Amniono skysčio embolija

Vaisiaus vandenų embolija (ANE, anafilaktoidinis nėštumo sindromas) yra viena iš katastrofiškų nėštumo komplikacijų, kai vaisiaus vandenys, vaisiaus ląstelės, plaukai ar kitos šiukšlės patenka į motinos plaučių kraujotaką, sukeldamos staigų širdies ir kvėpavimo takų kolapsą bei išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromą (DIC).

Vaisiaus vandenų embolija skiriasi nuo tiesioginės embolijos arba paties vaisiaus vandenų buvimo.[ 1 ],[ 2 ]

Originalus AFE aprašymas datuojamas 1941 m., kai Steineris ir Lushbaughas rado vaisiaus ląstelių moterų, mirusių gimdymo metu, plaučių kraujyje.[ 3 ] Nacionalinio vaisiaus vandenų embolijos registro duomenys rodo, kad ši būklė labiau primena anafilaksiją, o ne tipinę emboliją. Pažymėtina, kad moterims, kurioms pasireiškia AFE požymiai ir simptomai, ne visada aptinkami vaisiaus audinių ar vaisiaus vandenų komponentai. Tradiciškai vaisiaus vandenų embolijos diagnozė buvo nustatoma po mirties, remiantis vaisiaus plokščialąstelinių ląstelių buvimu motinos plaučių arterijos kraujyje.[ 4 ] Tačiau kadangi vaisiaus plokščialąstelinės ląstelės taip pat randamos gimdančių moterų, kurioms nepasireiškia AFE, kraujotakoje, diagnozė yra išskiriamoji ir pagrįsta klinikiniu vaizdu, atmetus kitas hemodinaminio nestabilumo priežastis.

Epidemiologija

Apskaičiuotas EOI paplitimas svyruoja nuo 1,9 iki 6,1 iš 100 000 gimimų, nors tikslus paplitimas lieka neaiškus dėl netikslios diagnozės ir nepakankamo nemirtinų atvejų registravimo.[ 5 ],[ 6 ] Pažymėtina, kad EOI buvo pagrindinė mirties gimdymo metu priežastis Vokietijoje 2011 m. ir sudarė 24,3 % motinų mirtingumo Japonijoje. Australijoje EOI pripažinta pagrindine tiesiogine motinų mirtingumo priežastimi, paveikiančia nuo 1 iš 8 000 iki 1 iš 80 000 gimimų. Jungtinėje Karalystėje EOI paplitimas yra 2 iš 100 000 gimimų, o Jungtinėse Valstijose EOI paplitimas yra maždaug 7,7 iš 100 000 gimimų.

Didžioji dauguma EOV atvejų, maždaug 70 %, pasireiškia gimdymo metu, maždaug 19 % – cezario pjūvio metu ir 11 % – po gimdymo natūraliai. Pažymėtina, kad EOV gali pasireikšti iki 48 valandų po gimdymo. Retais EOV atvejais buvo pranešta apie nėštumo nutraukimą, amniocentezę, hipertoninio tirpalo injekciją į gimdą abortui sukelti ir pirmąjį ar antrąjį nėštumo trimestrą.[ 7 ]

Priežastys amniono skysčio embolija

Vaisiaus vandenų embolija išlieka nenuspėjama, jos kilmė nežinoma. Jos vystymąsi skatina įvairūs veiksniai, įskaitant motinos amžių (ypač vyresnį nei 35–40 metų), vyriškos lyties vaisių, ankstyvą nėštumą, gimdos kaklelio brendimą, polihidramnioną, daugiavaisį nėštumą, gestacinį diabetą, placentos pašalinimą rankiniu būdu, azijiečių ir juodaodžių rasę, astmą, draudžiamų psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą ir traumas. Gimdymo skatinimas ir tokios būklės kaip smegenų kraujotakos sutrikimai ir širdies ligos padidina AFE riziką, o pastebimas stiprus ryšys su placentos priešlaikine augimu, eklampsija, gimdos plyšimu, vaisiaus augimo sulėtėjimu, vaisiaus mirtimi, placentos atitrūkimu, motinos inkstų liga, kardiomiopatija ir pogimdyminiu kraujavimu.

