Vaikų bronchinė astma

Bronchinė astma yra lėtinė alerginė uždegiminė kvėpavimo takų liga, pažeidžianti daugelį ląstelių ir ląstelinių elementų. Lėtinis uždegimas sukelia bronchų hiperreaktyvumą, dėl kurio kartojasi švokštimo, dusulio, krūtinės spaudimo ir kosulio epizodai, ypač naktį arba anksti ryte. Šiuos epizodus paprastai lydi difuzinė, kintama oro srauto obstrukcija, kuri išnyksta savaime arba gydant.

TLK-10 kodai

• J45.0 Astma su vyraujančiu alerginiu komponentu.
• J45.1 Nealerginė astma.
• J45.9 Astma, nepatikslinta.
• J46 Astmos būklė [status asthmaticus].

Sunkios bronchinės astmos paūmėjimo epizodai, trunkantys ilgiau nei 24 valandas, tradiciškai apibrėžiami kaip astminė būsena (status asthmaticus), šiuolaikinėse kvėpavimo takų ligų gairėse vadinami šiais terminais: ūminė sunki astma, gyvybei pavojinga astma ir beveik mirtina astma. Visi apibrėžimai turi vieną reikšmę – neįprastą sunkumą ir atsparumą įprastiniam bronchus plečiančiam gydymui, o ne tik priepuolio trukmę.

Bronchinės astmos epidemiologija

Bronchinės astmos paplitimas tarp vaikų skirtingose šalyse ir populiacijose skiriasi, tačiau ji užima pirmaujančią vietą tarp lėtinių kvėpavimo takų ligų. Didelių epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad laiku diagnozuojama bronchinė astma yra vėluojama, pavyzdžiui, laikotarpis tarp pirmųjų ligos simptomų ir diagnozės nustatymo vidutiniškai viršija 4 metus. Ši situacija gali būti pirmiausia dėl praktikuojančių gydytojų nežinojimo apie aiškius bronchinės astmos diagnozavimo kriterijus, nenoro registruoti ligos dėl baimės pabloginti registravimo rodiklius, neigiamo vaiko tėvų požiūrio į šią diagnozę ir kt.

Pasak DB Coultas ir JM Saniet (1993), astmos paplitimas populiacijoje skiriasi priklausomai nuo amžiaus ir lyties ypatumų. Nustatyta, kad ankstyvame amžiuje berniukai serga dažniau nei mergaitės (6 %, palyginti su 3,7 %), tačiau brendimo metu ligos dažnis abiejų lyčių atstovams yra vienodas.

Didesnis bronchų astmos paplitimas vaikams būdingas ekologiškai nepalankioms miestų pramonės zonoms. Bronchinė astma dažniau registruojama tarp miestiečių nei tarp kaimo gyventojų (atitinkamai 7,1 ir 5,7 %). Įvairiose šalyse atlikti tyrimai parodė didesnį bronchų astmos paplitimą drėgno ir šilto klimato regionuose ir mažesnį paplitimą aukštai kalnuotose vietovėse, o tai susiję su skirtingu oro prisotinimo aeroalergenais lygiu. Nepaisant daugelio egzistuojančių hipotezių, nė viena iš jų iki galo nepaaiškina bronchų astmos ir kitų alerginių ligų dažnio padidėjimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bronchinės astmos priežastys vaikams

Bronchinė astma gali būti infekcinės-alerginės ir alerginės kilmės. Vaikams infekcinė-alerginė forma yra dažnesnė. Tarp antigeninių veiksnių pagrindinį vaidmenį atlieka maisto alergenai, gyvūnų plaukai, namų dulkės, augalų žiedadulkės, vaistai ir serumai. Alergenai bronchus obstrukcinį poveikį įgyvendina imuniniais mechanizmais. Alergenas, sąveikaudamas su ant putliųjų ląstelių membranos pritvirtintais antikūnais (daugiausia IgE), sudaro imuninį kompleksą. Imuniniai kompleksai aktyvuoja putliųjų ląstelių membranų fermentus, padidėja jų pralaidumas, išsiskiria anafilaksijos mediatoriai (histaminas, serotoninas ir kt.), kurie įgyvendina bronchų obstrukcijos sindromo triadą: edemą, hiperkapniją ir bronchų spazmą.

