Subdurinė hematoma

Subdurinė hematoma yra tūrinis kraujo kaupimasis, esantis tarp kietos ir arachnoidinės medulinės membranos ir sukeliantis smegenų suspaudimą.

Išskirtos subdurinės hematomos sudaro maždaug 2/5 visų intrakranijinių kraujavimų skaičiaus ir užima pirmąją vietą tarp įvairių hematomų rūšių. Tarp aklų, turinčių pilvaplėvės traumos, ūmaus subduralo hematoma yra 1-5%, o sunkiosios pilvochirulinės traumos - 9-22%. Vyrams vyrauja subduriniai hematomai, palyginti su moterimis (3: 1), jie patenka į visas amžiaus grupes, bet dažniau vyresni nei 40 metų asmenys.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologija

Didžioji dauguma subduralinių hematomų susidaro dėl galvos smegenų traumos. Daug rečiau jie atsiranda kraujagyslių liga smegenyse (pvz, hipertenzija, arterijų aneurizmos, arterioveniniais apsigimimų ir tt), o kai kuriais atvejais yra galimybė gauti antikoaguliantų rezultatas. Išskirtos subdurinės hematomos sudaro maždaug 2/5 visų intrakranijinių kraujavimų skaičiaus ir užima pirmąją vietą tarp įvairių hematomų rūšių. Tarp aklų, turinčių pilvaplėvės traumos, ūmaus subduralo hematoma yra 1-5%, o sunkiosios pilvochirulinės traumos - 9-22%. Vyrams vyrauja subduriniai hematomai, palyginti su moterimis (3: 1), jie patenka į visas amžiaus grupes, bet dažniau vyresni nei 40 metų asmenys.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Priežastys subdurinė hematoma

Didžioji dauguma subduralinių hematomų susidaro dėl galvos smegenų traumos. Daug rečiau jie atsiranda kraujagyslių liga smegenyse (pvz, hipertenzija, arterijų aneurizmos, arterioveniniais apsigimimų ir tt), o kai kuriais atvejais yra galimybė gauti antikoaguliantų rezultatas.

[13], [14], [15]

Pathogenesis

Dvigubos hematomos išsivysto, kai galvos smegenų pažeidimas yra nevienodo sunkumo laipsnis. Ūminio dusulinio hematozo atveju dažniau pasireiškia sunkus pilvaplėvės ertmės sutrikimas, o pamaitinoms ir (ypač) lėtinėms hematoms - gana nedidelė trauma. Skirtingai nei epidurinė subduralinė hematoma, atsiranda ne tik trauminio agento taikymo pusėje, bet ir priešingoje pusėje (maždaug tuo pačiu dažniu).

Subduralinio hematomos formavimo mechanizmai yra skirtingi. Kai homolateral žalos tam tikru mastu ji yra panaši į epidurinė hematoma, trauminis agentas formavimą, kuris yra mažas taikymo sritis turi įtakos stacionarus arba sėdimas galvą, sukelia vietinį smegenų traumą ir ašarą ar žievės minkštu smegenų apvalkale laivus į žalos srityje.

Švietimas subduralinė hematoma, priešingos svetainė taikymas trauminė agentas, dažniausiai dėl smegenų kompensuoti kylančias galvos poveikį, įsikūręs gana greitai juda masyvi stacionarių ar sėdimas klausimu (kritimo iš gana didelio aukščio iš judančių transporto priemonių ant kelio, iš automobilių, motociklų susidūrimas, nukristi atgal ir tt). Tai sulaužo vadinamąsias tiltelines venas, kurios patenka į viršutinį sagittalinį sinusą.

Subdurinių hematomų vystymas taip pat įmanomas, jei nėra tiesioginio trauminio agento poveikio galvos. Staigus greičio arba judėjimo krypties pasikeitimas (staigaus greito važiavimo transporto priemonės stabdymas, nuo aukščio iki kojų, sėdmenų ir kt.) Taip pat gali sukelti smegenų pusrutulių judėjimą ir pertraukas atitinkamose venose.

Be to, gali atsirasti subduralinė hematoma į priešingą pusę nuo poveikio trauminio agentas, turintis plačią taikymo zona, fiksuotosios galvutės, kai nėra daug vietos deformacija kaukolės, kaip smegenų tūris, dažnai su venų atotrūkis teka į sagitalinės sinuso (smūgis Prisijungti mažėja objektas, sniego blokas, automobilio transporto priemonės šoninė ir tt). Dažnai įvairūs mechanizmai dalyvauja subduralinių hematomų formavime, o tai paaiškina didelį jų dvišalių susitarimų dažnumą.

Kai kuriais atvejais, subdural hematomos susidaro dėl tiesioginės venų sinusų sužalojimų, pažeidžiant dura mater vientisumą su jo kraujagyslių plyšimu, taip pat su kortikos arterijų pažeidimu.

