Subdurinė hematoma

Subduralinė hematoma yra didelė kraujo sankaupa tarp kietojo smegenų dangalo ir voratinklinio smegenų dangalo, sukelianti smegenų suspaudimą.

Izoliuotos subduralinės hematomos sudaro maždaug 2/5 visų intrakranijinių kraujavimų ir užima pirmąją vietą tarp įvairių hematomų tipų. Tarp trauminės smegenų traumos aukų ūminė subduralinė hematoma sudaro 1–5 %, o sunkios trauminės smegenų traumos atveju – 9–22 %. Subduralinės hematomos vyrauja tarp vyrų, palyginti su moterimis (3:1), jos aptinkamos visose amžiaus grupėse, bet dažniau vyresniems nei 40 metų žmonėms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Didžioji dauguma subduralinių hematomų susidaro dėl trauminės smegenų traumos. Daug rečiau jos atsiranda esant smegenų kraujagyslių patologijai (pavyzdžiui, hipertenzijai, arterijų aneurizmoms, arterioveninėms malformacijoms ir kt.), o kai kuriais atvejais – dėl antikoaguliantų vartojimo. Izoliuotos subduralinės hematomos sudaro maždaug 2/5 visų intrakranijinių kraujavimų ir užima pirmąją vietą tarp įvairių hematomų tipų. Tarp trauminės smegenų traumos aukų ūminė subduralinė hematoma sudaro 1–5 %, o sunkios trauminės smegenų traumos atveju – 9–22 %. Subduralinės hematomos vyrauja tarp vyrų, palyginti su moterimis (3:1), jos aptinkamos visose amžiaus grupėse, bet dažniau vyresniems nei 40 metų žmonėms.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys subdurinė hematoma

Didžioji dauguma subduralinių hematomų susidaro dėl galvos smegenų traumos. Daug rečiau jos atsiranda sergant smegenų kraujagyslių patologija (pvz., hipertenzija, arterijų aneurizmomis, arterioveninėmis malformacijomis ir kt.), o kai kuriais atvejais – dėl antikoaguliantų vartojimo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Subdurinės hematomos išsivysto dėl įvairaus sunkumo galvos traumų. Ūmines subdurines hematomas dažniau sukelia sunki kaukolės ir smegenų trauma, o poūmes ir (ypač) lėtines hematomas – santykinai lengva trauma. Skirtingai nuo epidurinių hematomų, subdurinės hematomos atsiranda ne tik toje pusėje, kurioje buvo panaudota traumuojanti medžiaga, bet ir priešingoje pusėje (maždaug tokiu pat dažniu).

Subduralinių hematomų susidarymo mechanizmai yra skirtingi. Homolateralinių sužalojimų atveju tai tam tikru mastu panašu į epidurinių hematomų susidarymą, t. y. trauminis agentas, kurio taikymo plotas nedidelis, paveikia nejudančią arba šiek tiek judančią galvą, sukeldamas vietinį smegenų sumušimą ir prieanginių arba žievinių kraujagyslių plyšimą sužalojimo vietoje.

Subdurinių hematomų susidarymas priešingoje traumuojančiojo agento poveikio vietoje dažniausiai atsiranda dėl smegenų dislokacijos, kuri atsiranda, kai galva, judanti gana greitai, atsitrenkia į masyvų nejudantį arba lėtai judantį objektą (krentant iš gana didelio aukščio, iš judančios transporto priemonės ant grindinio, susidūrus automobiliams, motociklams, krentant atgal ir pan.). Šiuo atveju plyšta vadinamosios tiltinės venos, kurios teka į viršutinį sagitalinį sinusą.

Subduralinių hematomų išsivystymas yra įmanomas net ir nesant tiesioginio trauminio agento poveikio galvai. Staigus greičio ar judėjimo krypties pokytis (staiga sustabdžius greitai judančią transporto priemonę, nukritus iš aukščio ant kojų, sėdmenų ir pan.) taip pat gali sukelti smegenų pusrutulių poslinkį ir atitinkamų venų plyšimą.

Be to, subduralinės hematomos priešingoje pusėje gali atsirasti, kai ant fiksuotos galvos uždedamas plataus poveikio trauminis agentas, kai kaukolė deformuojasi ne tiek vietiškai, kiek pasislenka smegenys, dažnai plyšta venos, tekančios į sagitalinį sinusą (smūgis nuo rąsto, krintančio objekto, sniego luito, automobilio šono ir kt.). Dažnai subduralinių hematomų susidaryme vienu metu dalyvauja skirtingi mechanizmai, o tai paaiškina didelį jų dvišalės lokalizacijos dažnį.

Kai kuriais atvejais subduralinės hematomos susidaro dėl tiesioginio veninių sinusų pažeidimo, kai pažeidžiamas kietojo smegenų dangalo vientisumas dėl jo kraujagyslių plyšimo, taip pat pažeidus žievės arterijas.

