Stemplės vėžys

Squamous ląstelių karcinoma yra labiausiai paplitęs piktybinis stemplės navikas, po kurio eina adenokarcinoma. Stemplės vėžio simptomai yra progresuojanti disfagija ir svorio kritimas. "Stemplės vėžio" diagnozė nustatyta endoskopija, po kurios atliekama CT ir endoskopinė ultragarsija, siekiant patikrinti proceso stadiją. Stemplės vėžio gydymas priklauso nuo stadijos ir paprastai apima chirurginį gydymą chemoterapija ar radioterapija arba be jo. Ilgalaikis išgyvenimas pastebimas nedideliu procentais atvejų, išskyrus pacientus, kurių pažeidimai yra riboti.

Kasmet Jungtinėse Amerikos Valstijose diagnozuojama apie 13 500 stemplės vėžio atvejų ir 12 500 mirčių.

[1], [2], [3], [4],

Kas sukelia stemplės vėžį?

Stemplė smegenų karcinoma

Jungtinėse Valstijose kasmet diagnozuojama apie 8000 atvejų. Ši liga labiau būdinga Azijos ir Pietų Afrikos regionams. Jungtinėse Amerikos Valstijose plokščiųjų ląstelių karcinoma 4-5 kartus dažniau būna juodais žmonėmis nei balta, o 2-3 kartus dažniau tarp vyrų nei moterų.

Pagrindiniai rizikos veiksniai yra piktnaudžiavimas alkoholiu ir tabako naudojimas bet kokia forma. Kiti veiksniai apima achalazija, žmogaus papilomos viruso, cheminę nudegimą, šarmų (priekinis susiaurėjimo), skleroterapija, Plummer-VINSON sindromas, stemplės ir stemplės apšvitinimo membraną. Genetiniai veiksniai yra neaišku, tačiau pacientams, sergantiems keratoderma (delnų ir padų hiperkeratozė), yra autosominiu dominuojančia sutrikimas stemplės vėžiu 45 metų amžiaus randamas 50%, o 55 metų - 95% pacientų.

Stemplės adenokarcinoma

Adenokarcinoma veikia distalinį stemplę. Sergamumas didėja; žmonėms su baltos spalvos odos spalva yra 50% stemplės vėžio, o žmonėms su balta odos spalva yra 4 kartus dažniau nei juodi. Alkoholis nėra svarbus rizikos veiksnys, tačiau rūkymas prisideda prie naviko vystymosi. Nuotolinio stemplės adenokarcinomą sunku diferencijuoti su skrandžio širdies dalies adenokarcinoma dėl auglių sudygimo distaliniame stemplėje.

Dauguma adenokarcinomų išsivysto Berretta stemplėje, tai yra lėtinės gastroezofaginio refliukso ir refliukso ezofagito pasekmė. Kai Berretta tsilindrokletochnaya stemplės, liaukų, kishechnopodobnaya gleivinė yra sluoksninė suragėjusių epitelio pakeičia distalinį stemplę gijimo etapo metu ūmaus ezofagito metu.

[5], [6]

Kiti piktybiniai navikai stemplėje

Rečiau piktybinių navikų veretenoobraznokletochnuyu karcinoma yra (prastai diferencijuotas variantą suragėjusių ląstelių karcinoma), karpuotoji karcinoma (gerai diferencijuota variantas suragėjusių ląstelių karcinoma), psevdosarkomu, mukoepidermoidnuyu karcinoma, adenoploskokletochnuyu karcinoma cilindras (adenokistoznaya karcinoma), pirminės ovsyanokletochnuyu karcinoma, choriokarcinomos karcinoidinį naviko, sarkoma, ir pirminės piktybinė melanoma.

Metastazinis stemplės vėžys sudaro 3% stemplės vėžio. Melanoma ir krūties vėžys gali metastazuoti į stemplę; Kiti šaltiniai yra galvos ir kaklo, plaučių, skrandžio, kepenų, inkstų, prostatos, sėklidžių ir kaulų vėžys. Šie navikai paprastai paveikia laisvą jungiamojo audinio stromą aplink stemplę, o pagrindinės stemplės vėžys prasideda gleivine ar požemyje.

