Kraujavimas iš virškinimo trakto

Virškinimo trakto kraujavimas gali išsivystyti bet kokiu lygiu nuo burnos ertmės iki išangės ir gali būti akivaizdus arba paslėptas. Yra daugelio galimų priežasčių, dėl kurių kraujavimas padalijamas iš kraujavimo iš viršutinės (virš Trirezo jungties) ir apatinės virškinimo trakto.

[1], [2], [3], [4]

Kas sukelia virškinimo trakto kraujavimą?

Kraujavimas iš bet kokios priežasties yra labiau tikėtina, ir potencialiai pavojingesnis pacientams, sergantiems lėtiniu kepenų liga ar paveldimas kraujo krešėjimo sutrikimų, taip pat pacientams, vartojantiems potencialiai kenksmingų narkotikų. Vaistai, kurie gali sukelti kraujavimas iš virškinimo trakto apima antikoaguliantų (heparino, varfarino), turinčių poveikį trombocitų funkcija (pvz., Aspirinas, tam tikri nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, klopidogrelio, selektyvūs serotonino receptorius), ir paveikiant apsauginį gleivinės funkciją (pvz., nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo).

Dažnos kraujavimo iš virškinimo trakto priežastys

Viršutinė GIT

• Dvylikapirštės žarnos opa (20-30%)
• Skrandžio arba dvylikapirštės žarnos erozijos (20-30%)
• Stemplės venų varikozė (15-20%)
• Skrandžio opa (10-20%)
• Mallory-Weiss sindromas (5-10%)
• Erozinis ezofagitas (5-10%)
• Diafragminė išvarža
• Angioma (5-10%)
• Arterioveninės anomalijos (<5%)

Apatinis GIT

• Analinės įtrūkimai
• Angiodizplazija (kraujagyslinė ektasezija)
• Kolitas: radiacija, išemija
• Gaubtinės žarnos vėžys
• Storosios žarnos polipozė
• Divertikulinė liga (divertikuliozė)
• Uždegiminės žarnų ligos: opinis proktitas / kolitas, Krono liga, infekcinis kolitas

Plonosios žarnos ligos (retai)

• Angiomas
• Arterioveninės anomalijos
• Divertikul Mekkelya
• Navikai

[5], [6], [7], [8]

Virškinimo trakto kraujavimo simptomai

Virškinimo trakto kraujavimo simptomai priklauso nuo šaltinio vietos ir kraujavimo laipsnio.

Gematomezis atstovauja vėmimas šviežio kraujo ir nurodo kraujavimas iš viršutinės virškinimo paprastai nuo kraujo šaltinio ar išsiplėtusių venų. Vėmimas tipas "kavos pirmame" nurodo sustabdyti arba lėtai kraujavimas ir hemoglobino susijęs su konvertuojant į hidrochlorido hematin turintys rudos spalvos Iki druskos rūgštimi.

Kruvinas išmatose yra daug "nešvarių" kraujas iš tiesiosios žarnos pasirinkimą ir paprastai rodo kraujavimas iš apatinės GN, bet gali būti masyvi kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies kraujo su greito tranzito per žarnyną pasekmė.

Melena yra juoda, tarra išmatūra ir aiškiai rodo kraujavimą iš viršutinės virškinimo trakto, bet kraujavimo šaltinis taip pat gali būti plonoje ar dešinėje pusėje esančios gaubtinės žarnos. Maždaug 100-200 ml kraujo iš virškinimo trakto sukelia meleną, kuris gali išlikti keletą dienų po kraujavimo. Juodos išmatos, kuriose nėra slapto kraujo, gali būti geležies arba bismuto preparatų vartojimo rezultatas arba gali būti perspalvęs maisto žarnos turinį ir turėtų būti diferencijuojamas su melenomis.

Lėtinis latentinis kraujavimas gali išsivystyti bet kurioje virškinamojo trakto dalyje ir pasireiškia chemiškai išmatose.

Sunkus kraujavimas gali pasireikšti pacientams, sergantiems šoko simptomais (pvz., Tachikardija, tachypnea, blyškumas, prakaitavimas, oligurija, sumišimas). Pacientai, kuriems yra išeminė širdies liga, gali sukelti krūtinės angina ar miokardo infarktą dėl hipoperfuzijos.

Pacientams, kuriems yra mažiau sunkus kraujavimas, gali pasireikšti vidutinė tachikardija (HR> 100). Ortostatinė Pakeisti pulsas ir kraujo spaudimas (slėgio kritimas 10 mm Hg) dažnai atsiranda po ūmaus nukraujavimo 2 vienetų (kurio> 10 smūgių / min padidėjimas). Tačiau, matavimo rodikliai ortostatinė nepraktiška Pacientams, sergantiems sunkiu kraujavimu (gali sukelti alpimą) ir nepatikimi kaip nustatant kraujo tūris pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo kraujavimo, ypač senyviems pacientams metodu.