Į poūmio plėtros ir (ypač) lėtinės subduralinė hematoma vaidina svarbų vaidmenį kaip antrinis kraujavimas vyksta kaip pažeidžiant laivo vientisumą pagal degeneracinių, angioneurozinė ir angionekroticheskih veiksnių įtakos rezultatas.

[16], [17], [18]

Simptomai subdurinė hematoma

Subdurinių hematomų simptomai yra labai skirtingi. Kartu su jų apimtimi, kraujavimo šaltiniu, formavimosi greičiu, lokalizavimu, pasiskirstymu ir kitais veiksniais, tai yra dėl sunkios kartu smegenų pažeidimo dažniau nei su epiduriniais hematomais; Dažnai (atsižvelgiant į priešpuolio mechanizmą) jie yra dvipusiai.

Klinikinį vaizdą sudaro smegenų, vietiniai ir antriniai kamieniniai simptomai, kuriuos sukelia smegenų suspaudimas ir dislokacija, kuriant intrakranijinę hipertenziją. Paprastai yra vadinamasis "šviesos" intervalas - laikas po traumos, kai kliniškai pasireiškia subdurinė hematoma. Trukmė "šviesa" laikotarpis (arba valymo stortogo) kaip subdural hematomos kinta labai plačiame diapazone - nuo kelių minučių ir valandų (ūmus jų vystymąsi) iki kelių dienų (per į poūmio plėtros). Kilus lėtinėms ligoms šis intervalas gali siekti kelias savaites, mėnesius ir net metus. Tokiais atvejais klinikiniai pasireiškimai hematoma gali būti užfiksuojamas veislės veiksnių :. Papildomas traumos, kraujospūdžio svyravimai ir tt susijusių smegenų traumų "šviesa" spraga dažnai nebūna. Su subdural hematomis ryškesnė nei su epidurine, yra bangos forma ir laipsniškas sąmonės būsenos pasikeitimas. Tačiau kartais pacientai staiga patenka į komą, kaip ir su epiduriniais hematomais.

Taigi, dažnai apibūdinama atsižvelgiant į klinikinę eigą subdural hematoma trohfaznost sąmonės sutrikimų charakteristikos (pirminės sąmonės netekimas po traumos, ją išieškoti tam tikru metu ir vėl išjungti) gali būti praleidžiami.

Skirtingai epidurinė hematoma, kuriame sąmonės sutrikimai, pasitaiko daugiausia pažaboti tipo, su subdural hematomos, ypač poūmio ir lėtinio, dažnai nurodo sąmonės žievės tipo vystymosi amential, oneiric, deliriepodobnyh narių, atminties sutrikimų dezintegraciją su funkcijų Korsakovo sindromas, ir "priekinės psichika" su kritika sumažinti į jo sveikatos būklę, aspontannost, euforija, juokinga elgesį, pažeidžiant kontroliuoti dubens organų funkcijos.

Dvigalių hematomų klinikinėje nuotraukoje dažnai pastebima psichomotorinė agitacija. Su subdural hematomis, epilepsijos priepuoliai atsiranda šiek tiek dažniau nei su epiduriu. Dažniausiai dominuoja konvulsiniai paroksizmai.

Galvos skausmas pacientams, turintiems sąlytį su subduraline hematoma, yra beveik nuolatinis simptomas. Kartu su Galvos skausmas, turintis apvalkalo atspalvio (švitinimo skausmo obuolius, kaklo, akies skausmas dėl judėjimo, fotofobijos, ir tt), ir objectifications vietos jautrumas į mušamųjų kaukolės esant subduralinio hematomos, dažniau negu su epidurinė, atitinka ir difuzinis hipertenzinės galvos skausmas, kartu su jausmu "sprogus" galvos. Galvos skausmo intensyvinimo periodas su subduraline hematoma dažnai būna susijęs su vėmimu.

Maždaug pusė atvejų, apskaityti bradikardija subdural hematomos. Kai subduralinė hematoma, skirtingai nuo epidurinė, į dugno stagnacija yra dažniau komponentas suspaudimo sindromas. Pacientams, sergantiems lėtiniu hematomos gali atskleisti sustingęs diskus ir regėjimo aštrumo sumažėjimą ir elementų atrofija regos nervą. Reikėtų pažymėti, kad dėl sunkių lydinčių galvos smegenų sumušimas subdural hematoma, ypač aktuali, dažnai lydi sutrikusi kamieno kaip kvėpavimo sutrikimai, arterinės hiper- arba hipotenzija, hipertermija pradžioje, pasklidusių pokyčių raumenų tonusas ir refleksų srityje.

Dėl subduralinių hematomų, priešingai nei epidurinė, labiau būdingas bendrų smegenų simptomų dominavimas palyginti įprastoje židinyje. Tačiau kartu su sumušimais, taip pat dėl dislokacijos reiškinių kartais sukelia įvairių simptomų grupių sudėtinių santykių ligos klinikinį vaizdą.