Bronchinės astmos priežastys

Bronchinės astmos simptomai vaikams

Bronchinei astmai būdingas dirglumas, apetito praradimas, prakaitavimas, odenos hiperemija, troškulys ir poliurija bei paviršutiniškas miegas. Pagrindiniai simptomai yra kosulys, astmos priepuoliai (dažniausiai naktį) ir pasunkėjęs iškvėpimas. Kvėpavimo akte dalyvauja visi pagalbiniai raumenys, krūtinės ląstos ekskursija smarkiai sumažėja, iš tolo girdimas švokštimas. Veidas pamėlynuoja, lūpos patinsta, vokai patinsta, vaikas atsisėda, atsiremdamas į alkūnes. Priepuoliui progresuojant, sustiprėja hiperkapnija. Astmos išsivystymas yra pavojingiausias.

Astminė būsena yra užsitęsęs bronchinės astmos priepuolis, kurio nepalengvina vienkartinė bronchus plečiančių vaistų dozė. Astminė būsena pagrįsta beta2 adrenoreceptorių atsparumu vaistams.

Bronchinės astmos simptomai

Bronchinės astmos klasifikacija

Pagal kilmę:

• infekcinės-alerginės,
• alergiškas.

Pagal tipą:

• tipiškas,
• netipiškas.

Pagal sunkumą:

• šviesa,
• vidutinio sunkumo,
• sunkus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bronchinės astmos diagnozė

Priepuolio metu kraujo tyrimai atskleidžia leukopeniją, trombocitopeniją ir padidėjusį ESR. Dažniausiai diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu. Kartais drėgni karkalai įkvėpus ir iškvėpus leidžia klaidingai įtarti smulkialąstelinę pneumoniją. Diferencinė diagnostika atliekama su šiomis ligomis:

• balso stygų disfunkcija,
• bronchiolitas,
• svetimkūnių aspiracija,
• cistinė fibrozė,
• tracheo- arba bronchomalacija,
• bronchopulmoninė displazija,
• obliteruojantis bronchiolitas,
• kvėpavimo takų stenozė dėl hemangiomų ar kitų navikų.

Bronchinės astmos diagnozė

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bronchinės astmos gydymas

Indikacijos hospitalizacijai intensyviosios terapijos skyriuje:

• Kvėpavimo sutrikimas ramybės būsenoje, priverstinė padėtis, sujaudinimas, mieguistumas ar sumišimas, bradikardija ir dusulys.
• Garsių švokštimo garsų buvimas.
• Širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 120–160 dūžių per minutę.
• Greito ir akivaizdaus atsako į bronchus plečiančius vaistus trūkumas.
• Pradėjus gydymą gliukokortikoidais, per 2–6 valandas nepagerėjo.
• Tolesnis būklės pablogėjimas.

Vaikų bronchinės astmos gydymas vaistais

Bronchinės astmos gydymo vaistai vartojami per burną, parenteraliai ir įkvepiant.

Membraną stabilizuojantys vaistai

Kromonai

• kromoglicino rūgštis,
• nepakankamai chromuotas

Kromoglicino rūgštis ir nedokromilis vartojami lengvai, protarpinei ir nuolatinei bronchų astmai gydyti. Nedokromilis padeda sumažinti bronchų spazmo sunkumą ir trukmę.

