Goodpasture sindromas ir inkstų ligos

Gudpasčerio sindromo, dėl to, kad specifinių antikūnų buvimas glomerulų prieš bazinę membraną kapiliarų ir / arba alveolių, yra parodyta plaučių hemoragiją ir greitai progresuojantis glomerulonefritas.

[1], [2]

Epidemiologija

Ligų Goodpasture sindromas pirmą kartą buvo aprašyta 1919 EW Goodpasture į 18-erių metų berniukas su didžiuliu plaučių hemoragija ir ūminio inkstų nepakankamumo mirė gripo epidemijos metu.

"Goodpasture" sindromo paplitimas Europoje neviršija 1 atvejo 2 000 000 gyventojų. Iš Gudpasčerio sindromo tarp visų tipų glomerulonefrito dalis yra 1-5%, tuo tarpu priežasčių struktūros extracapillary glomerulonefritas pjautuvinio - 10-20%. Nors liga yra visur, ji dažnai vystosi tarp Kaukazo rasių atstovų. Goodpasture sindromas gali pasireikšti bet kokio amžiaus žmonėms. Pirmoji sergamumo piktograma pasireiškia 20-30 metų amžiaus, o vyrai kenčia daugiausia dėl inkstų ir plaučių pažeidimų. Antroji sergamumo banga apima daugiau kaip 50-60 metų amžių, o vyrai ir moterys serga taip pat dažnai.

[3], [4], [5]

Priežastys goodpasture sindromas

Goodpasture sindromo priežastys nėra žinomos.

• Goodpasture sindromo vystymasis siejamas su virusine infekcija, ypač su gripo A2 virusu.
• Tikėtina, kad aplinkos veiksniai lems ligos vystymąsi: gastroenterologo sindromo atsiradimo atvejų atsiranda po benzino, organinių tirpiklių ir tam tikrų vaistų (penicilamino) vartojimo. Nepriklausomai nuo aplinkos veiksnių vaidmenį autoimuninio proceso vystymąsi, jie yra svarbūs sukelia plaučių pažeidimą: yra žinoma, kad plaučių hemoragija sukūrė daugiausia rūkalių.
• Per pastaruosius 10 metų "Goodpasture" sindromo vystymasis buvo aprašytas po šoko bangos litotripsijos ir šlapimo pūslės obstrukcijos.
• Antikūnų prieš blužnies kapiliarų bazinę membraną generavimo mechanizmai nėra žinomi, tačiau tai gali prisidėti prie genetinės polinkio. Pasitaikė ryšys tarp Goodpasture sindromo ir HLA DR DR (HLA-DR15 ir HLA-DR4) antigenų.

Goodpasture sindromas yra klasikinis autoimuninės ligos, turinčios priešuždegiminį vystymosi mechanizmą, pavyzdys. Patogenezėje svarbiausias vaidmuo tenka antikūnams prieš glomerulų kapiliarų bazinę membraną.

• Šių antikūnų tikslas yra glomerulų bazinės membranos ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV) trečiosios IV tipo kolageno domeno domenas.
  • IV tipo kolagenas randamas tik bazinių membranų sudėtyje. Yra žinoma, kad ji susideda iš 6 rūšių grandinių: a1-a6. Daugumoje skirtingų organų bazinių membranų dominuoja a1 ir a2 grandinės, o bazinės glomerulų membranos grandinės yra ₃, ₄  ir ₅. Kiekviena IV tipo kolageno grandinė susideda iš centrinio kolageno domeno, N-galinės kolageno vietos (7S srities) ir ne-kolageno C-galinio domeno (NCI srities). Trys IV tipo kolageno a-grandinės sudaro monomerinę struktūrą, kuri jungiasi prie jų NC1-sričių disulfido ryšiais.
  • Kai Gudpasčerio sindromo AT glomerulų pamatinės membranos kapiliarų yra nukreipti prieš NC1-domeno ir ₃ -grandinę IV tipo kolageno (NCI 3IV-AT). Šis antigenas be bazinių membranų inkstuose ir plaučiuose randamas ir kitose bazinės membranose: tinklainės kapiliarų, kochleos, smegenų choroidinio pleišto.
• Privalomas antikūnų glomerulų pamatinės membranos kapiliarų su savo tikslus glomerulų ir alveolių membranos kartu su aktyvavimo papildyti ir audinių pažeidimas yra išreikšta.
• Pastaruoju metu nefrito, susijusio su antikūnų prieš bazinę glomerulų kapiliarų membraną, patogeneze svarbus vaidmuo yra taip pat skiriamas ląstelinių imuniteto mechanizmų aktyvacijai.