Tarp židinio funkcijų su subdural hematomis svarbiausias vaidmuo tenka vienašališkai midirazei, kai mokinys reaguoja į šviesą. Midriazė, homolateral subduralinė hematoma atsiranda pusė atvejų (ūmaus subdural hematomos atveju - 2/3 atvejai), kuri gerokai viršija panašių išvadų epiduralinis hematomos skaičių. Išsiplėtimo iš mokinio pusėje priešais hematoma, sako daug rečiau, tai sukelia traumos arba priešingos pusrutulio priešinga hematoma smegenų kamiene skylę smegenėlių i montuoti pažeidimo. Esant ūminei subdurinei hematomai, vyraujanti homolateralo mokinio ribinė dilatacija, prarandama jo reakcija į šviesą. Su subakutėmis ir lėtinėmis subdurinėmis hematomis, midriazė dažniau būna lengvi ir dinamiška, be fotoreakcijos. Dažnai į mokinių skersmens pokytis lydi ptozė viršutinio voko ant tos pačios pusės, ir riboto judumo akies obuolio, kuris gali nurodyti kraniobazalny radikulito Genesis motorinė anomalijos.

Piramidės gemisindrom ūminio subdural hematoma, skirtingai epidurinė, pagal diagnostikos svarbą prastesnės midriazė. Su subaktyvi ir lėtinė subduraline hematoma, šoninis piramidinės simptomatologijos vaidmuo didėja. Jei piramidinis hemisindromas pasiekia gilaus paresiso ar paralyžiaus laipsnį, tai dažniau pasireiškia dėl to, kad smegenys sustorėja. Kai subduralinė hematoma išsikiša į "gryna forma", paprastai piramidės gemisindrom pasižymi anizorefleksiey, nedidelį padidėjimą tonas ir vidutinio mažėja jėga hematoma s priešingos galūnių. VII stuburo kaukolės nervo su subduraline hematoma trūkumas paprastai turi veido atspalvį.

Su subdural hematomis, piramidinis hemisindromas yra dažniau nei epidurinė, homolateralinė ar dvišalė dėl to, kad kartu yra sumušimai ar smegenų išsiplėtimas. Priežasties diferenciaciją lengvina greitas žymimas dislokacijos hemiparezės sumažėjimas pertvarkant bagažo pažeidimą ir palyginti stabilus hemisyndromas dėl smegenų kontūzijos. Reikėtų prisiminti, kad piramidinių ir kitų židinių simptomų dvejopumas gali būti susijęs su dvigubos subduralinių hematomų buvimu.

Su subduriniais hematomais paprastai žandikaulių priepuolių formos dirginimo simptomai atsiranda priešingoje hematomos pusėje.

Kai lokalizuojanti subduralinę hematomą virš dominuojančio pusrutulio, dažnai aptinkami žodiniai sutrikimai, dažnai jutiminiai.

Jautrumas sutrikimas dažnis žymiai mažesnis nei piramidės požymių, bet vis dar su subdural hematomos, jie atsiranda dažniau nei epidurinė, pažymėta ne tik Sumažėjusi jautrumas skausmo, bet ir epicritic rūšių jautrumo pažeidimus. Ekstrapiramidinių simptomų specifinis sunkumas dildiniuose hematomuose, ypač lėtiniuose, yra palyginti didelis. Atraskite plastikinius raumenų tonuso pokyčius, bendrą judesių standumą ir lėtesnį judesį, žodinio automatizmo refleksus ir gleivinį refleksą.

Formos

Nuomonė apie gana lėtai plėtros subdural hematomos, palyginti su epidurinė ilgai vyravo literatūroje. Šiuo metu nustatyta, kad ūminė subduralinė hematoma ant greito vystymosi tempo dažnai neturi pripažinti epidurinė. Subdurinės hematomos pasroviui padalijamos į ūminę, poakustinę ir lėtinę. Ūmus apima hematoma, suspaudimo smegenų, kurioje pasireiškia kliniškai 1-e-trečią dieną po galvos smegenų traumos, subakutinio į - 4-10-tą dieną, ir lėtinės subduralinė hematoma - pasireiškiantis 2 savaites po to, kai ar daugiau sužalojimas Neinvaziniai vizualizavimo metodai parodė, kad šie terminai yra labai sąlyginis, tačiau suskirstymas į Ūminio, poūmio ir lėtinio subdural hematoma išlaiko savo klinikinę reikšmę.

[19], [20]

Ūminė subduralinė hematoma

Maždaug pusėje stebėjimų pasireiškia ūmaus subdulinio hematomos pasireiškimas smegenų suspaudimo modeliu per pirmas 12 valandų po traumos. Būtina atskirti 3 pagrindinius ūmios subduralinės hematomos klinikinio vaizdo vystymo variantus.

