Podgratikos nefropatija

Pernelyginė nefropatijos samprata apima įvairias inkstų pažeidimo formas, atsiradusias dėl sutrikusio purino metabolizmo ir kitų metabolinių ir kraujagyslių pokyčių, būdingų podagrai.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

"Podgra" patiria 1-2% gyventojų, daugiausia vyrų, kurių inkstų pažeidimas išsivysto 30-50% pacientų, sergančių podagra. Ilgalaikis asimptominis šlapimo rūgšties kraujyje padidėjimas daugiau kaip 8 mg / dL, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo rizika padidėja 3-10 kartų. Kiekvienas ketvirtasis pacientas, sergantis podagra, serga lėtinio inkstų nepakankamumu.

[5], [6], [7], [8]

Pathogenesis

Pagrindiniai patogenezės mechanizmai podagrinio nefropatija yra susijęs su padidėjusia šlapimo rūgšties sintezę organizmo, taip pat kaip tarp procesų ir kanalėlių sekrecijos uratų reabsorbcijos disbalanso vystymosi. Šlapimo rūgšties hiperprodukcija atsiranda dėl hipoksantino-guanino fosforiboziltransferazės trūkumo. Pastarasis yra kontroliuojamas genų, lokalizuotų X chromosomos, kuris paaiškina, kodėl podagra yra vyrai. Pilnas hipoksantino-guaninu veda prie Lesch-Nai Han sindromas, būdingas ankstyvame ir ypač sunki eiga podagra. Pagal hiperurikemija sukelia sunaikinimo, didesniu viduląstelinio ATP - defektas būdingo glikogenozė (I, III, V tipo), įgimta fruktozės netoleravimas, lėtinio alkoholizmo.

Tuo pačiu metu dauguma pacientų, kuriems buvo pradinė podagra, buvo diagnozuota inkstų kanalėlių disfunkcija, sumažėjo sekrecija, padidėjo skirtingos reabsorbcijos fazės. Svarbus vaidmenį vaidina siekiant skatinti kristalizacijos uratų šlapime Acidogenesis kanalėlių defekto patogenezės, vedantį į podagros šlapime formavimo su nuolat rūgščioje (pH <5).

Inkstų pakenkimo efektas hyperuricosuria veda prie uratų inkstų akmenligės su antrinio pielonefrito, intersticinės inkstų pažeidimo uratų audiniui lėtinio tubulointerstitial nefritas (CTIN) ir į inkstų ūminio inkstų nepakankamumo vystymosi dėl obstrukcija vnutrikanaltsevoy kristalai šlapimo rūgšties (mochekisloy ūmus nefropatijos). Hiperurikemija yra dėl to, aktyvavimo RAAS ir inkstų ciklooksigenazės-2 padidina renino, tromboksano ir faktoriaus proliferacijos kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių gamybą. Kaip rezultatas, kuriant arteriolopatiya įcentrinis inkstų hipertenzinė glomerulosklerozė laikomasi. Podagra būdinga pilvo tipo nutukimas, hiperlipidemija, atsparumo insulinui, išreikštas hiperfosfatemijai skatinti vystymąsi aterosklerozės inkstų arterijų su renovaskuline hipertenzija, formavimo meduliarinį abiejų inkstų cistos, prisijungimas uratų kalcio inkstų akmenligę.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Simptomai gurtinės nefropatijos

Simptomai podagrinio nefropatija sudaro ūmaus artrito vystymosi nuo ryškių požymių metabolinio sindromo fone. Kliniškai diagnozė "podagros nefropatija" labiausiai tikėtina iš požymių pilvo nutukimo virškinamojo tipo kartu su tūrio-zazavisimoy hipertenzija, hiperlipidemija aterogeniškumo, hiperinsulinemija, mikroalbuminurija akivaizdoje.

Šlapimo nelaikymo uždegimas paprastai būdingas dviprasmiškiems pažeidimams, akmenų susidarymo dažnai, kartais koralų nefrolitiazei. Urano akmenys yra rentgeno neigiami, geriau vizualizuojami ultragarsu. Už atakos ribų dažnai trūksta šlapimo tyrimo pokyčių. Su inkstų kolikomis jie aptinka hematuriją, uratišką kristaluriją. Su pailgėjusiu inkstų koliaciniu reiškiniu nefrolitiazė kartais sukelia antrinį pielonfritą, ūminį inkstų nepakankamumą po oda; su ilga kurso - hidronofozės transformacija inkstuose, pionefrozė.