Terapinis kromoglicino rūgšties poveikis siejamas su gebėjimu užkirsti kelią ankstyvosios alerginės reakcijos fazės vystymuisi, blokuojant alergijos mediatorių išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir bazofilų. Kromoglicino rūgštis sumažina gleivinių pralaidumą ir mažina bronchų hiperreaktyvumą. Vaistas skiriamas lengvoms ir vidutinio sunkumo bronchų astmos formoms, 1-2 įkvėpimai per dieną mažiausiai 1,5-2 mėnesius. Ilgalaikis kromoglicino rūgšties vartojimas užtikrina stabilią remisiją.

Nedokromilis slopina tiek ankstyvąją, tiek vėlyvąją alerginio uždegimo fazes, slopindamas histamino, leukotrieno C4, prostaglandino B ir chemotaktinių faktorių išsiskyrimą iš kvėpavimo takų gleivinės ląstelių. Jis pasižymi 6–8 kartus ryškesniu priešuždegiminiu aktyvumu nei kromoglicino rūgštis. Skiriamos 2 įkvėpimai 2 kartus per dieną, gydymo kursas yra mažiausiai 2 mėnesiai.

Tarp vaistų, galinčių slopinti alerginio uždegimo mediatorių išsiskyrimą ir sukelti H1 histamino receptorių blokadą, reikėtų atkreipti dėmesį į ketotifeną, kuris daugiausia vartojamas mažiems vaikams. Šiuo metu tiriama nauja vaistų nuo astmos klasė – antileukotrieniniai vaistai montelukostas ir zafirlukastas.

Įkvepiami gliukokortikoidai

Šiuo metu veiksmingiausi vaistai astmos kontrolei. Mokyklinio amžiaus vaikams palaikomoji terapija inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais sumažina paūmėjimų dažnį ir hospitalizacijų skaičių, pagerina gyvenimo kokybę, pagerina išorinio kvėpavimo funkciją, mažina bronchų hiperreaktyvumą ir bronchų spazmus fizinio krūvio metu. Inhaliuojamieji gliukokortikoidai taip pat turi gerą poveikį ikimokyklinio amžiaus vaikams. Inhaliuojamieji gliukokortikoidai yra vieninteliai bazinės terapijos vaistai vaikams iki 3 metų. Vaikų praktikoje vartojami šie inhaliuojamieji gliukokortikoidai: beklometazonas, flutikazonas, budezonidas. Inhaliuojamųjų gliukokortikoidų vartojimas 100–200 mcg/d. doze neturi kliniškai reikšmingo šalutinio poveikio, tačiau didelių dozių (800 mcg/d.) vartojimas slopina kaulų formavimosi ir irimo procesus. Gydymas inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais, kurių dozė yra mažesnė nei 400 mcg/d., paprastai nesusijęs su reikšmingu pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos slopinimu ir nepadidina kataraktos dažnio.

Pirmenybė teikiama inhaliaciniam vartojimo būdui. Pagrindiniai jo privalumai:

• tiesioginis vaistų patekimas į kvėpavimo takus,
• greitas veikimo pradžia,
• Sumažėjęs sisteminis biologinis prieinamumas, dėl kurio sumažėja šalutinis poveikis.

Esant nepakankamam inhaliuojamųjų gliukokortikoidų veiksmingumui, gliukokortikoidai skiriami per burną arba parenteraliai. Pagal veikimo trukmę gliukokortikoidai skirstomi į trumpo veikimo (hidrokortizonas, prednizolonas, metilprednizolonas), vidutinio veikimo (triamcinolonas) ir ilgo veikimo (betametazonas, deksametazonas) vaistus. Trumpo veikimo vaistų poveikis trunka 24–36 valandas, vidutinio veikimo – 36–48 valandas, ilgo veikimo – daugiau nei 48 valandas. Bronchodilatatoriai.

