Nefrogeninė (inkstų) hipertenzija: informacijos apžvalga

Nefrogeninė (inkstų) hipertenzija. Renovaskulinė hipertenzija yra patologinė būklė, kuriai būdingas nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas.

Iš daugelio pacientų, sergančių hipertenzija, trečdalis yra nefrogeninio pobūdžio, t. Y. Sukelia inkstų liga ir jų kraujagysles.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologija

Nefrogeninė hipertenzija užima pirmąją vietą tarp antrinės ar simptominės arterinės hipertenzijos ir yra 5-16% pacientų. Tai lemia komplikacijas, kurios yra pacientų gebėjimo dirbti ir mirties priežastis.

Vasorenalinė hipertenzija pasireiškia 1-7% pacientų, sergančių arterine hipertenzija.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Priežastys nefrogenine (inkstų) hipertenzija

Nefrogeninės hipertenzijos priežastys yra įgimtos ir įgimtos ligos ar patologinės būklės.

[12], [13], [14], [15]

Įgimtos nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos priežastys

• Fibromuskulinės displazija inkstų arterijos (dažniausia įgimta priežasties), arterioveninės fistulės inkstų kalcifikacija, aneurizmos, trombozės ar embolijos, inkstų arterijų hipoplazija inkstų arterijų anomalijų aortos ir inkstų arterijos (atrezijos ir hipoplazijos inkstų arterijų), stenozė, trombozė venas, kraujagyslių sužalojimas inkstai, pasagos, dystopiniai ir patologiškai judantys inkstai.
• Pūslės, šlaplės ir šlaplės anomalijos.

[16], [17], [18]

Įgytos nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos priežastys

Aterosklerozė inkstų arterijos (dažniausia iš renovaskuline hipertenzija), nephroptosis, trombozė inkstų arterijos arba didelių jos filialus, nespecifinio aortoarteriit (Be impulso ligos, Takaiasu'o liga) su pakitimų inkstų arterijos, mazginis periarteritas, aneurizma inkstų arterijos, yra arterioveninės fistulės (dažniausiai kaip rezultatas žala), inkstų arterijų suspaudimo iš išorės (naviko, inkstų cistos, sąaugų, hematoma).

Vasorenalinė hipertenzija 99% stebėjimų yra nustatyta dviem ligomis: inkstų arterijos ateroskleroziniu pažeidimu (60-70%) ir fibromuskulinės displazijos (30-40%). Likusios priežastys yra labai reti ir sudaro ne daugiau kaip 1% atvejų.

Trombozė ir embolija, kurie yra okliuzinės inkstų arterijų pažeidimų formos, dažnai sukelia arterinę hipertenziją. Galiausiai, vasorenalinė hipertenzija gali išsivystyti dėl pagrindinių inkstų arterijų suspaudimo su navika, cista, smaigais, organizuota hematoma ir kt.

Parenchimine forma hipertenziją gali atsirasti prieš ūmaus ir lėtinio glomerulonefrito, chroniško pielonefrito, obstrukcinės nefropatija, policistinių inkstų liga, paprastų inkstų cistos, įskaitant išsėtinę, diabetinės nefropatijos, hidronefrozės, įgimta inkstų hipoplazijos, inkstų traumos, reninsekretiruyuschih navikų renoprival teigiama fone, pirminės natrio susilaikymas (Liddle sindromas, Gordonas), sisteminė jungiamojo audinio ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė skleroderma), tuberkuliozė inkstai. Žymiai mažiau (apie 20%) parodė, inkstų hipertenzijos inkstų liga su pažeidimai kanalėlių ir interstitium (inkstų amiloidoze, narkotikų intersticinio nefrito, tubulopatijos).

[19], [20], [21], [22], [23]

Pathogenesis

XIX a. Pabaigoje. Tigerstedtas ir Bergmanas (1898) eksperimentavo su ištraukomis iš inkstų žievės sluoksnio, atrado reniną - hormoną, kuris vaidino labai svarbų vaidmenį arterinės hipertenzijos doktrinoje.

Tyrimai parodė, kad bet kurį iš inkstų arterijų susiaurėjimas, todėl išemijos inkstų parenchimos, rezultatų padidėjusios gamybos renino į jukstaglomerulinio aparato (Pietų) inkstų. Renino susidarymas yra sudėtingas procesas. Pirmasis šio proceso ryšys yra preproenino sintezė, baltymas, susidedantis iš signalinio peptido ir proreninės struktūros. Signalinį peptidą, yra suskaldoma į Endoplazminis tinklas, glikozilintas ir prorenin eina per Goldžio, kur jis yra paverčiamas aktyviu brandintų. Renuino molekulės sudaro granules, kurios tada stumiamos į tarptulingą erdvę. Pieno ląstelių renino sintezė priklauso nuo aferentinių arteriolių tono ar jų vidinio slėgio. Renino sekreciją reguliuoja inkstų baro reguliavimas. Inkstų arterijų stenozė, dėl kraujo spaudimo sumažėjimo distalinio atžvilgiu į jį ir sumažinti kraujagyslių tonusas įcentriniai arterioles stimuliuoja baroreceptors tankus dėmės (geltonosios dėmės Densa) - glaudžiai susijusios su Pietų kanalėlių struktūros, todėl didesnio sintezės renino.

Renino SOA inksto sintezė veikia daugelį veiksnių. Stimuliuojant simpatinį neurohumoralinį aktyvumą, padidėja renino gamyba nepriklausomai nuo inkstų kraujotakos ir glomerulų filtracijos. Šis poveikis yra susijęs su beta adrenerginių receptorių ekspozicija. Be to, inkstuose yra slopinančių alfa adrenerginių receptorių. Atsakymas į abiejų tipų receptorių stimuliavimą priklauso nuo bendrosios perfuzijos slėgio, inkstų kraujotakos ir glomerulų filtracijos pokyčių poveikio, kuris gali skirtis priklausomai nuo simpatinio aktyvumo. Natrio kiekis slopina, o jo atsargų išeikvojimas stimuliuoja renino geno ekspresiją ir renino sekreciją. Sumažėja perfuzijos slėgis, stimuliuojantis, o jo padidėjimas slopina renino sekreciją. Tuo pačiu metu daugelis kitų veiksnių daro įtaką renino, ypač angiotenzino II, aktyviam renino metabolizmo produktui, fermentui, turinčiam galingą hipertenzinį poveikį, poveikį. Angiotenzinas II slopina renino sekreciją per grįžtamojo ryšio mechanizmą.

Ji yra dabar žinoma, kad susintetintas inkstų fermento renino angiotenzino įtakos kepenų yra prijungtas su A1-globulino kraujo angiotenzino formavimo Polipeptidas kraujospūdžio didinimo poveikį. Angiotenzinas yra dviejų formų: neaktyvus angiotenzinas I ir angiotenzino II stiprus vazopresorius. Pirmoji forma yra transformuota į antrą pagal angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) įtaką. Tai reiškia cinko turinčias metaloproteazes. Dauguma AKF yra susiję su ląstelių membranomis. Jis egzistuoja dviejų formų: endotelio ir sėklidžių. AKF yra plačiai paplitęs daugelyje kūno audinių. Skirtingai nuo renino, ACE neturi specifiškumo ir gali paveikti daugelį substratų. Vienas iš tokių substratų yra bradikininas, medžiaga, turinti depresorines savybes ir priklausanti kallikren-kinino sistemai. Sumažėjęs AKF aktyvumas, sumažėja angiotenzino II gamyba ir vienu metu padidėja indų jautrumas bradikininui, dėl to sumažėja kraujospūdis.

Angiotenzinas II turi tiesioginį hipertenzinį poveikį, kuris veikia arteriolų toną, ir stimuliuoja aldosterono sekreciją. Hidrogeninis aldosterono poveikis yra susijęs su jo poveikiu natrio reabsorbcijai. Dėl to padidėja ekstebliuzinio skysčio ir plazmos kiekis, padidėja natrio kiekis arteriolių sienose, dėl ko jų patinimas, padidėjęs tonas ir padidėja jautrumas spaudimo poveikiui. Renino, angiotenzino ir aldosterono sąveika, pasižyminti tiek teigiamais, tiek neigiamais grįžtamuoju ryšiu, buvo vadinama renino-angiotenzino-aldosterono sistema.