Vystantis poūmėms ir (ypač) lėtinėms subduralinėms hematomoms, svarbų vaidmenį atlieka ir antriniai kraujavimai, atsirandantys dėl kraujagyslių vientisumo sutrikimo veikiant distrofiniams, angioneurozinei edemai ir angioneurozinei edemai.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai subdurinė hematoma

Subduralinių hematomų simptomai yra labai įvairūs. Kartu su jų kiekiu, kraujavimo šaltiniu, susidarymo greičiu, lokalizacija, išplitimu ir kitais veiksniais, tai lemia dažnesnis sunkus kartu pasireiškiantis smegenų pažeidimas nei epidurinių hematomų atveju; dažnai (dėl priešpriešinio smūgio mechanizmo) jos yra dvišalės.

Klinikinį vaizdą sudaro bendri smegenų, vietiniai ir antriniai smegenų kamieno simptomai, atsirandantys dėl smegenų suspaudimo ir išnirimo, išsivysčius intrakranijinei hipertenzijai. Paprastai būna vadinamasis „šviesos“ intervalas – laikas po traumos, kai nėra subduralinės hematomos klinikinių apraiškų. „Šviesos“ intervalo (išsiplėtusio arba išnykusio) trukmė subduralinėse hematomose labai įvairi – nuo kelių minučių ir valandų (ūminio vystymosi metu) iki kelių dienų (poūmio vystymosi metu). Lėtinės eigos metu šis intervalas gali siekti kelias savaites, mėnesius ir net metus. Tokiais atvejais hematomos klinikinius pasireiškimus gali išprovokuoti įvairūs veiksniai: papildoma trauma, kraujospūdžio svyravimai ir kt. Esant gretutinėms smegenų kontūzijoms, „šviesos“ intervalo dažnai nebūna. Esant subduralinėms hematomoms, banguoti ir laipsniški sąmonės būsenos pokyčiai yra ryškesni nei esant epidurinėms. Tačiau kartais pacientai staiga patenka į komą, kaip ir epidurinių hematomų atveju.

Taigi, trijų fazių sąmonės sutrikimų pobūdis (pirminis sąmonės praradimas po traumos, jo atsigavimas tam tikrą laikotarpį ir vėlesnis pakartotinis praradimas), dažnai aprašomas apibūdinant subduralinės hematomos klinikinę eigą, gali nebūti.

Skirtingai nuo epidurinių hematomų, kai sąmonės sutrikimai atsiranda daugiausia pagal smegenų kamieno tipą, esant subdurinėms hematomoms, ypač poūmėms ir lėtinėms, dažnai pastebimas sąmonės suirimas pagal žievinį tipą, kai atsiranda amentinių, oneiroidinių, į delyrą panašių būsenų, atminties sutrikimas su Korsakovo sindromo požymiais, taip pat „frontalinė psichika“, kai sumažėja kritika savo būklei, aspontaniškumas, euforija, juokingas elgesys ir sutrikusi dubens organų funkcijų kontrolė.

Klinikiniame subduralinių hematomų paveiksle dažnai pastebimas psichomotorinis sujaudinimas. Sergant subduralinėmis hematomomis, epilepsijos priepuoliai pasireiškia šiek tiek dažniau nei epidurinėmis. Vyrauja generalizuoti konvulsiniai paroksizmai.

Galvos skausmas pacientams, sergantiems subdurine hematoma, yra beveik nuolatinis simptomas. Kartu su cefalgija, kuriai būdingas meninginis atspalvis (skausmo spinduliavimas į akių obuolius, pakaušį, skausmas akių judesių metu, fotofobija ir kt.), ir objektyvizuotu vietiniu skausmu kaukolės perkusijai, difuziniai hipertenziniai galvos skausmai, lydimi galvos „plyšimo“ jausmo, subdurinių hematomų atveju pasitaiko daug dažniau nei epidurinių. Galvos skausmo sustiprėjimo laikotarpis esant subdurinei hematomai dažnai lydimas vėmimo.

Maždaug pusėje atvejų, kai stebimos subduralinės hematomos, užfiksuojama bradikardija. Subduralinių hematomų atveju, skirtingai nei epidurinių, dažniau pasitaiko suspaudimo sindromo komponentas – smegenų dugno sąstingis. Sergant lėtinėmis hematomomis, galima aptikti stazinius diskus, sumažėjusį regėjimo aštrumą ir regos nervo disko atrofijos elementus. Reikėtų pažymėti, kad dėl sunkių gretutinių smegenų sumušimų subduralinės hematomos, ypač ūminės, dažnai lydimos smegenų kamieno sutrikimų, pasireiškiančių kvėpavimo sutrikimais, arterine hiper- arba hipotenzija, ankstyva hipertermija, difuziniais raumenų tonuso ir refleksinės sferos pokyčiais.

Subduralinėms hematomoms, skirtingai nei epidurinėms, būdingesni bendrieji smegenų simptomai, palyginti su gana plačiai paplitusiais židininiais. Tačiau kartu atsirandantys sumušimai, taip pat dislokacijos reiškiniai, kartais sukelia sudėtingus įvairių simptomų grupių ryšius klinikiniame ligos paveiksle.

