Alkoholinė kepenų liga

Alkoholinis kepenų pažeidimas (alkoholinė kepenų liga) – tai įvairūs kepenų struktūros ir funkcinio pajėgumo sutrikimai, atsirandantys dėl ilgalaikio sistemingo alkoholinių gėrimų vartojimo.

Alkoholis sukelia įvairių kepenų pažeidimų, kurie gali progresuoti nuo riebalinės kepenų ligos iki alkoholinio hepatito (dažnai laikomo tarpine stadija) ir cirozės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Daugumoje Vakarų šalių alkoholio vartojimas yra didelis. Jungtinėse Valstijose metinis alkoholio suvartojimas vienam gyventojui yra apie 10 litrų gryno etanolio; 15 milijonų žmonių piktnaudžiauja alkoholiu arba yra nuo jo priklausomi. Vyrų ir moterų santykis yra 11:4.

Alkoholinių pažeidimų dalis bendroje kepenų ligų struktūroje kai kuriose šalyse siekia 30–40%.

Ne visiems žmonėms, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, išsivysto kepenų pažeidimai; autopsijos duomenys rodo, kad kepenų cirozės paplitimas tarp alkoholikų yra maždaug 10–15 %. Nėra žinoma, kas sukelia akivaizdų polinkį į alkoholinę cirozę, kuris egzistuoja kai kuriems žmonėms.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys alkoholinė kepenų liga

Pagrindiniai etiologiniai veiksniai, lemiantys alkoholio sukeltos kepenų ligos vystymąsi, yra suvartoto alkoholio kiekis, piktnaudžiavimo alkoholiu trukmė (dažniausiai daugiau nei 8 metai), mityba, genetinės ir metabolinės savybės. Jautriems asmenims yra tiesinė koreliacija tarp alkoholio vartojimo kiekio ir trukmės bei ligos išsivystymo. Pavyzdžiui, nedidelis alkoholio kiekis (20 g moterims ir 60 g vyrams), vartojamas kasdien keletą metų, gali sukelti sunkų kepenų pažeidimą.

Vartojant daugiau nei 60 g per dieną 2–4 savaites, net sveikiems vyrams išsivysto riebalinė kepenų liga; išgeriant 80 g per dieną, gali išsivystyti alkoholinis hepatitas, o išgėrus 160 g per dieną 10 metų – kepenų cirozė. Alkoholio kiekis apskaičiuojamas gėrimo tūrį (ml) padauginus iš alkoholio procentinės dalies. Pavyzdžiui, 40 ml 80 laipsnių stiprumo gėrimo yra maždaug 16 ml gryno alkoholio (40 % alkoholinio gėrimo). Kiekviename alkoholio mililitre yra maždaug 0,79 g. Nors alkoholio kiekis gali skirtis, daugumos alaus rūšių alkoholio procentinė dalis yra maždaug 2–7 %, o daugumos vynų – 10–15 %.

Tik 10–20 % nuo alkoholio priklausomų pacientų išsivysto kepenų cirozė. Moterys yra jautresnės šiai ligai nei vyrai (net ir atsižvelgiant į mažesnį jų kūno sudėjimą), tikriausiai dėl to, kad moterų skrandžio gleivinėje yra mažesnis alkoholio dehidrogenazės kiekis, todėl sumažėja alkoholio oksidacija pirmojo prasiskverbimo metu.

Alkoholinė kepenų liga dažnai pasireiškia šeimose, turinčiose genetinių polinkio veiksnių (pvz., citoplazminių fermentų, šalinančių alkoholį, trūkumas). Netinkama mityba, ypač energiją gaminančių baltymų trūkumas, padidina jautrumą ligai. Kiti rizikos veiksniai yra mityba, kurioje gausu nesočiųjų riebalų, geležies nusėdimas kepenyse ir koinfekcija hepatito C virusu.

Alkoholinio kepenų pažeidimo apraiškų sunkumas ir dažnis priklauso nuo suvartoto alkoholio kiekio ir vartojimo trukmės. Yra skirtingų požiūrių į kiekybines saugių ir rizikingų alkoholio vartojimo zonų ribas.

1793 m. Matthew Bailey pranešė apie ryšį tarp kepenų cirozės ir alkoholio vartojimo. Per pastaruosius 20 metų alkoholio vartojimas buvo susijęs su mirtingumu nuo cirozės. Jungtinėse Valstijose cirozė yra ketvirta pagal dažnumą mirties priežastis tarp suaugusių vyrų. Alkoholinės kepenų ligos paplitimas labai priklauso nuo religinių ir kitų tradicijų, taip pat nuo alkoholio kainos ir pajamų santykio: kuo mažesnė alkoholio kaina, tuo labiau paveikiamos žemesnės socialinės ir ekonominės grupės.

Alkoholio vartojimas išaugo beveik visose šalyse. Tačiau Prancūzijoje per pastaruosius 20 metų jis sumažėjo, tikriausiai dėl vyriausybės vykdomos antialkoholinės propagandos. Jungtinėse Valstijose alkoholio, ypač stipriųjų gėrimų, vartojimas taip pat sumažėjo, tikriausiai dėl gyvenimo būdo pokyčių.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikos veiksniai

Didelės grupės vyrų, sergančių alkoholine ciroze, vidutinis paros alkoholio suvartojimas 8 metus buvo 160 g per parą. Alkoholinis hepatitas, prieširtinis pažeidimas, nustatytas 40 % tų, kurie gėrė mažiau nei 160 g per parą. Daugumai žmonių pavojinga alkoholio dozė yra daugiau nei 80 g per parą. Svarbų vaidmenį vaidina alkoholio vartojimo trukmė. Pacientams, kurie vartojo vidutiniškai 160 g per parą trumpiau nei 5 metus, cirozė ar alkoholinis hepatitas neišsivystė, o 50 % iš 50 pacientų, kurie apie 21 metus vartojo didelius alkoholio kiekius, išsivystė cirozė.

Kepenų pažeidimas nepriklauso nuo vartojamo alkoholinio gėrimo rūšies ir yra susijęs tik su jo alkoholio kiekiu. Nealkoholiniai gėrimo komponentai paprastai nėra hepatotoksiški.

Ilgalaikis kasdienis alkoholio vartojimas yra pavojingesnis nei retkarčiais vartojamas, nes tai leidžia kepenims regeneruotis. Reikėtų vengti bent 2 dienas per savaitę.

Alkoholinė kepenų liga išsivysto žmonėms, kurių priklausomybė nuo alkoholio yra nedidelė. Tokie žmonės paprastai neturi ryškių abstinencijos simptomų; jie gali vartoti dideles alkoholio dozes daugelį metų, todėl jiems padidėja kepenų pažeidimo rizika.

Saugaus alkoholio vartojimo ribos

Saugos ribos Alkoholio vartojimas		Ekspertų grupė
Vyrai	Moterys
38–60 g/dieną	16–38 g/dieną	Prancūzijos nacionalinė medicinos akademija (1995 m.)
iki 24 g per dieną	iki 16 g per dieną	Sveikatos ir švietimo departamentas (1991 m.) Amerikos mokslo ir sveikatos taryba (1995 m.)
20–40 g/dieną (140–280 r/savaitę)	iki 20 g per dieną (iki 140 g per savaitę)	PSO (Kopenhaga, 1995 m.)

