti tiek sinchroniškai, tiek metachroniškai, bet paprastai priklauso vienam histologiniam tipui. Iš pirminių sėklidžių navikų, dvišalis yra paprastai sėklinė, antrinės - limfoma.

Šiuo metu nuolat didėja sėklidžių vėžys. Per pastaruosius 5 metus, pagal pasaulio statistiką, vidutiniškai išaugo 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Priežastys sėklidžių vėžys

Veiksniai tam tikru būdu švino į atrofija sėklidžių ( kriptorchizmo, cheminių veiksnių, sužalojimo, idiopatinės atrofija sėklidžių ir įvairių infekcinių ligų) taip pat gali sukelti sėklidžių vėžio. Vyrams, sergantiems sėklidžių hipotrofija, yra padidėjusi sėklidžių vėžio rizika.

Paprastai veikiančiose ląstelėse p53 baltymas praktiškai nenustatytas. Tai yra svarbus veiksnys, turintis įtakos ląstelių proliferacijai ir apoptozei. Daugelyje piktybinių navikų nustatoma p53 genu mutacija. Paprastai funkcionaliai neaktyvaus p53 mutacijos nustatymas yra blogos prognozės ir atsparumo gydymui rodiklis. Su germicogeniniais sėklidžių navikais pastebėtas didesnis normalaus p53 baltymo susidarymas. Kuris, galbūt, paaiškina unikalų šių navikų jautrumą chemoterapijai ir radioterapijai.

Daugeliu atvejų sėklidžių vėžys pasireiškia pirminėmis germininėmis ląstelėmis. Gimdyminių ląstelių navikai apibūdinami kaip seminos (40%) arba non-seminoma (navikai, kurių sudėtyje yra bet kokių neesminių elementų). Neseminomai yra teratomos, vaisiaus vėžio formos, endoderminiai sinusų navikai (triušių vabzdžių) ir chorikarcinomos. Histologiniai deriniai yra dažni; Teratokarcinoma, pavyzdžiui, gali apimti teratomą ir embrioninį vėžį. Funkciniai intersticinės vėžio atvejai yra reti.

Net ir pacientams, turintiems akivaizdžių lokalizuotų navikų, gali būti paslėptos regioninės arba visceralinės metastazės. Metastazių rizika yra didžiausia choriocarcinoma ir mažiausia teratoma.

Epididimai, epididimas ir spermatozoidiniai virve atsirandantys navikai paprastai yra gerybiniai fibroids, fibroadenomai, adenomatiniai augliai ir lipos. Sarkomos, dažniau rabdomiozarkomos, yra reti, dažniau pasitaiko vaikams.

[8], [9], [10], [11]

Rizikos veiksniai

• Kriptorkichizmas yra pagrindinis sėklidžių vėžio rizikos veiksnys. Jei sėklidė nedingsta į kapšelį, ligos rizika padidėja 5 kartus, palyginti su bendruoju gyventojų skaičiumi. Vyrų, sergančių dvišaliu kriptorichizmu, rizika yra daug didesnė (daugiau kaip 10 kartų). Kriptorchidizmo fone yra 7-10% sėklidžių navikų, dažniausiai seminaloma. Tačiau 5-10% atvejų navikas atsiranda paprastai nuleidžiamoje sėklidėje, priešingoje pusėje.
• Nėščių moterų toksinozė, kurią sukelia motina dėl estrogeno per didelio išsivystymo ar ilgalaikio estrogenų vartojimo nėštumo metu, padidina sėklidžių vėžio riziką sūnumose.
• Perteklinė aplinkos estrogenai dėl pesticidų taršos (dioksinų, polichlorintų biphenols, fitoestrogenų), taip pat veda prie padidinti sėklidžių vėžiu.
• Genetiniai rizikos veiksniai. Šeimos vėžinių sindromų atvejų tyrimas patvirtina jų svarbą neoplazmų etiologijai. Su ligos šeimos istorija sergamumo vėžys sergantiems tėvams ir sūnums padidėja 2-4 kartus, o sergantiems broliams - 8-10 kartų, palyginti su bendra vyriškos lyties populiacija. Taip pat buvo apsvarstyta recesyvinio sėklidžių vėžio paveldėjimo galimybė.
• Klinefelterio sindromas.
• Susisiekti su švinu.
• Nevaisingumas.

[12]

Pathogenesis

Veiksniai tam tikru būdu sukelti atrofija sėklidžių (kriptorchizmo, cheminių veiksnių, sužalojimo, idiopatinės atrofija sėklidžių ir įvairių infekcinių ligų) taip pat gali sukelti sėklidžių vėžio vystymąsi. Vyrams, sergantiems sėklidžių hipotrofija, yra padidėjusi sėklidžių vėžio rizika.

Paprastai veikiančiose ląstelėse p53 baltymas praktiškai nenustatytas. Tai yra svarbus veiksnys, turintis įtakos ląstelių proliferacijai ir apoptozei. Daugelyje piktybinių navikų nustatoma p53 genu mutacija. Paprastai funkcionaliai neaktyvaus p53 mutacijos nustatymas yra blogos prognozės ir atsparumo gydymui rodiklis. Su gematogeninėmis sėklidžių auglėmis pastebėtas padidėjęs normalaus p53 baltymo susidarymas, kuris gali paaiškinti unikalų šių navikų jautrumą chemoterapijai ir radioterapijai.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Simptomai sėklidžių vėžys

Dauguma pacientų gydomi tūrio skrotalo formavimu, kuris yra neskausmingas arba kartais kartu su lengvu skausmu. Kai kuriems pacientams kraujavimas į naviką gali sukelti vietinį skausmą. Daugelis pačios patiria sėklidžių vėžį su savęs ištyrimu arba po nedidelės traumos.