Lėtinis tubulo-intersticinis nefritas pasižymi nuolatiniu šlapimo sindromu, dažnai kartu su hipertenzija. Tuo pačiu metu proteinurija, neviršijanti 2 g / l, kartu su mikrohematurija yra daugiau nei pusė pacientų. Konkretizacijos paprastai nerodomos, tačiau yra epitezių makramehematūrija su laikina oligurija ir azotemija, kurią sukelia dehidracija, kvėpavimo takų ligos. Trečdalyje pacientų aptiktos dvišalės medulinės cistos (0,5-3 cm skersmens). Paprastai ankstyvas hipotensijos ir nocturijos, taip pat hipertenzijos ir glomerulosklerozės papildymas. Arterinė hipertenzija paprastai yra kontroliuojama. Sunkiai kontroliuojamos hipertenzijos vystymasis rodo glomerulosklerozės ir nefroangiosklerozės progresavimą arba inkstų arterijos aterosklerozinės stenozės susidarymą.

Ūmus šlapimo rūgšties nefropatija pasireiškia staiga oligurija, nuobodu nugaros su dizurija ir bendrojo hematurija, dažnai kartu su iš podagrinį artritas, hipertenzinės krizės, inkstų dieglių priepuolis ataka. Oligurija yra kartu su raudonai rudos spalvos šlapimu (uratiškos kristalurijos). Tuo pačiu metu inkstų koncentracijos gebėjimas yra palyginti išlikęs, natrio išskyrimas šlapime nėra didinamas. Vėliau oligurija greitai virsta anurija. Kai pablogėjimą vnutrikanaltsevoy obstrukcija formavimas daug uratų akmenų šlapimo takų ir šlapimo pūslės azotemija auga itin sparčiai, todėl šis variantas skubiai formą staiga ateina podagrinį nefropatija.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Formos

Pernelyginė nefropatija suskirstyta į šias klinikines formas:

• šlapimo nelaikymas;
• lėtinis tubulointersticizinis nefritas;
• ūminė šlapimo nefropatija.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostika gurtinės nefropatijos

Dažnai pacientai, serganti podagra, kenčia nuo pilvo tipo nutukimo.

Podagra nefropatijos laboratorinė diagnostika

Laboratorinės diagnostikos podagrinio nefropatija, remiantis sutrikimų šlapimo rūgščių metabolizmo sutrikimų diagnozės: aptikti hiperurikemija (> 7 mg / dl) hyperuricosuria (> 1100 mg / per dieną), viduląstelinių šlapimo rūgšties kristalai sinovinio skysčio.

[26], [27], [28]

Podagraus nefropatijos instrumentinė diagnozė

Ufidinės rūgšties kristalai yra aptiktos tofusovo turiniu polarizacijos mikroskopijos metodu.

Pernelyginė nefropatijos diagnozė

Būtina atskirti podagra ir antrinę hiperurikemiją. Yra žinomos šios ligos, dažnai kartu su sutrikusio purino metabolizmu:

• lėtinis švino apsinuodijimas (švino nefropatija);
• lėtinis alkoholio vartojimas;
• analgezinė nefropatija;
• bendra psoriazė;
• sarkoidozė;
• Berilis;
• gipotireozas;
• mieloproliferacinės ligos;
• policistinės ligos;
• cistinozė.

Narkotikų sukelta antrinė hiperurikemija taip pat turi būti atskirta nuo pirminės podagros. Vaistiniams preparatams, kurių inkstus išlaiko šlapimo rūgštį, yra šie:

• tiazido ir kilpos diuretikai;
• salicilatai;
• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
• nikotino rūgštis;
• etambutolis;
• ciklosporinas;
• citostatikai;
• antibiotikai.

Ypatinga svarba yra lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo diagnozei ("podagra" kaukė "uremija), kuri pažeidžia šlapimo rūgšties pašalinimą inkstuose.