Nustatyta, kad inkstų audinys gali gaminti medžiagas, turinčias tiesiogines ar netiesiogines depresorines savybes. Nustatytas depresorinis kalicreino-kinino sistemos poveikis, vazodilatacinis prostaciklino poveikis, tuo pačiu metu stimuliuojantis renino sekreciją. Tarp spaudimo ir depresorinių medžiagų, susidarančių inkstuose, yra glaudus ryšys.

Tokiu būdu, patogenezę inkstų hipertenzija gana sudėtingos ir prijungtu prie kelių pagrindinių veiksnių: natrio ir vandens sulaikymo, ir to lemiamų iš presorinio ir depressor hormonų (padidėjęs aktyvumas inkstų ir nonrenal presorinio hormono ir gedimo depressor inkstų funkcija), stimuliacijos su vazopresino sekrecijos slopinimą, atpalaidavimo natriuretinio faktoriaus padidėja laisvųjų radikalų susidarymas, inkstų išemija, genų sutrikimai.

Inkstų funkcija gali būti normali, bet dažniau ji lėtai, bet palaipsniui mažėja, pasiekiant 85-90% lėtinio inkstų nepakankamumo vystymosi deficito.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Simptomai nefrogenine (inkstų) hipertenzija

Nefrogeninės hipertenzijos simptomai yra sutrikę inkstų audinio perfuziją dėl ligos ar patologinės būklės, dėl kurios staiga sutrinka inkstų kraujotaka. Tokiu atveju inkstai kartu gali sukelti šios patologinės būklės arterinę hipertenziją ir tikslinį organą, o tai sustiprina nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos eigą ir simptomus. Dažniausias nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos priežastis yra aterosklerozinis pagrindinių inkstų arterijų siaurėjimas. Vasorenalinė hipertenzija ir nefrotozė dažniausiai būna ortostatinės ir sukelia inkstų arterijos įlaidą ar įtempimą.

Jei įtariate, kad nefrogenine (inkstų) hipertenzija diagnostikos algoritmas yra sudėtinga ir susideda iš kelių etapų, kurie užbaigtų nurodant priežastis (renovaskuline ir parenchiminių), nustatyti funkcinę reikšmę nustatytais pakitimų inkstų arterijos su renovaskuline hipertenzija, nes jis dramatiškai paveikia gydymo strategijos pasirinkimą , Dėl praktikoje urologas jis nužengia patvirtinti arba paneigti priežastis renovaskuline hipertenzija. Kai charakteris ir renovaskuline liga pacientas yra stebimas urologas (kraujagyslių chirurgas) kartu su terapeutu (kardiologas), kurio metu sprendžiama, kad operacijos galimybė problemą, siekiant sumažinti ligos arba kraujo spaudimas stabilizavimą. Atsižvelgiant į duomenų renovaskuline hipertenzija nėra, arba jeigu paciento būklė neleidžia atlikti radikalią chirurginę gydymą renovaskuline hipertenzija, ji perduodama pagal stebėjimo ir gydymo gydytojas (toliau kardiologas).

Pirmajame etape numatoma nuodugniai atlikti bendrą medicininę apžiūrą, įskaitant tikslų paciento skundų tyrimą ir anamnezės surinkimą, kraujospūdžio matavimą rankose ir kojose, širdies ir didžiųjų kraujagyslių auskultavimą. Deja, vasorenalinės hipertenzijos istorija ir eiga nėra jautrumo ir specifiškumo nustatant diagnozę. Kai kurie anamneziniai duomenys ir simptomai rodo tik vazorenalinės hipertenzijos buvimą. 

Fizinės apžiūros duomenys turi didžiulę preliminarią reikšmę nustatant vasorenalinę hipertenziją, nei anamneziniai duomenys, tačiau tokių objektyvių požymių nebuvimas neprieštarauja vasorenalinės hipertenzijos diagnozei. Kraujagyslių triukšmo ar kitų sisteminių kraujagyslių pažeidimų aptikimas reiškia, kad esama vasorenalinės hipertenzijos, tačiau nelaikomas diagnozės nustatymo pagrindu. Tipiški nefrogeninės hipertenzijos simptomai yra staigus ir greitas kraujospūdžio padidėjimas, hipertenzija, atspari stiprajam kombinuotam gydymui, arba kraujospūdžio kontrolės "praradimas". Inkstų arterijų stenozė dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems sistemine, ypač aterosklerozine arterijų liga. Be to, perkusijos būdu galima nustatyti ryškią kairiojo skilvelio hipertrofiją, atsiradusią dėl ilgalaikės sunkios hipertenzijos.

Vasorenalinė hipertenzija nėra būtina, tačiau labai dažnas požymis yra pacientams, kuriems yra labai aukštas kraujospūdis, palyginti su normalaus širdies susitraukimo dažniu ar net bradikardija.

Atlieka klinikinius ir biocheminių analizes kraujo (jame numatytos nustatymo kraujo karbamido, kreatinino ir elektrolitų kiekį), šlapimo, pagal Zimnitskiy šlapimo bandymo Kakovskogo-Adis ir bakterinio šlapimo. Privalomas dugno apžiūrėjimas. Imamas vienos kaptoprilio dozės pavyzdys.

Šiame etape naudojami instrumentiniai metodai: ultragarsas ir inkstai, dinaminė nefroscintinografija su I-hipuranu. Antrame etape atliekama angiografija (tradicinė aortografija, selektyvioji inkstų arterijų angiografija arba skaitmeninė atimties angiografija), siekiant nustatyti inkstų arterijų pažeidimus.

Trečiojoje žingsnis nurodant hipertenzija pobūdį, nustatyti funkcinę reikšmę pakitimų inkstų arterijos ir optimizavimas intraoperacinis taktikos tirtų centriniai hemodinamika, veikia radioimuninių renino kiekį kraujyje, gautų iš inkstų venų ir apatinės tuščiosios venos ir farmakoradiologicheskuyu mėginio kaptoprilio.

Formos

Nefrogeninė arterinė hipertenzija suskirstyta į dvi formas: vasorenalinį ir parenchiminį.

Renovaskulinės hipertenzijos - yra antrinės hipertenzijos, kuris kilo kaip išemijos dėl inkstų parenchimos pakitimai fono pagrindinių inkstų arterijų rezultatas. Rečiau, renovaskulinės hipertenzijos yra vadinamas fibromuskulinės displazija inkstų arterijų ir arterioveniniais išsigimimą, renovaskulinės hipertenzijos yra padalintas į dviejų formų: įgimtų ir įgytų.

Su parenchiminės inkstų arterijos hipertenzija gali pasireikšti beveik visos difuzinės inkstų ligos, kai hipertenzija yra susijusi su jo glomerulų pažeidimu ir mažais arterinėmis kraujagyslių grupėmis.

[31], [32]

Diagnostika nefrogenine (inkstų) hipertenzija

Nefrogeninės hipertenzijos diagnozė apima šiuos etapus:

[33], [34], [35]

Renino lygio nustatymas periferiniame kraujyje

Nustatyta, kad natrio vartojimo sumažėjimas ir išskyrimas padidina renino kiekį. Žmonėms plazmos renino lygis ryškiai kinta per dieną, todėl jo vienas matavimas nėra informatyvus. Be to, beveik visi antihipertenziniai vaistai turi didelės įtakos kraujo renino lygiui. Todėl jie turi būti atšaukti ne mažiau kaip 2 savaites. Prieš tyrimą, kuris yra pavojingas pacientams, sergantiems sunkia hipertenzija.