[21], [22], [23], [24], [25]

Klasikinis leidimas

Klasikinis variantas yra retai patenkintas. Jis pasižymi trijų fazių sąmonės būsenos pasikeitimu (pirminis nuostolis žalos metu, išsiskleidęs "šviesos" spragas ir antrinis sąmonės nutraukimas).

Tuo trauminio smegenų sužalojimo metu, palyginti netyazholoy (sumušimas lengvas arba vidutinio sunkumo smegenų), pasakyti trumpai sąmonės netekimas, atsižvelgiant į atkūrimo žinoma stebimas tik saikingai apsvaiginti ar jo elementus.

Šviesos laikotarpiu, kuris trunka nuo 10-20 minučių iki kelių valandų, kartais 1-2 dienas pacientai skundžiasi galvos skausmu, pykinimu, galvos svaigimu, amnezija. Atsižvelgiant į elgesio ir orientacijos adekvatumą aplinkinėje aplinkoje, atskleidžiamas intelekto-mnesticinių procesų spartus išsekimas ir sulėtėjimas. Židinio neurologiniai simptomai šviesos intervalo metu, jei yra, paprastai yra minkšti ir difuziniai.

Ateityje gausėja apsvaiginimo atsiradimas dėl padidėjusio mieguistumo ar psichomotorinės agitacijos. Pacientai tampa nepakankami, galvos skausmas smarkiai padidėja, yra pakartotinė vėmimas. Daugiau akivaizdus, kaip židinio simptomų homolateral midriazė, priešingos piramidės nepakankamumas ir jautrumas sutrikimai ir kiti sutrikimai gana platus žievės zonoje. Kartu su sąmonės praradimas yra antrinė kamieninių sindromas su bradikardija, kraujo spaudimo padidėjimas, pakeitimų, kvėpavimo dažnis, dvišalių vestibuloglazodvigatelnymi ir piramidės sutrikimų, toninius traukulius.

[26], [27]

Galimybė ištrinti "šviesos" spragą

Ši pasirinktis dažnai tenkinama. Subdurinė hematoma paprastai yra derinama su sunkiais smegenų mėšlungis. Pirminis sąmonės netekimas dažnai pasiekia komos laipsnį. Išreikšta fokalinės ir kamieninės simptomatologija, kurią sukelia pirminė žala smegenų medžiagai. Ateityje dalinis sąmonės atkūrimas bus pastebėtas kol gailimas, dažniausiai gilus. Per šį laikotarpį gyvybinių funkcijų sutrikimai šiek tiek sumažėja. Auka, atsirado iš komos, kartais pažymėti sujaudinimas paieškos Antalgic poziciją. Dažnai galima nustatyti galvos skausmą, išreikštus meningealumo simptomus. Po tam tikro laiko tarpą (nuo kelių minučių iki 1-2 dienas) ženklas ištrinami "šviesa" spraga pakeičiamas pakartotinio išjungimo sąmonės Sopor ar koma, su gyvybinių funkcijų, dėl vestibuliarinio-motorinė funkcija ir decerebrate standumo plėtros pažeidimus gilinimo. Su komos pradžia apsunkina poveikio apibrėžtų hematoma židinio simptomų, visų pirma, atsiranda arba tampa riboti vienašališkai midriazė, vis hemiparezė, kartais gali kurti traukuliai.

Pasirinkimas be "šviesos" spragos

Dažniausiai sutinkamas variantas be "lengvo" spragos, dažniausiai su keliais sunkiais smegenų sužalojimais. Soporas (ir dažnai koma) nuo sužalojimo momento iki operacijos ar paciento mirties nepasiekia jokios reikšmingos teigiamos dinamikos.

Subaktyvi subduralinė hematoma

Subaktyvus subduralioji hematoma, priešingai nei ūminė hematoma, būdinga santykinai lėta kompresijos sindromo raida ir žymiai ilgesnė "šviesos" spraga. Atsižvelgiant į tai, kad dažnai traktuojama kaip smegenų sukrėtimas ar sumušimas, smegenų, o kartais kaip nontraumatic ligos (gripas, meningitas, spontaniškai subarachnoidinį ligos, apsinuodijimas alkoholiu, ir kt.). Nepaisant to, kad dažnai anksti susidaro pamazminiai subduraliniai hematomai, jų grasinanti klinikinė apraiška paprastai atsiranda po 3 dienų po traumos. Su juo traumos sunkumas dažniausiai prastesnis nei ūminės infekcijos. Daugeliu atvejų jie pasireiškia su gana lengvais galvos traumomis.

Trijų fazių sąmonės pasikeitimas yra daug labiau būdingas subaktyvijai subduralinei hematomai, o ne ūmiai. Daugelio aukų pirminis sąmonės praradimas trunka nuo kelių minučių iki valandos. Vėlesnis "šviesos" spragas gali trukti iki 2 savaičių, pasireiškiančių labiau paplitusiame versle.