[29], [30], [31], [32]

Gydymas gurtinės nefropatijos

Pernelyginė nefropatija (ūminė forma) gydoma pagal ūminio inkstų nepakankamumo gydymo, atsirandančio dėl ūminio intrakanalinio obstrukcijos ( ūminio inkstų nepakankamumo ) , gydymo principus . Jei nėra anurijos ir šlapimo pūslės obstrukcijos požymių (ūminis inkstų nepakankamumas po oda), naudojamas konservatyvus gydymas. Nenaudokite nepertraukiamo intensyvios infuzijos terapijos (400-600 ml / h), įskaitant:

• izotoninis natrio chlorido tirpalas;
• 4% natrio bikarbonato tirpalas;
• 5% dekstrozės tirpalas;
• 10% manitolio tirpalo (3-5 ml / kg / val.);
• furosemidas (iki 1,5-2 g per parą, padalijus dozes).

Būtina palaikyti diurezę 100-200 ml / val., O šlapimo pH yra didesnis kaip 6,5, tai užtikrina uratų ir šlapimo rūgšties išsiskyrimą. Tuo pačiu metu alopurinolis skiriamas 8 mg / kg kūno svorio dozėmis. Jei šio gydymo poveikio 60 valandų nėra, pacientas perduodamas į ūminę hemodializę.

Pernelyginė nefropatija (lėtinė forma) yra sudėtinga ir apima šiuos uždavinius:

• purino metabolizmo sutrikimų korekcija;
• metabolinės acidozės ir šlapimo pH korekcija;
• kraujospūdžio normalizavimas;
• hiperlipidemijos ir hiperfosfatemijos korekcija;
• komplikacijų gydymas (pirmiausia - lėtinis pyelonefritas).

Mityba yra mažai violetinė, mažai kalorijų; jis turėtų būti derinamas su gausu šarminiu gėrimu. Ilgalaikis susiejimas su tokia dieta mažina kraujo šlapimo rūgšties 10% (urikozurii - 200-400 mg / per dieną) padeda normalizuoti kūno svorį, kraujo lipidų kiekį, ir fosfatų, taip pat metabolinė acidozė. Su podagraine nefropatija, esant lėtinio inkstų nepakankamumo stadijai, reikia vartoti mažai baltymų dietą.

Allopurinolis sumažina uratų kiekį kraujyje ir šlapimo rūgšties kiekį, slopina fermentą ksantino oksidazę. Padeda ištirpinti urates. Be to, kad kontroliuoja purino metabolizmą, ksantino oksidazė sąlygoja laisvųjų radikalų susidarymą, kuris pažeidžia kraujagyslių endotelį. Gipourikemicheskoe alopurinolio poveikis yra susijęs su jo nefroprotekcinį poveikio, susijusio su proteinurija mažinimo, renino gamybą laisvųjų radikalų, o taip pat lėtėjimą ir nefroangioskleroz glomerulosklerozė.

Indikacijos alopurinoliui:

• asimptominė hiperurikemija kartu su hiperurikozurija daugiau kaip 1100 mg per parą;
• podagraus lėtinio tubulointerstiticio nefrito;
• šlapimo nelaikymas;
• ūminės šlapimo rūgšties nefropatijos prevencija vėžiu sergantiems pacientams ir gydymas.

Alopurinolio paros dozė (nuo 200 iki 600 mg per parą) priklauso nuo hiperurikemijos sunkumo. Dėl galimo ūmios podagrinį artritą patartina pradėti gydymą su alopurinoliu ligoninėje ir 7-10 dienų kartu preparatą NVNU ar kolchicino (1,5 mg / per parą). Per pirmąją gydymo savaitę su alopurinolio šlapimo rūgšties inkstų akmenligės pageidautina sujungti ją su preparatais, kurie didina uratų tirpumą šlapime (magurlita, kalio vandenilio-natrio citratas, kalio bikarbonatas, acetazolamido). Lėtinės tubulointerstitial nefritas dozės alopurinolio sumažintas sumažinant CF, ir ji yra sunkus inkstų ligos. Allopurinolis didina netiesioginių antikoaguliantų poveikį.