Yra prieštaringų duomenų apie EOV rizikos veiksnius. Daugelyje ankstesnių tyrimų buvo padaryta išvada, kad cezario pjūvis, ypač atliekant klasikinį gimdos pjūvį, padidina EOV riziką. Ši koncepcija vėliau buvo pakeista: bet kokio tipo cezario pjūvis buvo laikomas nesusijusiu. Panašiai anksčiau manyta, kad amniotomija padidina EOV riziką, tačiau dabar manoma, kad tai nesusiję. Viename populiacijos kohortos tyrime buvo nagrinėjami 149 EOV atvejai, iš kurių 80 baigėsi mirtimi. Jie pranešė, kad savaiminis gimdymas natūraliai turėjo 12 kartų didesnę EOV riziką nei cezario pjūvis, o instrumentinis gimdymas natūraliai turėjo beveik 3 kartus didesnę cezario pjūvio riziką. Jie padarė išvadą, kad cezario pjūvis yra apsauginis veiksnys mirtino EOV atveju. Amniono infuzija koreliuoja su 3 kartus padidėjusia AEPO rizika, galbūt dėl padidėjusio gimdos išsipūtimo.[ 8 ] Pažymėtina, kad 66 % pacienčių, sergančių AEPO, pranešė apie ankstesnę alergiją, o tai atitinka antrinį šios būklės pavadinimą „anafilaktoidinis nėštumo sindromas“, viršijantį atopijos dažnį bendroje populiacijoje. Be to, 8 % nėštumų, paveiktų AEPO, yra apvaisinimo mėgintuvėlyje rezultatas, viršijantis pradinį IVF dažnį.

Placentos anomalija (PAS) yra būklė, labiausiai susijusi su PE ir kelia 10 kartų didesnę riziką.[ 9 ] PAS sunkumas koreliuoja su didesniu PE dažniu. Amniono skysčio ir vaisiaus komponentų patekimas į motinos kraujotaką sukelia intensyvią plaučių vazokonstrikciją ir bronchų spazmą. Šis poveikis atsiranda ne tik dėl fizinės obstrukcijos, bet pirmiausia dėl uždegiminių citokinų, reaguojančių į svetimkūnį, išsiskyrimo. Šie mediatoriai aktyvuoja krešėjimo ir fibrinolizės kelius, dėl kurių išsivysto DIK.

Pathogenesis

Vaisiaus vandenų embolijai būdingas placentos ir vaisiaus vandenų sąsajos pažeidimas, dėl kurio į motinos kraujotaką patenka vaisiaus vandenų ir vaisiaus elementų, tokių kaip plaukai, mekonijus, odos ląstelės ir žarnyno gleivinė. Svarbu pažymėti, kad plokščiųjų ląstelių buvimas plaučių kraujotakoje nebėra vienintelis diagnostinis EFE požymis, nes lemiamą vaidmenį atlieka klinikinis vaizdas. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kartu su amniono ir vaisiaus medžiagomis patenka audinių veiksniai, turintys prokoaguliacinių savybių. Histamino, endotelio ir leukotrienų aktyvacija sukelia fiziologinius pokyčius, dėl kurių įvyksta širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsas. [ 13 ] Galimi patekimo vartai yra placentos prisitvirtinimo vieta, jungo venos arba gimdos chirurginiai pjūviai. Patekęs į plaučių arterijų medį, jis sukelia patologinį motinos anafilaktoidinį imuninį atsaką, išskirdamas uždegimo mediatorius.

Pradinė fazė apima intensyvią ir trumpalaikę plaučių kraujagyslių susiaurėjimą, galbūt susijusį su bronchų spazmu. Tai sukelia ūminę plaučių arterijos obstrukciją, dešiniojo skilvelio ir dešiniojo prieširdžio išsiplėtimą bei reikšmingą triburio vožtuvo regurgitaciją. Vėliau atsiranda hipoksija ir dešiniojo skilvelio nepakankamumas. Buvo pranešta apie retesnį EOV tipą, kuris pasireiškia tik kraujavimo komponentu ir DIC be motinos hemodinaminio nestabilumo.