"Šviesos" spragos metu aukos yra aiškios sąmonės arba yra tik apsvaiginimo elementai. Svarbios funkcijos nekenksmingos, o jei jos žymi arterinio slėgio padidėjimą ir bradikardiją, tai labai nereikšminga. Neurologiniai simptomai dažnai būna minimalūs, kartais tai atskleidžia bet kuris simptomas.

Antrinės deenergijos dinamika paveiktoje yra kintama.

Kartais būna banguoti sąmonės svyravimai įvairiais laipsniais, o kartais ir soporais. Kitais atvejais, antrinis sąmonės išjungimas vystosi laipsniškai: dažniau - palaipsniui per valandas ir dienas, rečiau - su audringu įėjimu į komą. Tuo pačiu metu tarp aukų, turinčių duslinius hematomus, yra tų, kurie, sergant kitų smegenų suspaudimo simptomų augimu, nuolat silpnina smegenų sąmonę.

Poūmio subduralinė hematoma pakeisti protą į sumažinto kritikos į dezorientacija būklės vietą ir laiką, euforija, netinkamo elgesio ir apatiko-abulicheskimi reiškinio formą.

Subaktyvi subduralinė hematoma dažnai pasireiškia psichomotorine agitacija, kurią sukelia galvos skausmas. Ryšium su pacientų prieinamumu, kontaktas yra ryškesnis nei su ūmine hematoma, atsiranda vis didesnė galvos skausmas, vaidina pagrindinį simptomą. Kartu su vėmimu, bradikardija, hipertenzija, stagniniai reiškiniai ant dugno yra svarbi suspaudimo sindromo diagnostikos sudedamoji dalis. Iš pradžių jie vystosi hematomos vietos pusėje.

Smegenų simptomai su subordine subduraline hematoma yra daug rečiau paplitusi nei ūminė, ir beveik visada yra antrinės kilmės - suspaudimas. Tarp šoninių ypatybių homopolarinė midirazė ir kontralateralinis piramidės nepakankamumas yra svarbiausi, jie stebimi arba pasirodo ar auga. Reikėtų nepamiršti, kad klinikinės dekompensacijos fazėje mokinių išsiplėtimas gali atsirasti priešingoje hematomos pusėje. Pyramidinis hemisindromas poakutinio subduralo hematomos dažniausiai išreiškia vidutiniškai ir daug rečiau nei su ūmine hematoma, jis yra dvišalis. Su paciento kontakto prieinamumas yra beveik visada galima rasti židinio pusrutulio simptomus, net jei jis yra minkštas arba pasirinktinai pateikti jautrumo sutrikimai, regos laukai, taip pat sutrikimų aukštojo žievės funkcijas. Kai lokalizuota hematoma per dominuojančią pusrutulę, pusės atvejų pasitaiko ahozinių sutrikimų. Dalis pacientų susiduria su židininėmis spazmai kaklelio priešingoje pusėje.

Lėtinis subdurinis hematomas

Lėtiniams laikyti subduralinius hematomus, jei jie nustatomi ar pašalinami po 14 ar daugiau dienų po trauminio smegenų sužalojimo. Tačiau jų pagrindinė skiriamoji bruožas yra ne tik patikrinimo periodas, bet ir kapsulės formavimas, kuris suteikia tam tikrą savarankiškumą kartu su smegenimis ir lemia visą tolesnę klinikinę ir patofiziologinę dinamiką.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostika subdurinė hematoma

Pripažįstant subdural hematoma dažnai reikia įveikti sunkumus, kuriuos sukelia įvairių formų klinikinių apraiškų ir žinoma. Tais atvejais, kai subduralinė hematoma nepridėtas sunkia kartu smegenų pažeidimo, jo diagnozė remiasi sąmonės trifazio kaita: pirminės nuostoliai dėl traumos metu, "šviesus" intervalas, kartojama sąmonės praradimas, sukelia smegenų suspaudimo.

Jei santykinai lėtas vystymasis suspaudimo į klinikinį vaizdą smegenis, kartu su kitais ženklais atskleisti pasklidųjų Visaapimantis galvos skausmas, psichikos pokyčiai "priekio" tipo ir sujaudinimas, yra pagrindo manyti, kad jis yra iš subdural hematoma plėtra. Ta pati išvada gali sukelti žalą mechanizmas: smūgis į galvą buku (dauguma pakaušio, frontalinė ir sagitalinės srityje), paspauskite galvą ant masyviu objektu, ar staigaus greičio pokyčių, todėl ne tik vietos Įspūdžiai kaip smegenų pamainą į kaukolės ertmę su plyšimo tiltas formavimo ir venų subduralinė hematoma galimybe dėl priešingos pusės su purškimo trauminio agento vietoje.