[36], [37], [38], [39]

Vienkartinis kaptoprilio tyrimas

Po to, kai pirmą bandomąjį inhibitorius angiotenzino II, o tada kitų angiotenzino II inhibitorių ir ACE, tyrimai parodė, kad pagal angiotenzino II inhibitorių poveikio, inkstų arterijų stenozė padidėja renino sekrecijos smegenų išemijos inkstų buvo sukurtas. Teigiamas rezultatas vienkartinių bandymą kaptoprilio rodo reninzavisimyi pobūdį hipertenzija, tačiau nėra nustatyti renovaskuline hipertenzija diagnozę. Todėl nepakanka tik vieno dozės kaptoprilio testo vazorenalinės hipertenzijos tikrinimui.

[40], [41],

Pilnas kraujo tyrimas

Reti eritrocitozė yra įmanoma dėl per didelio eritropoetino susidarymo paveiktam inkstui.

Pažymėtina, izoliuotas stimuliacija raudona kaulų čiulpuose: reticulocytosis, perviršinio raudonųjų kraujo ląstelių, per didelis, tačiau atitinkamos policitemija hemoglobino lygį, nors kiekvienas eritrocitų arba retikulocitų visiškai normalu.

Bendra šlapimo analizė

Galima maža proteinurija (iki 1 g per parą), eritrocitrinė, rečiau - silpna leukociturija.

Biocheminis kraujo tyrimas. Be pokyčių nebuvimas negali būti nustatytas, ir pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis aptikti pakeitimus tipiškus šių ligų (dažnas pacientams, sergantiems ateroskleroze - aukšto lygio MTL ir labai mažo tankio cholesterolio, ir tt), lėtinis inkstų nepakankamumas, išreikštų.

Reberg testas skirtas visiems pacientams, kuriems yra ilgalaikė ir sunki bet kokios kilmės hipertenzija, įskaitant įtariamą nefrogeninį poveikį, aptikti lėtinį inkstų nepakankamumą.

Dienos baltymų išsiskyrimas tiriamas, kai reikalinga diferencinė diagnozė su pirminiais glomerulų pažeidimais.

Aldosterono nustatymas periferiniame kraujyje atliekamas siekiant pašalinti ar patvirtinti antrinį hiperaldosteronizmą kartu su renino lygmens tyrimu.

Cholterio arterinio slėgio ir EKG stebėjimas yra skirtas diferencinei diagnostikai sudėtinguose ir dviprasmiškuose atvejuose.

Nefrogeninės hipertenzijos diagnozavimo instrumentiniai metodai

Instrumentinių tyrimo metodų uždavinys yra nustatyti inkstų kraujagyslių pažeidimus ir įrodyti asimetrinį nefropatijos pobūdį. Jei inkstų pažeidimas yra simetriškas, tai paprastai rodo parenchiminę inkstų hipertenziją dėl skirtingos nefropatijos ir pirminės simetrinės nefrosklerozės.

Šie tyrimo metodai yra skirti inkstų struktūros, ypač jų vaskuliarizacijos, tyrinėjimui ir leidžia spręsti apie inkstų funkciją. Struktūriniai ir funkciniai tyrimai apima išskirtinę urografiją. Ultragarso tyrimo metodai, šlapimo sistemos CT ir magnetinio rezonanso tomografija.

Tyrimo urografija ir išmatinė urografija turi keletą jų įgyvendinimo bruožų. Šlapimo urography paprastai veikia šventųjų gyvenimo tyrimuose įvertinti struktūrinius ir funkcinius statusą inkstus Against aiškiai dekompensacijos lėtinis inkstų nepakankamumas administruojanti PKB neskirtini dėl jų nefrotoksichnosgi (rizika staiga paūmėja lėtinis inkstų nepakankamumas). Be to, tyrimai šia tema yra mažai informatyvūs.

Būtina susilaikyti nuo ekskrementinės urografijos ir per aukšto hipertenzijos atvejo ir ją elgtis tik po trumpo veikimo vaisto (pvz., Klonidino) bent jau laikinai sumažėjusio arterinio slėgio.

Pirmasis vaizdas imamas iš karto po kontrasto įvedimo, antrasis - po 3-5 minučių, tada sprendimai priimami pagal pirmų paveikslėlių rezultatus.

Būdinga atidėti inkstų kontrastą su nelaimės ištikta pusėje, inkstus asimetriją, uždelsto išleidimo kontrastinės medžiagos į pažeistą pusę į ankstesnių rentgenogramos, ankstyvas ir nuolatinis renogram, giperkontsentratsiya kontrastinė medžiaga vėlesniuose urograms iš pažeidimo ir sunkaus nefrosklerozės priblokštas inkstų paprastai negali kontrastas.

Inkstų ir inkstų arterijų ultragarsija

Ultragarsinis inkstų dydžio įvertinimas nėra pakankamai jautrus. Net esant sunkioms inkstų arterijos stenozėms inkstų dydis išlieka normalus. Be to, ultragarsinis inkstų dydžio nustatymas labai priklauso nuo naudojamo tyrimo metodo. Todėl lyginamasis inkstų dydis buvo nenaudingas inkstų arterijų stenozės su vazorenaline hipertenzija patikrinimui.

UZDG ir dvipusis skenavimas (ultragarso skenavimo ir Doplerio ultragarsu derinys) yra veiksmingesni inkstų arterijų vertinimo metodai. Arterijų stenozė daro įtaką intravaskulinio kraujo tekėjimo charakteristikai, padidina jo greitį sužalojimo srityje ir sukelia sukrėtimą poststenotiško išsiplėtimo srityje. Kadangi dupleksinis ultragarsas gali suteikti informacijos apie kraujo tėkmę, jis turi didesnę reikšmę nustatant hemodinamikos sutrikimus inkstų arterijose, negu nustatant inkstų arterijų stenozę.

Taigi, ultragarso ir doplerio ultragarsu gali atskleisti požymius sutrikusi kraujotaka nukentėjusių inkstų arterijų požymių nefrosklerozę su nelaimės ištikta vertus ir galimo kompensacinės hipertrofijos priešinga inkstus.

Intravaskuliniai ultragarso vaizdai iš inkstų arterijų nurodo standartinius jų klinikinės anatominės būklės tyrimo metodus. Daugeliu atvejų tai leidžia nustatyti vasorenalinę hipertenziją ir diferencijuoti diagnozę tarp dviejų pagrindinių priežasčių - aterosklerozės ir fibromuskulinės displazijos. Tačiau dėl invazinio metodo pobūdžio jis negali būti laikomas tinkamu patikrinimo tikslais.

Radiizotopinė inkstų sindigrafija

Metodai radioizotopo diagnozuoti inkstų (inkstų), sekrecijos funkcija nustatoma Hipertenzija proksimaliniai kanalėliuose urodinaminių VMP, taip pat topografinės anatomijos, funkcines ir struktūrines savybes inkstus. Šiam tikslui naudoti dinamines nefrostsintigrafiyu su narkotikų transporto realizuojama daugiausia į proksimalinės Cewka inkstų -131 I-gippuranom sekrecijos.

Renografija ar dinaminė nefroskintigrafija gali atskleisti renorokinių kreivių asimetriją ar inkstų vaizdus. Tačiau visiškai įmanoma, kad inkstų arterijos skersmens sumažėjimą visiškai kompensuoja padidėjęs arterinis slėgis. Šiuo atveju negali būti reikšmingos asimetrijos. Tada jūs negalėsite išbandyti be kaptoprilio. Dėl to pacientas kraujo serume sumažėja kraujo serume ir kaptopriliu (paprastai vienu metu yra 25-50 mg), tada kartojasi izotopų tyrimai. Kreivių ar vaizdų asimetrija turėtų pasirodyti ar sustiprinti (reikšminga yra filtravimo kritimas nuo paveiktos pusės daugiau nei 10% pradinio lygio). Šis įvykis įrodo du faktus:

• hipertenzija yra vasorenalis, nes, atsižvelgiant į sisteminio kraujospūdžio sumažėjimą, smarkiai sumažėja filtravimas iš paveiktos pusės;
• hipertenzija yra labai prenitive, būdinga apibūdintam sindromui, ir vėliau padės nustatyti gydymo režimą.