Po dešiniojo skilvelio padidėjimo kairiojo skilvelio funkcija labai sumažėja dėl miokardo išemijos, kurią sukelia hipoksija arba vainikinių arterijų spazmas. Dėl šio skilvelio padidėjimo intraskilvelių pertvara išsikiša į kairįjį skilvelį, dėl to atsiranda obstrukcija ir sistolinė disfunkcija. Dėl to padidėja plaučių arterijos slėgis ir sumažėja širdies išstūmimas. Buvo pranešta apie susijusias aritmijas, tokias kaip skilvelių virpėjimas, asistolija ir pulso nebuvimas. Taigi, šią kritinę būklę išgyvenusiems asmenims gali pasireikšti hipoksinis smegenų pažeidimas arba daugelio sistemų organų nepakankamumas.[ 14 ]

Staigų širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsą sukelia hipoksemija ir hipotenzija. Vaisiaus vandenų ir vaisiaus elementų patekimas sukelia uždegimo mediatorių, įskaitant trombocitus aktyvuojantį faktorių, audinių nekrozės faktorių alfa (TNF-alfa), interleukiną 6, interleukiną 1, fosfolipazę A2, endoteliną, plazminogeno aktyvatorius, tromboplastinus ir komplemento faktorius, aktyvumą. Ši aktyvacija inicijuoja krešėjimo kaskadą ir fibrinolitinę sistemą, dėl kurios atsiranda DIK fibrinolitinė forma. Motinos kraujotakoje esantis vaisiaus vandenis aktyvuoja trombocitų faktorių III, dėl kurio atsiranda trombocitų agregacija ir aktyvuojamas krešėjimo faktorius Xa. Vaisiaus vandenys ir vaisiaus elementai gali prasiskverbti į gimdą, sukeldami sunkią gimdos atoniją ir sustiprindami kraujavimą. Dėl nenormalaus krešėjimo ir fibrinolizės takų aktyvavimo atsiranda sunki koagulopatija, kuri stebima maždaug 80 % pacienčių, sergančių EOV. Krešėjimo faktorių sumažėjimas gali pasireikšti iš karto širdies ir plaučių kolapso metu arba uždelstu būdu. Kraujavimas gali būti sunkus, užsitęsęs ir mirtinas.

Moterų, mirusių nuo EOV, autopsijos metu nustatyta plaučių edema, vaisiaus vandenų embolija plaučiuose ir alveolių kraujavimas. Papildomi radiniai gali būti miokardo infarktas, ūminis inkstų nepakankamumas dėl ūminės kanalėlių nekrozės ir smegenų infarktai.

Histopatologija

Plaučių edemos paplitimas

• Plaučių edema yra dažnas 70 % pomirtinių tyrimų po žmonių, mirusių nuo EOV, požymis.
• Ši būklė yra pagrindinis patologinis požymis, pabrėžiantis jos svarbą EOV atvejais.

Mikroskopinis amniono skysčio medžiagų buvimas

• Nors plaučiuose yra amniono skysčio medžiagų, jas mikroskopu gali būti sunku identifikuoti dėl mažo dydžio.
• Histologiniai tyrimai ne visada gali aptikti šias smulkias daleles, todėl jos gali būti nepakankamai atpažintos.[ 15 ]

Alveolinis kraujavimas

• Kartu su plaučių edema, alveolių kraujavimas yra dažnas histologinis radinys AFE paveiktų asmenų plaučiuose.
• Alveolių kraujavimo stebėjimas dar labiau padidina su šia būkle susijusių patologinių pokyčių tikimybę.

Šie klinikiniai perlai nušviečia sudėtingus EOV patologinius aspektus, pabrėždami makroskopinių ir mikroskopinių radinių įvertinimo svarbą diagnozuojant ir suprantant šią sudėtingą akušerinę krizę.

Simptomai amniono skysčio embolija

Pacientės, patiriančios placentos atšokimą (EOV), ligos istorija arba dabartiniai sveikatos duomenys gali atskleisti tokius veiksnius kaip vyresnis motinos amžius, daugiavaisis nėštumas, placentos problemos (placentos susikaupimas, placentos atšoka, placentos priešlaika), preeklampsija, gestacinis diabetas, polihidramnionas, amniocentezė, amniono infuzijos naudojimas, amniotomija, gimdos kaklelio įplyšimai arba bet kokia chirurginė operacija nėščiajai gimdai. Klasikiniu atveju moterims vėlyvuoju gimdymo laikotarpiu staiga pasireiškia ūminis dusulys, lydimas hipotenzijos. Prieš kitus simptomus gali pasireikšti sujaudinimo, nerimo, pakitusios psichinės būsenos arba artėjančios mirties nuojauta. Gali pasireikšti traukuliai, dėl kurių sustoja širdis, o po to – didžiulis kraujavimas, susijęs su DIK, galiausiai sukeliantis mirtį, dažnai per valandą nuo simptomų pradžios. Statistika rodo, kad 53 % moterų, sergančių EOV, pasireiškia gimdymo metu arba prieš pat jį, o likusios – vidutiniškai 19 minučių po gimdymo.