10 g alkoholio atitinka 25 ml degtinės, 100 ml vyno, 200 ml alaus.

Toksiškos ir mažai toksiškos alkoholio dozės kepenims

Dozės	Alkoholio / degtinės kiekis	Laikotarpis
Santykinai saugios dozės	210 ml alkoholio (530 ml degtinės) arba 30 ml alkoholio (76 ml degtinės)	Savaitė Diena
Pavojingos dozės	80–160 ml alkoholio (200–400 ml degtinės)	Diena
Labai pavojingos dozės	Daugiau nei 160 ml alkoholio (daugiau nei 400 ml degtinės)	Diena

Pastaba: dozės nurodytos vyrams, dozės moterims yra 2/3 nurodytų dozių.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Grindys

Šiuo metu pastebimas moterų alkoholizmo atvejų skaičiaus augimas. Taip yra dėl to, kad visuomenė tolerantiškiau žiūri į alkoholinių gėrimų vartojimą ir dėl didesnio jų prieinamumo. Moterims rečiau įtariamas alkoholizmas; jos kreipiasi į gydytoją vėlesnėje ligos stadijoje, yra labiau linkusios pažeisti kepenis ir po gydymo dažniau atsinaujina. Didesnis alkoholio kiekis kraujyje, suvartojus standartinę dozę, moterims gali būti dėl mažesnio alkoholio pasiskirstymo tūrio. Sergant alkoholiniu hepatitu, joms dažniau išsivysto kepenų cirozė, net ir nutraukus alkoholio vartojimą.

Be to, moterų skrandžio gleivinėje sumažėja alkoholio dehidrogenazės (AlkDG), kuri dalyvauja alkoholio metabolizme, kiekis.

[ 17 ], [ 18 ]

Genetika

Alkoholio vartojimo modeliai yra paveldimi, tačiau nerasta jokio genetinio žymens, susijusio su polinkiu sirgti alkoholio sukeltomis kepenų ligomis. Alkoholio pašalinimo greitis tarp individų skiriasi mažiausiai tris kartus. Alkoholizmo dažnis didesnis monozigotiniams dvyniams nei dizigotiniams dvyniams, o tai rodo paveldimą defektą.

Šiuolaikiniai tyrimai neleidžia daryti aiškios išvados apie ryšį tarp pagrindinio histosuderinamumo komplekso genų ir alkoholio sukeltos kepenų ligos.

Alkoholio pašalinimo laipsnio skirtumai gali būti susiję su fermentų sistemų genetiniu polimorfizmu. AlkDH lemia penki skirtingi genai, esantys 4 chromosomoje. Žmonės su skirtingais AlkDH izofermentais skiriasi alkoholio pašalinimo laipsniu. Aktyviausių šio fermento formų – AlkDH2 ir AlkDH3 – polimorfizmas gali turėti apsauginį poveikį, nes greitas acetaldehido kaupimasis lemia mažesnę toleranciją alkoholiui. Tačiau jei toks asmuo geria alkoholį, susidaro daugiau acetaldehido, o tai padidina kepenų ligų riziką.

Be to, alkoholį metabolizuoja mikrosominis citochromas P450-II-E1. Jį koduojantis genas buvo klonuotas ir sekvenuotas, tačiau skirtingų šio geno variantų vaidmuo alkoholinės kepenų ligos vystymesi nebuvo tirtas.

Acetaldehidą į acetatą paverčia aldehiddehidrogenazė (AldDH). Šis fermentas yra keturiuose skirtinguose lokusuose keturiose skirtingose chromosomose. Pagrindinis mitochondrijų fermentas AldDH2 yra atsakingas už didžiąją dalį aldehido oksidacijos. Neaktyvi AldDH2 forma randama 50 % kinų ir japonų organizme, todėl jie patiria dažnai nerimą keliančią acetaldehido „blyksnio“ reakciją išgėrę alkoholio. Šis reiškinys atgraso rytiečius nuo alkoholio vartojimo ir sumažina alkoholio sukeltos kepenų ligos išsivystymo riziką. Tačiau heterozigotai, turintys AldDH2 kodą koduojančio geno, turi sutrikusią acetaldehido metabolizmą ir laikomi didelės alkoholio sukeltos kepenų ligos išsivystymo rizikos asmenimis.

Polimorfizmai genuose, koduojančiuose fibrozės formavime dalyvaujančius fermentus, gali būti svarbūs nustatant individualų jautrumą stimuliuojančiam alkoholio poveikiui fibrogenezei.

Tikėtina, kad polinkis sirgti alkoholine kepenų liga atsiranda ne dėl vieno genetinio defekto, o dėl daugelio genų sąveikos. Alkoholizmas ir alkoholinė kepenų liga yra poligeninės ligos.

Mityba

Stabilios būklės pacientams, sergantiems alkoholine kepenų ciroze, sumažėja baltymų kiekis, susijęs su kepenų ligos sunkumu. Piktnaudžiaujant alkoholiu, netinkamos mitybos sunkumas priklauso nuo jų gyvenimo sąlygų: sunkioje socialinėje ir ekonominėje situacijoje kepenų pažeidimą dažnai lydi sumažėjęs baltymų suvartojimas ir energetinė vertė, o palankioje socialinėje situacijoje ir tinkamai maitinantis kepenų pažeidimas, matyt, nėra susijęs su mityba. Tuo pačiu metu gyvūnams išryškėja rūšiai būdingi skirtumai. Žiurkėms, gaunančioms alkoholį, kepenų pažeidimas išsivysto tik sumažinant mitybą, o babuinams cirozė išsivysto net ir normaliai maitinantis. Rezus makakoms alkoholio kepenų ligos vystymąsi galima užkirsti padidinus cholino ir baltymų kiekį maiste. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems dekompensuota kepenų liga ir gaunantiems visavertį maistą, kuriame yra alkoholio, padengiančio trečdalį paros kalorijų poreikio, būklė palaipsniui gerėja. Tuo pačiu metu, susilaikant nuo alkoholio, bet esant mažam baltymų kiekiui maiste, kepenų funkcija nepagerėja. Nepakankama mityba ir hepatotoksinis poveikis gali veikti kaip sinergistai.

Alkoholis gali padidinti minimalų cholino, folatų ir kitų maistinių medžiagų poreikį per parą. Mitybos trūkumas, ypač baltymų, lemia aminorūgščių ir kepenų fermentų kiekio sumažėjimą, todėl gali prisidėti prie alkoholio toksiškumo.

Manoma, kad tiek alkoholis, tiek prasta mityba turi įtakos hepatotoksinio poveikio atsiradimui, o alkoholis yra svarbesnis. Tikėtina, kad optimaliai maitinantis galima suvartoti tam tikrą kiekį alkoholio nepažeidžiant kepenų. Tačiau taip pat įmanoma, kad yra ribinė toksinė alkoholio koncentracija, kurią viršijus mitybos pokyčiai gali neturėti apsauginio poveikio.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenesis

Alkoholis lengvai absorbuojamas iš skrandžio ir plonosios žarnos. Alkoholis nenusėda; daugiau nei 90 % metabolizuojama oksidacijos būdu. Pirmasis skilimo produktas, acetaldehidas, susidaro dėl trijų fermentinių reakcijų: alkoholio dehidrogenazės (atsakingos už maždaug 80 % metabolizmo), citochromo P-450 2E1 (CYP2E1) ir katalazės.