Sėklidžių vėžio simptomai susideda iš simptomų, susijusių su pirminiu naviku ir metastazėmis. Ankstyvieji sėklidžių vėžio simptomai: sėklidės padidėjimas, kapiliarų sunkumo jausmas, apčiuopiamas navikas atitinkamoje kapiliarų dalyje.

Apie 10% pacientų kreipiasi į gydytoją dėl ūmaus skausmo sėklidėje. Paprastai tai yra kraujavimas ar širdies priepuolis. Pradinėse ligos stadijose skausmas atsiranda retai, jis pasireiškia žymiai padidėjęs intraveninis slėgis, sėklidės ar sėklidės dygimas, kuris atitinka įprastas ligos formas.

Maždaug 10% pacientų, kreiptis į gydytoją skundų sukelia metastazių (dažniausiai šiuo nugaros skausmas dėl suspaudimo stuburo nervų šaknelių juosmens metastazavusiu limfmazgių). Pažeidus šlapimo tekėjimą išilgai šlapimtakių gali sukelti skundų, susijusių su inkstų funkcijos nepakankamumo pasireiškimą. Be to, gali būti kosulys ir dusulys metastazių plaučiuose, apetito netekimo, pykinimas ir vėmimas metastazių limfmazgiuose, esančių už dvylikapirštėje žarnoje, kaulų skausmas, skundus, susijusius su žarnų obstrukcija, ir patinimas kojose suspaudimo apatinės tuščiosios venos metu .

Retai pirmieji sėklidžių navikų simptomai yra hemospermija. Maždaug 10% pacientų yra asimptominė liga. Tokiu atveju naviką dažniausiai aptinka patys pacientai, seksualinis partneris arba sėklidės sužalojimo tyrimas.

Su ne gemogeniniais sėklidžių navikais gali atsirasti sėklidžių vėžio simptomų, susijusių su hormoniniais sutrikimais. Su šiais neoplazromis, maždaug kas trečią atvejį yra ginekomastija, kurią sukelia didelis kiekis chorioninio hormono, kurį sukelia naviko audinys.

Be to, suaugusieji gali sumažėti lytinis potraukis, impotencija ir feminizacija sukėlė giperestrogeniey, o vaikai - masculinization (makrogenitosomiya, gaktos plaukų augimą, balso pokyčiai, padidėjęs plaukuotumas, ankstyvas plėtra kaulų ir raumenų sistemų, dažnai erekcija) dėl padidėjusios gamybos androgenų auglys.

Formos

Sėklidžių navikų histologinis klasifikavimas

• Germinogeniniai navikai (išsivysto iš sėklų epitelio).
  • Vienos histologinės struktūros augliai:
    • seminoma;
    • spermatocyte seminaroma;
    • vaisiaus vėžys;
    • kiaušidžių šaknų vėžys (embrioninis kūdikio tipo vėžys, endoderminio sinuso navikas):
    • polieembrioma;
    • choriocarcinoma;
    • teratoma (subrendęs, nesubrendusio, su piktybine transformacija).
  • Daugiau nei vieno histologinio tipo navikai:
    • teratokarcinoma (vaisiaus vėžys ir teratoma);
    • choriocarcinoma;
    • kiti deriniai.
• Genitalijų trakto stromos navikai.
  • Gerai diferencijuotos formos:
    • Ledigoma;
    • sertolimuzas;
    • granulozėsletinis navikas.
  • Mišrios formos.
  • Ne visiškai diferencijuoti navikai
• Augliai ir navikai panašūs pažeidimai, kuriuose yra lytinių takų stromos ląstelės ir ląstelės.
  • Gonadolastoma.
  • Kita.
• Įvairūs navikai
  • Carcinoid.
• Limfoidų ir kraujo kūnelių audiniai.
• Antriniai navikai.
• Tiesioginių kanalų, tinklinių sėklidžių, epididimijų, sėklidžių, kapsulių navikai. Atramos struktūros, pagrindinės formacijos.
  • Adenomatozinis navikas.
  • Mezotelioma.
  • Adenoma.
  • Vėžys.
  • Melaninis neuroektoderminis navikas.
  • Brennero navikas.
  • Minkštųjų audinių navikai:
    • embrioninė rabdomiosarkoma;
    • kita.
• Neklasifikuoti navikai.
• Navikai panašūs pažeidimai.
  • Epidermio (epidermioidinė) cista.
  • Nespecifinis orchitas.
  • Nespecifinis granulomatinis orchitas.
  • Specifinis orchitas.
  • Malakoplakiya.
  • Fibromatinis periorhitas.
  • Spermatocitinė granuloma.
  • Lipogranuloma
  • Antinksčių likučiai.
• Kita.