[6], [7]

Pathogenesis

Inkstų pažeidimas Goodpasture sindromu morfologiškai reiškiamas židininio segmentinio nekrozinio glomerulonefrito nuotrauka.

• Jau ankstyvoje stadijoje į glomerulų ligos atskleisti segmentus nekrozę kraujagyslių kilpų, didžiulis leukocitų infiltraciją, pertraukos glomerulų pamatinės membranos.
• Po šio, yra intensyviai formavimas pusmėnulių, kapsulių, susidedančių iš epitelinių ląstelių ir makrofagų. Svarbus bruožas nefritą, susijusio su antikūnų prieš glomerulų prieš bazinę membraną kapiliarų, sindromas Gudpasčerio yra tai, kad visi pusmėnulio vienu metu vieno etapo raidos (epitelio), skirtingai nuo kitų įgyvendinimo variantuose greitai progresuojantis glomerulonefritas, kuriame epitelio pusmėnulio į biopsijos kartu su pluoštinės.
• Kaip ligos progresavimo patologinių procesų metu, gali dalyvauti visos glomerulų (išplitęs glomerulonefritas), kurių bendras nekrozės kapiliarų kilpos, kuris greitai veda prie vyraujančiai nefrosklerozės ir paskutinės stadijos inkstų nepakankamumo.

Intersticiniai pokyčiai paprastai yra derinami su glomerulų liga ir yra uždegiminė intersticio infiltracija, kuri gali išsivystyti dėl antikūnų, nukreiptų prieš kanalėlių bazinę membraną, žalingo poveikio. Ateityje vystysis intersticinė fibrozė. Immunofluorescencinė mikroskopija atskleidžia linijinį IgG liuminescencijos tipą glomerulų bazinėje membranoje ir 60-70% pacientų su S3 komplemento komponento linijiniu švyturiu. Nefritas, susijęs su antikūnų prieš bazinę glomerulų kapiliarų membraną, Goodpasture sindromu, pagal R. Glassocko klasifikaciją (1997) klasifikuojamas kaip greitas progresuojantis I tipo glomerulonefritas.

[8], [9], [10]

Simptomai goodpasture sindromas

Goodpasture sindromas gali prasidėti nespecifinių simptomų (silpnumas, negalavimas, karščiavimas, sąnarių skausmas, svorio), silpnesnis, palyginti su panašiais simptomais sisteminio vaskulito išvaizdą. Jau debiutinėje ligoje anemijos požymiai yra galimi,   net jei nėra hemoptizės. Tačiau pagrindiniai Goodpasture sindromo simptomai yra progresuojantis inkstų nepakankamumas dėl greito progresuojančio glomerulonefrito ir plaučių kraujavimo.

Plaučių pažeidimas

Gimdymas  yra pirmasis Goodpasture sindromo simptomas beveik 70% pacientų, kuris paprastai atsiranda kelis mėnesius anksčiau negu inkstų pažeidimo požymiai. Šiuo metu šiek tiek sumažėja plaučių kraujavimo dažnis, manoma, kad tai yra rūkymo paplitimo sumažėjimo pasekmė. Kartu su hemoptize pacientams sutrinka kvėpavimas, kosulys.

Gastupso sindromo hemoptizinis sunkumas nėra susijęs su plaučių kraujavimo intensyvumu, kuris gali staiga išsivystyti ir sukelti paciento mirtį per kelias valandas. Plaučių kraujavimo atveju pastebimas greitas kvėpavimo nepakankamumas, didėjantis dusulys ir cianozė. Kai plaučių ausinėjimasis, jie klauso kraterijos į bazines dalis, kartais kvėpuoja bronchus. Tiek nuolatinė hemoptizė, tiek plaučių kraujavimas sąlygoja poemoreminės geležies stokos anemiją. Greitas hemoglobino sumažėjimas kraujyje, net su šiek tiek hemoptizėmis, leidžia diagnozuoti plaučių kraujavimą. Radiologinis tyrimas atskleidžia židininius ar difuzinius infiltratus abiejų plaučių bazinėse ir centrinėse dalyse, paprastai simetriškai. Paprastai infiltratai išnyksta per 48 valandas, tačiau dažnai plaučių pažeidimas yra sudėtingas dėl plaučių edemos ar antrinės infekcijos atsiradimo, kuris atsispindi radiografiniame paveikslėlyje. Sustabdžius ūminį epizodą, intersticinė plaučių fibrozė paprastai nesikaupia.