Alkoholio oksidacija kepenyse vyksta dviem etapais:

• oksidacija į acetaldehidą, išsiskiriant vandeniliui;
• acetaldehido oksidacija į acto rūgštį, kuri vėliau paverčiama acetilkoenzimu A.

Etanolio metabolizmą hepatocituose vykdo trys fermentinės sistemos.

1. Alkoholio dehidrogenazės sistema (ADH). ADH yra citozolyje, skystojoje hepatocitų citoplazmos dalyje. Šio fermento pagalba etanolis oksiduojamas iki acetaldehido. Šiai reakcijai reikalingas nikotinamido adenino dinukleotidas (NAD+). Kai etanolis oksiduojamas iki acetaldehido, etanolio vandenilis perkeliamas į NAD+, kuris redukuojamas iki NADH, taip pakeičiant hepatocitų oksidacijos-redukcijos potencialą.
2. Nuo citochromo P-450 priklausoma mikrosominė sistema (CDMSS). Šios sistemos fermentai yra hepatocitų lygiojo citoplazminio tinklo mikrosomose. CDMSS metabolizuoja etanolį į acetaldehidą ir detoksikuoja vaistus. Piktnaudžiaujant alkoholiu, lygusis citoplazminis tinklas proliferuoja.
3. Etanolio metabolizmo katalazės sistema yra citoplazminėse peroksisomose ir mitochondrijose. Padedant fermentui NADFH oksidazei, esant NADF-H ir deguoniui, susidaro vandenilio peroksidas, o vėliau, padedant vandenilio peroksido-H₂O₂- katalazės _kompleksui, etanolis oksiduojamas iki acetaldehido. Piktnaudžiaujant alkoholiu, stebimas peroksisomų skaičiaus padidėjimas hepatocituose.

Visos minėtos sistemos iš pradžių oksiduoja etanolį iki acetaldehido, kurį mitochondrijų fermentas acetaldehido dehidrogenazė paverčia acetilkoenzimu A. Tada acetilkoenzimas A patenka į Krebso ciklą ir oksiduojamas iki CO2 _ir H2O. Esant mažai alkoholio koncentracijai kraujyje, jo metabolizmą daugiausia vykdo alkoholio dehidrogenazės sistema, o esant didelėms koncentracijoms – daugiausia MES ir katalazės sistema.

Acetaldehidas mitochondrijų aldehiddehidrogenazės veikiamas paverčiamas acetatu. Lėtinis alkoholio vartojimas didina acetato susidarymą. Dėl šių procesų susidaro vandenilis, kuris adenino-nikotinamido dinukleotidą (NAD) paverčia redukuota forma (NADP), padidindamas oksidacijos-redukcijos potencialą kepenyse. Tai pakeičia riebalų rūgštis kaip energijos šaltinį, sumažina riebalų rūgščių oksidaciją ir skatina trigliceridų kaupimąsi, sukeldamas riebalinę hepatozę ir hiperlipidemiją. Esant vandenilio pertekliui, piruvatas taip pat paverčiamas laktatu, kuris sumažina gliukozės susidarymą (dėl hipoglikemijos), sukeldamas inkstų acidozę, sumažėjusį šlapimo rūgšties druskų išsiskyrimą, hiperurikemiją ir, atitinkamai, podagros vystymąsi.

Alkoholio metabolizmas taip pat gali sukelti kepenų hipermetabolizmą, sukeldamas hipoksiją ir žalą dėl laisvųjų radikalų išsiskyrimo lipidų peroksidacijos metu. Alkoholis ir prasta mityba sukelia antioksidantų, tokių kaip glutationas ir vitaminai A bei E, trūkumą, o tai padidina polinkį į tokią žalą.

Alkoholinio hepatito uždegimą ir fibrozę daugiausia lemia acetaldehidas. Jis skatina žvaigždinių ląstelių (Ito), išklojančių kepenų kraujotakos kanalus (sinusoidus), transformaciją į fibroblastus, kurie gamina miokontraktilinius elementus ir aktyviai sintetina kolageną. Sinusoidai susiaurėja ir ištuštėja, ribojant transportą ir kraujotaką. Žarnyno endotoksinai, darantys žalą, kepenys nebedetoksikuoja, skatindamos uždegimą skatinančių citokinų susidarymą. Stimuliuodami leukocitus, acetaldehidas ir peroksidacijos produktai sukelia dar didesnę uždegimą skatinančių citokinų gamybą. Susidaro užburtas uždegimo ratas, kuris baigiasi fibroze ir hepatocitų žūtimi.

Riebalai nusėda hepatocituose dėl sutrikusio nusėdimo periferiniame riebaliniame audinyje, padidėjusios trigliceridų sintezės, sumažėjusios lipidų oksidacijos ir sumažėjusios lipoproteinų gamybos, o tai sutrikdo riebalų eksportą iš kepenų.

Alkoholinės kepenų ligos patogenezė

1. Alkoholio dehidrogenazės sistemos hiperfunkcija sukelia:

• padidėjusi kepenų laktato gamyba ir hiperlaktatemija;
• padidėjusi riebalų rūgščių sintezė kepenyse ir sumažėjusi beta oksidacija hepatocitų mitochondrijose; riebalinės kepenys;
• padidėjusi ketoninių kūnų gamyba, ketonemija ir ketonurija;
• kepenų hipoksija ir padidėjęs deguonies poreikis; centrinė kepenų skilties perivenulinė zona yra jautriausia hipoksijai;
• baltymų sintezės slopinimas kepenyse.

2. MES hiperfunkcionavimas veikiant dideliam alkoholio kiekiui yra lydimas lygaus endoplazminio tinklo proliferacijos, kepenų dydžio padidėjimo, lipoproteinų sekrecijos padidėjimo, hiperlipidemijos ir riebalinės kepenų degeneracijos.
3. Dėl lėtinio etanolio vartojimo sumažėja mitochondrijų gebėjimas oksiduoti acetaldehidą, padidėja disbalansas tarp jo susidarymo ir skaidymo. Acetaldehidas yra 30 kartų toksiškesnis už patį etanolį. Toksinis acetaldehido poveikis kepenims yra toks:

• lipidų peroksidacijos stimuliavimas ir laisvųjų radikalų, kurie pažeidžia hepatocitus ir jų struktūras, susidarymas;
• acetaldehido prisijungimas prie cisteino ir glutationo sutrikdo redukuoto glutationo susidarymą, o tai savo ruožtu prisideda prie laisvųjų radikalų kaupimosi; redukuotas glutationas mitochondrijose atlieka svarbų vaidmenį palaikant organelės vientisumą;
• su hepatocitų membranomis susijusių fermentų funkciniai sutrikimai ir tiesioginis membranos struktūros pažeidimas;
• kepenų sekrecijos slopinimas ir padidėjusi intrahepatinė cholestazė dėl acetaldehido prisijungimo prie kepenų tubulino;
• imuninių mechanizmų aktyvavimas (acetaldehidas yra įtrauktas į imuninius kompleksus, kurie dalyvauja alkoholio kepenų ligos formavime).

4. Vartojant didelį etanolio kiekį, susidaro acetil-CoA perteklius, kuris dalyvauja metabolinėse reakcijose susidarant lipidų pertekliui. Be to, etanolis tiesiogiai padidina laisvųjų riebalų rūgščių esterifikaciją į trigliceridus (neutralius riebalus), o tai prisideda prie riebalinės kepenų degeneracijos ir blokuoja lipidų pašalinimą iš kepenų lipoproteinų pavidalu.

