Stemplės vėžys

Dažniausias piktybinis stemplės navikas yra plokščialąstelinė karcinoma, po jos seka adenokarcinoma. Stemplės vėžio simptomai yra progresuojanti disfagija ir svorio kritimas. Stemplės vėžio diagnozė nustatoma atlikus endoskopiją, po kurios atliekama KT ir endoskopinis ultragarsas, siekiant patikrinti proceso stadiją. Stemplės vėžio gydymas priklauso nuo stadijos ir paprastai apima chirurginę operaciją su chemoterapija ir spinduliniu terapija arba be jų. Ilgalaikis išgyvenamumas stebimas nedideliu procentu atvejų, išskyrus pacientus, kurių liga ribota.

Jungtinėse Valstijose kasmet diagnozuojama apie 13 500 stemplės vėžio atvejų ir 12 500 mirčių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia stemplės vėžį?

Stemplės plokščialąstelinė karcinoma

Jungtinėse Valstijose kasmet diagnozuojama maždaug 8000 atvejų. Liga dažniau pasitaiko kai kuriose Azijos ir Pietų Afrikos dalyse. Jungtinėse Valstijose plokščialąstelinė karcinoma yra 4–5 kartus dažnesnė tarp juodaodžių nei baltaodžių, o tarp vyrų – 2–3 kartus dažnesnė nei tarp moterų.

Pagrindiniai rizikos veiksniai yra piktnaudžiavimas alkoholiu ir tabako vartojimas bet kokia forma. Kiti rizikos veiksniai yra achalazija, žmogaus papilomos virusas, cheminis nudegimas šarmais (dėl kurio atsiranda susiaurėjimas), skleroterapija, Plummer-Vinson sindromas, stemplės ir stemplės membranos apšvitinimas. Genetiniai veiksniai nėra aiškūs, tačiau pacientams, sergantiems keratoderma (delnų ir padų hiperkeratoze), autosominiu dominantiniu sutrikimu, stemplės vėžys pasireiškia 50 % pacientų, sulaukusių 45 metų amžiaus, ir 95 % pacientų, sulaukusių 55 metų amžiaus.

Stemplės adenokarcinoma

Adenokarcinoma pažeidžia distalinę stemplę. Dažnumas didėja; ji sudaro 50 % stemplės vėžio atvejų tarp baltaodžių ir yra keturis kartus dažnesnė tarp baltaodžių nei tarp juodaodžių. Alkoholis nėra reikšmingas rizikos veiksnys, tačiau rūkymas prisideda prie naviko vystymosi. Distalinės stemplės adenokarcinomą sunku atskirti nuo skrandžio kardijos adenokarcinomos dėl naviko invazijos į distalinę stemplę.

Dauguma adenokarcinomų išsivysto Bareto stemplėje, kuri yra lėtinės gastroezofaginio refliukso ligos ir refliuksinio ezofagito pasekmė. Bareto stemplėje ūminio ezofagito gijimo fazės metu distalinės stemplės sluoksniuotą plokščiąjį epitelį pakeičia stulpelinė, liaukinė, į žarnyną panaši gleivinė.

[ 5 ], [ 6 ]

Kiti piktybiniai stemplės navikai

Retesni piktybiniai navikai yra verpstės ląstelių karcinoma (blogai diferencijuotas plokščialąstelinės karcinomos variantas), karpinė karcinoma (gerai diferencijuotas plokščialąstelinės karcinomos variantas), pseudosarkoma, mukoepidermoidinė karcinoma, adenoplokščialąstelinė karcinoma, cilindroma (adenocistinė karcinoma), pirminė avižų ląstelių karcinoma, chorionkarcinoma, karcinoidinis navikas, sarkoma ir pirminė piktybinė melanoma.

Metastazinis stemplės vėžys sudaro 3 % visų stemplės vėžio atvejų. Melanoma ir krūties vėžys gali metastazuoti į stemplę; kiti šaltiniai yra galvos ir kaklo, plaučių, skrandžio, kepenų, inkstų, prostatos, sėklidžių ir kaulų vėžys. Šie navikai paprastai apima laisvą jungiamąjį audinį aplink stemplę, o pirminis stemplės vėžys prasideda gleivinėje arba submukozoje.