[11]

Inkstų pažeidimas

Inkstų pažeidimas Goodpasture sindromu gali būti izoliuotas, bet dažniau jis susijęs su plaučių kraujavimu. Pastaruoju atveju glomerulonefrito simptomai pasireiškia praėjus kelioms savaitėms nuo plaučių ligos pradžios. Glomerulonefritas  pasireiškia arba mikrohematūrija su vidutine proteinurija, neviršija 2-3 g per parą, arba ūminiu šaltuoju sindromu. "Goodpasture" sindromu yra retas nefrozinis sindromas ir hipertenzija. Daugeliu atvejų liga nedelsdama įgyja greitą progresuojantį kursą, kai oligurinis inkstų nepakankamumas susidaro per artimiausias savaites po pirmųjų glomerulonefrito simptomų atsiradimo. Oligurija Goodpasture sindromu yra nepalankus prognostikos ženklas. Tokiems pacientams inkstų funkcijos nepakankamumas taip pat pasireiškia dėl plaučių kraujosruvos su hipoksija, anemija, hiperhidratacija ir antrinės infekcijos pritvirtinimu.

Diagnostika goodpasture sindromas

Goodpasture sindromo laboratorinė diagnostika

Labiausiai būdingi Goodpasture sindromo laboratoriniai simptomai yra geležies stokos anemija ir siderofagų buvimas skrepliuose. Laboratoriniame tyrime taip pat nustatomas leukocitozė ir ESR padidėjimas.

Goodpasture sindromo diagnostinis žymėjimas yra antikūnų nustatymas ant bazinės membranos glomerulų kapiliarų kraujyje, naudojant fermentinį imuninį tyrimą.

[12], [13], [14]

Diferencialinė diagnostika

"Goodpasture" sindromą reikėtų įtarti kliniškai: plaučių ir inkstų pažeidimas jaunam žmogui be sisteminės ligos požymių labai įmanomas. Sunkumai diagnozuojant "Goodpasture sindromą" gali atsirasti dėl inkstų pažeidimo, kuris pralenkia plaučius. Tačiau net ir be simptomų plaučių kraujavimas greitai progresuojantis glomerulonefritas be jokių sisteminės ligos požymių buvimą, tikriausiai rodo, Goodpasture sindromas. Šio diagnostikai patvirtinimas yra antikūnų glomerulų pamatinės membranos kraujo kapiliarus ir linijinio apšvietimo IgG, dažnai kartu su SOC komplemento komponentą glomerulų pamatinės membranos į inkstų biopsija.

Diferencinė diagnostika Gudpasčerio sindromo pirmiausiai vykdomi su sistemine vaskulitas, iš klinikinio vaizdo, kuri užima centrinę vietą, plaučių-inkstų sindromas. Plaučių hemoragija atsižvelgiant į greitai progresuojantis glomerulonefritas buvimo sunkumas, ypač duoda klinikinį vaizdą sindromo Gudpasčerio ir mikroskopinio polyangiitis. Sunkumai diferencinio diagnozavimo šių atvejų yra apsunkina tai, kad beveik 10% pacientų su ANCA susijusio vaskulito, dauguma nustatyti beta-ANCA (anti-myeloperoxidase), taip pat aptiktą cirkuliuojančių antikūnų, gautų į glomerulų prieš bazinę membraną kapiliarų serume. Šiems pacientams, liga yra daugiau kaip vaskulitas nei ligos, susijusios su antikūnų buvimas glomerulų prieš bazinę membraną kapiliarų, su geriau atsako į gydymą.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Gydymas goodpasture sindromas

Dėl Goodpasture sindromo gydymui reikia vartoti gliukokortikoidų ir citotoksinių vaistų kartu su plazmosfezės seansais.