Su lėtiniu kraujavimu sergantiems pacientams gali pasireikšti anemijos simptomai ir požymiai (pvz., Silpnumas, lengvas nuovargis, blyškumas, skausmas krūtinėje, galvos svaigimas). Kraujavimas iš virškinimo trakto gali pagreitinti kepenų encefalopatijos ar hepatorenalo sindromo vystymąsi (antrinis inkstų nepakankamumas kepenų nepakankamumas).

Kraujavimo iš virškinimo trakto diagnozė

Diagnostikos metu ir diagnozės metu paciento būklę reikia stabilizuoti į veną, skysčių, kraujo ir kitokio gydymo metu. Būtina atlikti ne tik anamnezę, bet ir fizinį tyrimą.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Anamnezė

Anamnezė leidžia diagnozuoti maždaug 50% pacientų, bet reikia patvirtinimo atliekant tyrimus. Srautas epigastriniame regione, kuris sumažėja po nurijimo ar antacidų, reiškia pepsinę opa. Vis dėlto daugeliui pacientų, sergančių kraujavimu, negalima parodyti skausmo sindromo anamnezėje. Svorio kritimas ir anoreksija rodo GI traktą. Kepenų cirozė ar lėtinis hepatitas anamnezėje yra susijęs su stemplės venų varikozė. Disfagija apima stemplės vėžį ar striktūrą. Pykinimas ir vėmimas prieš kraujavimą sukelia Mallory-Weiss sindromą, nors maždaug 50% pacientų, sergančių Mallory-Weiss sindromu, šių simptomų nėra.

Buvo kraujavimo istorija (pvz., Purpura, kraujosruva, hematurija) gali reikšti hemoraginis diatezė (pvz., Hemofilija, kepenų nepakankamumas). Viduriavimas su krauju, karščiavimas ir pilvo skausmas rodo, uždegiminės žarnų ligos (opinis kolitas, Krono liga), ar infekcinės kolitas (pvz., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Kraujo išmatose yra divertikuliozė ar angiodisplazija. Šviežias kraujas tik tualetinio popieriaus arba ant kėdės paviršiaus prisiima vidaus hemorojus, o kraujo, sumaišyti su kėdės, rodo daugiau proksimalinės kraujavimo šaltinį.

Informacijos apie vaistų vartojimą analizė gali parodyti, kad vartojami vaistai, kurie apsaugo nuo barjero ir pažeidžia skrandžio gleivinę (pvz., Aspirinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, alkoholis).

[16], [17]

Fizinis patikrinimas

Kraujas nosies ertmėje arba tekėjimas į ryklę rodo šaltinį, esantį nasopharynx. Voratinklinių venų, hepatosplenomegalija arba ascitas, susijusi su lėtiniu kepenų ligų, ir todėl, gali būti venų išsiplėtimo stemplės šaltinis. Arterioveninės anomalijos, ypač gleivinės, rodo egzistuojančią hemoraginę telangiectasia (Rendu-Osler-Weber sindromą). Nagų liemens telangiektazija ir kraujavimas iš virškinimo trakto gali rodyti sisteminę sklerodermiją arba mišrią jungiamojo audinio ligą.

Pirminis rektalinis tyrimas yra būtinas norint nustatyti išmatos spalvą, atskleisti didelės apimties tiesiosios žarnos formas, įtrūkimus ir hemorojus. Egzaminas baigia tyrinėti paslaptingo kraujo išmatą. Paslėptas kraujas išmatose gali būti pirmasis storosios žarnos vėžio arba polipozės požymis, ypač vyresniems nei 45 metų pacientams.

Tyrimai

Pacientams, kurių teigiamas rezultatas yra lateksinio kraujo tyrimas su išmatomis, reikia atlikti bendrą kraujo tyrimą. Kraujavimas tyrimai taip pat reikalauja, koaguliacija (skaičių trombocitų, protrombino laiką, aktyvintą dalinį tromboplastino laiką ) ir kepenų funkcijos tyrimus ( bilirubino, šarminės fosfatazės, albumino, ACT, ALT ). Jei yra kraujavimo požymių, turite nustatyti kraujo grupę - Rh faktorių. Pacientams, kuriems yra sunkus kraujavimas, hemoglobino ir hematokrito reikia nustatyti kas 6 valandas. Be to, reikia atlikti reikiamus diagnostinius testus.