Tačiau ne tik vasorenalinė hipertenzija yra aukšto lygio, kartais tai atsitinka normaliam renino lygiui.

Kadangi pagrindinis uždavinys izotopų tyrimų metodai - bus patvirtintas arba paneigtas simetrijos nefropatija, beprasmiška ir ekonomiškai nepraktiška atlikti jas į vieną inkstuose, kur visi, susiję su inkstų funkcijos klausimai išspręsti nefrologinių laboratorinius mėginius.

Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija CT leidžia įvertinti pilvo ertmės indų būklę, visų pirma aortą ir jos šaką, ir atskleidžia inkstų ląstelių ligas. RKV vartojimas į veną minimaliu kiekiu vizualizuoja kraujagyslių sienas. CT duomenys gerai koreliuoja su angiografijos rezultatais. Patikimiausias vazorenalinės hipertenzijos priežasčių nustatymas MSCT, kuris šiuo metu iš esmės pakeičiamas inkstų arteriogrāfija, atliekamas tuo pačiu tikslu. Kai kuriais atvejais alternatyva angiografijai gali būti MRT.

Angiografija, diagnozuojant inkstų arterijų pažeidimus

Patikimiausias inkstų arterijų tyrimo būdas vasorenalinės hipertenzijos diagnozei yra radiokontropinis tyrimas. Angiografija nustato inkstų kraujagyslių pobūdį, mastą ir lokalizaciją.

Žmonių indų, kurių kontrastinės terpės įvedimas buvo atliktas per visą gyvenimą, "Sicard" ir "Forestier" 1923 m. Atlikdavo pirmą kartą. 20-ųjų pabaigoje - 30-ųjų pradžioje praėjusio amžiaus aortoarteriografija dėl Dos Santoso ir kt. Darbų. Palaipsniui įveda į klinikinę praktiką, tačiau nėra plačiai paplitusi arterijų sistemos ligų diagnozei. Atsargus požiūris į aortografiją tuo metu buvo susijęs su dideliu naudojamų kontrastinių medžiagų toksiškumu ir sunkiomis jų vartojimo reakcijomis, taip pat dėl aortos ir arterinės punkcijos sukeliamų komplikacijų pavojaus. Be to, daugelio arterijų sistemos ligų, įskaitant inkstų arterijos sistemos pažeidimus, diagnozė tuo metu buvo akivaizdžiai aktualus, nes daugumai pacientų, sergančių vasorenaline hipertenzija, buvo nefrektomija.

Naujas angiografijos vystymosi etapas - tai 30-oji antroji pusė. Tai lėmė santykinai mažai toksiškos RKV sintezė ir pirmoji sėkminga radikali operacija aortos ir pagrindinių arterijų srityje. Vėlyvojo 40-ųjų ir 50-ųjų pradžioje aortografija tapo vis populiaresnė kaip labai informatyvus būdas diagnozuoti arterinės sistemos ligas, inkstus, retroperitoninę erdvę, širdį ir smegenis. 1953 m. SJ Seldinger pranešė apie jo sukurtą metodą perkutaninei aortos kateterizacijai. Ši technika, naudojant specialų laidininką, aortos adatą pakeičia polietileno kateteriu. N.A. Lopatkinas - pirmasis iš vietinių mokslininkų - 1955 m. Atlieka inkstų angiografiją.

Svarbus vaidmuo aortoarteriografii metodą žaisti galingų rentgeno aparatų sukūrimui angiografija su elektro-optinį stiprinimą ir vaizdo stebėjimo sistemos, taip pat organinės triyodistyh PKB naudojimo raidą. Elektronikos ir kompiuterinių technologijų pažanga 70-ųjų pabaigoje sukuria radikaliai naują radiacinės kontrastinės kraujagyslių tyrimo metodą - skaitmeninę (arba skaitmeninę) atimties angiografiją.

Metodo tobulinimas yra įmanomas dėl rentgeno spindulių ir elektroninių kompiuterių derinio, kuris tuo pačiu metu naudoja ir indų įvaizdžio pagerinimo bei minkštųjų audinių ir kaulų vaizdų atimties (ištraukimo) principą. Metodo esmė yra ta, kad kompiuterinis rentgeno spinduliuotės vaizdo apdorojimas slopina jo foną, t. Y. Pašalina minkštųjų audinių ir kaulų vaizdą ir tuo pačiu metu padidina kraujagyslių kontrastą. Jis gerai vaizduoja arterijas ir venus. Nepaisant to, gydytojas turėtų žinoti apie techninės klaidos nustatymo galimybę, nustatant kai kurias inkstų arterijos ligų formas ir esant kitiems tviriems argumentams, skirtiems vasorenalinės hipertenzijos diagnozei, tęsti tyrimą.

[42], [43], [44], [45], [46]

Angiografijos indikacijos:

• aukšta stabilia ar piktybine hipertenzija, atspari kombinuotam antihipertenziniam gydymui;
• padidėjęs arterinis spaudimas dėl kitų ligų;
• inkstų parenchimos ligos (difuzinis glomerulonefritas ar lėtinis peliolefretas);
• hormonų gamybos antinksčių navikai;
• aortos koarktacija, ypač jauniems pacientams;
• generalizuotos arterijų ligos (aterosklerozė, fibromuskulinė displazija, tarpulinis periarteritas, aortos artritas ir jo šakos);
• ligos, kurioms būdinga trombozė ir arterijų embolija;
• inkstų sekrecijos funkcijos sumažėjimas pagal dinaminę nefroskintigrafiją.

Angiografijos tikslingumo papildomas kriterijus yra ankstesnio tyrimo etapuose atsirandantys inkstų arterijų stenozės požymiai. Angiografija skiriama pacientams, kuriems gali prireikti atlikti rekonstrukcines operacijas inkstų induose, ir leidžia nustatyti inkstų kraujagyslių pažeidimo formą, tūrį ir lokalizaciją. Šiame tyrime kraują galima vartoti atskirai nuo kiekvieno inksto, paskui nustatant renino lygį, kuris padidina analizės patikimumą.

Paciento nebuvimas aukštos stabilios arterinė hipertenzija ugniai kombinuoto gydymo, bet atsiliepimai buvo raginama ne tik į klausimą apie angiografiją iš inkstų arterijų tinkamumą, bet, priešingai, suteikia papildomą argumentą už jį.

Kontraindikacijos dėl inkstų angiografijos elgesio yra nedaug ir iš esmės nėra absoliučios. Taigi, netoleravus pacientų, vartojančių jodo preparatus, galima naudoti neiodinius kontrastinius preparatus. Pacientai, kuriems yra inkstų nepakankamumas, esant aiškioms angiografinio tyrimo indikacijoms vietoj tradicinės angiografijos, atlieka arterinę skaitmeninę atimties angiografiją. Pacientai, serganti ligomis, kartu su padidėjusiu kraujavimu, pasirengimo tyrimui laikotarpiu, atlieka specifinį hemostazinį gydymą. Angiografija taip pat neturėtų būti atliekama su aukšta hipertenzija, nes hematomos tikimybė šlaunikaulio arterijos punkto vietoje daug kartų padidėja.

Absoliučios kontraindikacijos yra lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo (galimos ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo) dekompensacija. Galutinė inkstų nepakankamumo stadija ir labai sunki paciento būklė.

Angiografijos komplikacijos. Yra lengvos ir sunkios angiografijos komplikacijos. Mažos komplikacijos apima mažas hematomas arterinio punkto srityje, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, trumpalaikis karščiavimas, šaltkrėtis, trumpas arterijų spazmas ir kt. Daugumą šių komplikacijų sukelia jodido junginių, naudojamų kaip RVB, veikimas. Į klinikinę praktiką įvedus mažiau toksišką RVC, šių komplikacijų dažnis labai sumažėjo.

Sunkios angiografijos komplikacijos:

• ūminis smegenų ar koronarinės kraujotakos pažeidimas:
• ūminis inkstų nepakankamumas;
• sunki arterinė hipertenzija;
• masyvi tromboembolija;
• arterijos intimos pažeidimas, sukeliantis jo sienos išsiplėtimą;
• arterinės sienos perforacija, kartu su kraujavimu, pulsuojančios hematomos ir arterioveninės anastomozės susidarymas;
• kateterio ar laidininko atskyrimas.