Dažniausios sėklidžių navikų formos

• Seminomas. Seminoma sudaro 35% gemigeninių sėklidžių navikų. Apibūdinami trys histologiniai variantai, nors ligos progresas to paties etapo navikams iš histologinio varianto nepriklauso. Klasikinė seminarija aptinkama 85% visų seminoma atvejų. Tai dažnai pasitaiko 30-40 metų amžiaus. Seminomai 10-15% atvejų atskleidžia chorioninio gonadotropino sekreciją. Anaplastinė seminoma yra mažiau diferencijuota, palyginti su klasikine, ir yra 5-10% seminoma. Tačiau, kaip jau minėta, tos pačios pakopos anaplastinės ar klasikinės seminomos prognozė yra ta pati. 5-10% atvejų diagnozuojamas sėklų sėklos. Daugiau nei 50% atvejų spermatocitinė seminosė pasireiškia vyresni nei 50 metų amžiaus.
• Embrioninis sėklidžių vėžys sudaro beveik 20% embrioninių liaukų sėklidžių navikų. Būdinga išreikšta ląstelių polimorfizma ir tarp jų neaiškios ribos. Dažnai yra mitozių ir milžiniškų ląstelių. Jie gali būti sluoksniai arba formos acinar, vamzdiniai arba papiliarinės struktūros. Gali būti didelių kraujavimo ir nekrozės sričių.
• Teratoma. Teratomo dalis yra 5% gematogeninių sėklidžių navikų. Tai gali pasireikšti ir vaikams, ir suaugusiesiems, ji yra subrendusi ir nesubrendusi. Šis navikas susideda iš dviejų ar trijų embrioninių lakštų darinių. Makroskopiškai yra įvairių dydžių ertmės, užpildytos želatiniais ar gleivių turiniu. Sėklidėje labai retai galima pamatyti brandžius cistines teratomas (dermoidinius cistus), būdingus kiaušidėms.
• Sėklidžių choriocarcinoma. Gryna forma choriocarcinoma yra retai aptiktos (mažiau nei 1% atvejų). Šis navikas, kaip taisyklė, yra mažas, esantis sėklidės storyje. Neopreno centro pjūvis dažnai rodo kraujavimą. Choriocarcinoma yra agresyvus auglys, linkęs į ankstyvą hematogeninę metastazę. Platus skleidimas galimas net su mažu pirminiu naviku.
• Triušio kepenų navikas kartais vadinamas endoderminiu sinusiniu naviku arba nesubrendusiu embrioninio vėžio tipu. Tai labiausiai paplitęs gemalo ląstelių navikas vaikams. Suaugusiesiems paprastai nustatomas mišrus geminogeninis auglys. Auglys išskiria AFP
• Poliproemija yra dar vienas labai reta sėklidžių auglys. Jame yra embrionų kūnai, panašūs į dviejų savaičių embrioną.
• Mišrios lytinių ląstelių navikai sudaro 40% gemminogeninių sėklidžių navikų. Daugeliu atvejų (25% gemminogeninių sėklidžių navikų) jie yra teratomos ir embrioninio vėžio (terato-karcinomos) derinys. Iki 6% gematogeninių sėklidžių navikų yra mišrios navikų, turinčių seminoso elementus. Šie navikai yra traktuojami kaip ne-semonomos.
• Intrakaniliniai gemalo ląstelių navikai. Vieno tyrimo metu pacientams, kuriems buvo vienašališkas geminogeninis sėklidžių vėžys, 5 proc. Atvejų kitoje sėklidėje buvo aptikti intrakaniniai gemalo ląstelių navikai (vėžys in situ). Tai yra daugiau kaip du kartus didesnė už dvišalių pažeidimų dažnumą pirminiuose sėklidžių navikuose. Klinikinis sėklidžių intrakanalinių gemalo ląstelių navikų klinikinis progresas nebuvo tirtas. Kai kuriems pacientams yra invazinių gemalo ląstelių navikų.

Klinikiniu požiūriu svarbiausia yra visų gematinių sėklidžių navikų atskyrimas į seminomas ir ne-semonomas, o tai reikšmingai įtakoja gydymo metodo pasirinkimą. Tolesnis sėklidžių neoplazminių navikų susiskirstymas neatspindi svarbaus vaidmens.

PSO klasifikacija (1977) mano, išsamiai skirtingų histologinių variantai sėklidžių gemalo ląstelių navikais, neapskaitė jų kilmės vienybės ir toliau diferenciacijos galimybė į kitus morfologinius tipus ir kancerogeninio poveikio procesą.

Naujoji histologinė klasifikacija, pasiūlyta 1992 m., Grindžiama vienos kilmės visų germicogeninių sėklidžių navikų iš karcinomos in situ sąvoka. Manoma, kad visi geminogeniniai augliai, išskyrus spermocitomą, vadinami gonocitoma. Pastarosios yra suskirstytos į seminomą (klasikinę ir anaplastinę, apibūdinamą agresyvesniu kursu), teratogeninius gonocitus ir anaplastinį gemminogeninį auglį. Turintys požymių, susijusių su semanoma ir teratogenine gonocitoma.

Kamieninių ląstelių gonotsitomy plyuropotentna teratogeninio poveikio ir gali atskirti į įvairių tipų teratomas (subrendusių ir nesubrendusių), kad epiblast (vyresniame klasifikacija - embriono karcinoma) ir extraembryonic elementų, tarp kurių yra trynio maišelio auglį ir choriokarcinomos.

[20], [21]

Tarptautinės grupinės tyrimo dėl hermetinių navikų klasifikacija

[22], [23]

Neseminomnye geminogeniniai navikai

• Gera prognozė (jei yra visi požymiai):
  • AFP koncentracija kraujo serume yra mažesnė nei 1000 ng / ml;
  • chorioninio gonadotropino koncentracija kraujo serume yra mažesnė nei 5000 milijonų / ml;
  • LDH aktyvumas serume yra mažesnis nei 675 U / l;
  • nėra extragonadal mediastinal navikas;
  • metastazių nebuvimas kepenyse, kauluose, smegenyse.
• Vidutinė prognozė (jei yra kokių nors požymių):
  • serumo AFP koncentracija serume 1000-10 000 ng / ml;
  • chorioninio gonadotropino kiekis kraujo serume yra 5000-50 000 milijiv / ml;
  • LDH aktyvumas kraujo serume 675-4500 U / L;
  • nėra extragonadal mediastinal navikas;
  • metastazių nebuvimas kepenyse, kauluose, smegenyse.
• Bloga prognozė (jei yra bent viena funkcija):
  • serumo AFP koncentracija didesnė kaip 10 000 ng / ml;
  • beta-chorioninio gonadotropino kiekis serume yra didesnis nei 50 000 milijivU / ml;
  • LDH aktyvumas kraujo serume yra didesnis kaip 4500 U / l;
  • extragonadal mediastinum naviko buvimas;
  • metastazių buvimas kepenyse, kauluose, smegenyse.