Simptomai stemplės vėžio

Pradiniai stemplės vėžio stadijos dažniausiai būna besimptomai. Disfagija atsiranda, kai stemplės lūžis tampa mažesnis nei 14 mm. Pirma, pacientui sunku nuryti kietą maistą, tada pusiau kietą ir, galiausiai, skystą maistą ir seiles; ši ilgalaikė progresija suponuoja piktybišką augimo procesą, o ne spazmą, gerybinį Schatzky žiedą ar peptinę strikciją. Gali būti krūtinės skausmas, kuris paprastai spinduliuoja į nugarą.

Svorio mažėjimas, net jei pacientas turi gerą apetitą, yra beveik visuotinis. Pasikartojančio gerklų nervo suspaudimas gali sukelti garsinių virvių paralyžią ir užkimimą. Simpatinių nervų suspaudimas gali sukelti Hornerio sindromą, o nervų suspaudimas kitur gali sukelti nugaros skausmą, žagsėjimą ar diafragmos paralyžius. Plaučių pleura, pleuros ertmė arba plaučių metastazė, gali sukelti uždegimą. Intrauminis auglio augimas gali sukelti skausmą riebalų nurijus, vėmimą, vėmimą krauju, meleną, geležies stokos anemiją, aspiraciją ir kosulį. Fistulių atsiradimas tarp stemplės ir tracheobronchialo medžio gali sukelti plaučių abscesą ir plaučių uždegimą. Kiti sutrikimai gali būti viršutinės venos kava sindromas, vėžinis ascitas ir kaulų skausmas.

Būdinga limfinės metastazės vidiniame, dugno, gimdos kaklelio, supraclavicular, mediastinalio ir celiakijos mazgų. Vėžys paprastai metastazuojasi į plaučius ir kepenis, o kartais ir toliose vietose (pvz., Kauluose, širdyje, smegenyse, antinksčių, inkstus, pilvaplėvėse).

Stemplės vėžio diagnozė

Atrankos bandymai šiuo metu nėra. Pacientai, turintys įtariamo stemplės vėžio, turėtų atlikti endoskopiją su citologija ir biopsija. Nepaisant to, kad bario pratekėjimas gali parodyti obstrukcinį pažeidimą, endoprotezavimas būtinas biopsijai ir audinių tyrimams.

Pacientams, kuriems nustatytas vėžys, reikia atlikti krūtinės ląstos ir skydliaukės skenavimą, kad būtų galima nustatyti naviko dydį. Jei nėra metastazių požymių, reikia nustatyti endoskopinę ultragarsą, kad nustatytų auglio augimo garsą stemplės sienose ir regioninius limfmazgius. Gauti duomenys leidžia nustatyti gydymą ir prognozę.

Būtina atlikti pagrindinius kraujo tyrimus, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, elektrolitus ir funkcinius kepenų testus.

[7], [8]

Stemplės vėžio gydymas

Stemplės vėžio gydymas priklauso nuo auglio augimo stadijos, paciento dydžio, vietos ir norų (daugelis susilaiko nuo agresyvaus gydymo).

Bendrieji stemplės vėžio gydymo principai

Pacientams, sergantiems 0,1 ir ligos stadijose, geras rezultatas pasiekiamas chirurgine rezekcija; chemoterapija ir radioterapija nereikalinga. IIb ir III stadijose nepakanka tik chirurginio gydymo dėl mažo išgyvenamumo; operacijos efektyvumas ir išgyvenamumas padidėja priešoperaciniu (papildomu) radiacijos ir chemoterapijos vartojimu, siekiant sumažinti naviko apimtį prieš rezekciją. Palliacinis stemplės vėžio gydymas, įskaitant radiją ir chemoterapiją, yra skirtas pacientams, kurie atsisakė chirurginio gydymo arba kuriems yra kontraindikacijų. Tik radiacijos ar chemoterapijos veiksmingumas yra labai mažas. Pacientams, sergantiems IV stadijos liga, reikia tik paliatyvios terapijos ir nereikalauja chirurginio gydymo.