Tarp židininių subduralinių hematomų požymių svarbiausią vaidmenį atlieka vienpusė midriazė, kai sumažėja arba išnyksta vyzdžio reakcija į šviesą. Midriazė, homolateralinė subduralinės hematomos atžvilgiu, aptinkama pusėje stebėjimų (ir 2/3 atvejų esant ūminėms subduralinėms hematomoms), o tai žymiai viršija panašių radinių skaičių esant epidurinėms hematomoms. Vyzdžio išsiplėtimas priešingoje hematomos pusėje pastebimas daug rečiau, jį sukelia priešingo pusrutulio sumušimas arba smegenų kojyčių, esančių priešingoje hematomai, pažeidimas smegenėlių tentoriumo angoje. Ūminės subduralinės hematomos atveju vyrauja maksimalus homolateralinio vyzdžio išsiplėtimas, prarandant jo reakciją į šviesą. Poūmių ir lėtinių subduralinių hematomų atveju midriazė dažnai būna vidutinio sunkumo ir dinamiška, be fotoreakcijų praradimo. Dažnai vyzdžio skersmens pokytį lydi viršutinio voko ptozė toje pačioje pusėje, taip pat ribotas akies obuolio judrumas, o tai gali rodyti kraniobazalinę radikulinę okulomotorinės patologijos genezę.

Piramidinis hemisindromas, esant ūminei subdurinei hematomai, skirtingai nei epidurinė hematoma, diagnostine reikšme yra prastesnis už midriazę. Poūmės ir lėtinės subdurinės hematomos atveju piramidinių simptomų lateralizacijos vaidmuo sustiprėja. Jei piramidinis hemisindromas pasiekia gilios parezės ar paralyžiaus lygį, tai dažniausiai lemia kartu esanti smegenų kontūzija. Kai subdurinės hematomos pasireiškia „gryna forma“, piramidiniam hemisindromui paprastai būdinga anizorefleksija, nedidelis tonuso padidėjimas ir vidutinis jėgos sumažėjimas galūnėse, esančiose priešingoje hematomai pusėje. VII galvinio nervo nepakankamumas subdurinėse hematomose paprastai turi mimikos atspalvį.

Esant subdurinėms hematomoms, piramidinis hemisindromas dažniau nei epidurinės hematomos yra homolateralinis arba dvišalis dėl kartu atsirandančios smegenų sumušimo ar išnirimo. Greitas ir reikšmingas dislokacijos hemiparezės sumažėjimas smegenų kamieno pažeidimo refliukso metu ir hemisindromo, kurį sukelia smegenų sumušimas, santykinis stabilumas padeda nustatyti priežastį. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad piramidinių ir kitų židininių simptomų dvišalis pobūdis gali būti susijęs su dvišale subdurinių hematomų lokalizacija.

Su subduralinėmis hematomomis, židininių priepuolių formos dirginimo simptomai paprastai atsiranda kūno pusėje, esančioje priešais hematomą.

Kai subdurinė hematoma lokalizuota virš dominuojančio pusrutulio, dažnai nustatomi kalbos sutrikimai, dažniausiai sensoriniai.

Jautrumo sutrikimai yra žymiai retesni nei piramidiniai simptomai, tačiau vis tiek dažniau pasireiškia esant subdurinėms hematomoms nei esant epidurinėms, ir jiems būdinga ne tik hipalgezija, bet ir epikritinio tipo jautrumo sutrikimai. Ekstrapiramidinių simptomų dalis sergant subdurinėmis hematomomis, ypač lėtinėmis, yra palyginti didelė. Jie atskleidžia plastinius raumenų tonuso pokyčius, bendrą judesių sustingimą ir lėtumą, burnos automatizmo refleksus ir sugriebimo refleksą.

Formos

Literatūroje jau seniai vyrauja nuomonė apie santykinai lėtą subduralinių hematomų vystymąsi, palyginti su epidurinėmis. Šiuo metu nustatyta, kad ūminės subduralinės hematomos savo sparčiu vystymosi tempu dažnai ne ką prastesnės už epidurines. Pagal eigą subduralinės hematomos skirstomos į ūmines, poūmes ir lėtines. Ūminėms hematomoms priskiriamos tos, kurių metu smegenų suspaudimas kliniškai pasireiškia 1–3 dieną po kaukolės ir smegenų traumos, poūmės – 4–10 dieną, o lėtinės subduralinės hematomos – pasireiškiančios praėjus 2 savaitėms ar daugiau po traumos. Neinvaziniai vizualizacijos metodai parodė, kad šie terminai yra labai sąlyginiai, tačiau skirstymas į ūmines, poūmes ir lėtines subduralines hematomas išlaiko savo klinikinę reikšmę.

[ 18 ], [ 19 ]

Ūminė subdurinė hematoma

Ūminė subdurinė hematoma maždaug puse atvejų pasireiškia smegenų suspaudimo vaizdu per pirmąsias 12 valandų po traumos. Reikėtų išskirti tris pagrindinius ūminių subdurinių hematomų klinikinio vaizdo variantus.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasikinė versija

Klasikinis variantas yra retas. Jam būdingas trijų fazių sąmonės būsenos pasikeitimas (pirminis sąmonės praradimas sužalojimo metu, ilgas „šviesos“ intervalas ir antrinis sąmonės išsijungimas).