Seminarai

• Gera progresija: metastazių nebuvimas kepenyse, kauluose, smegenyse.
• Vidutinė prognoze: metastazių buvimas kepenyse, kauluose, smegenyse.

Dėl naujų cytostatikų atsiradimo ir naujų polikemoterapijos režimų kūrimo statistiškai reikšmingai išaugo sėklidžių navikų išgyvenimai. Penkerių metų išlikimo lygis išaugo nuo 78% 1974-1976 m. Iki 91% 1990-1995 m.

Diagnostika sėklidžių vėžys

Tyrimo metu dažnai nustatoma miežių asimetrija. Kartais antroji sėklidė nematoma dėl to, kad kitas auglys padidėja, paveiktas naviko. Su burnos sulaikymu sėklidžių navikas pasireiškia gleivinės srities stora ar smegenų spindyje. Paprastai navikai apibrėžiami kaip tankios formacijos, turinčios lygų, nelygus paviršių.

Antrinėje hidrocefalijoje navikas turi minkštą elastingą nuoseklumą. Jums taip pat reikia jausti spermatozoidinį virvę, kartais galite nustatyti naviko perėjimą iš sėklidės į spermatozoidinį virvę. Dažnai sėklidžių navikai skausmingi dėl palpacijos.

Sėklidžių vėžio laboratorinė diagnostika

Šiuo metu yra trys pagrindiniai sėklidžių sėklidžių navikų diagnozavimo rodikliai: AFP, beta-hCG ir LDH.

Nustatytų navikų žymenų lygis leidžia manyti histologinę gemminogeninio auglio struktūrą.

Sėklidžių neoplazmų grupės, priklausomai nuo žymenų koncentracijos.

• Grupė navikų, kurie nesudaro AFP ir hCG beta subvieneto. Tai apima seminomas, brandus teratomas ir grynojo tipo embrionines karcinomas. Tarp embrioninio vėžio ląstelių gali būti daugybė sincitiotrofoblastų ląstelių, kurios sukelia nereikšmingą hCG kiekį.
• Grupė žymeklį gaminančių navikų. Jie apima apie 80% embrioninių ląstelių navikas (trynio naviko, gaminant AFP, choriokarcinomos, paslėptos hCG, mišrių auglius, gaminančių AFP ir / arba hCG).

Atsižvelgiant į esminius terapinio požiūrio į pusiau sėklidžių ir sėklidžių navikus nykstančius skirtumus, AFP ir hCG lygio nustatymas turi didelę praktinę reikšmę. Dažnai navikų žymekliai yra labiau atskleidžiantys nei įprastiniai navikų histologiniai tyrimai.

Didinant AFP lygį kraujo serume paciento seminomą be kepenų metastazių turėtų būti laikomas į elementų trynio naviko buvimą nuoroda. Didinti koncentraciją žCG aptikti 15% pacientų, sergančių seminomą dėl buvimas vėžinių ląstelių neseminomnyh arba daug mažiau, Giant sincitiotrofoblastai ląstelių buvimas.

Jei hCG lygis seminumo I-II stadijoje neviršija viršutinės normos ribos, terapinis požiūris neturėtų būti pakeistas. Tačiau tuo atveju, didinant hCG koncentracija serume pradinėse navikų mažo dydžio ar nepakartojama su savo lygio sincitiotrofoblastai skaičius milžinišką ląstelių navikas, turėtų būti laikomas navikinės ligos mišrių struktūrą ir pakeisti gydymo schemą.

Be to, padidėjęs AFP ir hCG, esant nepakeistoms sėkloms, ankstyvose stadijose leidžia įtarti extragonadal germogenic auglio.

Nustatydamas kraujo serumo navikų žymenų koncentraciją prieš ir po 5-6 dienų po pirminio naviko pašalinimo, galima paaiškinti kliniškai nustatytą ligos etapą, kuris leidžia mums sumažinti klaidų lygį 35%.

Nevaisingumo žymeklių lygis nustatomas visiems pacientams, sergantiems geminogeniniais navikais gydymo metu ir stebint tam tikrais intervalais, priklausomai nuo ligos paplitimo laipsnio. Po radikalaus naviko pašalinimo žymeklių lygis turėtų sumažėti iki normalaus dydžio pagal jų pusinės eliminacijos periodą (AFP mažiau nei 5 dienos, hCG - 1-2 dienos).

Išlaikant padidėjusi koncentracija AFP ir žCG ir padidinti pusperiodžių žymekliai pašalinus pirminio naviko net be rentgenologiniai požymiai sklaidos procese, reikėtų galvoti apie tolimųjų metastazių buvimas ir atlikti tinkamą gydymą.

AFP ir hCG koncentracijos padidėjimas gali rodyti ligos progresavimą 1-6 mėnesius iki ligos atsirandančio recidyvo ir yra pagrindas pradėti gydymą. Diagnostinis AFP ir hCG jautrumas gemeridinių auglių recidyvuose yra 86%, o jo specifiškumas yra 100%.

Normalus žymenų lygis neleidžia vienareikšmiškai išskirti ligos progresavimo. Pasikartojantis navikas gali įgyti naujų biologinių savybių, pavyzdžiui, tapti neigiamu žymekliu. Neteisingi neigiamų navikų žymenų kraujo serume koncentracijos tyrimo rezultatai gali būti gauti su nedideliu naviko dydžiu arba brandžios teratomos buvimu.