Stemplės vėžio stadijos

Etapas	Navikas (maksimali invazija)	Metastazės regioniniuose limfmazgiuose	Nuotolinės metastazės
0	Tai viskas	N0	M0
Aš	T1	N0	M0
IIa, b	T2 arba T3	N0	M0
III	T3 arba T4	N1	M0
IV	Bet T	Bet N	M1

¹ TNM klasifikacija: Tis - karcinoma in situ; T1 - savo plokštelę arba požemis; T2 - iš tikrųjų raumenų sluoksnis; TK - adventitia; T4 - gretimos struktūros. N0 - ne; N1 - yra prieinami. M0 - ne; M1 - yra prieinami.

Po gydymo pacientai tiriami pakartotiniais endoskopiniais ir CT tyrimais kaklo, krūtinės ir pilvo srityje kas 6 mėnesius 3 metus ir po to kartą per metus.

Pacientams, sergantiems stemplės Berretta reikės intensyvios ilgai ilgalaikį gydymą gastroezofaginio refliukso ligos ir endoskopinio stebėjimo už piktybinę transformaciją kontrolės nuo 3 iki 12 mėnesių intervale, priklausomai nuo metaplazijos laipsnis.

Chirurginis stemplės vėžio gydymas

Gydymo reikia rezekcija vieno bloko su Pašalinus visą naviką distalinės ir proksimalinį nemodifikuotų navikų audiniuose, taip pat visų potencialiai paveiktų limfmazgių ir proksimalinės pilvo dalyje, apimanti distalnyi limfos drenažo kelią. Operacija reikalauja papildomo skrandžio mobilizavimo į viršų, formuojant esophagogastro-anastomozę, mobilizuojant mažą ar storą žarną. Pyloroplasty užtikrina privalomą skrandžio nutekėjimą, nes stemplės pašalinimas būtinai turi dvišalę vagotomiją. Pavyzdžiui platus chirurginės intervencijos yra prastai toleruojamas vyresniems kaip 75 metų pacientams, ypač jei kartu su pirminės širdies ar plaučių patologijos [išstūmimo frakcija mažiau nei 40%, arba FE ^ (priverstinio iškvėpimo tūrio per 1 sekundę) <1,5 L / min]. Apskritai mirtingumas yra apie 5%.

Operacijos komplikacijose yra anastomozės nepakankamumas, fistulas ir strictures, tulžies pūslės virškinimo trakto refliuksas ir dempingo sindromas. Degimo skausmas krūtinėje dėl tulžies refliukso po distalinio esophagectomy gali būti sunkesnis nei paprastų disfagija simptomų, ir reikalauja rekonstrukcinės chirurgijos eyunostomiey Roux nutekėjimo tulžies. Iespraudums segmentas mažos ar storosios žarnos į krūtinės ertmėje gali sukelti kraujo sutrikimas, sukimas, išemiją ir gangrena žarnyno.

Išorinė spindulinė terapija

Radioterapija paprastai vartojamas kartu su chemoterapijos pacientams su abejotinos efektyvumo chirurginio gydymo, taip pat gretutinių ligų. Radioterapija yra kontraindikuotinas pacientams, sergantiems traheoezofagealnymi fistulių, nes auglys susitraukimas didina fistulė. Panašiai, pacientams, sergantiems kraujagyslių navikų daigumu, gali išsivystyti didelis kraujavimas, kai jis yra raukšlėtas. Į ankstyvosiose stadijose radioterapijos edema gali sukelti prastos praeinamumą iš stemplės, disfagija ir skausmo ryjant. Ši problema gali reikalauti išsiplėtimo stemplėje arba išankstinio perkutaninės gastrostomijos įvedimo maitinimui. Kiti šalutiniai poveikiai spindulinės terapijos yra pykinimas, vėmimas, anoreksija, negalavimas, ezofagitas, pernelyg gamybą gleivių į stemplę, kserostomija (burnos burnoje), susiaurėjimo, spindulinis plaučių uždegimą, monit, spindulinis perikarditas, miokarditas ir mielito uždegimas (stuburo smegenų).