Stemplės vėžio simptomai

Ankstyvosios stemplės vėžio stadijos paprastai yra besimptomės. Disfagija atsiranda, kai stemplės spindis tampa mažesnis nei 14 mm. Pacientui pirmiausia sunku nuryti kietą maistą, vėliau – puskvapį maistą, o galiausiai – skysčius ir seiles; ši nuolatinė progresija rodo piktybinį procesą, o ne spazmą, gerybinį Šackio žiedą ar pepsinę striktūrą. Gali būti krūtinės skausmas, dažniausiai plintantis į užpakalinę pusę.

Svorio kritimas, net ir pacientams, turintiems gerą apetitą, yra beveik visuotinis reiškinys. Recirkuliuojančiojo gerklų nervo suspaudimas gali sukelti balso stygų paralyžių ir užkimimą. Simpatinių nervų suspaudimas gali sukelti Hornerio sindromą, o nervo suspaudimas kitur gali sukelti nugaros skausmą, žagsėjimą ar diafragmos paralyžių. Pleuros pažeidimas su pleuritu ar metastazėmis plaučiuose gali sukelti dusulį. Intraluminalinis naviko augimas gali sukelti odinofagiją, vėmimą, hematemezę, meleną, geležies stokos anemiją, aspiraciją ir kosulį. Fistulės tarp stemplės ir tracheobronchinio medžio gali sukelti plaučių abscesą ir pneumoniją. Kiti galimi sutrikimai yra viršutinės tuščiosios venos sindromas, vėžinis ascitas ir kaulų skausmas.

Būdinga limfinės sistemos metastazė į vidinius jungo, kaklinius, supraklavikuliarinius, tarpuplaučio ir celiakijos mazgus. Navikas paprastai metastazuoja į plaučius ir kepenis, o kartais ir į tolimesnes vietas (pvz., kaulus, širdį, smegenis, antinksčius, inkstus, pilvaplėvę).

Stemplės vėžio diagnozė

Šiuo metu atrankinės patikros testų nėra. Pacientams, kuriems įtariamas stemplės vėžys, turėtų būti atlikta endoskopija su citologija ir biopsija. Nors bario rūgšties nuryta nurytė gali parodyti obstrukcinį pažeidimą, biopsijai ir audinių tyrimui būtina endoskopija.

Pacientams, kuriems nustatytas vėžys, turėtų būti atlikta krūtinės ląstos ir pilvo ertmės KT, siekiant nustatyti naviko išplitimo mastą. Jei metastazių požymių nėra, atliekamas endoskopinis ultragarsinis tyrimas, siekiant nustatyti naviko invazijos į stemplės sienelę ir regioninius limfmazgius gylį. Gauti duomenys padeda nustatyti gydymą ir prognozę.

Reikėtų atlikti pagrindinius kraujo tyrimus, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, elektrolitų ir kepenų funkcijos tyrimus.

[ 7 ], [ 8 ]

Stemplės vėžio gydymas

Stemplės vėžio gydymas priklauso nuo naviko augimo stadijos, dydžio, vietos ir paciento pageidavimų (daugelis susilaiko nuo agresyvaus gydymo).

Bendrieji stemplės vėžio gydymo principai

Pacientams, sergantiems 0,1 ir B stadijomis, geri rezultatai pasiekiami atliekant chirurginę rezekciją; chemoterapijos ir radioterapijos nereikia. IIb ir III stadijose vien chirurginio gydymo nepakanka dėl mažo išgyvenamumo; operacijos efektyvumą ir išgyvenamumą padidina priešoperacinis (papildomas) radioterapijos ir chemoterapijos taikymas, siekiant sumažinti naviko tūrį prieš rezekciją. Paliatyvus kombinuotas stemplės vėžio gydymas, įskaitant radioterapiją ir chemoterapiją, skirtas pacientams, kurie atsisako operacijos arba turi kontraindikacijų. Vien radioterapijos arba chemoterapijos veiksmingumas yra labai mažas. Pacientams, sergantiems IV stadijos liga, reikalinga tik paliatyvi terapija, chirurginio gydymo nereikia.

