Ūminis intersticinis nefritas

Ūminis intersticinis nefritas yra nebakterinis nespecifinis inkstų intersticinio audinio uždegimas, pažeidžiantis inkstų stromos kanalėlius, kraują ir limfagysles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Intersticinis nefritas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, įskaitant naujagimius.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Priežastys ūminis intersticinis nefritas

Dauguma specialistų intersticinį nefritą laiko sunkiausia inkstų reakcija bendrųjų organizmo reakcijų į vaistų vartojimą grandinėje. Tarp vaistų, kurie yra svarbūs ūminio intersticinio nefrito vystymuisi, yra šie: antibiotikai (penicilinas, ampicilinas, gentamicinas, cefalosporinai); sulfonamidai; nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; barbitūratai; analgetikai (analginas, amidopirinas); vaistai, kurių sudėtyje yra ličio, aukso; citostatikai (azatioprinas, ciklosporinas); sunkiųjų metalų druskos - švinas, kadmis, gyvsidabris; radiacinė intoksikacija; serumų, vakcinų skyrimas.

Svarbu ne tiek vaisto dozė, kiek jo vartojimo trukmė ir padidėjęs jautrumas jam.

Nustatyta, kad imuninis uždegimas ir alerginė edema išsivysto inkstų šerdies intersticiniame audinyje.

Ūminis intersticinis nefritas taip pat gali pasireikšti esant infekcijoms, tokioms kaip hepatitas, leptospirozė, infekcinė mononukleozė, difterija, taip pat šokui ir nudegimams.

[ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Ūminio intersticinio nefrito išsivystymas susijęs su toksiško produkto arba bakterinio toksino patekimu į kraują, kuris, reabsorbuojamas inkstų kanalėlių, pažeidžia kanalėlių pamatinę membraną. Po reabsorbcijos antigeninės medžiagos sukelia imunologinę reakciją, kurios metu imuniniai kompleksai fiksuojasi intersticiniame audinyje ir kanalėlių sienelėje. Vystosi imuninis uždegimas ir alerginė edema intersticyje. Uždegiminis procesas intersticyje sukelia kanalėlių ir kraujagyslių suspaudimą. Padidėja intratubulinis slėgis ir dėl to sumažėja efektyvus filtracijos slėgis inkstų glomeruluose.

Išsivysto refleksinis kraujagyslių spazmas ir inkstų audinių išemija, sumažėja inkstų kraujotaka. Glomerulų aparatas iš pradžių būna santykinai nepažeistas. Dėl sumažėjusios intraglomerulinės kraujotakos sumažėja glomerulų filtracija, todėl padidėja kreatinino koncentracija kraujo serume. Intersticinė edema ir kanalėlių pažeidimas, dėl kurių sumažėja vandens reabsorbcija, sukelia poliuriją ir hipostenuriją, nepaisant glomerulų filtrato sumažėjimo. Sutrikusi kanalėlių funkcija sukelia elektrolitų pokyčius, kanalėlių acidozės vystymąsi ir baltymų reabsorbcijos sutrikimą, pasireiškiantį proteinurija.

Intersticinio nefrito morfologija. Šviesos mikroskopija priklauso nuo proceso sunkumo. Skiriami trys vystymosi etapai – edematinis, ląstelių infiltracinis ir tubulonekrozinis.

Edematinei stadijai būdinga intersticinė edema su nedidele ląstelių infiltracija. Ląstelių stadijoje – ryški limfocitų ir makrofagų infiltracija į inkstų stromą, rečiau variantas, kuriame vyrauja plazminės ląstelės ir eozinofilai. Trečiajame etape nustatomi nekroziniai kanalėlių epitelio pokyčiai.

Daugiausia pažeidžiama distalinė nefrono dalis ir surinkimo latakai. Vaikų morfologinio vaizdo ypatumai apima didelį glomerulų nesubrendimo požymių dažnį, jų hialinozę ir nepakankamą kanalėlių diferenciaciją.

Elektroninė mikroskopija atskleidžia nespecifinius kanalėlių aparato pokyčius. Tyrimai naudojant monokloninius serumus leidžia identifikuoti CD4 ir CD8 T limfocitus.

Kai kuriems pacientams sunki papiliarinės zonos išemija gali išprovokuoti papiliarinės nekrozės atsiradimą su masine hematurija.

Elektrolitų sutrikimai sergant ūminiu intersticiniu nefritu sumažėja iki padidėjusio natrio ir kalio išsiskyrimo. Inkstų funkciniams sutrikimams būdingas kanalėlių sekrecinės ir šalinimo funkcijos sumažėjimas, šlapimo optinio tankio sumažėjimas, titruojamasis rūgštingumas ir amoniako išsiskyrimas su šlapimu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomai ūminis intersticinis nefritas

Ūminio intersticinio nefrito proceso vystymuisi būdingas cikliškumas:

• oligurija, jei ji atsiranda, išreiškiama 2-3 dienas;
• kreatinino normalizavimas įvyksta 5–10 dieną;
• šlapimo sindromas išlieka 2–4 savaites, o poliurija – iki 2 mėnesių;
• Inkstų koncentracijos funkcija atkuriama daug vėliau - 4-6 mėnesiais.

Banguota, progresuojanti ūminio intersticinio nefrito eiga dažniausiai stebima tais atvejais, kai jo vystymosi priežastis yra įvairūs įgimti ir paveldimi veiksniai (citomembranų stabilumo sutrikimas, medžiagų apykaitos sutrikimai, hipoimuninė būsena, inkstų displazija ir kt.).