Retais atvejais klaidingai teigiami rezultatai nustatant AFP ir hCG lygį atsiranda dėl naviko ląstelių lizės, reaguojant į intensyvią chemoterapiją. AFP koncentracijos padidėjimas, nesusijęs su ligos progresavimu, taip pat gali būti dėl kepenų nepakankamumo.

[24], [25], [26], [27]

Sėklidžių vėžio instrumentinė diagnozė

Siekiant patikrinti, ar "sėklidžių vėžio" sunkiose diagnostikos atvejais diagnozę, atlikti aspiracinė biopsija Citologija taškinis, nors ji vykdo metastazių implantacijos riziką. Kai kyla abejonių dėl nustatytos diagnozės teisingumo, atlikite tiriamąją operaciją su skubiu histologiniu tyrimu.

Pagrindiniai sėklidžių navikų metastazių diagnozavimo metodai yra krūtinės rentgeno spinduliai, ultragarsas, pilvo ertmės CT, retroperitoninės vietos ir krūtinės ląstos.

Planuojant retroperitoninis limfmazgių skrodimo pacientams, sergantiems didelio liekamojo naviko masės dalyvauja didžiuosius laivus, atlikti angiografiniams studijas (aortography, tuo mažesnė vieno ir dviejų projekcija venacavography).

Diferencialinė diagnostika

Hidrocele gali sutrikdyti sėklidžių vėžio diagnozę. Išskirti hidrocele nuo naviko padeda diafanoskopijai, ultragarsu.

Neseniai PET išlieka didelė viltis, dėl kurios galima patikimai atskirti gyvybingą naviką iš sklerizuotų audinių.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Gydymas sėklidžių vėžys

Radikali kirkšnies orhekgomiya, gydymo kertinis akmuo, suteikia svarbų histopatologinis informacija, ypač apie histologinių tipų proporcija ir naviką kraujagyslių arba limfinės invazijos akivaizdoje. Kai kurie pacientai gali būti kandidatai į ekonominę (dalinę) orchiektomiją. Operacijos metu gauta informacija padeda planuoti tolesnį gydymą ir gali tiksliai numatyti paslėptų metastazių pavojų limfmazgiui. Taigi, tai padeda nustatyti, kurie pacientai, sergantys mažos rizikos įprastų radiologinių ir serologinių duomenimis, ypač, kad su nonseminoma, gali būti kandidatai stebėjimui su dažnai aptikti serologinių žymenų, krūtinės rentgenogramą ir CT.

Seminomos atsinaujina maždaug 15% šių pacientų ir dažniausiai gali būti išgydomos spinduliuote, jei jie yra nedideli, arba chemoterapija - jei didelė. Recidyvai su nonsemeinu greitai gydomi chemoterapija, nors kai kurioms iš jų gali būti tinkamas požiūris į uždelstą retroperitoninę limfadenektomiją.

Standartinis gydymas seminomą po vienašališko orhekgomii - Radioterapijos paprastai 20-40 Gy (didesnis dozė yra vartoti pacientams, sergantiems pakitimų limfmazgių) para-aortos regioną į diafragmos, ipsilateral kirkšninį, klubo regionas yra paprastai nėra įtraukti. Kartais, priklausomai nuo klinikinio stadijos, apšvitinami ir tarpuplaučio ir kairiojo viršutinio sluoksnio sritis. Dėl nonseminomų daugelis mano, kad tai standartinis retroperitoninės limfadenektomijos gydymas; Dėl ankstyvųjų navikų ekonomiškumo (išsaugant nervinį verpimą) galima išskaidyti. Alternatyvos apima I laipsnio navikų priežiūrą be veiksnių, leidžiančių atsinaujinti.

Orchiektomijos metu beveik 30% pacientų, kuriems nėra endometriumo, pasireiškia mikroskopiniai metastazės su retroperitoniniais limfmazgiais. Retroperitoninė sritis limfiniai mazgai gali reikalauti vidutinio dydžio retroperitoninis limfmazgio išpjaustymą ir chemoterapiją (pvz bleomicinas, etopozido, cisplatinos), bet optimalus seka yra ne nustatyti.

Laparoskopinis limfmazgių išsibarstymas yra studijų stadijoje. Labiausiai paplitęs neigiamas limfadenektomijos poveikis yra ejakuliacija. Jei naviko apimtis yra maža, o ekonominis išskaidymas yra įmanomas, ejakuliacija dažniausiai palaikoma. Vaisingumas dažnai pablogėja, tačiau nėštumo metu nenustatyta jokio pavojaus vaisiui.

Kosmetinis sėklidžių protezas gali būti implantuotas orchocheia, tačiau jie nėra plačiai prieinami dėl jau žinomų problemų su krūties silikono implantais. Tačiau buvo sukurtas fiziologinio druskos tirpalo implantas.

Limfmazgių didesnį nei 0,1 cm, metastazes limfmazgių virš diafragmos arba visceralinis metastazės reikalauja pradinį derinio chemoterapiją remiantis platinos preparatų, o po to dėl likusių limfmazgių operacijos. Toks gydymas paprastai kontroliuoja auglio augimą ilgą laiką.

Seminomo navikų gydymas I stadijoje

Maždaug 15-20% pacientų, sergančių seminoomės I stadija, jau yra metastazių, dažniausiai retroperitoninėje erdvėje, kurios yra ligos atsinaujinimo priežastis.