Beta2 adrenerginiai agonistai

Pagal veikimo trukmę simpatomimetikai skirstomi į trumpo ir ilgo veikimo vaistus. Trumpo veikimo beta2 adrenerginiai agonistai (salbutamolis, terbutalinas, fenoterolis, klenbuterolis) naudojami teikiant skubią pagalbą. Tarp ilgo veikimo beta2 adrenerginių agonistų yra dviejų tipų vaistai:

1. 12 valandų formos, kurių pagrindą sudaro salmeterolio hidroksinaftoinė rūgštis (seretidas),
2. kontroliuojamo atpalaidavimo vaistai, kurių pagrindą sudaro salbutamolio sulfatas (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metilksantinai

Teofilinas gerina plaučių funkciją net ir mažesnėmis už įprastai rekomenduojamą terapinį diapazoną dozėmis. Farmakologinis teofilinų poveikis pagrįstas fosfodiesterazės slopinimu ir ciklinio adenozino monofosfato kiekio padidėjimu, kuris gali sumažinti bronchų, smegenų kraujagyslių, odos ir inkstų lygiųjų raumenų susitraukimo aktyvumą. Yra trumpo ir ilgo veikimo vaistų. Trumpo veikimo teofilinas (aminofilinas) vartojamas ūminiams bronchų spazmų priepuoliams palengvinti. Sunkiais priepuoliais aminofilinas leidžiamas į veną 5–10 mg/kg paros doze vaikams iki 3 metų ir 10–15 mg/kg vaikams nuo 3 iki 15 metų.

Aminofilinas yra pailginto atpalaidavimo vaistas, vartojamas 5–6 mg/kg kūno svorio per 20 minučių (prireikus vartojimą galima pakartoti po 6 valandų). Didžiausia paros dozė yra 20 mg/kg.

Skubi bronchinės astmos terapija

Pasirinkti vaistai ūminiam bronchų spazmui gydyti yra greitai veikiantys beta2 adrenerginiai agonistai (salbutamolis, fenoterolis), aminofilinas.

Svarbią vietą bronchų obstrukcijos priepuolio gydyme užima gliukokortikoidų (1–2 mg/kg prednizolono) intraveninis vartojimas, kurie atkuria beta2 adrenerginių receptorių jautrumą adrenerginiams preparatams.

Jei poveikio nėra, skiriamas 0,1 % epinefrino tirpalas (ne daugiau kaip 0,015 mg/kg). Mažų epinefrino dozių vartojimas pateisinamas selektyviu bronchų beta2 adrenoreceptorių jautrumu jam ir leidžia tikėtis gydomojo poveikio su minimalia širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika. Nutraukus priepuolį, tęsiamas intraveninis epinefrino lašinimas 0,5–1 mcg/(kg/val.) greičiu.

Pacientai į intensyviosios terapijos skyrių guldomi su ryškiais kvėpavimo nepakankamumo požymiais. Klinikinė patirtis rodo, kad pacientai geriau toleruoja hiperkapniją nei hipoksemiją.

Pastaraisiais metais pasikeitė požiūris į ankstyvą pacientų perkėlimą į dirbtinę plaučių ventiliaciją. Taip yra dėl griežtų ventiliacijos sąlygų, kurios sukelia sunkias komplikacijas. Pagerėjęs aprūpinimas deguonimi pasiekiamas taikant neinvazinę ventiliaciją su slėgio palaikymu. Įkvepiamieji anestetikai gerai palengvina astmos būklę; yra pranešimų apie sėkmingą ketamino vartojimą 1–2 mg/kg dozėje.

Bronchinės astmos gydymas

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Bronchinės astmos prognozė vaikams

Vaikams, kuriems dėl ūminės virusinės infekcijos pasikartoja švokštimo epizodai ir kurių šeimoje nėra atopijos ar atopinių ligų požymių, simptomai paprastai išnyksta ikimokykliniame amžiuje, o bronchinė astma vėliau neišsivysto, nors minimalūs plaučių funkcijos pokyčiai ir bronchų hiperreaktyvumas gali išlikti. Jei švokštimas atsiranda ankstyvame amžiuje (iki 2 metų), nesant kitų šeiminės atopijos simptomų, tikimybė, kad jis išliks ir vėlesniame gyvenime, yra maža.