Santykinai lengvo galvos smegenų sužalojimo (lengvo ar vidutinio sunkumo smegenų sumušimo) metu stebimas trumpalaikis sąmonės netekimas, kurio metu stebimas tik vidutinio sunkumo apsvaiginimas arba jo elementai.

Sąmoningo intervalo metu, kuris trunka nuo 10–20 minučių iki kelių valandų, kartais 1–2 dienas, pacientai skundžiasi galvos skausmu, pykinimu, galvos svaigimu ir amnezija. Esant tinkamam elgesiui ir orientacijai aplinkoje, nustatomas greitas išsekimas ir intelekto bei atminties procesų sulėtėjimas. Židininiai neurologiniai simptomai sąmoningo intervalo metu, jei jie yra, paprastai būna lengvi ir išsklaidyti.

Vėliau stuporas gilėja, atsiranda padidėjęs mieguistumas ar psichomotorinis sujaudinimas. Pacientai tampa nepilnaverčiai, smarkiai sustiprėja galvos skausmai, kartojasi vėmimas. Ryškiau pasireiškia židininiai simptomai, pasireiškiantys homolateraline midriaze, kontralateraline piramidine nepakankamumu ir jautrumo sutrikimais, taip pat kitais santykinai didelės žievės zonos sutrikimais. Kartu su sąmonės praradimu išsivysto antrinis smegenų kamieno sindromas su bradikardija, padidėjusiu kraujospūdžiu, kvėpavimo ritmo pokyčiais, dvišaliais vestibuliariniais-okulomotoriniais ir piramidiniais sutrikimais bei toniniais traukuliais.

[ 25 ], [ 26 ]

Galimybė su ištrintu „šviesos“ tarpu

Šis variantas dažnai pasitaiko. Subdurinė hematoma paprastai derinama su sunkiais smegenų sumušimais. Pirminis sąmonės praradimas dažnai pasiekia komos lygį. Ryškūs židinio ir smegenų kamieno simptomai, kuriuos sukelia pirminis smegenų medžiagos pažeidimas. Vėliau, prieš apsvaiginimą, pastebimas dalinis sąmonės atsigavimas, dažniausiai gilus. Šiuo laikotarpiu gyvybinių funkcijų sutrikimai šiek tiek sumažėja. Nukentėjusiajam, pabudusiam iš komos, kartais pastebimas psichomotorinis sujaudinimas ir analgetinės padėties paieška. Dažnai galima aptikti galvos skausmą, išreikšti smegenų dangalų simptomai. Po tam tikro laiko (nuo kelių minučių iki 1-2 dienų) ištrintą „šviesos“ intervalą pakeičia pakartotinis sąmonės pritemimas iki stuporo ar komos, gilėjant gyvybinių funkcijų sutrikimams, vystantis vestibuliariniams-okulomotoriniams sutrikimams ir decerebratiniam rigidiškumui. Vystantis komos būsenai, hematomos sukelti židininiai simptomai pablogėja, ypač atsiranda arba tampa ekstremali vienpusė midriazė, sustiprėja hemiparezė, kartais gali išsivystyti epilepsijos priepuoliai.

Galimybė be „šviesos“ tarpo

Dažnai pasitaiko variantas be „šviesos“ intervalo, dažniausiai su keliais sunkiais smegenų sužalojimais. Stuporas (ir dažniau koma) nuo sužalojimo momento iki operacijos ar paciento mirties nepatiria jokios reikšmingos teigiamos dinamikos.

Subakutinė subduralinė hematoma

Poūmei subdurinei hematomai, skirtingai nei ūminei hematomai, būdingas santykinai lėtas suspaudimo sindromo vystymasis ir žymiai ilgesnė „švaraus“ intervalo trukmė. Šiuo atžvilgiu ji dažnai laikoma smegenų sukrėtimu ar smegenų pažeidimu, o kartais – netraumine liga (gripu, meningitu, savaimine subarachnoidine liga, alkoholio intoksikacija ir kt.). Nepaisant dažnai ankstyvo poūmių subdurinių hematomų susidarymo, jų grėsmingas klinikinis pasireiškimas paprastai pasireiškia praėjus 3 dienoms po traumos. Traumos sunkumas dažnai būna mažesnis nei ūminės hematomos. Daugeliu atvejų jos atsiranda esant santykinai lengvoms galvos traumoms.

Trifaziai sąmonės pokyčiai yra daug būdingesni poūmei subdurinei hematomai nei ūminei hematomai. Pradinio sąmonės praradimo trukmė daugumai aukų svyruoja nuo kelių minučių iki valandos. Vėlesnis „lengvas“ laikotarpis gali trukti iki 2 savaičių, pasireiškiant tipiškesne išplėstine versija.

„Šviesos“ intervalo metu aukos yra aiškios sąmonės arba juntami tik apsvaiginimo elementai. Gyvybinės funkcijos nepakinta, o jei pastebimas kraujospūdžio padidėjimas ir bradikardija, tai jie labai nereikšmingi. Neurologiniai simptomai dažnai būna minimalūs, kartais jie pasireiškia vienu simptomu.