Rimta komplikacija gali būti paciento mirties priežastis.

Bendras aprašytų pacientų tyrimo metodų trūkumas yra netiesioginis informacijos apie inkstų arterijų pažeidimus su vasorenaline hipertenzija netiesioginis pobūdis. Vienintelis metodas, kuris nustato in vivo struktūrinius inkstų pokyčius, yra inkstų biopsijos morfologinis tyrimas. Tačiau inkstų biopsija yra nesaugi dėl vidinio kraujavimo pavojaus. Be to, kai kuriais atvejais yra medicininių kontraindikacijų dėl savo elgesio.

Nurodymai kitiems specialistams konsultuotis

Visi asmenys, turintys įtarimą dėl vasorenalinio hipertenzijos pobūdžio, yra informuojami apie nefrologą, o jo nebuvimas - kardiologas. Konsultacijos su nefrologo specialiai skiriamas pacientams, turintiems įtariamus dvišalius inkstų arterijų pažeidimus, inkstų arterijų liga vienoje ar vieninteliam veikiančiam inkstui, lėtinis inkstų nepakankamumas. Visiems pacientams patariama, kad oftalmologas nustatytų dusulio būklę ir atpažintų oftalmologinius hipertenzijos piktybiškumo požymius. Gydymo taktikos nustatymo stadijoje - konsultacija su urologu ar kraujagyslių chirurgu ir anesteziologu.

Diferencialinė diagnostika

Vasorenalinė hipertenzija turi skirtis nuo visų kitų lėtinių simptominių hipertenzijos, retesnė hipertenzija.

Renoparenchymatinė arterinė hipertenzija. Atliekant radioizotopo tyrimą, patvirtinantį inkstų pažeidimo simetriją, galima ryžtingai neįtraukti vasorenalinės hipertenzijos. Doplerio ultragarsu nustatomas ar atmestas tolesnis inkstų kraujagyslių išnykimas. Paskutiniai diferencinės diagnostikos etapai yra izotopų tyrimai su kaptopriliu ir angiografija.

Pirminis hiperaldosteronizmas. Paprastai šių pacientų būklę lemia ne tik hipertenzija, bet ir hipokalemija, o būklės sunkumas nepriklauso nuo antinksčių kiekio. Paprastai yra skundų dėl raumenų silpnumo, nestabilios ir kartais labai sunkios, gali pasireikšti patinimas, o diuretikų (kilpos ir tiazidų) būklė pablogėja. Hipotenzijos terapiją sunku pasirinkti. Dėl hipokaleminės nefropatijos gali pasireikšti ritmo sutrikimai (su atitinkamais elektrokardiogramos pokyčiais) ir poliurija. Padidintas renino kiekis, atsirandantis dėl gydymo nutraukimo, leidžia vienareikšmiškai išskirti pirminį hiperaldosteronizmą.

Sindromas ir Itcheno-Kušingo liga. Su šiomis ligomis pacientai turi būdingą išvaizdą, odos distrofiją, kaulų pažeidimą ir steroidinį diabetą. Aptikta natrio ir mažo renino delsimo. Diagnozę patvirtina padidėjęs kortikosteroidų kiekis kraujyje.

Inkstų navikas, gaminantis reniną. Šių pacientų hipertenzijos kilmė yra tokia pati kaip ir vasorenalio formoje, tačiau pagrindinių inkstų arterijų pokyčių nėra.

Feochromocitoma ir kiti navikai, kurie gamina katecholaminus. Maždaug pusėje atvejų ši liga pasireiškia kaip tipinė katecholamino krizė, susijusi su atitinkamais skundais ir nėra inkstų pažeidimo požymių. Krizė gali būti sustabdyta į veną leidžiant fentolamino alfa blokatorių, tačiau, atsižvelgiant į tokių pacientų retumą ir labai mažą fentolamino naudojimo spektrą, natrio nitroprussidas dažniausiai naudojamas. Diafragma pagal feochromocitomą neturėtų būti pagrįsta informacija apie bet kokių vaistų veiksmingumą.

Pusėje likusių atvejų hipertenzija yra gana labliagiška, kai kuri nors vegetacinė sudedamoji dalis. Ekstremalios kintamumas klinikinės paveikslėlyje ligos diktuoja Nagrinėdama įtariami sergantys antrine hipertenzija apimti katecholaminų išskyrimo metabolizmo produktais šlapime, kurie gali būti atliekamos gydymo metu analizę.

Aortos koarktcija. Paprastai jauni pacientai, nepaisant jūsų kuyu hipertenzija, su gera sveikata ir priežastys nepasitikėti puikią fizinę ištvermę, turi gerai išsivystę raumenys viršutinių galūnių ir raumenų išsekimo (ypač blauzdos) kojas. Aukštas kraujo spaudimas aptinkamas tik viršutinių galūnių arterijose. Tarp lūpų yra girdimas ir rimtas sistolinis murmurs, nustatomas įprastai širdies ir didelių indų ausinėse.

Hipertenzinė liga yra liga, kuri prasideda lėtai jaunesniame amžiuje, ir dažniausiai pasireiškia gerybiškai. Aiškiai matoma aukšto kraujospūdžio priklausomybė nuo fizinių ir emocinių krūvių, skysčių suvartojimo, pasireiškianti hipertenzinėmis krizėmis. Nefropatijos asimetrijos nustatymas ryškiai prieštarauja net labiausiai piktybiniam hipertenzinės ligos eigai.

Tirektoksikozė. Iš išorės šie pacientai atrodo visiškai priešingi pacientams, sergantiems vasorenaline hipertenzija. Jei renovaskuline hipertenzija sergančių pacientų, nepriklausomai nuo amžiaus nepatinka rimtai serga, tai yra pakankamas, kartais šiek tiek atsilikusi, gali turėti atminties sutrikimą kaip ilgalaikė sunki encefalopatijos hipertenzija rezultatas. Esant sunkiajai tirotoksikozei, pacientai (dažniausiai jauni moterys) susidaro labai nesveiko fizinio ar psichinio poveikio asmenims. Jų veiksmai, sprendimai ir kalba yra per greitai ir neproduktyvūs, sunku suformuluoti mintis. Daugelyje svarbiame ne tiek daug hipertenzija kaip stiprus, nieko nepaaiškinamo, net esant ramybės būsenos, ir tendencija tachikardija širdies ritmo sutrikimas tyrimo (nuolatinis prieširdžių virpėjimas gali atsirasti sunkių atvejų). Dėl vasorenalinės hipertenzijos širdies ritmo sutrikimai yra labai nejaukūs, būdinga kairiojo skilvelio hipertrofija. Pirminės tireotoksikozės diagnozė patvirtinama nustatant aukštą tiroksino kiekį ir ypač mažą skydliaukės stimuliuojančio hormono kiekį.

Eritramija. Senyvi žmonės paprastai patiria eritrmiją. Iš jų veidų raudonos spalvos, bet nėra patinimas, beveik visada turi aukštą kraujo spaudimą, kad jie kenčia blogiau nei nuo jų amžiaus su hipertenzija. Pasižymi skundų įvairios lokalizacijos skausmo (į rankas, kojas, galva, širdimi, o kartais net kaulų ir blužnies), odos niežėjimas, dėl kurių pacientai miega prastai naktį. Be bendras kraujo tyrimas aptiko pernelyg veiklą visų kaulų čiulpuose, kuris niekada atsitiks su simptomine erythrocytosis trijų. Renovaskulinės hipertenzijos priešingai kaulų skausmas, ypač apsunkina mušamiesiems (kaulų čiulpų proliferacijos žymens), padidinti blužnies, ir jame skausmas. Aptikimas pokyčių izotopinių inkstų tyrime pasirinktinai atmeta eritremii diagnozę dėl nepakankamo disinhibition vyksta trombocitų gemalų, taigi ir trombocitozės liga gali būti komplikuotas trombozės bet kuriam laivui, įskaitant inkstus.