• Sėklidžių vėžio operatyvinis gydymas. Pirmoje seminoma stadijoje retroperitoninė limfadenektomija nėra nurodyta dėl didelės rizikos (9,5%) retroperitoninių reabsorbcijų.
• Radiacinė terapija
  • Kadangi seminaloma ląstelės turi unikalų radiosensitytumą, adjuvantinė spindulinė terapija skirta para-aortos zonoms iki 20 Gy. Kuris leidžia sumažinti pasikartojimo dažnį iki 1-2%.
  • Spindulinės terapijos metu atkrytis pirmiausia galimas ne apšvitinto ploto (viršlapalapių limfmazgiuose ar plaučiuose) ribose. Adjuvantinė radioterapija para-aortic zonoms yra standartinis gydymas pacientams, sergantiems sėklidžių semenomos I etapu, taip pat T1-T3 ir nesusijusiais limfmazgiais. Apatinių limfmazgių pasikartojimo dažnis yra 2%, kai apšvitina tik para-aortos zonas. Adjuvantinė spindulinė terapija supra-diafragminių limfmazgių zonoje seminaro I etape nenurodyta.
  • Vidutinio sunkumo komplikacijos iš GI trakto atsiranda 60% pacientų. Penkerių metų be išgyvenimo pasikartojimų yra apie 80%. Atliekant daugiametę prognozės analizę, auglio dydis didesnis kaip 4 cm, taip pat invazija į sėklidžių gaubtus, yra didžiausias reikšmingumas dėl atsinaujinimo atvejų. Pasikartojimo dažnis yra 15-20%. Dažniausiai recidyvas pasireiškia subdiafragminiuose limfmazgiuose. 70% pacientų, kuriems yra recidyvas, galima tik spindulinė terapija. Po radiacinės terapijos tik 20% pacientų atsiranda recidyvas, reikalingas chemoterapijai. Bendras vėžiui būdingas išgyvenamumas I stadijos seminomai yra 97-100%. Nors 70% recidyvų pasireiškia per pirmuosius 2 metus po orhfuniculoktomijos, 7% pacientų recidyvas pasireiškė praėjus 6 metams po diagnozės nustatymo.
• Chemoterapija
  • Tarp karboplatino chemoterapijos ir spindulinės terapijos nėra reikšmingų recidyvų dažnumo, laiko iki atkryčio ir išgyvenimo atvejų, kurių vidutinis stebėjimas yra 3 metai, skirtumai.
  • Taigi adjuvantinė karboplatino chemoterapija yra alternatyva I stadijos seminoso spindulinės terapijos priemonėms išgyventi. Dviejų karboplatinos kursų atlikimas gali sumažinti pasikartojimo dažnį.

Seminarinės navikų gydymas IIA ir IIB stadijoje

• Radiacinė terapija yra standartinis IIA ir IV stadijos seminaras (atitinkamai 30 ir 36 Gy radiacijos dozė). Apšvitinimo zonoje, palyginus su I stadijos standartu, įtraukta ipsilateralinė klubinė zona. Kai IIB etapas švitinimo zona apima, ar yra metastazių limfmazgio regioną su saugumo zona 1,0-1,5 cm. Šis metodas pasiekia 6-metų be atkryčių išgyvenimą 95 ir 89% už IIA ir IIB stadijos atitinkamai. Bendras išgyvenamumas yra 100%.
• Chemoterapija
  • IIB stadijoje chemoterapija gali būti atliekama pagal VEP trečiojo kurso schemą arba 4-ąjį EB kursą pacientams, turintiems gerą progresą kaip alternatyva spindulinės terapijos atveju paciento atsisakymo atveju.
  • Platininiai "cheminės" taupymo chemoterapijos režimai gali būti veiksmingi 50% pacientų, jei po pirmosios eilės chemoterapijos atsiranda recidyvas arba nejautrumas.
  • Pagrindinės chemoterapijos schemos:
    • 4 kursai pagal PEI VIP schemą, kuri apima cisplatiną, etoposidą, ifosfamidą.
    • 4 VelP kursai, įskaitant vinblastiną, ifosfamidą, cisplatiną.

PEI schema kas 3 savaites

Vaistas	Dozė	Diena	Kurso trukmė
Cisplatina	20 mg / m 2	1-5	21 diena
Etoposide	75-100 mg / m 2	1-5
Iofosfamidas	1,2 g / m 2	1-5

VelP schemą kas 3 savaites

Vaistas	Dozė	Diena	Kurso trukmė
Vinblastinas	0,11 mg / kg	1-2	21 diena
Iofosfamidas	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Tolesnis valdymas

Pacientams po chemoterapijos ar radioterapijos su sėklidžių seminaloma I stadijoje reikia ilgalaikio stebėjimo.

Dinaminė I stadijos seminaloma stebėjimas po chemoterapijos ar radioterapijos

Procedūra	Metai
	1	2	3	4-5
Klinikinis tyrimas	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus
Krūtinės rentgeno spinduliai	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus
Markerių tyrimas	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus
Pilvo ertmės CT	1 kartą	1 kartą	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus
Pilvo ertmės ultragarsas	1 kartas *	1 kartas *	1 kartą	Pagal liudijimus

* Galbūt vietoj CT pilvo ertmės

Dinaminis stebėjimas sėklidžių seminalomai I stadijoje su kruopštaus stebėjimo taktika

Procedūra	Metai
	1	2	3	4-5	6-10
Klinikinis tyrimas	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Krūtinės rentgeno spinduliai	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Markerių tyrimas	6 kartus	4 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Pilvo ertmės CT	4 kartus	4 kartus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus
Pilvo ertmės ultragarsas		1 kartą	1 kartą	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus

Dinaminis stebėjimas su IIA-IIB stadijos seminoma po radioterapijos.