Kai pripažįstamos subduralinės hematomos, reikia atsižvelgti į dažną smegenų simptomų paplitimą židinyje, nors šie santykiai yra nevienodi. Žvalgomųjų simptomų pobūdis su izoliuota subduraline hematoma (jų lyginamoji minkštumas, paplitimas ir dažnai dvilypumas) gali prisidėti prie diagnozės nustatymo. Subdurinės hematomos prielaida gali būti netiesiogiai pagrįsta pusrutulio simptomų savybėmis. Jautrumo sutrikimų nustatymas būdingesnis subdurinėms hematoms. Craniobaziniai simptomai (tarp jų, visų pirma, homolateralinė mirdiazė) dažniau pasireiškia nei epidurinės hematomos.

Dvigalių hematomų diagnozė yra ypač sunki aukoms, sergančioms sunkia smegenų pažeidimu, kai "šviesos" spraga nėra arba ji ištrinama. Pacientams, kurie yra komos ar stuporas, bradikardija, padidėjęs kraujospūdis, traukuliai apsisaugoti nuo smegenų spaudimo galimybės. Reiškinys arba tendencija į gilesnius kvėpavimo takų sutrikimų, hipertermijos, refleksų parezės Gaze viršų decerebrate standumą, dvišaliai patologinių ženklai ir kita patologija stiebo sustiprinti prielaidą, kad suspaudimo smegenų hematoma.

Aptikimo žalos pėdsakai pakaušio, frontalinė ar sagitalinės regione (ypač jei žala yra žinoma mechanizmą), klinikinio (kraujavimas liquorrhea nosis, ausys) ir rentgenologiniai požymiai leidžia lūžis kaukolės pagrindo, kad maždaug lankas diagnostikos subdural hematoma. Dėl jo šonų susidarymo pirmiausia reikėtų atsižvelgti į mydriazės pusę.

Su subdural hematoma, priešingai nei epidurinė, kraniografiniai atradimai nėra tokie būdingi ir svarbūs vietinei diagnozei. Ūminei subduralinei hematomai dažnai aptiktos kaukolės pagrindo lūžiai, dažniausiai pasireiškiančios vidurinei ir užpakalinei, o rečiau - ir priekinės kaukolės išmatos. Yra kaulų ir pagrindo skylių žalos deriniai. Atskiros kaulo skilties atskirų kaulų lūžiai yra mažiau paplitę. Jei sunki subduralinė hematoma atskleidžia žaizdą arkos kaulams. Tada jie paprastai yra dideli. Reikėtų nepamiršti, kad, skirtingai nei epidurinė, su subduraline hematoma, kaulų pažeidimai dažnai būna šalia priešingos hematomos pusėje. Apskritai, trečdalyje aukų, sergančių ūminiu subduriniu hematomu, o trečdalyje - su subakutėmis hematomis, kaulų sužalojimai trūksta.

Linear Echo gali paskatinti subduralo hematomos pripažinimą, atskleidžiant trauminį substratą, kuris suspaudžia smegenis.

Dvigalių hematomų smegenų angiografijoje tiesioginėse nuotraukose būdingas "sienos" - pjautuvo formos avaskuliarinės zonos simbolis, turintis įvairių pločių juostą. "Kayma" daugiau ar mažiau vienodai išstumia išspausto pusrutulio kraujagyslinį modelį iš kaukolės spiralės nuo sagitato siūlelio iki kaukolės pagrindo, kurį galima matyti fotografijose priekinėje plokštumoje. Reikėtų nepamiršti, kad "sienos" simptomas dažniau yra aiškiai išreikštos kapiliarų ar venų faze. Taip pat būdinga priekinės smegenų arterijos poslinkis. Šoninės angiogramos su konvekcinėmis subduralinėmis hematomis yra mažiau demonstracinės. Tačiau su tarpdurvio hematoma, esančia tarpuosluoksnėje skiltyje, šoniniai vaizdai taip pat įtikina: jie aptinka perimetrinės arterijos pylimą.

Lemiamas vaidmuo pripažįstant subduralinę hematomą ir jo lokalizacijos, dydžio, įtakos smegenyse tobulėjimą atlieka KT ir MRT.

Ūminė subduralinė hematoma kompiuterio tomograma paprastai būdinga pjautuvinio tipo vienodo tankio padidėjimo zonai.

Daugeliu atvejų subduralinė hematoma apima visą pusrutulį arba daugumą jo. Dažnai pūslės hematomos gali būti dvišalės, taip pat plintančios į tarpukario plyšį ir nosies gleivinę. Ūmios epidurinės hematomos absorbcijos koeficientai yra didesni už subduralo hematomos tankį dėl jo sumaišymo su alkoholiu ir (arba) detritu. Dėl šios priežasties yra ūmaus ir pasibaigusio subduralo hematomos vidinis kraštas. Kartojantis subjekto smegenų paviršiaus reljefą, gali turėti neapibrėžtą kontūrą. Netipiškos lokalizacija subdural hematomos - į Interhemispheric plyšio, aukščiau ar žemiau i montuoti ant vidurinės kaukolės duobės pagrindas - reta rasti daug daugiau nei convexital.