Gydymas nefrogenine (inkstų) hipertenzija

Nefrogeninės hipertenzijos gydymas yra toks: gerovės gerinimas, tinkama arterinio slėgio kontrolė, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimo sulėtėjimas, gyvenimo pailgėjimas, be dializės.

Nurodymai hospitalizuoti nefrogenine hipertenzija

Naujai atrasta nefrogeninė hipertenzija ar įtarimas dėl jos yra hospitalizacijos ligoninėje priežastis, siekiant paaiškinti ligos priežastinį pobūdį.

Ambulatorinėmis turimą Priešoperacinės rengiantis operacijos už renovaskuline hipertenzija genezės ir priežiūros pacientų, kurie atskleidė parenchimos liga arba sunkumas operacinis gydymas už renovaskuline hipertenzija draudžiama.

Nefrogeninės hipertenzijos gydymas nefarmakologiškai

Ne narkotikų gydymo vaidmuo yra mažas. Nefrogeninės hipertenzijos pacientai dažniausiai vartoja tik druskos ir skysčių vartojimą, nors šių rekomendacijų poveikis yra abejotinas. Jie yra reikalingi hipervolemijos profilaktikai, kuri yra įmanoma, kai per daug naudojama druska ir skystis.

Visuotinai pripažįstama, kad reikia aktyvios gydymo taktikos pacientams su inkstų arterijų pažeidimais, nes chirurginis gydymas yra skirtas ne tik eliminuoti hipertenzinį sindromą, bet ir išsaugoti inkstų funkciją. Pacientų, sergančių vasorenaline hipertenzija, gyvenimo trukmė, kuriam buvo atlikta chirurginė operacija, yra gerokai didesnė nei pacientų, kurie dėl vienos ar kitos priežasties nebuvo operuojami. Pasirengimo operacijai laikotarpis, jo nepakankamas veiksmingumas arba kai to neįmanoma atlikti, būtina gydyti vazorenalinės hipertenzijos pacientus vaistiniais preparatais.

Vaiko taktika farmakologiniame vazorenalinės hipertenzijos gydyme

Pacientų, sergančių vasorenaline hipertenzija, chirurginis gydymas ne visada sumažina kraujo spaudimą ar normalizuoja jo poveikį. Be to, daugeliui pacientų, sergančių inkstų arterijų stenozėmis, ypač aterosklerozine kilmės, padidėjęs arterinis slėgis yra susijęs su hipertenzija. Štai kodėl galutinė vaorenalinės hipertenzijos diagnozė yra gana dažnai reikalinga, norint nustatyti ex juvantibui, daugiausia dėmesio skiriant chirurginio gydymo rezultatams.

Sunkesnė arterinė hipertenzija atsiranda pacientams, sergantiems aterosklerozei ar fibromuskulinės displazijos, tuo didesnė tikimybė, kad bus sukuriamas vazorenalis. Operatyvinis gydymas duoda gerų rezultatų jauniems pacientams, sergantiems inkstų arterijų fibromuskulinės displazijos. Operacijos efektyvumas inkstų arterijose yra mažesnis pacientams, kuriems yra aterosklerozinė stenozė, nes daugelis šių pacientų yra progresyvio amžiaus ir serga hipertenzija.

Galimi ligos eigos variantai, nustatant gydymo taktiką:

• tikroji vasorenalinė hipertenzija, kai inkstų arterijų stenozė yra vienintelė arterinės hipertenzijos priežastis;
• hipertenzija, kurios metu inkstų arterijų ateroskleroziniai ar fibromuskuliariniai pažeidimai nedaro įtakos arterinės hipertenzijos atsiradimui;
• hipertenzinė liga, kuri yra "sluoksniuotė" vasorenalinė hipertenzija.

Tokių pacientų gydymo vaistais tikslas yra išlaikyti kontrolinį kraujo spaudimą, imtis priemonių, kad būtų sumažinta tikslinių organų žala, siekiant išvengti nepageidaujamo vartojamų vaistų šalutinio poveikio. Šiuolaikiniai antihipertenziniai vaistai leidžia stebėti paciento kraujospūdį su vazorenaline hipertenzija ir pasiruošti operacijai.

Pacientų, sergančių nefrogenine (inkstų) arterine hipertenzija, įskaitant vazorenalio gimdymą, vaistų terapijos indikacijos:

• senatvė
• sunki aterosklerozė;
• abejotini angiografiniai požymiai, kad hemodinamiski reikšminga inkstų arterijų stenozė;
• didelis chirurgijos pavojus;
• dėl techninių sunkumų neįmanoma atlikti chirurginio gydymo;
• atsisakymas paciento nuo invazinių gydymo būdų.

Medicininis nefrogeninės hipertenzijos gydymas

Vaistinis antihipertenzinis nefrogeninės hipertenzijos gydymas turėtų būti vykdomas agresyviau, griežtai kontroliuojant kraujospūdį tiksliniame lygyje, nors tai sunku pasiekti. Tačiau gydymas neturėtų greitai mažinti kraujo spaudimo, ypač su vazorenaline hipertenzija, neatsižvelgiant į numatomą vaistą ar jo derinį, nes dėl to GFR sumažėja paveiktoje pusėje.

Paprastai, skirta gydymui inkstų hipertenzija, o visų pirma, jos parenchimatinio forma, yra įvairių derinių iš šių grupių vaistai: beta-blokatorių, kalcio kanalų blokatorių, AKF inhibitorių, diuretikų, periferinių vazodilatatorių.

Pacientams, sergantiems tachikardiją, kuri nėra būdinga renovaskuline hipertenzija, kurią beta adrenoreceptorių blokatorių paskyrė: nebivololio, betaksololio, bizoprololio, labetalolio, propranololis, pindololis, atenololio, kurios reikalauja griežtai kontroliuoti pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Pacientams su normaliu bradikardija arba širdies ritmo beta-blokatorių nėra parodyta, ir pirmos eilės vaistai, kalcio antagonistai: amlodipinas, felodipinas (ko-forma), felodipinas, verapamilio, diltiazemo, nifedipino pailginto dozuotos formos.

AKF inhibitoriams suteikiamas antros eilės ir kartais pirmosios eilės vaistų vaidmuo: trandolaprilis, ramiprilis, perindoprilis, fozinoprilis. Enalaprilas gali būti skiriamas, tačiau vaisto dozė gali būti artima maksimaliai.

Kai renovaskuline hipertenzija Genesis, kuris yra daugiausia vysokoreninovoy pastabas, AKF tikslas turi savo charakteristikas. Neįmanoma smarkiai sumažinti kraujospūdį, nes tai gali sukelti ryškus deficitą filtravimo paveiktą inkstų, įskaitant mažinant išcentrinis arteriolės tonas, kuris padidina filtravimo deficitą mažinant filtravimo slėgio gradientą. Todėl, dėl to, kad ūminio inkstų nepakankamumo arba ūminio inkstų nepakankamumo rizika, AKF inhibitoriai yra kontraindikuotini dvišaliuose pakitimų inkstų arterijos arba vieną inkstų arterijų pažeidimų.

Atliekant farmakologinį tyrimą, stiprumo ryšys su fermentu nėra svarbus; Būtinas vaistas, turintis trumpiausią poveikį ir greitą šio poveikio pasireiškimą. Šios AKF inhibitorių savybės yra kaptoprilis.

Centrinės veiklos vaistai pacientams, sergantiems nefrogenine hipertenzija, yra preparatai iš gilaus rezervo, tačiau kartais dėl jų veiksmų ypatumų jie tampa pasirinktais vaistais. Svarbu yra pagrindinė šių vaistų savybė - jų galimybė skirti didelę hipertenziją be kartu skirtos tachikardijos. Jie taip pat nesumažina inkstų kraujotakos, kai sumažėja sisteminis kraujo spaudimas ir padidėja kitų antihipertenzinių vaistų poveikis. Klonidinas netinka nuolatiniam įleidimui, nes jis turi nutraukimo simptomus ir sukelia tachifilaktiką, bet yra pasirinktas vaistas, kai būtina greitai ir saugiai sumažinti kraujospūdį.