• Kai kreatinino koncentracija yra mažesnė nei 600 mikromolių / l prednizolonas geriama esant 1 mg / kg kūno masės per dieną, ir ciklofosfamido dozės esant 2-3 mg / kg kūno masės per dieną dozės kraujo. Pasiekus stabilią klinikinis poveikis prednizono dozė buvo palaipsniui mažinamas per ateinančius 12 savaičių ir ciklofosfamido ir visiškai apvertus per 10 gydymo savaičių. Gydymas imuninę sistemą slopinančiais vaistais derinamas su intensyvia plazmafereze, kuri atliekama kasdien. Jei atsiranda plaučių kraujavimo pavojus, kai kurios pašalintos plazmos yra pakeistos šviežiai užšaldyta plazma. Stabilus poveikis atsiranda po 10-14 plazmofezės sezono. Toks gydymas Goodpasture sindromas režimas leidžia pagerinti inkstų funkciją beveik 80% pacientų, su sumažėjimą azotemija prasideda praėjus kelioms dienoms po to, kai plazmaforezės pradžios.
• Kai kreatinino kiekis yra daugiau nei 600 mikromolių / l, agresyvus gydymas krauju yra neveiksminga ir tobulinimas inkstų funkcija yra galima tik nedaugeliui pacientų, kuriame neseniai vyko ligos, greitas progresavimas (1-2 savaičių) ir inkstų biopsijos į potencialiai grįžtami pokyčiai akivaizdoje. Tokiose situacijose pagrindinė terapija atliekama kartu su hemodializės seansais.

Padidėjus Goodpasture sindromui, vartojamas tas pats gydymo režimas, kaip ir ligos debiutas.

Duomenų apie inkstų transplantaciją pacientams, sergantiems Goodpasture sindromu, yra nedaug. Atsižvelgiant į tai, kad po transplantacijos gali padidėti antikūnų prieš glomerulų bazinę membraną kapiliarų gamybą, ji yra rekomenduojama Goodpasture sindromas nešiotis ne anksčiau kaip 6 mėnesius po to, kai antikūnų iš apyvartos dingimo. Visi pacientai, sergantys inkstų transplantacijos turėtų būti atidžiai stebint, papildomai apimantis kontrolės ir kreatinino koncentracijos hematurija nustatyti antikūnų titras prieš glomerulų prieš bazinę membraną kapiliarų į dinamika. Nefritas, susijęs su antikūniais prie glomerulų kapiliarų bazinės membranos, pasikartoja 1-12% atvejų.

Prognozė

Nesėkmingoje Goodpasture sindromo diagnozėje, dėl kurios reikia atidėti gydymo inicijavimą, pacientų, sergančių Goodpasture sindromu, prognozė yra nepalanki. Tokiais atvejais pacientai miršta nuo fulminant plaučių kraujavimo ar greitai atsiradusios uremijos.

Ankstyvas gydymas iš Gudpasčerio sindromo, siekiama pašalinti antikūnų glomerulų prieš bazinę membraną kraujo kapiliarų ir jų produktų slopinimas (naudojant plazmaferezę kartu su gliukokortikoidų ir citostatinių vaistų) gali sukelti reljefo ūminio epizodo ligos. Tačiau, kreatinino kiekis kraujyje, kuri viršija 600 mmol / l diagnozės metu koncentracija, yra nepalankus atžvilgiu inkstų prognostinis faktorius, net ir plaučių hemoragija nesant. Šiems pacientams, kaip taisyklė, ji veda prie negrįžtamo lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, nepaisant aktyvaus imunosupresinį gydymą.

Goodpasture sindromas, kai įmanoma anksti pasikartojimo inkstų plaučių sindromą besivystančiame tais atvejais, kai pagrindiniai klinikiniai ligos požymiai buvo slopino su kortikosteroidais ir imunosupresantais pagalba, ir antikūnų titras glomerulų pamatinės membranos iš kraujo kapiliarų dar normalizavosi. Šiems pacientams nutraukus plazmaforezės sesijų, arba dažniau, jungiančia gretutines infekcija gali sukelti naują padidinti antikūnų titrų į glomerulų pamatinės membranos iš kapiliarų ir klinikinių simptomų vystymąsi. Paūmėjimų Goodpasture sindromas po tinkamo gydymo pirmojo epizodo aprašo, bet yra labai retas ir pasireiškia per daugelį metų iš ligos pradžią spontaniškai arba po išgyvena infekcija. Kadangi sunkumų diagnozė "Goodpasture sindromas" sukelia tokiais atvejais, gydymas pradedamas anksčiau ir rezultatas yra geresnis nei pirmojo epizodo ligos.

Nepaisant dabartinio agresyviojo imunosupresinio gydymo, mirtingumas ūmiu Goodpasture sindromu laikotarpiu svyruoja nuo 10 iki 40%.

[22], [23]