Alkoholinė kepenų cirozė

Lėtinis apsinuodijimas alkoholiu yra 50% visų kepenų cirozės atvejų priežastis.

Liga išsivysto 10–30 % pacientų, sergančių kepenų ciroze, praėjus 10–20 metų nuo piktnaudžiavimo alkoholiu pradžios.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomai alkoholinė cirozė

Alkoholinė kepenų cirozė pasižymi šiomis savybėmis:

• ankstyvosiose stadijose alkoholinė kepenų cirozė paprastai būna mikromazginė; histologiškai ištyrus kepenų biopsijas, dažnai nustatoma riebalinė hepatozė ir ūminio alkoholinio hepatito požymiai (hepatocitų nekrozė, alkoholinis hialininis audinys, neutrofilų infiltracija);
• vėlesniuose etapuose išsivysto makronoduliniai ir mišrūs kepenų cirozės variantai, sumažėja riebalinės hepatozės simptomai;
• Klinikiniame paveiksle vyrauja portalinės hipertenzijos simptomai, palyginti su hepatocelulinio nepakankamumo simptomais;
• Kepenų cirozės paūmėjimo pagrindas, kaip taisyklė, yra ūminio alkoholinio hepatito epizodai, kurie atsinaujina toliau vartojant alkoholį;
• Labai būdingas bendros būklės pagerėjimas ir klinikinė bei laboratorinė remisija nutraukus alkoholio vartojimą;
• žymiai anksčiau nei sergant virusine kepenų ciroze, atsiranda ryškūs baltymų ir vitaminų trūkumo požymiai;
• pasireiškia sisteminės lėtinės alkoholio intoksikacijos apraiškos (periferinė polineuropatija; raumenų atrofija; širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas su hiperdinaminiu sindromu – tachikardija, dusulys; lėtinis pankreatitas; veido hiperemija su odos kapiliarų išsiplėtimu, ypač nosies srityje, ir kt.).

Klasikinė „alkoholinė cirozė“ yra mikromazginė. Kepenyse negalima aptikti normalios zoninės architektūros, o 3 zonoje venules sunku aptikti. Mazgų formavimasis dažnai vyksta lėtai, matyt, dėl slopinamojo alkoholio poveikio kepenų regeneracijai. Kepenyse gali kauptis įvairus riebalų kiekis; sergant ciroze gali būti stebimas ūminis alkoholinis hepatitas. Esant nuolatinei nekrozei ir ją pakeičiančiai fibrozei, cirozė gali progresuoti iš mikromazginės į makromazginę, tačiau tai paprastai lydima steatozės sumažėjimo. Galutinėje stadijoje tampa sunku patvirtinti alkoholinę cirozės etiologiją remiantis histologiniu vaizdu.

Cirozė gali išsivystyti periląstelinės fibrozės fone be akivaizdžios ląstelių nekrozės ir uždegimo. Įvykių grandinėje, vedančioje prie alkoholinės kepenų cirozės formavimosi, pirmieji matomi pokyčiai gali būti miofibroblastų proliferacija ir kolageno nusėdimas 3 zonoje.

Padidėjęs geležies kiekis kepenyse gali būti dėl padidėjusios geležies absorbcijos, geležies gėrimuose (ypač vyne), hemolizės ir portokavinio šuntavimo; tačiau geležies kiekis organizmo saugyklose padidėja tik vidutiniškai.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gydymas alkoholinė cirozė

Kepenų cirozė yra negrįžtama būklė, todėl gydymas turėtų būti nukreiptas į komplikacijų korekciją. Tai yra portalinė hipertenzija, encefalopatija ir ascitas. Sutrinka vaistų, ypač raminamųjų, metabolizmas, todėl reikia būti atsargesniems. Atrodo, kad saugiausias vaistas yra diazepamas.

Geriamasis maisto papildas su išgrynintomis sojų pupelėmis, polinesočiosiomis riebalų rūgštimis ir lecitino ekstraktu, kuriame yra 94–98 % fosfatidilcholino (pagrindinė Essentiale veiklioji medžiaga), neleido babuinams, ilgą laiką vartojusiems alkoholio, išsivystyti pertvaros fibrozei ir cirozei. Šio poveikio mechanizmas nežinomas, tačiau jis gali būti susijęs su lipocitų kolagenazės stimuliavimu.