Etanolis sumažina DNR sintezę hepatocituose ir sumažina albumino bei struktūrinių baltymų sintezę kepenyse.

Veikiant etanoliui, kepenyse susidaro alkoholinis hialinas, kurį imuninė sistema suvokia kaip svetimkūnį. Reaguojant į tai, išsivysto autoimuninės reakcijos, kurias sustiprina acetaldehidas. Nustatytas pagrindinis patogeninis vaidmuo autoimuninių reakcijų vystymesi – uždegimą skatinantys citokinai (naviko nekrozės faktoriaus hiperprodukcija Kupfferio ląstelėse, taip pat IL1, IL6, IL8). Šie citokinai sustiprina proteolitinių fermentų išsiskyrimą iš lizosomų ir skatina imuninių reakcijų progresavimą. Etanolis stimuliuoja fibrozės procesus kepenyse, dar labiau skatindamas kepenų cirozės vystymąsi. Etanolis turi nekrobiotinį poveikį kepenims dėl per didelio acetaldehido susidarymo ir ryškių autoimuninių reakcijų, kurias sukelia alkoholinio hialino susidarymas.

Kepenų pažeidimo mechanizmai

Ryšys su alkoholiu ir jo metabolitais

Graužikams, gavusiems alkoholio, išsivysto tik riebalinė kepenų degeneracija. Tačiau jų suvartojamo alkoholio kiekis neprilygsta žmonėms, kurie alkoholiu gali patenkinti 50 % savo paros kalorijų poreikio. Tokį kiekį gali pasiekti babuinai, kuriems po 2–5 metų alkoholizacijos išsivysto kepenų cirozė. Duomenys, rodantys tiesioginį hepatotoksinį alkoholio poveikį, nepriklausomą nuo mitybos pokyčių, buvo gauti tiriant savanorius (sveikus žmones ir alkoholikus), kuriems, 8–10 dienų išgėrus po 10–20 uncijų (300–600 ml) 86 % alkoholio per dieną, išsivystė riebaliniai pokyčiai ir kepenų struktūros sutrikimai, nustatyti kepenų biopsijų elektroninės mikroskopijos metu.

Acetaldehidas

Acetaldehidas susidaro dalyvaujant ir AlkDG, ir MEOS. Sergant alkoholizmu, acetaldehido kiekis kraujyje padidėja, tačiau tik labai maža jo dalis pasišalina iš kepenų.

Acetaldehidas yra toksiška medžiaga, sukelianti daugelį ūminio alkoholinio hepatito požymių. Acetaldehidas yra itin toksiškas ir reaktyvus; jis jungiasi prie fosfolipidų, aminorūgščių likučių ir sulfhidrilo grupių, depolimerizuodamas baltymus pažeisdamas plazmos membranas ir sukeldamas paviršiaus antigenų pokyčius. Dėl to padidėja lipidų peroksidacija. Acetaldehidas jungiasi prie tubulino ir taip pažeidžia citoskeleto mikrovamzdelius.

Acetaldehidas sąveikauja su serotoninu, dopaminu ir norepinefrinu, sudarydamas farmakologiškai aktyvius junginius, taip pat stimuliuoja I tipo prokolageno ir fibronektino sintezę Ito ląstelėse.

Tariamas acetaldehido hepatotoksinis poveikis

• POL stiprinimas
• Prisijungimas prie ląstelių membranų
• Mitochondrijų elektronų pernašos grandinės sutrikimas
• Branduolinio remonto slopinimas
• Mikrovamzdelių disfunkcija
• Kompleksų su baltymais susidarymas
• Komplemento aktyvacija
• Neutrofilų stimuliuojamas superoksido susidarymas
• Padidėjusi kolageno sintezė

Ląstelės viduje esančio oksidacijos-redukcijos potencialo pokyčiai

Hepatocituose, kurie aktyviai oksiduoja alkoholio skilimo produktus, reikšmingai pasikeičia NADH/NAD santykis, dėl kurio atsiranda didelių medžiagų apykaitos sutrikimų. Pavyzdžiui, oksidacijos-redukcijos santykis tarp laktato ir piruvato reikšmingai padidėja, todėl atsiranda pieno rūgšties acidozė. Tokia acidozė kartu su ketoze sutrikdo uratų išsiskyrimą ir sukelia podagros vystymąsi. Oksidacijos-redukcijos potencialo pokyčiai taip pat vaidina svarbų vaidmenį riebalinės kepenų degeneracijos patogenezėje, kolageno susidaryme, steroidų metabolizmo sutrikime ir gliukoneogenezės sulėtėjime.

Mitochondrijos

Hepatocituose aptinkamas mitochondrijų patinimas ir jų kristalų pokyčiai, kurie greičiausiai atsiranda dėl acetaldehido veikimo. Sutrinka mitochondrijų funkcijos: slopinama riebalų rūgščių ir acetaldehido oksidacija, sumažėja citochromo oksidazės, kvėpavimo fermentų grandinės aktyvumas, slopinamas oksidacinis fosforilinimas.

Vandens ir baltymų susilaikymas hepatocituose

Žiurkėms alkoholis slopino naujai susintetintų glikoproteinų ir albumino sekreciją hepatocituose. Tai gali būti dėl to, kad acetaldehidas jungiasi prie tubulino, taip pažeisdamas mikrovamzdelius, nuo kurių priklauso baltymų išsiskyrimas iš ląstelės. Žiurkėms, gavusioms alkoholio, padidėjo riebalų rūgštis surišančio baltymo kiekis hepatocituose, o tai iš dalies paaiškina bendrą citozolinio baltymo padidėjimą.

Atitinkamai, baltymų kaupimasis sukelia vandens susilaikymą, dėl kurio atsiranda hepatocitų patinimas, kuris yra pagrindinė hepatomegalijos priežastis pacientams, sergantiems alkoholizmu.

Hipermetabolinė būsena

Lėtinis alkoholio vartojimas padidina deguonies suvartojimą, daugiausia dėl padidėjusios NADH oksidacijos. Padidėjęs kepenų deguonies poreikis sukuria pernelyg didelį deguonies gradientą išilgai sinusoidų, dėl kurio 3 zonoje (centrilobulinėje) atsiranda hepatocitų nekrozė. Šios srities nekrozę gali sukelti hipoksija. 3 zonoje yra didžiausia P450-II-E1 koncentracija, ir šioje srityje taip pat pastebimi reikšmingiausi oksidacijos-redukcijos potencialo pokyčiai.

Padidėjęs kepenų riebalų kiekis

Riebalų kiekio kepenyse padidėjimas gali būti dėl jų patekimo su maistu, laisvųjų riebalų rūgščių patekimo iš riebalinio audinio į kepenis arba riebalų sintezės pačiose kepenyse. Kiekvienu atveju priežastis priklauso nuo suvartotos alkoholio dozės ir riebalų kiekio maiste. Po vienkartinio, greito didelės alkoholio dozės suvartojimo kepenyse randamos riebalų rūgštys, kurios patenka iš riebalinio audinio. Priešingai, vartojant alkoholį ilgai, stebimas riebalų rūgščių sintezės padidėjimas ir jų skaidymosi sumažėjimas kepenyse.