Nazogastrinį intubacija, aspiracija ir plauti skrandžio turinys gali būti atliekamas visiems pacientams, kuriems įtariamas kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto (pvz., Gematomezis, vėmimas "kavos tirščiai", melena, masinis kraujavimas iš tiesiosios žarnos). Aspiracijos skrandžio kraujo rodo, aktyvus kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto dalies, bet maždaug 10% pacientų, kuriems yra kraujavimo iš viršutinio GI kraujo aspiracijos pagal nosies-skrandžio vamzdelį negali būti gautas. Turinys, pvz., "Kavos šaltinis", reiškia lėtą ar sustabdytą kraujavimą. Jei nėra kraujavimo požymių, o turinys su tulžies priemaiša, pašalinamas nazogastrinis vamzdelis; Zondas gali likti skrandyje, kad būtų stebimas nuolatinis kraujavimas ar jo pasikartojimas.

Kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto turėtų būti atliekamas endoskopiškai, tiriant stemplę, skrandį ir dvylikapirštę žarną. Kadangi endoskopija gali būti tiek diagnostikos ir gydymo, moksliniai tyrimai turėtų būti atliekami greitai su reikšmingo kraujavimo, tačiau gali būti atidėtas iki 24 valandų, jei kraujavimas sustojo ar yra nereikšmingas. Rentgeno tyrimas su viršutinio virškinimo trakto bariu neturi jokios diagnostinės reikšmės esant ūminiam kraujavimui. Angiografija yra ribotos vertės kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto (pirmiausia diagnozuojant tulžies pūslės ir latakų kraujavimas su fistulių) diagnozę, nors tai gali, o kai kuriais atvejais atlikti tam tikrus gydomąjį manipuliacijas (pvz., Embolizacija, kraujagysles susitraukiantys vaistiniai administracija).

Sigmoskopija su lanksčiu endoskopu ir standžiu anoskopu gali būti atliekama visiems pacientams, sergantiems ūminiais simptomais, rodančiais kraujavimą iš hemorrhoidalo. Visiems kitiems pacientams, sergantiems krauju išmatomis, reikia atlikti kolonoskopiją, kurią galima atlikti pagal indikacijas, po įprasto gydymo, jei nėra nuolatinio kraujavimo. Tokiems pacientams greitas paruošimas žarnyne (5-10 L polietilenglikolio tirpalo per nazogastrinį vamzdelį arba peroraliai 3-4 valandas) dažnai leidžia tinkamai ištirti. Kolonoskopijos metu šaltinio nerandama, ir intensyvus kraujavimas išlieka (> 0,5-1 ml / min), šaltinį galima aptikti angiografija. Kai kurie angiologai iš pradžių atlieka radionuklidų nuskaitymą išankstiniam šaltinio įvertinimui, tačiau šio metodo veiksmingumas nėra įrodytas.

Diagnozė latentinės kraujavimas gali būti sunku, nes teigiamas testas slapto kraujo gali būti dėl kraujavimo iš bet GN. Endoskopija yra labiausiai informatyvus metodas, kai simptomai būna, nustatant prioritetams išnagrinėjus viršutinės ar apatinės virškinimo trakto poreikį. Jei negalite atlikti kolonoskopija ir kraujavimo iš apatinės virškinimo trakto diagnozę, jie gali būti naudojami bario klizma su dvigule kontrasto ir sigmoidoscopy. Jei endoskopiją viršutinės virškinamojo trakto ir kolonoskopija rezultatai yra neigiami, ir su išmatomis saugomų paslėpto kraujo kiekis, turėtų ištirti praėjimą per plonosiose žarnose, atlikti endoskopijos plonųjų žarnų (enteroscopy), skenavimo radioizotopo koloidų arba ", paženklintas" radioizotopo žymą "" Eritrocitai naudojant techneciu ir atlikti angiurafija.

Kraujavimas iš virškinimo trakto

Hematomezė, kruvinoji išmatose ar melenoje turėtų būti laikoma kritine būkle. Visiems pacientams, sergantiems sunkiu kraujavimu iš virškinimo trakto, rekomenduojama pasikonsultuoti su gastroenterologu ir chirurgu bei priimti į ligoninę. Bendras gydymas skirtas išlaikyti kvėpavimo takų praeinamumą ir atstatyti kraujo apytaką. Kraujavimo priežastys priklauso nuo kraujavimo iš virškinimo trakto hemostazės ir kitų kraujavimo iš virškinimo trakto.

Kvėpavimo takai

Svarbi komplikacijų ir mirtingumo priežastis pacientams, sergantiems aktyviu kraujavimu iš virškinimo trakto yra kraujospūdžio aspiracija su vėlesniais kvėpavimo sutrikimais. Dėl siekio profilaktikai pacientams, kuriems yra sutrikusi vėmimo reflekso, matinis arba be sąmonės parodyta trachėjos intubacijos, ypač į turintis atlikti endoskopijos ar sustojimo zondas Sengstakena-Blackmore atveju.