Sergantiesiems alkoholizmu portokavalinis šuntavimas, įskaitant transjugulinį intrahepatinį šuntavimą stentais, yra susijęs su varikozinio kraujavimo sumažėjimu, tačiau 30 % atvejų pasireiškia hepatinė encefalopatija, o išgyvenamumas pailgėja tik nežymiai. Selektyvaus splenorenalinio šuntavimo rezultatai sergantiesiems alkoholizmu yra blogesni nei pacientams, kurie nevartoja alkoholio. Apskritai sergantieji alkoholizmu, ypač jei jie ir toliau vartoja alkoholį, blogai toleruoja jokias chirurgines intervencijas.

Kepenų transplantacija dėl alkoholio kepenų cirozės

Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet 20 000 pacientų miršta nuo kepenų nepakankamumo, kuris yra galutinė alkoholio sukeltos kepenų ligos stadija. Ankstyvas mirtingumas po kepenų transplantacijos pacientams, sergantiems alkoholine kepenų liga, yra toks pat kaip ir pacientams, sergantiems kitomis kepenų ligomis. Pacientų atranka transplantacijai yra sudėtinga.

Dėl kepenų cirozės išsivystymo kalti patys alkoholikai. Po transplantacijos pacientas gali vėl pradėti gerti, o tai apsunkina imunosupresinį gydymą. Ar alkoholikai turėtų konkuruoti su kitais pacientais, jei donorinių organų skaičius ribotas? Kepenų transplantacijai atrinkti pacientai turėtų turėti stabilią psichinę būklę ir būtinas socialines bei ekonomines sąlygas, darbą, į kurį galėtų grįžti po operacijos, ir neturėtų turėti ekstrahepatinių, pvz., smegenų, alkoholinių, pažeidimų. Jie turėtų susilaikyti nuo alkoholio mažiausiai 6 mėnesius, nes tai yra svarbiausias prognostinis veiksnys, lemiantis recidyvą po transplantacijos. Pacientą turėtų konsultuoti psichiatras, pasirašyti „antialkoholinę sutartį“, kuria jis įsipareigoja susilaikyti nuo alkoholio ir atlikti reabilitacijos kursą prieš ir po operacijos. Kuo ilgesnis stebėjimas, tuo sunkesni recidyvai. Alkoholinis hepatitas gali greitai išsivystyti „naujose“ kepenyse. Iš 23 kepenų transplantacijos recipientų, kurie vėl pradėjo piktnaudžiauti alkoholiu, 22 per 177–711 dienų kepenų biopsijos metu buvo nustatytas alkoholinis hepatitas, o 4 sirgo ciroze.

Pacientų atranka yra nepaprastai svarbi. Pacientus, kuriems atsisakoma transplantacijos dėl to, kad jų būklė vis dar pakankamai gera, reikėtų stebėti, nes vėliau jų būklė gali pablogėti. Pacientai, kuriems nepersodinama dėl per sunkios arba nestabilios psichinės būklės, išgyvena žymiai trumpiau nei transplantacijos gavėjai. Pacientui, sergančiam ūminiu alkoholiniu hepatitu, kuriam blaivybės laikotarpis prieš operaciją yra mažiau tikėtinas, kepenų transplantaciją pateisinti yra daug sunkiau, nei pacientui, sergančiam galutine alkoholine ciroze, kuris laikosi gydymo režimo. Kepenų transplantacija neturėtų būti atliekama esant ūminiam alkoholiniam hepatitui, kol nebus patikimų recidyvų ir ypač galimo alkoholizmo atkryčio prognozavimo metodų. Šių klausimų tyrimui reikalingi gerai suplanuoti kontroliuojami tyrimai.

Pacientų, sergančių alkoholine kepenų liga, atrankos kriterijai kepenų transplantacijai

• Susilaikymas nuo alkoholio vartojimo 6 mėnesius
• C vaikų grupė
• Stabili socialinė ir ekonominė padėtis
• Darbas, prie kurio pacientas grįš po operacijos
• Alkoholio sukeltos žalos kitiems organams nebuvimas

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognozė

Alkoholinės kepenų cirozės prognozė yra daug geresnė nei kitų cirozės formų ir labai priklauso nuo to, ar pacientas gali įveikti priklausomybę nuo alkoholio. Tai savo ruožtu priklauso nuo šeimos paramos, finansinių išteklių ir socialinės bei ekonominės padėties. Bostone buvo tirta didelė grupė darbuotojų, sergančių alkoholine kepenų ciroze, daugelis jų gyveno lūšnynuose. Vidutinis išgyvenamumas šioje grupėje buvo 33 mėnesiai nuo diagnozės nustatymo, palyginti su 16 mėnesių pacientams, sergantiems nealkoholine ciroze. Jeilio universitete atliktame tyrime dalyvavo aukštesnės socialinės ir ekonominės grupės pacientai, kurie sirgo ciroze, komplikavosi ascitu, gelta ir vėmimu per zondą. Daugiau nei 50 % atvejų jų išgyvenamumas viršijo 60 mėnesių. Jei pacientai toliau vartojo alkoholį, šis skaičius sumažėjo iki 40 %, o jei jie nustojo vartoti alkoholį, jis padidėjo iki 60 %. Panašūs duomenys gauti Anglijoje. Nuolatinis gausus alkoholio vartojimas buvo susijęs su prastu išgyvenamumu.