Imuninė kepenų liga

Imuniniai mechanizmai gali paaiškinti retus kepenų ligos progresavimo atvejus, nepaisant alkoholio vartojimo nutraukimo. Tačiau per didelis alkoholio vartojimas retai sukelia histologinį lėtinio aktyvaus hepatito su imuniniais sutrikimais vaizdą. Virusinių hepatito B ir C žymenų neturėtų būti.

Sergant alkoholine kepenų liga, nustatomas humoralinio imuniteto pažeidimas, pasireiškiantis padidėjusiu imunoglobulinų kiekiu serume ir IgA nusėdimu kepenų sinusoidų sienelėje.

Kepenų pažeidimas dėl sutrikusio ląstelinio imuniteto buvo įrodytas naudojant antikūnų atsaką į membraninius antigenus alkoholio pažeistuose triušių hepatocituose. Pacientams, sergantiems alkoholiniu hepatitu, cirkuliuojantys limfocitai daro tiesioginį citotoksinį poveikį įvairioms ląstelėms taikiniams. Aktyvioje alkoholinio hepatito stadijoje infiltrate daugiausia yra neutrofilų, kuriuos netrukus pakeičia limfocitai. Limfocitų, ekspresuojančių CD4 ir CD8 antigenus, pasiskirstymas ir išlikimas aktyviai progresuojančio alkoholinio hepatito metu, kai padidėja pagrindinio audinių suderinamumo komplekso raiška hepatocituose, taip pat jų ryšys su alkoholine hialinine plėvele ir nekroze patvirtina prielaidą, kad citotoksinė sąveika tarp T limfocitų ir hepatocitų vaidina svarbų vaidmenį alkoholinio kepenų pažeidimo formavimesi ir įtvirtinime.

Antigeno stimuliatoriaus prigimtis nežinoma. Toks vaidmuo buvo priskirtas Mallory alkoholiniam hialinui, tačiau šie duomenys nebuvo patvirtinti. Mažai tikėtina, kad toks antigenas būtų alkoholis ar jo metabolitai dėl mažo jų molekulių dydžio, tačiau jie gali veikti kaip haptenai. Acetaldehido-kolageno kompleksai buvo rasti pacientų, sergančių alkoholine kepenų liga, kepenų biopsijos mėginiuose. Jų kiekis koreliavo su ligos aktyvumo parametrais. Gali būti, kad ląstelinio imuniteto sutrikimas yra antrinis, t. y. tai organizmo atsakas į sisteminę ligą.

Fibrozė

Sergantiesiems alkoholizmu, cirozė gali išsivystyti fibrozės fone be tarpinės stadijos – alkoholinio hepatito. Fibrozės susidarymo mechanizmas nenustatytas. Pieno rūgštis, kuri stiprina fibrogenezę, matyt, dalyvauja bet kokio sunkaus kepenų pažeidimo patogenezėje.

Fibrozė atsiranda dėl riebalus kaupiančių Ito ląstelių transformacijos į fibroblastus ir miofibroblastus. III tipo prokolagenas randamas presinusoidinėse kolageno sankaupose (20-5 pav.). AlkDG galima aptikti žiurkių kepenų Ito ląstelėse.

Pagrindinis kolageno susidarymo stimulas yra ląstelių nekrozė, tačiau galimos ir kitos priežastys. 3 zonos hipoksija gali būti toks stimulas. Be to, kolageno susidarymą gali skatinti ir padidėjęs tarpląstelinis slėgis, kurį sukelia hepatocitų padidėjimas.

Lipidų peroksidacijos metu susidarę skilimo produktai aktyvuoja Ito ląsteles ir stimuliuoja kolageno sintezę.

Citokinai

Endotoksinai dažnai randami sunkiai sergančių pacientų, sergančių kepenų ciroze, periferiniame kraujyje ir ascitiniame skystyje. Šių medžiagų, susidarančių žarnyne, atsiradimas yra susijęs su sutrikusia endotoksinų detoksikacija retikuloendotelinėje sistemoje ir padidėjusiu žarnyno sienelės pralaidumu. Endotoksinai iš neparenchiminių ląstelių išskiria citochromus, interleukinus (IL) IL-1, IL-2 ir naviko nekrozės faktorių (TNF). Pacientams, kurie nuolat piktnaudžiauja alkoholiu, padidėja TNF, IL-1 ir IL-6 koncentracija kraujyje. Sergant alkoholiniu hepatitu, padidėja TNF susidarymas monocituose, padidėja IL-8, neutrofilų chemotaktinio faktoriaus, kiekis plazmoje, o tai gali būti susiję su neutrofilija ir neutrofilų infiltracija į kepenis. Taip pat gali būti, kad citokinų susidarymą stimuliuoja alkoholio aktyvuoti arba pažeisti hepatocitai.

Yra ryškus ryšys tarp kai kurių citokinų biologinio poveikio ir ūminės alkoholinės kepenų ligos klinikinių apraiškų. Tai apima anoreksiją, raumenų silpnumą, karščiavimą, neutrofiliją ir sumažėjusią albumino sintezę. Citokinai stimuliuoja fibroblastų proliferaciją. Transformuojantis augimo faktorius beta (TGF-beta) stimuliuoja kolageno susidarymą lipocituose. TNF-α gali slopinti vaistų metabolizmą citochromo P450 sistemoje, sukelti sudėtingų HLA antigenų ekspresiją ląstelės paviršiuje ir sukelti hepatotoksinį poveikį. Šių medžiagų kiekis plazmoje koreliuoja su kepenų pažeidimo sunkumu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Alkoholinės kepenų ligos patomorfologija

Riebalinė kepenų liga, alkoholinis hepatitas ir cirozė dažnai laikomos atskiromis alkoholinės kepenų ligos formomis. Tačiau jų būdingi požymiai dažnai sutampa.

Riebalinė kepenų liga (steatozė) yra pradinė ir dažniausia per didelio alkoholio vartojimo apraiška. Tai potencialiai grįžtama būklė. Riebalinės kepenų ligos pagrindas yra makrovezikulinių riebalų kaupimasis didelių trigliceridų lašelių pavidalu, kurie išstumia hepatocitų branduolį. Rečiau riebalai pasireiškia mikrovezikuliniu pavidalu – mažų lašelių pavidalu, kurie neišstumia ląstelės branduolio. Mikrovezikuliniai riebalai prisideda prie mitochondrijų pažeidimo. Kepenys padidėja, o jų paviršius pagelsta.

Alkoholinis hepatitas (steatohepatitas) yra riebalinės kepenų degeneracijos, difuzinio kepenų uždegimo ir įvairaus sunkumo kepenų nekrozės (dažnai židinio) derinys. Taip pat gali būti kepenų cirozė. Pažeistas hepatocitas atrodo patinęs, su granuliuota citoplazma (balioninis) arba citoplazmoje yra skaidulinių baltymų (alkoholiniai arba hialininiai Malorio kūneliai). Smarkiai pažeisti hepatocitai patiria nekrozę. Kolageno kaupimasis ir galinių kepenų venulių fibrozė kelia grėsmę kepenų perfuzijai ir prisideda prie portalinės hipertenzijos išsivystymo. Būdingi histologiniai požymiai, rodantys kepenų cirozės progresavimą ir vystymąsi, yra perivenulinė fibrozė, mikrovesikulinių riebalų kaupimasis ir milžiniškos mitochondrijos.