Urikozuric narkotikai tinkamai hiperurikemija didina šlapimo rūgšties išsiskyrimą su šlapimu. Jie vartojami kaip asimptominė hiperurikemija, podagraus lėtinis tubulointersticizinis nefritas. Šiems vaistiniams preparatams draudžiama vartoti hiperurikotozūriją, šlapimo nelaiką, lėtinį inkstų nepakankamumą. Dažniausiai vartojamas probenecidas (pradinė dozė 0,5 g per parą), sulfinpirazonas (0,1 g / parą), benzobromaronas (0,1 g per parą). Galimas alopurinolio derinys su benzobromaronu arba sulfintipirazonu. Urticazuric poveikį taip pat turi losartanas.

Citrato mišinys (kalio-natrio citratas-Vandenilis, magurlit, blemaren) ištaisyti metabolinė acidozė, padidėjo šlapimo pH iki 6.5-7 ir dėl šios mažos ištirpusio uratų akmenų. Parodyta su uratiliu nefrolitiaziu. Kalio natrio-vandenilio citratas arba magurlitas prieš valgį imamas 3-4 kartus per dieną (paros dozė 6-18 g). Gydant reikia reguliariai reguliuoti šlapimo pH, nes dėl aštrio šarminimo gali susidaryti fosfatų kristalizacija. Citrato mišiniai draudžiami lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, aktyviu pielonefritu, atsargiai reikia vartoti hipertenzija (turi daug natrio). Citrato mišiniai yra neveiksmingi dideliuose kalciuose, kai yra nurodyta nuotolinė litotripsija arba peliolitotomija.

Antihipertenziniai vaistai

Antihipertenzinio gydymo uždavinys podagrajai nefropatijai yra nefroprotective ir kardioprotective poveikis. Gydant, nenorite vartoti vaistų, kurie atidėtų šlapimo rūgšties (tiazidų ir kilpos diuretikų), pasunkina hiperlipidemiją (ne selektyvius beta blokatorius). Pasirinktini vaistai yra AKF inhibitoriai, angiotenzino II receptorių blokatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai.

[33], [34], [35], [36]

Lipidą mažinantys vaistai

Statinai (lovastatinas, fluvastatinas, pravastatinas) vartojami pacientams, sergantiems podagra, kurių MTL koncentracija> 130 mg / dl. Kai statinų kartu su ACE inhibitorių sustiprinamas, kur hipolipideminis ir hipotenzinį poveikį, taip pat sumažinti mirtingumo nuo ūmaus miokardo infarkto riziką, nes sumažėja kraujo lygių, C-reaktyvaus baltymo ir lėtėjimo kairiojo skilvelio hipertrofija. Nefroprotektinis statinų poveikis taip pat padidėja, kai jis derinamas su AKF inhibitoriais, mažėja proteinurija ir stabilizuojasi CF.

Prognozė

Uratų nefrolitiaze ir podagrinio lėtinis tubulointerstitial nefritas simptomai paprastai atsiranda vieno etapo daugelį metų lėtinio tofusnoy su podagros priepuoliai iš podagrinio artrito pasižymi ilgai žinoma. 30-40% atvejų nefropatija yra pirmasis ženklas, inkstų "kaukė" arba podagra vystosi netipinio podagros sąnario sindromo (sunaikinti didelius sąnarių, artritas, sąnarių) buvimą. Uratų inkstų akmenligė dažnai linkę recidyvuojanti kursą pasikartojantys epizodai postrenal ūminis inkstų nepakankamumas. Ūmus šlapimo rūgšties nefropatija linkę grįžtamą dviračiu per tipiškas ūminio inkstų nepakankamumo, kurį sukelia ūmaus obstrukcija vnutrikanaltsevoy. Dėl podagraus lėtinio tubulointersticizinio nefrito būdingas latentinis arba subklinikinis būklė. Lėtinio inkstų nepakankamumo padažnėjimo rizikos veiksniai yra:

• nuolatinė arterinė hipertenzija;
• proteinurija daugiau kaip 1 g / l;
• lėtinio pielonefrito laikymasis;
• senyvo amžiaus pacientas su podagra.

Pernelyginė nefropatija dažnai virsta lėtiniu inkstų nepakankamumu. Šio perėjimo trukmė vidutiniškai 12 metų.

[37], [38],