Procedūra	Metai
	1	2	3	4-5	6-10
Klinikinis tyrimas	6 kartus	4 kartus	Laikas nuo laiko	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Krūtinės rentgeno spinduliai	6 kartus	4 kartus	Laikas nuo laiko	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Markerių tyrimas	6 kartus	4 kartus	Laikas nuo laiko	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Pilvo ertmės ir dubens CT	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus
Krūtinės ląstos CT	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus

Ne-seminomatinių navikų gydymas I stadijoje

Pacientams, sergantiems ne smegenyse esančiais sėklidžių I stadijos navikais, 30 proc. Atvejų pasitaiko subklinikiniai metastaziai, o po orfunkuliuotės gali atsirasti recidyvas.

Naudojant kelis prognostikos požymius, pacientus galima suskirstyti pagal metastazių atsiradimo riziką. Pagrindinis I pakopos pacientų atkryčio rodiklis yra kraujagyslių invazija, kurią sukelia naviko ląstelės pirminiame naviklyje. Nedidelės rizikos grupėje pacientai, kuriems nėra kraujagyslių invazijos ir auglių sudygimo, yra sėklidės vaginalis. Pacientams, sergantiems kraujagyslių invazijos buvimą, su daugiau nei 70% platinimo lygiu, ir korinio kompozicinės naviko daugiau kaip 50%, embriono karcinoma naviko rizika Metastazės yra 64% (didelės rizikos grupė).

• Chemoterapija
  • Jei atsargūs Tolesnis mažos rizikos pacientų neįmanoma, jis rodomas nervosberegayuschey atlikti retroperitoninis limfmazgiai ar 2 kursus chemoterapijos Pagal šią programą BEP (cisplatina, etopozido, bleomicinas). Jei retroperitoniniu limfadenektomija atskleidė neišplitusios limfiniai mazgai, pacientas 2 rodo adjuvanto chemoterapija kursą pagal schemą BEP (cisplatina, etopozido, bleomicinas).
  • Pacientams, kurių progresija bloga, yra parodomas aktyvus sėklidžių vėžio gydymas: 2 neoadjuvantinės chemoterapijos kursai pagal BEP schemą (cisplatina, etopozidas, bleomicinas)
• Sėklidžių vėžio operatyvinis gydymas. Jei tai neįmanoma chemoterapija arba pacientas atsisakymas tai rodo nervų sulaikančių retroperitoninis limfmazgių skrodimo ar dinaminį stebėjimo su chirurginio gydymo sėklidžių vėžio atveju pasikartos.

Pirmieji stebėjimo metai nustatomi 80% recidyvų, 12%. Antrieji metai ir 6 proc. - trečiaisiais metais. Ketvirto ir penkto metų laikotarpiu pasikartojimo dažnis sumažėja iki 1%, kartais jie atsiranda vėliau. Trečdalis pacientų, kuriems yra recidyvas, serologinių žymenų lygis yra normalus. 60% recidyvų įvyksta retroperitoninėje erdvėje.

Netendomatinių navikų gydymas II etape

Parodyta trys chemoterapijos kursai pagal BEP schemą (cisplatina, etopozidas, bleomicinas).

Pacientams, sergantiems IIA ir IIB stadijose esančiais ne-seminomatiniais navikais ir serologinių žymenų kiekio padidėjimu, reikia gydyti sėklidžių vėžiu pagal prognozių grupes. Pacientai iš vidutinio sunkumo ir geros prognozės grupių, kaip nustatyta BEP schemoje, atlieka trečią ar ketvirtą neoadjuvanto chemoterapijos kursus, po kurio pašalinamas likutinis navikas. Maždaug 30% pacientų chemoterapijos metu visiškai nepajėgia regresuoti naviko, taigi jie parodo, kad jie atlieka retroperitoninę limfadenektomiją.

Pacientai, kurie atsisakė chemoterapija pirmoje pakopoje parodytą Nervo-sulaikančių retroperitoninis limfmazgio išpjaustymą po to 2 kursų chemoterapija, kuri, adjuvantu schemoje HI aptikti neišplitusios limfiniai mazgai.

• Chemoterapija. Pirmajame etape chemoterapija atliekama pacientams pagal IGCCCG, trečiojo ar ketvirto amžiaus prognozavimo grupes pagal BEP schemą. Šis režimas yra efektyvesnis už PVB (cisplatina, vinblastinas, bleomicinas) pacientams, sergantiems pažengusios ligos formomis. Trijų dienų vaisto išrašymo grafikas turi panašų efektyvumą, tačiau jis yra susijęs su didesniu toksiškumu.

VER schema kas 3 savaites

Vaistas	Dozė	Diena	Kurso trukmė
Cisplatina	20 mg / m 2	1-5	21 diena
Etoposide	100 mg / m 2	1-5
Bleomicinas	30 mg / m 2	1-8-15

Chemoterapija priklausomai nuo ligos prognozės.

• Geros prognozės grupė. Standartinis gydymas laikomas 3 kursais pagal BEP schemą arba 4 gydymo kursus PE (kontraindikacijų vartojant bleomiciną). Vaistų vartojama kas 22 dieną be dozės mažinimo. Kito kurso pradžia atidedama tik esant karščiavimui, kraujo neutrofilų skaičius yra mažesnis nei 1000 per 1 ml. Trombocitų kiekis 1 ml atitinkamai 1 dieną yra mažesnis nei 100 000 viename mililitre. Granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius nerekomenduojamas. Tačiau, jei atsiranda infekcinių komplikacijų metu chemoterapijos metu, rekomenduojama profilaktiškai paskiepyti granulocitų kolonijas stimuliuojantį faktorių vėlesniam
• Vidutinės prognozės grupė. Standartinis gydymas yra 4 kursai pagal VER schemą
• Prastos prognozės grupė. Priskirkite 4 chemoterapijos kursus pagal BEP schemą. PEI (cisplatina, etopozidas, ifosfamidas) ketverių metų laikotarpis turi tokį patį veiksmingumą, tačiau žymiai didesnis toksiškumas. Išgyvenamumo penkerių metų pasikartojimo dažnis yra 45-50%. Iki šiol nėra didelių dozių vartojimo gerinimo įrodymų.