Kepenų cirozė yra progresuojanti kepenų liga, kuriai būdinga plati fibrozė, sutrikdanti normalią kepenų architektūrą. Riebalų sankaupų kiekis gali skirtis. Lygiagrečiai gali vystytis alkoholinis hepatitas. Kompensacinė kepenų regeneracija pasireiškia mažų mazgelių atsiradimu (mikromazginė kepenų cirozė). Laikui bėgant, net ir visiškai susilaikius nuo alkoholio, liga gali progresuoti iki makromazginės kepenų cirozės.

Geležies kaupimasis kepenyse pasireiškia 10 % asmenų, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, kurių kepenys yra normalios, serga riebaline kepenų liga ar ciroze. Geležies kaupimasis nesusijęs su geležies suvartojimu ar geležies atsargomis organizme.

Simptomai alkoholinė kepenų liga

Simptomai atitinka ligos stadiją ir sunkumą. Simptomai paprastai pasireiškia pacientams po 30 metų nuo ligos pradžios.

Riebalinė kepenų liga paprastai yra besimptomė. Trečdaliui pacientų kepenys yra padidėjusios, lygios ir kartais skausmingos.

Alkoholinis hepatitas gali pasireikšti įvairiomis formomis – nuo lengvos, grįžtamos ligos iki gyvybei pavojingos patologijos. Esant vidutinio sunkumo ligai, pacientai paprastai prastai maitinasi, skundžiasi nuovargiu, gali karščiuoti, pasireikšti gelta, skausmas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, hepatomegalija ir jautrumas, kartais – kepenų kraujavimas. Jų būklė dažnai pablogėja per pirmąsias kelias savaites po hospitalizacijos. Sunkiais atvejais gali pasireikšti gelta, ascitas, hipoglikemija, elektrolitų sutrikimai, kepenų nepakankamumas su koagulopatija arba portosistemine encefalopatija arba kitos cirozės apraiškos. Jei stebima sunki hiperbilirubinemija >20 mg/dl (>360 μmol/l), padidėjęs protrombininis laikas arba INR (po poodinio vitamino K vartojimo poveikio nėra) ir encefalopatija, mirties rizika yra 20–50 %, o kepenų cirozės išsivystymo rizika – 50 %.

Kepenų cirozė gali pasireikšti minimaliais alkoholinio hepatito požymiais arba paskutinės ligos stadijos komplikacijų simptomais. Dažnai stebima portalinė hipertenzija (dažnai su stemplės varikoziniais mazgais ir kraujavimu iš virškinimo trakto, ascitu, portosistemine encefalopatija), hepatorenalinis sindromas ar net hepatocelulinės karcinomos išsivystymas.

Lėtinė alkoholinė kepenų liga gali pasireikšti Dupuytreno kontraktūra, voratinklinėmis angiomomis, periferine neuropatija, Wernicke encefalopatija, Korsakoffo psichoze ir hipogonadizmo bei feminacijos požymiais vyrams (pvz., lygi oda, vyriško plikimo nebuvimas, ginekomastija, sėklidžių atrofija). Šie požymiai labiau atspindi alkoholizmo, o ne kepenų ligos poveikį. Dėl netinkamos mitybos gali padidėti paausinės liaukos. Hepatito C viruso infekcija pasireiškia maždaug 25 % alkoholikų – šis derinys žymiai pablogina kepenų ligos progresavimą.

Alkoholinė kepenų liga pasireiškia šiomis formomis:

• Alkoholinė adaptyvioji hepatopatija
• Alkoholinė riebalinė kepenų liga
• Alkoholinė kepenų fibrozė
• Ūminis alkoholinis hepatitas
• Lėtinis alkoholinis hepatitas
• Alkoholinė kepenų cirozė
• Hepatocelulinė karcinoma

AF Bluger ir IN Novitsky (1984) šias alkoholio sukelto kepenų pažeidimo formas laiko nuosekliais vieno patologinio proceso etapais.

Alkoholinė kepenų liga gali būti diagnozuota atliekant įprastinius tyrimus, pavyzdžiui, gyvybės draudimo ar kitų medicininių būklių atveju, kai nustatoma hepatomegalija, padidėjęs transaminazių kiekis serume, GGT arba makrocitozė.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika alkoholinė kepenų liga

Alkoholis laikomas kepenų ligos priežastimi bet kuriam pacientui, kuris per dieną suvartoja daugiau nei 80 g alkoholio. Įtarus diagnozę, atliekami kepenų funkcijos tyrimai, bendras kraujo tyrimas ir serologiniai hepatito tyrimai. Specifinių tyrimų, patvirtinančių alkoholinę kepenų ligą, nėra.

Vidutinis aminotransferazių kiekio padidėjimas (< 300 TV/l) neatspindi kepenų pažeidimo laipsnio. Vėliau AST kiekis viršija ALT kiekį, o jų santykis yra didesnis nei 2. ALT sumažėjimo priežastis yra piridoksino fosfato (vitamino B6), kuris yra būtinas fermentų funkcijai, trūkumas _. Jo poveikis AST yra mažiau ryškus. Gama-glutamiltranspeptidazės (GGT) kiekis serume padidėja dėl etanolio sukeltos fermento stimuliacijos. Makrocitozė (vidutinis eritrocitų tūris didesnis nei 100) atspindi tiesioginį alkoholio poveikį kaulų čiulpams, taip pat makrocitinės anemijos atsiradimą dėl folatų trūkumo, būdingą alkoholizmo nepakankamai mitybai. Kepenų ligos sunkumo indeksą lemia bilirubino kiekis serume (sekrecinė funkcija), prothrombinezė (PT) arba INR (kepenų sintezės pajėgumas). Trombocitopenija gali atsirasti dėl tiesioginio toksinio alkoholio poveikio kaulų čiulpams arba dėl hipersplenizmo, kuris stebimas sergant portine hipertenzija.

Instrumentinis tyrimas diagnozei paprastai nereikalingas. Jei jis atliekamas dėl kitų priežasčių, pilvo ertmės ultragarsas arba KT gali patvirtinti riebalinę kepenų degeneraciją arba parodyti splenomegaliją, portalinę hipertenziją ar ascitą.

Pacientus, kuriems nustatyti alkoholio sukeltos kepenų ligos požymiai, reikėtų tikrinti dėl kitų kepenų ligų, kurioms reikalingas gydymas, ypač virusinio hepatito. Kadangi riebalinės kepenų, alkoholinio hepatito ir cirozės požymiai dažnai pasireiškia kartu, tiksli tyrimų rezultatų charakteristika yra svarbesnė nei kepenų biopsijos užsakymas. Kepenų biopsija atliekama siekiant nustatyti kepenų ligos sunkumą. Jei aptinkamas geležies nuosėdų kiekis, kiekybinis geležies nustatymas ir genetiniai tyrimai gali padėti atmesti paveldimą hemochromatozę kaip priežastį.