Antrinio sąmonės praradimo aukų dinamika yra įvairi.

Kartais stebimi banguoti sąmonės svyravimai įvairaus laipsnio apsvaigimo ribose, o kartais net stuporo. Kitais atvejais antrinis sąmonės praradimas vystosi palaipsniui: dažniau – palaipsniui per valandas ir dienas, rečiau – smarkiai patenkant į komą. Tuo pačiu metu tarp subduralinių hematomų aukų yra ir tokių, kuriems, sustiprėjus kitiems smegenų suspaudimo simptomams, ilgalaikis sąmonės sutrikimas pasireiškia vidutinio apsvaigimo ribose.

Su poūmėmis subduralinėmis hematomomis galimi psichiniai pokyčiai, pasireiškiantys sumažėjusiu kritiniu požiūriu į savo būklę, dezorientacija vietoje ir laike, euforija, netinkamu elgesiu ir apatiškai-abuliniais reiškiniais.

Poūmė subdurinė hematoma dažnai pasireiškia kaip galvos skausmo išprovokuotas psichomotorinis sujaudinimas. Dėl pacientų prieinamumo susisiekti, stiprėjantis galvos skausmas pasireiškia ryškiau nei esant ūminėms hematomoms ir yra pagrindinis simptomas. Kartu su vėmimu, bradikardija, arterine hipertenzija, akies dugno stazė tampa svarbiu suspaudimo sindromo diagnozės komponentu. Iš pradžių jie linkę išsivystyti hematomos pusėje.

Poūmės subduralinės hematomos kamieniniai simptomai pasireiškia daug rečiau nei ūminės hematomos atveju, ir beveik visada yra antrinės kilmės – suspaudimo. Tarp lateralizacijos požymių reikšmingiausi yra homolateralinė midriazė ir kontralateralinė piramidinė nepakankamumas, jie atsiranda arba sustiprėja stebėjimo metu. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad didelės klinikinės dekompensacijos fazėje vyzdžių išsiplėtimas gali pasireikšti ir priešingoje hematomos pusėje. Piramidinis hemisindromas poūmėse subduralinėse hematomose paprastai būna vidutinio sunkumo ir pasireiškia daug rečiau nei ūminėse hematomose, yra abipusis. Dėl paciento prieinamumo beveik visada galima aptikti židininius pusrutulio simptomus, net jei jie yra lengvi arba selektyviai pasireiškia jautrumo sutrikimais, regos laukų, taip pat aukštesnių žievės funkcijų sutrikimais. Hematomoms lokalizuojantis virš dominuojančio pusrutulio, pusei atvejų pasireiškia afaziniai sutrikimai. Kai kuriems pacientams židininiai traukuliai išsivysto priešingoje kūno pusėje.

Lėtinės subdurinės hematomos

Subduralinės hematomos laikomos lėtinėmis, jei jos aptinkamos arba pašalinamos praėjus 14 ar daugiau dienų po trauminės smegenų traumos. Tačiau jų pagrindinis skiriamasis bruožas yra ne pats verifikacijos laikotarpis, o kapsulės, suteikiančios tam tikrą autonomiją sambūvyje su smegenimis ir lemiančios visą vėlesnę klinikinę ir patofiziologinę dinamiką, susidarymas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika subdurinė hematoma

Atpažįstant subduralinę hematomą, dažnai tenka įveikti sunkumus, kuriuos sukelia klinikinių pasireiškimų ir eigos įvairovė. Tais atvejais, kai subduralinė hematoma nėra lydima sunkių gretutinių smegenų pažeidimų, jos diagnozė grindžiama trijų fazių sąmonės pokyčiu: pirminiu sąmonės praradimu sužalojimo metu, „sąmonės“ intervalu ir pakartotiniu sąmonės praradimu, kurį sukelia smegenų suspaudimas.

Jei, esant santykinai lėtai smegenų suspaudimui, klinikinis vaizdas, be kitų požymių, atskleidžia difuzinius sprogstančius galvos skausmus, „priekinės“ tipo psichikos pokyčius ir psichomotorinį sujaudinimą, yra pagrindo manyti, kad išsivystė subduralinė hematoma. Prie šios išvados gali privesti ir sužalojimo mechanizmas: smūgis į galvą buku daiktu (dažniausiai į pakaušio, kaktos ar sagitalinę sritį), smūgis į galvą į masyvų daiktą arba staigus judėjimo greičio pokytis, dėl kurio ne tiek atsiranda vietinis įspaudas, kiek smegenų poslinkis kaukolės ertmėje su tiltinių venų plyšimo ir subduralinės hematomos susidarymo priešingoje traumuojančiojo agento taikymo vietoje pusėje galimybe.