Moterys, sergančios alkoholine kepenų ciroze, gyvena trumpiau nei vyrai.

Kepenų biopsijos duomenys yra geriausias prognozės prognozuotojas. 3 zonos fibrozė ir perivenulinė sklerozė yra itin nepalankūs prognostiniai požymiai. Šiuo metu tokius pokyčius galima nustatyti tik atlikus kepenų biopsiją su tinkamu jungiamojo audinio dažymu.

Sergant alkoholiniu hepatitu, histologiniai cholestazės požymiai yra nepalankus prognostinis ženklas. Pacientams, išgyvenusiems ūminį alkoholinį hepatitą, kepenų biopsijose nustatomas didesnis hepatocitų proliferacijos faktorių, TGF-α ir hepatocitų augimo faktoriaus kiekis.

Vieno tyrimo metu nustatyta, kad 50 % pacientų, sergančių alkoholiniu hepatitu, po 10–13 metų išsivystė cirozė. Kitame tyrime 23 % pacientų, sergančių alkoholine kepenų liga, bet nesergančių ciroze, cirozė išsivystė vidutiniškai po 8,1 metų. Riebalinė kepenų degeneracija greičiausiai neprisideda prie cirozės.

Pacientams, kuriems kepenyse yra tik fibrozė ir mazgeliai be hepatito požymių, prognozė yra tokia pati, kaip ir pacientams, sergantiems riebalinėmis kepenimis be cirozės ir hepatito.

Nepriklausomi blogos prognozės požymiai, atrodo, yra encefalopatija, mažas serumo albuminas, padidėjęs protamino kiekis ir mažas hemoglobino kiekis. Pacientams, sergantiems nuolatine gelta ir azotemija, kurie yra prekomatinėje būsenoje, yra didelė hepatorenalinio sindromo išsivystymo rizika.

Dekompensacijos būsenoje pacientams pagerėjimas vyksta lėtai. Ryški gelta ir ascitas, trunkantys 3 mėnesius ar ilgiau, rodo sunkią prognozę. Vėlyvoje stadijoje negalima tikėtis, kad alkoholio vartojimo nutraukimas gali paveikti prognozę. Žala yra negrįžtama. Didžiausias mirtingumas tarp pacientų, sergančių kepenų ciroze ar alkoholiniu hepatitu, taip pat jų deriniu, pastebimas pirmaisiais stebėjimo metais.

Milžiniškų mitochondrijų aptikimas kepenų biopsijoje rodo „lengvą“ ligos eigą ir didesnį išgyvenamumą.

Sergantiesiems alkoholiniu hepatitu per pirmąsias kelias hospitalizacijos savaites simptomai dažnai pablogėja. Uždegiminio proceso išnykimas gali trukti 1–6 mėnesius, o 20–50 % pacientų miršta. Pacientams, kurių PV yra žymiai padidėjęs ir nereaguoja į į raumenis leidžiamą vitaminą K, o bilirubino kiekis serume viršija 340 μmol (20 mg%), prognozė yra ypač bloga. Alkoholinis hepatitas išnyksta lėtai net ir pacientams, kurie susilaiko nuo alkoholio vartojimo.

Veteranų reikalų ligoninėje atliktas daugiacentris tyrimas parodė, kad blogiausia prognozė nustatyta pacientams, sergantiems alkoholiniu hepatitu ir ciroze. Išgyvenamumo prognostiniai veiksniai buvo amžius, suvartoto alkoholio kiekis, AST/ALT santykis ir ligos sunkumas, pagrįstas morfologiniais ir klinikiniais duomenimis. Didelis mirtingumas pastebėtas nusilpusiems pacientams, kurie prieš pat priėmimą nevalgė. Serumo bilirubino ir protagonistų kiekio kraujyje duomenys buvo naudojami siekiant nustatyti diskriminantinę funkciją alkoholinio hepatito prognozei įvertinti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]