Laikui bėgant, kaip skystinimo turinio hematoma rezultatas, kraujo pigmentų ėduonis atsiranda palaipsniui mažėja jo tankis, sunku diagnozuoti, ypač tais atvejais, kai sugerties koeficientai kraujyje ir aplinkinių pakeisti smegenų medžiaga tapo identiškos. Subduriniai hematomai gali tapti atpažįstami per 1-6 savaites. Diagnozė yra tada pagal antrinio požymių, pavyzdžiui, įstrigimu arba pasislinkti convexital subarachnoidinės latakai restrikcijos homolateral iš šono skilvelio ir medialinio dislokavimo struktūrų. Po izodeniškos fazės atsiranda sumažėjusio tankio fazė, kurioje išeinančio kraujo absorbcijos koeficientas artėja prie skysčio tankio. Kai subduralinė hematoma susikerta sedimentacijos reiškinius: apatinė dalis hematomos nusodinti kraujo komponentų giperdensivnaya didelio tankio, ir viršutinės - izo- arba gipodensivnaya.

Kai subduralinė hematoma ant tomografiją ženklų dominuoja sumažinti nereikalingų intrakranijinės tarpus: susiaurėjimų skilvelių sistemą, suspaudimo convexital subarachnoidinį plyšiais, vidutinio sunkumo arba sunkus deformacijos bazinių cisternų. Didelį medianų struktūrų poslinkį lydi dislokacijos hidrocefalija, kuri kartu su subarachnoidinių erdvių suspaudimu. Kai lokalizuota hematoma galinėje kaukolės ertmėje atsiranda ūminis okliuzinis hidrocefalija.

Pašalinus subdurinę hematomą, yra normalizuotos skilvelių sistemos padėtis ir dydis, smegenų bazinės cisternos ir subarachnoidinės įtrūkiai.

MRT atvaizduose, kuriuose yra ūminių subduralinių hematomų, yra mažas vaizdo kontrastas dėl methemoglobino nebuvimo. 30% atvejų lėtinės subduralinės hematomos atrodo hipo- arba izodeniškos tomogramose T1 režimu, tačiau beveik visi jie būdingi padidėjusiu signalo intensyvumu T2 režimu. Pasireiškus pakartotiniams kraujavimams poakutiniais ar lėtiniais subduraliniais hematomais, pastebima jų struktūros heterogeniškumas. Lėtinės hematomos kapsulė, kaip taisyklė, intensyviai kaupia kontrastinę medžiagą, kuri leidžia atskirti nuo gigromo ir arachnoidinių cistų. MRT suteikia galimybę sėkmingai nustatyti subdurinius hematomus, kurie yra jautrūs CT. MRT taip pat turi pranašumų su plokščiomis subduralinėmis hematomis, ypač jei jie patenka į pusiausvyrinę skilimą arba išplisti iš esmės.

[36], [37]

Gydymas subdurinė hematoma

Subdural hematomų gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Taktikos pasirinkimas priklauso nuo hematomos tūrio, jo vystymosi fazės ir paciento būklės.

Subdural hematomų chirurginis gydymas

Absoliučios chirurginio gydymo indikacijos yra tokios.

• Ūminė subduralinė hematoma, dėl kurios suserga ir išstumia smegenis. Operacija turėtų būti atliekama kuo greičiau po sužalojimo. Kuo anksčiau subduralinė hematoma buvo pašalinta, tuo geriau rezultatas.
• Subaktyvi subdurinė hematoma, padidėjusi židininė simptomatika ir (arba) intrakranijinės hipertenzijos požymiai.

Kitais atvejais sprendimas dėl chirurgijos yra priimamas remiantis klinikinių ir radiologinių duomenų rinkiniu.

Ūminės subduralinės hematomos procedūra

Paprastai pilna kraniotomija yra nurodyta, norint visiškai pašalinti ūminę subduralinę hematomą ir patikimą hemostozę. Osteoplastinio trepanacijos dydis ir vieta priklauso nuo subduralinės hematomos masto ir lokalizacijos kartu su parenchimos pažeidimais. Kai kartu su subduralinė hematoma sumušimų kartinėmis bazinių skyriuose priekinės ir laiko skilčių apatinės ribos trepanation lange turėtų pasiekti bazę kaukolės ir kitų sienos - atitinka dydį ir vietą su subdural hematoma. Pašalinus hematomą, kraujavimas gali sustoti, jei jis išlieka iš smegenų skilvelių. Kai sparčiai auga dislokacija kraniotomiją smegenys turėtų pradėti nustatant šerpetų skylę, per kurią jūs galite greitai susiurbti dalį subdural hematoma, ir taip sumažinti smegenų spaudimo laipsnį. Tada likusieji kraniotomijos etapai turėtų būti atliekami greitai. Tačiau reikšmingų skirtumų mirtingumo palyginimo grupių pacientams, kuriems iš pradžių naudojamas "greitai" pašalinimo subdural hematoma trefinatsionnoe per skylę, bei pacientams, kuriems kaulų karto atlikti trepanation nenustatytas.