Bendrieji alkoholio sukeltos kepenų pažeidimo etiologijos įrodymo principai

1. Anamnezės duomenų apie alkoholio vartojimo kiekį, rūšį ir trukmę analizė. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad pacientai dažnai slepia šiuos duomenis.
2. Lėtinio alkoholizmo žymenų (stigmų) nustatymas tyrimo metu:

• būdinga išvaizda: „suglamžytas veidas“ („banknoto išvaizda“); patinęs violetiškai melsvas veidas su išsiplėtusių odos kapiliarų tinklu nosies sparnelių srityje („alkoholiko raudona nosis“), skruostuose, ausyse; vokų patinimas; veninis akių obuolių užgulimas; stiprus prakaitavimas; ankstesnių traumų ir kaulų lūžių, nudegimų, nušalimų pėdsakai;
• pirštų, vokų, liežuvio drebulys;
• nepakankamas svoris; nutukimas yra dažnas;
• elgesio ir emocinės būsenos pokyčiai (euforija, palaidumas, familiarumas, dažnai psichinė depresija, emocinis nestabilumas, nemiga);
• Dupuytreno kontraktūra, paausinių liaukų hipertrofija;
• raumenų atrofija;
• ryškūs hipogonadizmo požymiai vyrams (sėklidžių atrofija, moteriškas plaukų augimo tipas, mažas antrinių lytinių požymių pasireiškimas, ginekomastija).

3. Gretutinių vidaus organų ir nervų sistemos ligų nustatymas - lėtinio alkoholizmo palydovai: ūminis erozinis, lėtinis erozinis ir lėtinis atrofinis gastritas, pepsinė opa; lėtinis pankreatitas (dažnai kalcifikuojantis); malabsorbcijos sindromas; kardiopatija; polineuropatija; encefalopatija.
4. Būdingi laboratoriniai duomenys:

• Pilnas kraujo tyrimas - anemija normo-, hipo- arba hiperchrominė, leukopenija, trombocitopenija;
• Biocheminis kraujo tyrimas: padidėjęs aminotransferazių aktyvumas (alkoholiniam kepenų pažeidimui būdingas reikšmingesnis asparto aminotransferazės padidėjimas), gama-glutamiltranspeptidazė (net jei aminotransferazių kiekis nepadidėjęs), šarminė fosfatazė; hiperurikemija; hiperlipidemija;
• Imunologinis kraujo tyrimas: padidėjęs imunoglobulino A kiekis.

Būdingi histologiniai duomenys tiriant kepenų biopsijas:

• alkoholinių hialino (Mallory kūnelių) nustatymas hepatocituose;
• riebalinis degeneravimas;
• perivenulinis hepatocitų pažeidimas;
• pericelulinė fibrozė.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ankstyva diagnozė

Ankstyva diagnozė labai priklauso nuo gydytojo budrumo. Jei gydytojas įtaria, kad pacientas piktnaudžiauja alkoholiu, turėtų būti naudojamas CAGE klausimynas. Kiekvienas teigiamas atsakymas vertas 1 taško. 2 ar daugiau taškų rodo, kad pacientas turi su alkoholiu susijusių problemų. Pirmieji ligos požymiai gali būti nespecifiniai dispepsiniai simptomai: anoreksija, rytinis pykinimas ir raugėjimas.

[ 39 ], [ 40 ]

CAGE klausimynas

• Ar kada nors jautėte poreikį prisigerti iki alpimo?
• Ar kada nors susierzinate, kai kas nors užsimena apie alkoholio vartojimą?
• G Ar jaučiatės kaltas dėl per didelio alkoholio vartojimo?
• E Ar geriate alkoholį ryte, kad išgydytumėte pagirias?
• viduriavimas, neaiškus skausmas ir jautrumas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante arba karščiavimas.

Pacientas gali kreiptis medicininės pagalbos dėl tokių alkoholizmo pasekmių kaip socialinė neprisitaikymo problema, sunkumai atliekant darbą, nelaimingi atsitikimai, netinkamas elgesys, traukuliai, drebulys ar depresija.

Alkoholinė kepenų liga gali būti diagnozuota atliekant įprastinius tyrimus, pavyzdžiui, gyvybės draudimo ar kitų medicininių būklių atveju, kai nustatoma hepatomegalija, padidėjęs transaminazių kiekis serume, GGT arba makrocitozė.

Fiziniai požymiai nebūtinai rodo patologiją, nors padidėjusios ir skausmingos kepenys, ryškūs kraujagyslių vorai ir būdingi alkoholizmo požymiai padeda teisingai diagnozuoti. Klinikiniai duomenys neatspindi histologinių kepenų pokyčių, o kepenų funkcijos biocheminiai parametrai gali būti normalūs.

[ 41 ], [ 42 ]

Biocheminiai rodikliai

Serumo transaminazių aktyvumas retai viršija 300 TV/l. AST, kuris išsiskiria iš alkoholio pažeistų mitochondrijų ir lygiųjų raumenų audinio, aktyvumas padidėja labiau nei ALT, kuris lokalizuotas kepenyse, aktyvumas. Sergant alkoholine kepenų liga, AST/ALT santykis paprastai viršija 2, iš dalies dėl to, kad pacientams trūksta piridoksalo fosfato, biologiškai aktyvios vitamino B6 formos, kuri yra būtina abiejų fermentų veikimui.

Serumo GGT aktyvumo nustatymas plačiai naudojamas kaip alkoholizmo atrankos testas. Padidėjęs GGT aktyvumas pirmiausia atsiranda dėl fermentų indukcijos, tačiau gali turėti įtakos hepatocitų pažeidimas ir cholestazė. Šis testas duoda daug klaidingai teigiamų rezultatų dėl kitų veiksnių, tokių kaip vaistai ir gretutinės ligos. Klaidingai teigiami rezultatai stebimi pacientams, kurių GGT aktyvumas yra ties viršutine normos riba.

Šarminės fosfatazės aktyvumas serume gali būti žymiai padidėjęs (daugiau nei 4 kartus didesnis už normą), ypač pacientams, sergantiems sunkia cholestaze ir alkoholiniu hepatitu. IgA kiekis serume gali būti itin didelis.

Alkoholio kiekio kraujyje ir šlapime nustatymas gali būti kliniškai taikomas pacientams, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, bet tai neigia.

Esant alkoholio pertekliui ir lėtiniam alkoholizmui, stebimi nespecifiniai kraujo serumo pokyčiai, įskaitant padidėjusį šlapimo rūgšties, laktato ir trigliceridų kiekį bei sumažėjusį gliukozės ir magnio kiekį. Hipofosfatemija yra susijusi su sutrikusia inkstų kanalėlių funkcija, nepriklausomai nuo sutrikusios kepenų funkcijos. Mažas trijodtironino (T3) kiekis serume, matyt, atspindi sumažėjusį T4 virsmą į T3 kepenyse. T3 kiekis yra atvirkščiai proporcingas alkoholio sukeltos kepenų ligos sunkumui.

III tipo kolageno kiekį galima įvertinti pagal serumo prokolageno III tipo peptido kiekį. IV tipo kolageno ir laminino kiekis serume leidžia įvertinti pamatinės membranos komponentus. Šių trijų tyrimų rezultatai koreliuoja su ligos sunkumu, alkoholinio hepatito laipsniu ir alkoholio vartojimu.

Kiti serumo biocheminiai parametrai labiau rodo piktnaudžiavimą alkoholiu nei alkoholinę kepenų ligą. Tai serumo glutamato dehidrogenazės aktyvumo, mitochondrijų izofermento AST nustatymas. Serumo neangliavandenių transferinas gali būti naudingas alkoholio pertekliaus rodiklis, nepriklausomai nuo kepenų ligos, tačiau jo matavimas galimas ne visose laboratorijose.