Atpažįstant subdurines hematomas, reikėtų atsižvelgti į dažną bendrųjų smegenų simptomų dominavimą prieš židininius, nors šie santykiai yra kintami. Izoliuotos subdurinės hematomos židininių simptomų pobūdis (jų lyginamasis minkštumas, paplitimas ir dažnai abipusiškumas) gali palengvinti diagnozę. Subdurinės hematomos prielaidą netiesiogiai gali patvirtinti pusrutulio simptomų požymiai. Jautrumo sutrikimų nustatymas labiau būdingas subdurinėms hematomoms. Kraniobazaliniai simptomai (ir tarp jų, visų pirma, homolateralinė midriazė) dažnai būna ryškesni nei epidurinių hematomų atveju.

Subduralinių hematomų diagnozė ypač sunki aukoms, kurioms yra sunkus gretutinis smegenų pažeidimas, kai „šviesaus“ intervalo nėra arba jis išnyksta. Aukos, esančios stuporo ar komos būsenoje, bradikardija, padidėjęs kraujospūdis, epilepsijos priepuoliai kelia susirūpinimą dėl galimo smegenų suspaudimo. Kvėpavimo sutrikimų atsiradimas arba polinkis pablogėti, hipertermija, refleksinė parezė žiūrint į viršų, decerebratinis rigidiškumas, abipusiai patologiniai požymiai ir kita smegenų kamieno patologija patvirtina prielaidą, kad smegenis suspaudė hematoma.

Trauminių pėdsakų nustatymas pakaušio, kaktos ar sagitalinėje srityje (ypač jei žinomas sužalojimo mechanizmas), klinikiniai (kraujavimas, smegenų skysčio tekėjimas iš nosies, ausų) ir radiologiniai kaukolės pamato lūžio požymiai leidžia apytiksliai preliminariai diagnozuoti subduralinę hematomą. Jos lateralizacijai pirmiausia reikia atsižvelgti į midriazės pusę.

Subduralinės hematomos atveju, skirtingai nei epidurinės, kraniografiniai radiniai nėra tokie būdingi ir svarbūs vietinei diagnostikai. Ūminės subduralinės hematomos atveju dažnai nustatomi kaukolės pamato lūžiai, dažniausiai besitęsiantys į vidurinę ir užpakalinę, rečiau – į priekinę kaukolės duobę. Aptinkami pamato ir kaukolės skliauto kaulų pažeidimų deriniai. Rečiau pasitaiko atskirų kaukolės skliauto kaulų lūžiai. Jei ūminės subduralinės hematomos atveju nustatomas skliauto kaulų pažeidimas, jis paprastai būna platus. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad, skirtingai nei epidurinės, subduralinės hematomos atveju kaulų pažeidimas dažnai aptinkamas priešingoje hematomos pusėje. Apskritai kaulų pažeidimo nėra trečdaliui pacientų, sergančių ūminėmis subduralinėmis hematomomis, ir 2/3 – esant poūmėms.

Linijiniai aidai gali palengvinti subduralinės hematomos atpažinimą, atskleidžiant trauminio substrato, spaudžiančio smegenis, lateralizaciją.

Atliekant smegenų angiografiją subdurinėms hematomoms tiesioginiuose vaizduose, būdingas „ribos“ simptomas – pjautuvo formos avaskulinė zona, įvairaus pločio juostelės pavidalu. „Riba“ daugiau ar mažiau tolygiai išstumia suspausto pusrutulio kraujagyslių struktūrą nuo kaukolės skliauto išilgai nuo sagitalinės siūlės iki kaukolės pagrindo, ką galima matyti vaizduose priekinėje plokštumoje. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad „ribos“ simptomas dažnai aiškiau pasireiškia kapiliarinėje arba veninėje fazėje. Taip pat būdingas priekinės smegenų arterijos poslinkis. Šoninės angiogramos, skirtos išgaubtoms subdurinėms hematomoms, yra mažiau demonstratyvios. Tačiau subdurinėms hematomoms, esančioms tarpšoniniame plyšyje, įtikinami ir šoniniai vaizdai: jie atskleidžia perikalio arterijos suspaudimą žemyn.

KT ir MRT atlieka lemiamą vaidmenį atpažįstant subduralinę hematomą ir išaiškinant jos vietą, dydį ir poveikį smegenims.

Ūminė subduralinė hematoma KT nuskaitymo metu paprastai pasižymi pusmėnulio formos homogeninio padidėjusio tankio zona.

Daugeliu atvejų subduralinė hematoma išplinta į visą pusrutulį arba didžiąją jo dalį. Subduralinės hematomos dažnai gali būti dvišalės ir išplisti į tarpšonkaulinį plyšį bei smegenėlių kamuoliuką (tentorium smegenėlės). Ūminės epidurinės hematomos absorbcijos koeficientai yra didesni nei subduralinės hematomos tankis, nes pastarasis yra sumaišytas su smegenų skysčiu ir (arba) detritu. Dėl šios priežasties ūminės ir poūmės subduralinės hematomos vidinis kraštas, kartojantis pagrindinių smegenų paviršiaus reljefą, gali turėti neaiškų kontūrą. Netipinė subduralinių hematomų lokalizacija – tarpšonkauliniame plyšyje, virš arba po tentoriumu, vidurinės kaukolės duobės apačioje – yra daug retesnis radinys nei konvexitalinė.