[9], [10], [11]

Chemoterapija

Navikai jautrūs tik chemoterapijai. Poveikis (apibrėžiamas kaip mažėjantis naviko dydis> 50%) stebimas 10-40%, bet apskritai veiksmingumas yra mažas (mažas naviko suspaudimas) ir laikinas. Nenurodyta narkotikų veiksmingumo skirtumų.

Paprastai vartojamas kartu su cisplatina ir 5-fluorouracilu. Tuo pačiu metu plaučių vėžinių ląstelių karcinomai taip pat veikia daugybė kitų vaistų, įskaitant mitomiciną, doksorubiciną, vindesiną, bleomiciną ir metotreksatą.

[12], [13], [14], [15]

Paliatyvus stemplės vėžio gydymas

Paliatyvus stemplės vėžio gydymas yra skirtas stemplės obstrukcijos mažinimui, kurio pakanka burnos mitybai. Skundai dėl stemplės obstrukcijos gali būti reikšmingi ir apimti seilių išsiplėtimą ir pasikartojančią aspiraciją. Gydymo variantai yra dilgčiojimo procedūros (bougie), burnos stentavimo, radiacinės terapijos, lazerinės fotokoaguliacijos ir fotodinaminės terapijos. Kai kuriais atvejais reikalinga gimdos kaklelio ezofagostomija, pašalinus mitybos instostą.

Stemplės išsiplėtimas išlieka šiek tiek daugiau nei kelias dienas. Lankstus metalinis kontūras stentavimui yra efektyvesnis stemplės užtvindymo išlaikymui. Kai kurie plastiko dengiami modeliai gali būti naudojami tracheoforažo fistulams uždaryti, o kai kurie modeliai su vožtuvu, kurie neleidžia refliukso, jei stentas turi būti šalia apatinio stemplės sfinkterio.

Endoskopinė lazerio koaguliacija gali būti efektyvi disfagija, nes ji degiasi per naviką centriniu kanalu ir prireikus gali būti pakartota. Fotodinaminė terapija apima natrio porferio, hematoporfirino darinio, kuris yra užfiksuotas audiniuose, ir veikia kaip optinis sensibilizatorius. Kai aktyvuojama lazerio spinduliu, nukreipta į naviką, ši medžiaga išskiria citotoksinį singletą deguonį, kuris naikina naviko ląsteles. Pacientai, kurie gauna šį gydymą, turėtų vengti saulės poveikio iki 6 savaičių po gydymo, nes oda taip pat tampa jautresnė šviesai.

Pagalbinis stemplės vėžio gydymas

Mitybinė pagalba, naudojant enteralinę ar parenteralinę mitybą, padidina visų gydymo būdų tvarumą ir įgyvendinamumą. Endoskopinė ar chirurginė intubacija maitinimui suteikia ilgiau trunkančią mitybą stemplės obstrukcijos atveju.

Nuo beveik visi stemplės vėžio atvejų yra mirtini, rūpintis tuo gyvenimo pabaigos turėtų būti orientuota į siekį sumažinti ligos atsiradimą, ypač skausmą ir negalėjimą nuryti seiles. Tam tikru momentu daugumai pacientų reikia didelių opiatų dozių. Sergant ligoniais pacientams turėtų būti patariama priimti administracinius sprendimus ir atkreipti dėmesį į jų pageidavimus tuo atveju, kai procesas yra nepaisomas.

Kokia yra stemplės vėžio prognoze?

Sveikatos vėžys turi skirtingą prognozę. Tai priklauso nuo ligos stadijos, tačiau kaip taisyklė, tai nėra visiškai patenkinamas (5 metų išgyvenamumas: mažiau nei 5%) dėl to, kad pacientams, sergantiems progresavusia liga jau gydymą. Vėžiu sergančių pacientų, riboja tik per gleivinę,, išgyvenamumas yra maždaug 80%, kuris sumažėja iki mažiau nei 50%, esant iš gleivine sluoksnio pažeidimo, 20% - plitimą procesas nuo tinkamo raumenų sluoksnio, 7% - ant pažeidimų, gretimų struktūrų ir mažiau nei 3% - su tolimais metastazėmis.