Stemplės vėžio stadijos

Scenoje	Navikas (maksimalus invazijos laipsnis)	Metastazės regioniniuose limfmazgiuose	Tolimos metastazės
0	Tis	Nr.	M0
Aš	T1	Nr.	M0
IIa, b	T2 arba T3	Nr.	M0
III.	T3 arba T4	N1	M0
IV	Bet koks T	Bet koks N	M1

¹ TNM klasifikacija: Tis - karcinoma in situ; T1 - lamina propria arba submucosa; T2 – muscularis propria; T3 - adventicija; T4 - gretimos konstrukcijos. N0 – nėra; N1 – dabartis. M0 – nėra; M1 – dabartis.

Po gydymo pacientams kas 6 mėnesius 3 metus, o vėliau – kartą per metus, atliekami pakartotiniai kaklo, krūtinės ir pilvo endoskopiniai ir KT tyrimai.

Pacientams, sergantiems Bareto stemple, reikalingas intensyvus ilgalaikis gastroezofaginio refliukso ligos gydymas ir endoskopinis piktybinės transformacijos stebėjimas 3–12 mėnesių intervalu, priklausomai nuo metaplazijos laipsnio.

Chirurginis stemplės vėžio gydymas

Gydymas reikalauja visos naviko rezekcijos, pašalinant visą naviką normalių audinių srityje distalinėje ir proksimalioje naviko dalyje, taip pat visus potencialiai pažeistus limfmazgius ir proksimalinės skrandžio dalies, kurioje yra distalinis limfos drenažo takas, dalį. Operacijai reikalinga papildoma skrandžio mobilizacija į viršų, suformuojant ezofagogastrostomą, mobilizuojant plonąją arba storąją žarną. Piloroplastika užtikrina privalomą skrandžio drenažą, nes stemplės pašalinimas būtinai atliekamas atliekant abipusę vagotomiją. Tokią didelę operaciją blogai toleruoja vyresni nei 75 metų pacientai, ypač turintys gretutinių širdies ar plaučių patologijų [išstūmimo frakcija mažesnė nei 40 % arba FE^ (forsuotas iškvėpimo tūris per 1 sekundę) < 1,5 l/min]. Apskritai, operacinis mirtingumas yra maždaug 5 %.

Procedūros komplikacijos yra anastomozės nesandarumas, fistulės ir susiaurėjimai, tulžies latakų gastroezofaginis refliuksas ir dempingo sindromas. Deginantis retrosterninis skausmas dėl tulžies refliukso po distalinės ezofagektomijos gali būti sunkesnis nei įprasti disfagijos simptomai ir gali prireikti rekonstrukcinės chirurgijos su Roux-en-Y jejunostomija tulžiai nukreipti. Plonosios arba storosios žarnos segmento įterpimas į krūtinės ląstą gali sutrikdyti kraujo tiekimą, sukelti žarnyno susisukimą, išemiją ir gangreną.

Išorinė spindulinė terapija

Spindulinė terapija paprastai taikoma kartu su chemoterapija pacientams, kurių chirurginis veiksmingumas abejotinas arba kurie serga gretutinėmis ligomis. Spindulinė terapija draudžiama pacientams, sergantiems tracheosofaginėmis fistulėmis, nes naviko susitraukimas veda prie fistulės padidėjimo. Panašiai ir pacientams, kuriems yra kraujagyslių invazija, naviko susitraukimas gali sukelti didelį kraujavimą. Ankstyvosiose spindulinės terapijos stadijose edema gali pabloginti stemplės praeinamumą, sukelti disfagiją ir skausmą ryjant. Dėl šios problemos gali prireikti stemplės išplėtimo arba preliminaraus perkutaninio gastrostominio vamzdelio įvedimo maitinimui. Kiti spindulinės terapijos šalutiniai poveikiai yra pykinimas, vėmimas, anoreksija, bendras negalavimas, ezofagitas, per didelė gleivių gamyba stemplėje, kserostomija (burnos džiūvimas), striktūros, spindulinis pneumonitas, spindulinis perikarditas, miokarditas ir mielitas (nugaros smegenų uždegimas).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chemoterapija

Navikai silpnai reaguoja į chemoterapiją. Poveikis (apibrėžiamas kaip naviko dydžio sumažėjimas >50 %) pastebimas 10–40 % atvejų, tačiau bendras veiksmingumas yra nereikšmingas (nedidelis naviko susitraukimas) ir laikinas. Vaistų veiksmingumo skirtumų nepastebėta.