Laikui bėgant, dėl hematomos turinio suskystėjimo ir kraujo pigmentų irimo, jos tankis palaipsniui mažėja, todėl sunku diagnozuoti, ypač tais atvejais, kai pakitusio kraujo ir aplinkinės smegenų medžiagos absorbcijos koeficientai sutampa. Subduralinės hematomos tampa izodensinės per 1–6 savaites. Tuomet diagnozė nustatoma remiantis antriniais požymiais, tokiais kaip išgaubtų povoratinklinių vagų suspaudimas arba medialinis poslinkis, homolateralinio šoninio skilvelio susiaurėjimas ir vidurinės linijos struktūrų išnirimas. Po izodensinės fazės seka sumažėjusio tankio fazė, kai išsiliejusio kraujo absorbcijos koeficientas artėja prie smegenų skysčio tankio. Esant subdurinei hematomai, pastebimas sedimentacijos reiškinys: apatinė hematomos dalis yra hiperdensė dėl didelio tankio kraujo elementų sedimentacijos, o viršutinė dalis – izodensinė arba hipodensinė.

Esant subduralinėms hematomoms, tomogramoje daugiausia matyti intrakranijinių rezervinių erdvių sumažėjimo požymiai: skilvelių sistemos susiaurėjimas, išgaubtų povoratinklinių erdvių suspaudimas, vidutinė ar sunki pamatinių cisternų deformacija. Reikšmingas vidurinės linijos struktūrų poslinkis lydimas dislokacinės hidrocefalijos išsivystymo, kartu su povoratinklinių erdvių suspaudimu. Kai hematoma lokalizuojasi užpakalinėje kaukolės duobėje, išsivysto ūminė okliuzinė hidrocefalija.

Pašalinus subduralinę hematomą, normalizuojama skilvelių sistemos, smegenų pagrindo cisternų ir subarachnoidinių erdvių padėtis ir dydis.

MRT vaizduose ūminės subduralinės hematomos gali turėti mažą vaizdo kontrastą dėl methemoglobino nebuvimo. 30 % atvejų lėtinės subduralinės hematomos T1 svertinėse tomogramose atrodo hipo- arba izodensinės, tačiau beveik visoms joms būdingas padidėjęs signalo intensyvumas T2 režimu. Pasikartojančių kraujavimų atvejais, esant subūminėms arba lėtinėms subduralinėms hematomoms, pastebimas jų struktūros heterogeniškumas. Lėtinių hematomų kapsulėje, kaip taisyklė, intensyviai kaupiasi kontrastinė medžiaga, kuri leidžia jas atskirti nuo higromų ir voratinklinį cistų. MRT leidžia sėkmingai aptikti subduralines hematomas, kurios KT yra izodensinės. MRT taip pat turi pranašumų esant plokštuminėms subduralinėms hematomoms, ypač jei jos patenka į tarpšonkaulinį plyšį arba išplinta į pamatą.

[ 35 ], [ 36 ]

Gydymas subdurinė hematoma

Subduralinių hematomų gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Taktikos pasirinkimas priklauso nuo hematomos tūrio, jos vystymosi fazės ir paciento būklės.

Subduralinių hematomų chirurginis gydymas

Absoliučios chirurginio gydymo indikacijos yra šios.

• Ūminė subdurinė hematoma, sukelianti smegenų suspaudimą ir išnirimą. Operacija turi būti atlikta kuo greičiau po traumos. Kuo greičiau pašalinama subdurinė hematoma, tuo geresnis rezultatas.
• Subūminė subduralinė hematoma su didėjančiais židininiais simptomais ir (arba) intrakranijinės hipertenzijos požymiais.

Kitais atvejais sprendimas dėl operacijos priimamas remiantis klinikinių ir radiologinių duomenų deriniu.

Ūminės subduralinės hematomos chirurginė technika

Plati kraniotomija paprastai atliekama siekiant visiškai pašalinti ūminę subduralinę hematomą ir užtikrinti patikimą hemostazę. Osteoplastinės trepanacijos dydis ir vieta priklauso nuo subduralinės hematomos išplitimo ir susijusių parenchiminių pažeidimų vietos. Kai subduralinė hematoma derinama su kaktos ir smilkininių skilčių poliaus-bazalinių dalių sumušimais, trepanacijos lango apatinė riba turi siekti kaukolės pagrindą, o kitos ribos turi atitikti subduralinės hematomos dydį ir vietą. Hematomos pašalinimas padeda sustabdyti kraujavimą, jei jis tęsiasi nuo smegenų sutraiškymo židinių. Sparčiai didėjant smegenų išnirimui, kraniotomiją reikia pradėti nuo gręžimo skylutės, per kurią galima greitai išsiurbti dalį subduralinės hematomos ir taip sumažinti smegenų suspaudimo laipsnį. Tada likę kraniotomijos etapai turėtų būti atliekami greitai. Tačiau lyginant mirtingumą pacientų grupėse, kuriose iš pradžių buvo naudojamas „greitas“ subduralinės hematomos pašalinimas per trefinacijos skylutę, ir pacientų grupėje, kurioje nedelsiant buvo atlikta kaulinė plastinė trepanacija, reikšmingų skirtumų nerasta.