Rinkoje esantys imidazolino receptorių agonistai rilmenidinas turi tam tikrą pranašumą dėl ilgesnio pusinės eliminacijos periodo.

Nustatant antrinį hiperaldosteronizmą, reikia skirti spironolaktoną.

Diuretikais su vazorenaline hipertenzija yra gilaus rezervo preparatai.

Taip yra dėl to, kad vaorenalinės hipertenzijos priežastis nėra skysčių susilaikymas, o diuretikų paskyrimas jų diuretiko poveikiui nėra prasmės. Be to, yra abejotinas hipotenzinis diuretikų poveikis dėl padidėjusio natrio sekrecijos su vazorenaliu hipertenzija, nes padidinus natrio išskyrimą įprastu sveiku inkstu, padidėja renino išsiskyrimas.

Receptorių antagonistai angiotenzino II jų poveikis yra labai panašūs su AKF inhibitoriais, tačiau veiksmų mechanizmai yra skirtumų, apibrėžiančių jų naudojimo indikacijas. Šiuo atžvilgiu, kai nepakanka poveikis AKF inhibitoriais reikia griebtis naudojimo receptorių antagonistai angiotenzino II: telmisartano, kandesartano, irbesartano, valsartano. Antra indikacijų angiotenzino II receptorių antagonistų, ACE inhibitoriai yra nustatomas pagal polinkio sukelti kosulį. Šiose situacijose patartina pakeisti ACE inhibitoriais, angiotenzino II receptoriaus antagonisto. Atsižvelgiant į tai, kad visi šios grupės vaistai palyginti su ACE inhibitoriai mažiau įtaka tonas išcentrinis kraujo arteriolių ir tokiu būdu mažiau mažėjimą gradientą filtravimo slėgio, jie gali būti vartojamas su dvišalių pakitimų inkstų arterijų ir esant pažeidimo arterijos tik inkstų kontrolinės kreatinino arba kalio kiekis kraujas.

Alfa adrenoblokatoriai paprastai nėra nustatytas nephrogenous hipertenzija, bet su vyresnio amžiaus žmogus dėl inkstų hipertenzija ir ateroskleroze, pridedamoje GPH fone gali Papildomas paskyrimas į pagrindinį grandinės alfa blokatoriaus ilgai veikiančio.

Ypatingais atvejais galite paskirti hidralaziną - periferinį vazodilatatorių, nitratus (periferinius vazodilatatorius) ir ganglionų blokatorius. Nitratai ir ganglija blokatoriai, siekiant sumažinti spaudimą, gali būti naudojami tik ligoninėje.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad svarstant narkotikus, buvo atsižvelgta tik į nefrogeninės hipertenzijos faktą, tačiau lėtinio inkstų nepakankamumo ar širdies komplikacijų sąlygomis gydymo schema žymiai pasikeičia.

Beta adrenerginių receptorių blokatorių ir ypač AKF inhibitorių veiksmingumas paaiškinamas jų specifiniu poveikiu "renino-angiotenzino-aldosterono" sistemai. Vaidina pagrindinį vaidmenį nefrogeninės hipertenzijos pato- genese. Beta adrenerginių receptorių blokavimas, slopinantį renino išsiskyrimą, nuosekliai slopina angiotenzino I ir angiotenzino II, pagrindinių medžiagų, sukeliančių vazokonstrikciją, sintezę. Be to, beta adrenoblokatoriai prisideda prie kraujo spaudimo mažinimo, mažina širdies išmatą, slopina centrinę nervų sistemą. Mažina periferinių kraujagyslių atsparumą ir padidina baroreceptorių jautrumo slenkstį katecholaminams ir stresui. Gydant pacientams, kuriems yra didelė nefrogeninės hipertenzijos tikimybė, lėtinių kalcio kanalų blokatoriai yra pakankamai veiksmingi. Jie turi tiesioginį vazodilatacinį poveikį periferiniams arterioliams. Šios vaistų grupės privalumai vazorenalinės hipertenzijos gydymui yra jų teigiamas poveikis inkstų funkcinei būklei nei AKF inhibitoriai.

Vasorenalinės hipertenzijos gydymo komplikacijos ir šalutinis poveikis

Vazorenalinės hipertenzijos gydymui svarbūs keli nepageidaujami funkciniai ir organiniai sutrikimai, tokie kaip hipo ir hiperkalemija, ūminis inkstų nepakankamumas. Inkstų perfuzijos sumažėjimas, ūminė plaučių edema ir inkstų išemijos susiaurėjimas inkstų arterijų stenozės pusėje.

Pagyvenusio paciento amžius, cukrinis diabetas ir azotemija dažnai būna kartu su hiperkalemija, kuri, gydant lėtai kalcio kanalų blokatoriais ir AKF inhibitoriais, gali pasiekti pavojingą laipsnį. Dažnai pastebėta, kad ūminis inkstų nepakankamumas pasireiškia AKF inhibitorių gydymui pacientams, kuriems yra dvišalė inkstų arterijos stenozė arba sunki vienos inksto stenozė. Aprašyta plaučių edemos priepuoliai pacientams, sergantiems vienos ar dvišalės inkstų arterijos stenozėmis.

[47], [48], [49]

Operacinis vazorenalinės hipertenzijos gydymas

Operatyvinis gydymas su vasorenaline hipertenzija sumažina kraujagyslių pažeidimus, dėl kurių jis yra. Šiai užduočiai yra du būdai:

• įvairūs būdai stenozės arterijos išplitimui įtaisais, sumontuotais į jį įkišto kateterio galuose (balionas, hidraulinis purkštuvas, lazerinis bangolaidas ir kt.);
• įvairūs atvirų inkstų kraujagyslių operacijų variantai, atliekami in situ arba extracorporally.

Pirmoji galimybė, kurią galima įsigyti ne tik chirurgams, bet ir angiografijos specialistams, mūsų šalyje buvo vadinama rentgeno endovaskuline dilatacija arba perkutanine transluminaline angioplastika.

Terminas "Rentgenoehndovaskuljarnaja išsiplėtimas" atitinka trikdžių turinį apima ne tik angioplastika, bet ir kitų tipų endovaskulinėje pratęsimo inkstų arterijų: transluminės, mechaninės, hidraulinės arba lazerio atherectomy. Iki tos pačios srities chirurginio gydymo renovaskuline hipertenzija reiškia Rentgenoehndovaskuljarnaja arterijų okliuzija pirmaujanti arterioveninės fistulių arba patys fistulių.

Rentgeno endovaskulinio baliono dilatacija

Pirmąjį rentgeno endovaskulinį dilataciją inkstų arterijų stenozėje apibūdino A. Grntzig ir kt. (1978). Ateityje CJ Tegtmeyer ir TA. Sos supaprastino ir tobulino šios procedūros metodiką. Metodo esmė - kateterio su dvigubu šviesumu įvedimas į arteriją, kurio distaliniame gale yra sustiprintas tam tikro skersmens elastingas, bet sunkiai ištraukiamas balionas. Balionas per arteriją įšvirkščiamas į stenozinį plotą, po kurio skystis švirkščiamas į jį dideliu slėgiu. Šiuo atveju balionas yra išplitęs keletą kartų, pasiekdamas nustatytą skersmenį ir plečiant arteriją, sutraukdamas plokštelę ar kitą formą, susiaurindamas arteriją.

Techniniai gedimai apima greitą restenozę po sėkmingo inkstų arterijos dilatacijos. Tai gali būti dėl to, kad yra vožtuvo veikiantis audinių skydas, arba į kraujo arterijos į anterosklį išsiskiriančią dreifą iš plokštelės, esančios aortoje arti inkstų arterijos vietos.