Ūminio intersticinio nefrito simptomai turi aiškiai apibrėžtą pradžią ir, kaip taisyklė, ciklinę eigą. 2–3 dieną po antibiotikų injekcijos arba vaisto, skirto ūminei kvėpavimo takų virusinei infekcijai, tonzilitui ar kitoms infekcinėms ligoms gydyti, vartojimo atsiranda pirmieji nespecifiniai ūminio intersticinio nefrito požymiai: skausmas juosmens srityje, galvos skausmas, mieguistumas, adinamija, pykinimas, apetito praradimas. Tuomet nustatomas vidutinio sunkumo šlapinimosi sindromas: proteinurija (neviršija 1 g per parą), hematurija (regos lauke iki 10–15 eritrocitų, rečiau daugiau), leukociturija (regos lauke iki 10–15), cilindrurija. Šlapimo pokyčiai yra trumpalaikiai, negausūs. Edemos, kaip taisyklė, nepasireiškia. Kartais gali būti šiek tiek padidėjęs kraujospūdis. Anksti sutrinka inkstų azoto šalinimo funkcija (padidėja kreatinino, karbamido, likutinio azoto koncentracija kraujo plazmoje). Oligurijos, kaip taisyklė, nepasireiškia; priešingai, dažniau nuo pat ligos pradžios išsiskiria daug šlapimo hiperazotemijos fone. Poliurija tęsiasi ilgai (iki kelių mėnesių) ir derinama su hipostenurija. Tačiau sunkiais ūminio intersticinio nefrito atvejais oligurija gali trukti kelias dienas. Uremijos sunkumas gali būti labai įvairus – nuo nereikšmingos iki sunkios, reikalaujančios hemodializės. Tačiau šie reiškiniai yra grįžtami, o ūminio inkstų nepakankamumo simptomai daugeliu atvejų išnyksta po 2–3 savaičių. Paprastai inkstų nepakankamumas nėra lydimas hiperkalemijos. 100 % atvejų sutrinka inkstų koncentracijos funkcija ir sutrinka beta2-mikroglobulino reabsorbcija, padidėja jo kiekis šlapime ir kraujo serume. Kraujyje – hipergamaglobulinemija.

[ 22 ], [ 23 ]

Formos

Atsižvelgiant į kilmę, morfologines apraiškas ir rezultatus, intersticinis nefritas skirstomas į ūminį ir lėtinį.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika ūminis intersticinis nefritas

Ūminio intersticinio nefrito diagnozei svarbūs šie požymiai:

1. Ūminis inkstų nepakankamumo vystymasis vartojant vaistus ir dėl infekcijos.
2. Ankstyva hipostenurijos raida, nepriklausomai nuo diurezės kiekio.
3. Daugeliu atvejų oligurijos periodo nebuvimas.
4. Kreatininemija pradiniu ligos laikotarpiu (dažnai poliurijos fone).
5. Azotemija iki oligurijos (jei yra) arba poliurijos fone.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencialinė diagnostika

Skirtingai nuo ūminio glomerulonefrito, ūminis intersticinis nefritas neturi edemos, hipertenzijos ar ryškios hematurijos; azotemija esant ūminiam intersticiniam nefritui padidėja iki oligurijos, dažnai esant poliurijai. Sergant glomerulonefritu, ligos pradžioje šlapimo optinis tankis yra didelis, o hipostenurijos nėra. Ūminiam intersticiniam nefritui būdinga hipostenurija. Sergant ūminiu intersticiniu nefritu, kraujospūdis padidėja per pirmąsias 2–3 ligos dienas; sergant ūminiu intersticiniu nefritu, hipertenzija, jei ir pasireiškia, neatsiranda iš karto ir, atsiradusi, išlieka ilgą laiką.

Skirtingai nuo pielonefrito, ūminio intersticinio nefrito atveju bakteriurijos nėra; šlapimo pasėlis yra sterilus; nėra pielonefritui būdingų radiologinių požymių. Skirtingai nuo įprasto ūminio inkstų nepakankamumo, ūminiam intersticiniam nefritui nėra įprastų eigos periodų; pastarojo atveju azotemija sustiprėja prasidėjus oligurijai, o ūminio intersticinio nefrito atveju azotemija atsiranda prieš ūminio intersticinio nefrito išsivystymą arba dažniau pasireiškia poliurijos fone.

Gydymas ūminis intersticinis nefritas

Lovos režimas. Nedelsiant nutraukite sąlytį su įtariamu etiologiniu veiksniu. Nutraukus vaisto vartojimą, greitai išnyksta visi simptomai.

Inkstų hemodinamikai pagerinti – heparinas, eufilinas, persantinas, trentilis, nikotino rūgštis, rutinas. Antioksidantas – vitaminas E, unitiolis, dimefosfonas, essentiale. Intersticinei edemai mažinti didelės lasix dozės iki 500 mg ar didesnės, kuo mažesnė filtracija – prednizolonas. Antihistamininiai vaistai – tavegilis, diazolinas, difenhidraminas, klaritinas ir kt. Medžiagų apykaitos procesams gerinti – ATP, kokarboksilazė. Diselektrolitemijos korekcija. Sunkiais atvejais, kai yra didelė azotemija, oligurija ir nėra gydymo poveikio, – hemodializė.