Subduralinės hematomos atveju pro trefinacijos langą išnyra įsitempęs, cianotiškas, nepulsuojantis arba silpnai pulsuojantis kietasis smegenų dangalas.

Esant kartu esant kaktinės ir smilkininės skilčių polinėms-bazalinėms kontūzijoms subduralinės hematomos pusėje, pageidautina atverti kietąjį smegenų dangalą lankiniu būdu, pagrindu link pagrindo, nes šiais atvejais kraujavimo šaltinis dažniausiai yra žievinės kraujagyslės kontūzijos židinių srityje. Esant konveksitalinei-parasagitinei subduralinės hematomos lokalizacijai, kietojo smegenų dangalo atidarymas gali būti atliekamas pagrindu link viršutinio sagitalinio sinuso.

Esant gilesnėms intracerebrinėms hematomoms ir traiškymo židiniams, kraujo krešuliai ir smegenų detritas pašalinami drėkinimu ir švelnia aspiracija. Hemostazė pasiekiama bipoliniu koaguliavimu, hemostazine kempine arba fibrino-trombino klijų kompozicijomis. Susiuvus kietąjį smegenų dangalą arba atlikus jo plastinę operaciją, kaulinis atvartas gali būti grąžintas į vietą ir pritvirtintas siūlais. Jei smegenų medžiaga iškrenta į trepanacijos defektą, kaulinis atvartas pašalinamas ir išsaugomas, t. y. operacija užbaigiama dekompresine kaukolės trepanacija.

Chirurginės taktikos klaidos apima subduralinės hematomos pašalinimą per mažą rezekcijos langą nesusiuvant kietojo smegenų dangalo. Tai leidžia greitai pašalinti pagrindinę subduralinės hematomos dalį, tačiau yra kupina smegenų medžiagos prolapso į kaulinį langą, suspaudžiant konveksitalines venas, sutrikdant veninį nutekėjimą ir padidinant smegenų edemą. Be to, esant smegenų edemai po subduralinės hematomos pašalinimo per mažą trepanacijos langą, neįmanoma patikrinti kraujavimo šaltinio ir atlikti patikimos hemostazės.

Subduralinių hematomų gydymas vaistais

Aukos, kurioms yra subduralinė hematoma, esant skaidriai sąmonei, kai hematomos storis mažesnis nei 10 mm, vidurinės linijos struktūrų poslinkis ne didesnis kaip 3 mm, be bazinių cisternų suspaudimo, paprastai nereikalauja chirurginės intervencijos.

Nukentėjusiesiems, esant stuporui ar komai, stabiliai neurologinei būklei, be smegenų kamieno suspaudimo požymių, intrakranijinis slėgis neviršija 25 mm Hg, o subduralinės hematomos tūris ne didesnis kaip 40 ml, konservatyvus gydymas gali būti taikomas kontroliuojant dinaminę klinikinę būklę, taip pat kontroliuojant KT ir MRT.

Plokščios subduralinės hematomos rezorbcija paprastai įvyksta per mėnesį. Kai kuriais atvejais aplink hematomą susidaro kapsulė ir hematoma virsta lėtine. Jei dinaminio stebėjimo metu laipsnišką subduralinės hematomos transformaciją į lėtinę lydi paciento būklės pablogėjimas arba galvos skausmo padidėjimas, spūsties atsiradimas dugne, reikalinga chirurginė intervencija uždaru išoriniu drenažu.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognozė

Ūminės subduralinės hematomos prognozė dažnai yra prastesnė nei ūminės epidurinės hematomos. Taip yra dėl to, kad subduralinės hematomos dažniausiai atsiranda esant pirminiam sunkiam smegenų pažeidimui, be to, joms būdingas greitas smegenų dislokavimas ir kamieninių struktūrų suspaudimas. Todėl, nepaisant šiuolaikinių diagnostikos metodų įdiegimo, ūminių subduralinių hematomų mirtingumas yra gana didelis, o tarp išgyvenusių aukų sunki negalia yra reikšminga.

Subduralinės hematomos aptikimo ir pašalinimo greitis taip pat yra labai svarbus prognozei. Chirurginio gydymo rezultatai yra žymiai geresni nukentėjusiesiems, operuotiems per pirmąsias 4–6 valandas po traumos, palyginti su pacientų grupe, operuotais vėliau. Subduralinės hematomos tūris, taip pat nukentėjusiųjų amžius, vaidina vis neigiamą vaidmenį rezultatams jai didėjant.

Nepalankūs subduralinės hematomos rezultatai taip pat atsiranda dėl intrakranijinės hipertenzijos ir smegenų išemijos išsivystymo. Naujausi tyrimai parodė, kad šie išeminiai sutrikimai gali būti grįžtami greitai pašalinus smegenų suspaudimą. Svarbūs prognostiniai veiksniai yra smegenų edema, kuri dažnai progresuoja pašalinus ūminę subduralinę hematomą.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]