Jei negalite atlikti endovaskulinės išsiplėtimas dėl techninių sunkumų, naudojimo narkotikų terapija, apgyvendinimas stento, aplinkkelio chirurgija inkstų arterijų, atherectomy, įskaitant su lazerio energijos naudojimo. Kartais, kai yra gera kontralaterinio inksto funkcija, atliekama nefrektomija arba arterijos embolizacija.

Rentgeno endovaskulinės dilatacijos sunkios komplikacijos:

• kraujavimo komplikuotas laidininkas ar kateteris, perforacija inkstų arterijoje:
• intima šveitimas;
• intramuros ar retroperitoninės hematomos formavimas;
• arterijos trombozė;
• inkstų kraujagyslių sluoksnio distalinių dalių mikroembolija su nukritumu nuo pažeistos plokštelės;
• staigus kraujospūdžio sumažėjimas dėl renino gamybos slopinimo kartu su priešoperaciniu antihipertenziniu gydymu.
• lėtinio inkstų nepakankamumo pasunkėjimas.

Perkutaninė transluminė angioplastika užtikrina fibromuzikulinės hiperplazijos veiksmingumą 90% pacientų ir aterosklerozinę renovaskuliarinę hipertenziją 35% pacientų.

Segmentinė inkstų arterija su inkstų kraujagyslių arterioveninėmis fistulėmis labai selektyvi embolizacija

Atsižvelgiant į narkotikų gydymo hipertenzija veiksmingumą nėra būtina griebtis veiklos, kuri anksčiau buvo tik dalinės nefrektomijos būklę ar net nefrektomijos. Progresas endovaskulinės chirurgijos srityje, ir visų pirma, endovaskulinės hemostazės metodas leidžia per endovaskulinėje okliuzijos mažinti vietos kraujo tekėjimą, tokiu būdu išlaisvinant pacientui nuo hematurija ir hipertenzija.

Pirminis sinusinės fistulės rentgenu endovaskulinis okliuzija pirmą kartą buvo atliktas 1931 m. Jahren. Per pastaruosius du dešimtmečius susidomėjimas rentgeno endovaskulinės okliuzijos metodu didėja dėl angiografinės įrangos ir instrumentų tobulinimo, naujų embolijos medžiagų ir prietaisų kūrimo. Vienintelis intrarenalinių arterioveninių fistulių diagnozavimo metodas yra angiografija, naudojant selektyvius ir papildomus metodus.

Pagrindinės arterijos rentgeno endovaskulinės okliuzijos indikacijos yra arterioveninės fistulės, komplikuotos dėl hematurijos, arterinės hipertenzijos, atsiradusios dėl:

• trauminė inkstų pažeidimas;
• įgimtos kraujagyslių anomalijos;
• iatrogeninės komplikacijos: perkutaninė inkstų biopsija arba endoskopinė perkutaninė inkstų operacija.

Kontraindikacijos dėl rentgeno endovaskulinės dilatacijos yra tik itin rimta paciento būklė arba RVC netoleravimas.

Atviros chirurginės intervencijos dėl nefrogeninės hipertenzijos

Pagrindinė vasorenalinės hipertenzijos chirurginio gydymo indikacija yra aukštas kraujo spaudimas.

Inkstų funkcinė būklė paprastai vertinama atsižvelgiant į intervencijos riziką, nes daugumoje pacientų, sergančių vasorenaline hipertenzija, inkstų funkcija neviršija fiziologinės normos ribos. Bendra inkstų funkcijos pažeidimas dažniausiai pasireiškia pacientams, turintiems dvipusius inkstų arterijų pažeidimus, taip pat sunkią stenozę ar vienos arterijos okliuziją ir kontralateralinio inksto funkcijos sutrikimą.

Pirmasis sėkmingas rekonstrukcinės chirurgijos ant inkstų arterijų skirtų renovaskuline hipertenzijai gydyti buvo atliekamos 50-ųjų praėjusio šimtmečio. Plačiai paplitusi tiesioginio rekonstrukcinė chirurgija (transaortic endarterektomija, rezekcija inkstų arterijų reimplantation į aortos arba anastomozės "iki galo" splenorenal arterinio anastomozės ir veikimas naudojant skiepūgliai).

Aortorenalinės anastomozės atveju naudokite vena sapheno arba sintetinio protezo segmentą. Anastomozė yra tarp infrarenalinės aortos ir stenozės distalinės inkstų arterijos. Ši operacija labiau taikoma pacientams, sergantiems fibromuskuline hiperplazija, tačiau gali būti veiksminga pacientams, sergantiems aterosklerozine plokštelėmis.

Trombogenterterektomiją atlieka arteriotomija. Norint užkirsti kelią arterijos susižavinimui išpjaustymo vietoje, dažniausiai naudojamas pleistras iš veninės plokštelės.

Su sunkia aortos ateroskleroze chirurgai naudoja alternatyvius chirurginius metodus. Pavyzdžiui, splenorenal anastomozės sukūrimas operacijos metu kairiojo inksto kraujagyslėse. Kartais priverstas atlikti inkstų autotransplantaciją.

Vienas iš vasorenalinės hipertenzijos ištaisymo būdų vis dar yra nefrektomija. Chirurginė intervencija gali sumažinti 50% pacientų hipertenziją ir sumažinti antihipertenzinių vaistų, vartojamų likusių 40% pacientų, dozę. Gyvenimo trukmės padidėjimas, veiksminga arterinės hipertenzijos kontrolė, inkstų funkcijos apsauga rodo agresyvų renovaskuliarinės hipertenzijos pacientų gydymą.

Tolesnis nefrogeninės hipertenzijos gydymas

Nepriklausomai nuo to, ar buvo atliktas chirurginis gydymas, tolesnis paciento valdymas sumažina kraujospūdį.

Jei pacientui atlikta rekonstrukcinė inkstų kraujagyslių operacija, azitalsalicilo rūgštis būtinai įtraukiama į inkstų arterijos trombozės profilaktiką. Šalutinis poveikis virškinimo trakto sistemai dažniausiai gali būti išvengta skiriant specialias vaistų formas - šnypštimo tabletes, buferines tabletes ir tt

Daugiau ryškus antiagregatsionny poveikis yra blokatoriai ADP receptorių trombocitų - tiklopidinas ir klopidogrelis. Klopidogrelis turi privalumų dėl dozės priklausomo ir negrįžtamo veikimo, galimybės naudoti monoterapiją (dėl papildomo poveikio trombinui ir kolagenui), greitas poveikis. Ticlopidinas turi būti vartojamas kartu su acetilsalicilo rūgštimi, nes jos angioagreganto poveikis pasireiškia praėjus maždaug 7 dienoms. Deja, didelę šiuolaikinių labai veiksmingų antitrombocitų kiekio vertę trukdo jų didelė kaina.

Informacija pacientui

Būtina apmokyti pacientą savarankiškai kontroliuoti arterinio slėgio lygį. Gerai, kai pacientas vartoja vaistus prasmingai, o ne mechaniškai. Esant tokiai situacijai, jis sugeba savarankiškai atlikti nedidelę terapijos schemos pataisą.

Prognozė

Pacientų išgyvenimas tiesiogiai priklauso nuo to, kiek galima ištaisyti kraujospūdį. Greitai šalinant hipertenzijos priežastį, prognozė yra daug geresnė. Vasonenalinės hipertenzijos rekonstrukcinės operacijos hipotenzinis poveikis yra apie 99%, tačiau tik 35% pacientų gali būti visiškai pašalinti antihipertenziniai vaistai. 20% operuotų pacientų pastebima teigiama paveikto inksto funkcinių parametrų dinamika.

Iš radikaliai iš konservatyvaus gydymo situaciją rezoliucijos tikimybė yra neįmanoma, tačiau visiškai antihipertenzinis gydymas moderniais vaistais sukelia sumažinti kraujo spaudimą ir 95% pacientų (neatsižvelgiant į korekcijos laipsnį, atsparumo poveikį, gydymo išlaidos ir tt). Tarp negydytų pacientų, kurių nebaigta klinikinė piktybinės vasorenalinės hipertenzijos klinika, metinis išgyvenamumas neviršija 20%.

[50]