[18], [19], [20], [21],

BCC atkūrimas

Į veną skysčiai rodo, kad visiems pacientams, hipovolemija arba hemoraginio šoko: suaugusiems pilamas fiziologinį tirpalą į veną iš 500-1000 ml iki ne daugiau kaip 2 litrų užbaigti kompensavimo požymių hipovolemija (vaikai 20 ml / kg pakartotinio perpylimo). Pacientams, kuriems reikia intensyvios terapijos, reikia perpilti eritrocitų masę. Transfuzijos tęsiamos tol, kol bus atstatytas intravaskulinis tūris ir prireikus bus atliekama kraujo pakeitimo terapija. Esant stabiliam hematokritui (30), perpylimus galima sustabdyti, o pacientui nereikia simptominio gydymo. Pacientams, sergantiems lėtiniu kraujavimas kraujo perpylimo paprastai nėra atliekamas, jei hematokritas yra ne mažesnis kaip 21, arba jei Jūs patiriate simptomus, pavyzdžiui, dusulys ar širdies vainikinių išemijos.

Reikia nuolat kontroliuoti trombocitų skaičių; trombocitų perpylimo poreikis gali pasireikšti sunkiu kraujavimu. Pacientai, vartojantys antitrombocitus (pvz., Klopidogrelį, aspiriną), turi trombocitų funkcijos sutrikimą, dažnai padidindami kraujavimą. Trombocitų transfuzija yra reikšminga pacientams, vartojantiems tokius vaistus, sunkiai tęsiant kraujavimą, nors kraujo likutis (ypač klopidogrelis) gali inaktyvuoti transfuzuoto trombocitų kiekį.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostazė

Virškinimo trakto kraujavimas spontaniškai sustoja maždaug 80% pacientų. Likę pacientai reikalauja tam tikrų intervencijų. Specialus kraujavimo iš virškinimo trakto gydymas priklauso nuo kraujavimo šaltinio. Anksti intervencija siekiant sustabdyti kraujavimą yra skirta mirtingumo mažinimui, ypač vyresnio amžiaus pacientams.

Vėlyvas kraujavimas iš pepsos opa arba kraujavimo pasikartojimas yra endoskopinės koaguliacijos (bipolinio elektrokoaguliacijos, injekcijos skleroterapijos, diatremy ar lazerio) požymis. Taip pat reikia apdoroti neapsvarstytus indus, matomus žaizdoje. Endoskopinės hemostazės neefektyvumo atveju chirurginė intervencija yra skirta kraujavimo šaltiniui susiūti. Tokiose situacijose kai kurie chirurgai atlieka operacijas, skirtas rūgštingumui mažinti.

Aktyviam kraujavimui iš varikozės venų reikalingas endoskopinis siuvimas, injekcinė skleroterapija arba intrahepatinė porosistinė manevravimas (TIPS).

Esant sunkiam, nuolatinės kraujavimo iš apatinės virškinimo trakto, kraujavimas iš divertikulas ar angiomas gali kreiptis kolonoskopija Electrocautery, krešėjimo su Diatermia ar obkalyvanie epinefrino tirpalo. Polipus galima pašalinti kilpeliu ar glaistymui. Jei šie metodai yra neveiksmingi arba nepasiekiami, vazopresino embolizacija ar įvedimas gali būti efektyvus angiografija. Tačiau, dėl to, kad užtikrinimo kraujotaka žarnyno ribotų angiografiniams metodai turi didelį pavojų žarnyno išemija ar infarkto. Vazopresino vartojimas yra veiksmingas maždaug 80% atvejų, tačiau 50% pacientų kraujavimas pasikartoja. Be to, yra hipertenzijos ir koronarinės išemijos pavojus. Chirurginė intervencija gali būti naudojama pacientams, sergantiems nuolatiniu kraujavimu (kuriems reikia perpilti daugiau kaip 4 kraujo dozės per 24 valandas), tačiau kraujavimo šaltinio lokalizacija yra labai svarbi. Atrankinė hemikolektomija (be priešoperacinio kraujavimo šaltinio identifikavimo) sukelia daug didesnę mirtingumo riziką nei tikslinė segmentinė rezekcija. Todėl tyrimai turėtų būti kuo greičiau, kad būtų galima išvengti plataus masto chirurginio gydymo.

Ūminis ar lėtinis virškinimo trakto kraujavimas su vidiniu hemorojais dažniausiai sustoja savaime. Pacientams, sergantiems nestabiliu kraujavimu, reikia anoskopijos su lakuojančiais mazgai su latekso žiedais, injekcijos terapija, krešėjimo ar hemorrhoidektomijos.