Sėklidžių vėžio operatyvinis gydymas

Baigę remisija po chemoterapijos auglių neseminomnyh šalinant liekamąjį naviko nerodomas liekamojo masių daugiau nei 1 cm, skersinio matmens dalyvavimą RT studijų lygį ir normalizuojant žymekliai operacinis gydymas sėklidžių vėžiu. Pradinės chemoterapijos pabaigoje tik 10% likutinių masių yra gyvybingos naviko ląstelės, 50% - brandžios teratomos ir 40% - nekrozės masės. Taigi, likusios masės pašalinimas po pirminės chemoterapijos yra laikomas privalomu ne nesmulkiniuose navikuose.

Baigus du chemoterapijos kursus, būtina iš naujo įvertinti nustatytas formacijas ir serologinių žymenų lygį. Esant normaliam žymenų lygiui ir stabilizuojant arba regresuojant navikų apraiškas, chemoterapija turi būti baigta (trečias arba ketvirtasis pagal pradinį proceso etapą). Kai žymenų lygis normalizuojamas, tačiau dėl metastazių progresavimo būtina panaikinti likusius junginius po pirminės chemoterapijos panaikinimo. "Saving" chemoterapija yra nurodyta tik įrodžius padidėjusį žymeklio lygį po dviejų chemoterapijos kursų pabaigos.

Galutinis chemoterapija (2 kursai platinos narkotikų) buvo parodyta po chirurginio gydymo sėklidžių vėžio gyvybingų naviko ląstelių arba subrendusių teratomas kai patologinis planuojama studijų atveju.

"Saving" chemoterapija atliekama tuomet, kai navikas atsparus pirmajai gydymo linijai arba atsinaujina po "taupymo" operacijos (4 kursai pagal PEI / VIP schemą).

Tolesnis valdymas

Kraujagyslių invazijos nebuvimas turi neigiamą nuspėjamą vertę apie 80%, todėl I stadijos pacientai gali būti atidžiai prižiūrimi.

Pacientai, kurie atsisakė chemoterapijos pirmą žingsnį, po to, kai nervas sulaikančių retroperitoniniu limfadenektomija po 2 kursų chemoterapija pagalbinį schema HI aptikti neišplitusios limfmazgiai rodomus dinamišką pastebėjimas.

Dinaminis stebėjimas ne STS sėklidžių navikose I stadijoje po retroperitoninės limfadenektomijos ar adjuvanto chemoterapijos

Procedūra	Metai
	1	2	3-5	6-10
Klinikinis tyrimas	6 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Krūtinės rentgeno spinduliai	6 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Markerių tyrimas	6 kartus	3 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Pilvo ertmės CT	2 kartus	1 kartą	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus
Pilvo ertmės ultragarsas *	2 kartus	2 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus

* Galbūt vietoj CT pilvo ertmės.

Dinaminis stebėjimas II-IIB stadijoje nesusijusių navikų po retroperitoninės limfadenektomijos ar chemoterapijos

Procedūra	Metai
	1	2	3-5	6-10
Klinikinis tyrimas	1 kartą per 2 mėnesius	4 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Krūtinės rentgeno spinduliai	1 kartą per 2 mėnesius	4 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Markerių tyrimas	1 kartą per 2 mėnesius	4 kartus	2 kartus per metus	1 kartą per metus
Pilvo ertmės CT	2 kartus	2 kartus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus
Pilvo ertmės ultragarsas *	2 kartus	2 kartus	Pagal liudijimus	Pagal liudijimus

* - Galbūt vietoj CT pilvo ertmės.

Prognozė

Sėklidžių vėžys turi skirtingą prognozę, kuris yra priklausomas nuo histologinės struktūros ir kiek naviko. 5-metų išgyvenamumas yra didesnis nei 95% pacientams, sergantiems seminomą ir nonseminoma lokalizuotu sėklidžių ar metastazių ir nonseminoma mažo dydžio į retroperitoninio tarpo. 5-metų išgyvenamumas pacientams, turinčių didelę retroperitoninės metastazinės į plaučius arba kitų vidaus organų metastazių - nuo 48% (tam tikrą neseminom) iki daugiau kaip 80%, priklausomai nuo plotą, tūrį, ir histologinių metastazių struktūros. Tačiau net gydytiems pacientams su išsivysčiusia liga galima išgydyti.

Prognozuojant ir standartizuojant gydymo metodus, pagal ligos paplitimo mastą (Europos šlapimo pūslės vėžio tyrimų ir gydymo organizacijai ir kt.) Yra keletas klasifikacijų.

1995 metais, jis pasiūlė naują klasifikaciją Tarptautinės grupės dėl germentativnyh navikų dalijamąjį platinama embrioninių ląstelių sėklidžių navikai į prognostinių grupių, dauguma pagrindinių centrų, dalyvaujančių išplatintus sėklidžių navikų gydymo pripažintų studijų. Klasifikavimas IGCCCG kaip prognostinis veiksnys sėklidžių gemalo ląstelių navikų naudojant naviko žymenų koncentracijas serume.

[34], [35], [36]