Su subduraline hematoma, įtempta, cianotiška, ne pulsuojanti ar silpnai pulsuojanti kieta dura mater yra trauka į trepanacijos langą.

Į bazinių polių susijusių traumų priekinės ir laiko skilčių subdural hematomos buvimas dėl atverti dura mater pusėje yra pageidautina arcuately gaminti bazę prie pagrindo, nes tokiais atvejais dažnai kraujavimo laivus šaltinis yra žievės sumušimas ir židinių. Kai convexital-parasagittal lokalizacijos subduralinė hematoma išpjausčius kietojo smegenų dangalo gali būti pagaminti pagrįsti viršutinę Sagittal sinuso.

Esant intrakranijinių hematomų ir suspaudimo kamščiui, kraujo ir smegenų dusulys virškinama iš apyrankavimo ir švelnios aspiracijos. Hemostą vykdo bipolinis krešėjimas, hemostazinė kempinė arba fibrino-trombino klijų kompozicijos. Po dengimo dura mater ar jos plastomis, kaulo atvartas gali būti uždėtas vietoje ir užsandarintas. Jei smegenų medžiaga išsikrauna į trefinavimo defektą, kaulo atvartas yra pašalinamas ir išsaugomas, ty operacija baigiama dekupreziu kaukolės trepanatu.

Dėl chirurginės taktikos klaidų pašalinamos subdurinės hematomos per nedidelį rezekcijos langą be ilgaamžiškumo uždarymo. Tai tikrai leidžia greitai pašalinti iš subdural hematoma urmu, bet kupinas prolapsas smegenų klausimu kaulų langas su suspaudimo convexital venose, pažeidžia venos ir padidėjusio smegenų edema. Be to, tokiomis sąlygomis, galvos smegenų edemos, gautą pašalinus subduralinė hematoma-vandenilio chlorido akių per mažą užvartai ji yra koreguoti negalima kraujavimo šaltinį ir atlikti patikimą hemostazę.

Subdurinių hematomų gydymas vaistais

Paveikti subdural hematoma atviru sąmonės, kurio storis mažesnis nei 10 mm, hematomos, vidurinė poslinkis struktūrų yra ne daugiau kaip 3 mm, be kompresijos bazinių bakeliai ne paprastai reikalauja chirurginės intervencijos.

Pacientams, kurie yra komos ar stuporas, su pastoviu neurologinis statusas, jokių suspaudimo smegenų požymiai, intrakranialinis spaudimas neviršija 25 mmHg, o subduralinė hematoma tūris 40 ml leidžiama vykdyti konservatyvią terapiją klinikinių dinamiškas ir CT ir MR stebėjimas.

Plokštės subduralinės hematomos rezorbcija paprastai būna per mėnesį. Kai kuriais atvejais kempinė formuojama aplink hematomą, o hematoma transformuojama į lėtinę. Jei dinaminio stebėjimo palaipsniui transformuoti lėtine subdural hematoma lydimas pablogėjimo paciento būklės ar galvos skausmas augimo, stagnacijos dugno išvaizda, yra operuoti reikia uždaryti išorinį drenažas.

[38], [39], [40], [41], [42]

Prognozė

Ūminė subduralinė hematoma dažnai yra mažiau palanki prognozė nei ūmine epidurinė hematoma. Taip yra dėl to, kad subduralinės hematomos dažniausiai atsiranda, ypač esant sunkiai smegenų pažeidimams, taip pat kartu yra greitas smegenų išstūmimas ir stiebo struktūros pažeidimas. Todėl, nepaisant šiuolaikinių diagnostinių metodų įvedimo, ūminės subduralinės hematomos užregistruoja santykinai didelį mirštamumą, o tarp ligos išgyvenusių asmenų yra gana didelė negalia.

Greito aptikimo ir pašalinimo subdural hematoma taip pat yra svarbi prognozė. Chirurginio gydymo rezultatai yra daug geresni aukoms, vartojami pirmąsias 4-6 valandas po traumos, palyginti su pacientų grupe, kuri vėliau naudojasi. Padidėjusios hematomos apimtis, taip pat nukentėjusio amžiaus amžius didėja, o rezultatams vis didėja neigiamas poveikis.

Nepageidaujami rezultatai su subduraline hematoma sukeliami, be to, sukelia intrakranijinę hipertenziją ir smegenų išemiją. Naujausi tyrimai parodė, kad esant greitam smegenų suspaudimo pašalinimui šie išeminiai sutrikimai gali būti grįžtami. Svarbūs prognostikos veiksniai yra smegenų edema, kuri dažnai progresuoja po ūmios subduralinės hematomos pašalinimo.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]