Cisplatina ir 5-fluorouracilas dažniausiai vartojami kartu, nors keli kiti vaistai, įskaitant mitomiciną, doksorubiciną, vindesiną, bleomiciną ir metotreksatą, taip pat yra gana aktyvūs prieš plokščialąstelinę karcinomą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Paliatyvus stemplės vėžio gydymas

Paliatyvus stemplės vėžio gydymas siekia tiek sumažinti stemplės obstrukciją, kad būtų galima maitinti per burną. Stemplės obstrukcijos simptomai gali būti reikšmingi ir pasireikšti seilėtekiu bei pasikartojančia aspiracija. Gydymo galimybės apima išplėtimo procedūras (bužienažą), burnos stento įdėjimą, spindulinę terapiją, lazerinę fotokoaguliaciją ir fotodinaminę terapiją. Kai kuriais atvejais maitinimui reikalinga gimdos kaklelio ezofagostomija su jejunostomija.

Stemplės išplėtimo veiksmingumas trunka kiek ilgiau nei kelias dienas. Lankstus metalinis stento kilpa yra veiksmingesnis palaikant stemplės praeinamumą. Kai kurie plastiku dengti modeliai gali būti naudojami tracheoezofaginėms fistulėms uždaryti, o kai kurie modeliai gali turėti vožtuvą, kad būtų išvengta refliukso, jei stentą reikia įdėti šalia apatinio stemplės sfinkterio.

Endoskopinė lazerinė fotokoaguliacija gali būti veiksminga disfagijos atveju, nes jos metu sudeginamas centrinis kanalas per naviką ir prireikus gali būti kartojama. Fotodinaminės terapijos metu į audinį absorbuojamas natrio porfimeras – hematoporfirino darinys, veikiantis kaip optinis sensibilizatorius. Aktyvuota į naviką nukreipto lazerio spindulio, ši medžiaga išskiria citotoksinį singletinį deguonį, kuris naikina naviko ląsteles. Pacientai, kuriems taikomas šis gydymas, turi vengti saulės spindulių iki 6 savaičių po gydymo, nes oda taip pat tampa jautri šviesai.

Palaikomoji stemplės vėžio priežiūra

Mitybos palaikymas enteriniu arba parenteriniu maitinimu padidina visų gydymo būdų tvarumą ir įgyvendinamumą. Endoskopinė arba chirurginė intubacija maitinimui užtikrina ilgalaikį maitinimą stemplės obstrukcijos atveju.

Kadangi beveik visi stemplės vėžio atvejai yra mirtini, gyvenimo pabaigos priežiūra turėtų būti sutelkta į ligos poveikio, ypač skausmo ir negalėjimo ryti, mažinimą. Daugumai pacientų tam tikru momentu reikės didelių opiatų dozių. Pacientus reikia patarti priimti sprendimus dėl gydymo ligos eigoje ir užrašyti savo pageidavimus, jei liga progresuoja.

Kokia yra stemplės vėžio prognozė?

Stemplės vėžio prognozė yra įvairi. Ji priklauso nuo ligos stadijos, tačiau paprastai nėra labai gera (5 metų išgyvenamumas: mažiau nei 5 %), nes pacientams pasireiškia išplitusi liga. Pacientų, kurių vėžys apsiriboja gleivine, išgyvenamumas yra maždaug 80 %, o pažeidus subgleivinę – iki mažiau nei 50 %, pažeidus procesą į raumeninį raumenį – iki 20 %, pažeidus gretimas struktūras – iki 7 %, o esant tolimoms metastazėms – iki mažiau nei 3 %.