Net jautrūs biocheminiai metodai gali neaptikti alkoholio sukeltos kepenų ligos, todėl abejotinais atvejais reikėtų atlikti kepenų biopsiją.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hematologiniai pokyčiai

Makrocitozė, kai vidutinis eritrocitų tūris yra didesnis nei 95 fL (95 μm3 ^), greičiausiai atsiranda dėl tiesioginio alkoholio poveikio kaulų čiulpams. Folato ir vitamino B12 trūkumas atsiranda dėl nepakankamos mitybos. 90 % pacientų, sergančių alkoholizmu, nustatomas padidėjusio vidutinio eritrocitų tūrio ir padidėjusio GGT aktyvumo derinys.

Kepenų biopsija

Kepenų biopsija patvirtina, kad kepenų liga ir piktnaudžiavimas alkoholiu yra labiausiai tikėtina priežastis. Pokalbio su pacientu metu galima įtikinamiau pabrėžti kepenų pažeidimo pavojų.

Kepenų biopsija turi svarbią prognostinę vertę. Patys riebaliniai pokyčiai neturi tokios rimtos reikšmės kaip perivenulinė sklerozė, kuri yra cirozės pirmtakas. Remiantis biopsija, taip pat galima patvirtinti jau išsivysčiusios cirozės diagnozę.

Nealkoholinį steatohepatitą (NASH) gali sukelti įvairios priežastys. Skirtingai nuo alkoholio sukeltos žalos, NASH atveju pokyčiai labiau lokalizuojasi periportalinėje zonoje.

Gydymas alkoholinė kepenų liga

Pagrindinis gydymo būdas yra vengti alkoholio; jis gali padėti išvengti tolesnio kepenų pažeidimo ir taip pailginti gyvenimą. Puikių rezultatų galima pasiekti pasitelkus paramos grupes, tokias kaip Anoniminiai alkoholikai, jei pacientas yra teigiamai motyvuotas.

Pacientai, turintys sunkių somatinių pažeidimų, atsisako alkoholio dažniau nei pacientai, turintys psichikos sutrikimų. Ilgalaikio vyrų, gulėjusių į hepatologijos kliniką, stebėjimo duomenimis, sunki ligos forma turėjo lemiamą vaidmenį sprendžiant atsisakyti alkoholio vartojimo.

Nuolatinė medicininė priežiūra taip pat svarbi. Tyrimas, kuriame buvo nagrinėjami pacientų, sergančių alkoholine kepenų liga ir gydytų Karališkojoje Laisvojoje ligoninėje 1975–1990 m., stebėjimo duomenys, parodė, kad 50 % pacientų nevartojo alkoholio, 25 % gėrė alkoholį, bet ne per daug, o 25 % toliau piktnaudžiauja alkoholiu, nepaisant gydymo. Mažiau sunkiais atvejais gydytojas arba slaugytoja gali apriboti gydymą „trumpa konsultacija“. Tai veiksminga 38 % atvejų, nors rezultatai dažnai būna laikini. Sunkesniais atvejais pacientą reikėtų nukreipti pas psichiatrą.

Nutraukimo sindromo (deliriumo tremens) išsivystymą galima išvengti skiriant chlormetiazolą arba chlordiazepoksidą.

Paciento būklės pagerėjimas, atsižvelgiant į alkoholio vartojimo nutraukimą ir lovos režimą, kartais būna toks įspūdingas, kad iš tikrųjų leidžia diagnozuoti ankstesnį alkoholizmą.

Alkoholio vartojimo nutraukimo arba kepenų dekompensacijos atsigavimo laikotarpiu pacientams skiriamos papildomos maistinės medžiagos baltymų ir vitaminų pavidalu. Iš pradžių baltymų kiekis turėtų būti 0,5 g / kg, vėliau kuo greičiau jis padidinamas iki 1 g 1 kg kūno svorio. Encefalopatija gali būti baltymų suvartojimo ribojimo priežastis. Tokiems pacientams paprastai nepakanka kalio atsargų, todėl paprastai į racioną įtraukiamas kalio chloridas su magniu ir cinku. Skiriamos didelės vitaminų dozės, ypač B, C ir K grupių (prireikus į veną).

Viduriniosios klasės pacientams, žinoma, reikėtų patarti visiškai susilaikyti nuo alkoholio vartojimo, ypač jei kepenų biopsijos metu nustatyta 3 zonos fibrozė. Jei jie negali laikytis nealkoholinio režimo, jiems rekomenduojama laikytis subalansuotos mitybos, kurios baltymų kiekis būtų 1 g 1 kg kūno svorio, o energinė vertė – ne mažesnė kaip 2000 kcal. Pageidautina vartoti saikingą vitaminų papildų kiekį.

Simptominis gydymas apima palaikomąją priežiūrą. Būtina dietinė mityba ir B grupės vitaminai, ypač per pirmąsias kelias susilaikymo nuo alkoholio dienas. Tačiau šios priemonės neturi įtakos net hospitalizuotų pacientų, sergančių alkoholiniu hepatitu, gydymo rezultatams. Nutraukus alkoholio vartojimą, reikia vartoti benzodiazepinus (pvz., diazepamą). Per didelė sedacija pacientams, sergantiems alkoholine kepenų liga, gali paspartinti kepenų encefalopatijos vystymąsi.

Yra nedaug specifinių alkoholio sukeltos kepenų ligos gydymo būdų. Gliukokortikoidų veiksmingumas gydant alkoholinį hepatitą yra prieštaringas, tačiau jie skirti tik pacientams, sergantiems sunkiausia ligos forma. Vaistai, kurie, kaip tikimasi, mažina fibrozę (pvz., kolchicinas, penicilaminas) arba uždegimą (pvz., pentoksifilinas), buvo neveiksmingi. Propiltiouracilas gali turėti tam tikros naudos gydant numanomą alkoholinių kepenų hipermetabolinę būseną, tačiau jo veiksmingumas nebuvo patvirtintas. Antioksidantai (pvz., S-adenozil-b-metioninas, polinesočiųjų fosfatidilcholinas) parodė daug žadantį kepenų pažeidimo pagerėjimą, tačiau reikia tolesnių tyrimų. Tokie antioksidantai kaip silimarinas (iš pieno usnio) ir vitaminai A bei E nebuvo veiksmingi.

Kepenų transplantacija gali padidinti pacientų išgyvenamumą penkerių metų laikotarpiu daugiau nei 80 %. Kadangi iki 50 % pacientų ir toliau vartoja alkoholį po transplantacijos, dauguma programų reikalauja šešių mėnesių susilaikymo nuo alkoholio prieš atliekant transplantaciją.

Prognozė

Alkoholinės kepenų ligos prognozė priklauso nuo kepenų fibrozės ir uždegimo sunkumo. Nustojus vartoti alkoholį, riebalinė hepatozė ir alkoholinis hepatitas be fibrozės yra grįžtami; susilaikius nuo alkoholio, riebalinė hepatozė visiškai išnyksta per 6 savaites. Išsivysčius kepenų cirozei ir atsiradus jos komplikacijoms (ascitui, kraujavimui), penkerių metų išgyvenamumas yra maždaug 50 %: šis skaičius gali būti didesnis susilaikius nuo alkoholio ir mažesnis – toliau vartojant alkoholį. Alkoholinė kepenų liga, ypač kartu su lėtiniu virusiniu hepatitu C, predisponuoja hepatocelulinės karcinomos išsivystymui.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]