Vaisiaus vandenų embolija paprastai pasireiškia širdies sustojimu, tačiau gali pasireikšti ir kitais simptomais, tokiais kaip kvėpavimo kolapsas ir diseminuota intravaskulinė koaguliacija. Daugelis pacientų praranda sąmonę, o kai kuriems gali pasireikšti traukuliai (10–50 %), tikriausiai dėl smegenų hipoksijos. Apžiūros metu paprastai nustatoma, kad pacientui ištiko širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsas, kuriam būdinga sunki hipoksemija, hipotenzija ir cianozė. Klasikinę vaisiaus vandenų embolijos triadą sudaro hipoksija, hipotenzija ir koagulopatija, esant normaliai kūno temperatūrai. Atliekant akių dugno tyrimą, tinklainės arterijose gali būti aptikta smulkių burbuliukų. Gali būti tachipnėja, dažnai lydima būdingo holosistolinio aukšto dažnio triburio vožtuvo regurgitacijos ūžesio. Šis ūžesys garsiausias apatiniame kairiajame krūtinkaulio krašte, plintantis į dešinįjį krūtinkaulio kraštą. Kraujavimas gali būti nuo masyvaus iki minimalaus, o gimdos atonija (83 %) pablogina kraujavimą. Pradinis kraujavimas paprastai pasireiškia iš makšties, tačiau taip pat gali pasireikšti chirurginių pjūvių metu. Visiška DIK pasireiškia maždaug 83 % pacienčių. Prieš širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsą gali pasireikšti įspėjamieji simptomai, tokie kaip dusulys ar sujaudinimas.[ 16 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Vaisiaus vandenų embolijos išgyvenusieji gali patirti keletą rimtų komplikacijų, įskaitant:

• Inkstų nepakankamumas.
• Širdies nepakankamumas.
• Ilgalaikis kvėpavimo nepakankamumas, sukeliantis kvėpavimo nepakankamumą suaugusiesiems.
• Miokardo infarktas.
• Aritmijos.
• Kardiomiopatija.
• Lėtinis širdies nepakankamumas.
• Kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija.
• Ilgalaikė koagulopatija.
• Kvėpavimo nepakankamumas (ilgalaikis).
• Užsitęsęs bronchų spazmas.
• Kepenų nepakankamumas.
• Kardiogeninė plaučių edema.
• Mėšlungis.
• Anoksinė encefalopatija.
• Įvairūs kognityviniai ar neurologiniai sutrikimai.

Kūdikiams, gimusiems skubios pagalbos metu motinos AFE metu, yra didesnė hipoksinės išeminės encefalopatijos (HIE) išsivystymo rizika. Tai dažnai sukelia reikšmingą vaiko kognityvinį sutrikimą, kuris gali pasireikšti lėtine epilepsija, judėjimo sutrikimais ir vystymosi sulėtėjimu.[ 17 ]

Diagnostika amniono skysčio embolija

Vaisiaus vandenų embolijos diagnozė nustatoma remiantis išskyrimo kriterijais, pasireiškus klinikiniam scenarijui, atitinkančiam jos charakteristikas.[ 18 ] Tai iš esmės yra klinikinė diagnozė, nes nėra patikimo ir galutinio AFE tyrimo. AFE įtariama, kai po pogimdyminių įvykių, tokių kaip aktyvus gimdymas, vaisiaus vandenų plyšimas, gimdymas iš makšties ar cezario pjūvis, atsiranda staigi dusulys, disforija, hipotenzija, širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsas ir koagulopatija. AFE taip pat buvo pastebėta planinio nėštumo nutraukimo, tiek dirbtinio, tiek chirurginio, metu arba po jo. Pradinis įvertinimas paprastai atliekamas agresyvaus širdies ir plaučių gaivinimo metu, daugiausia dėmesio skiriant dviem pagrindiniams sisteminiams sutrikimams: hemodinaminiam ir hematologiniam.

Diagnozėje labai svarbų vaidmenį atlieka transkrūtininė echokardiografija (TTE) arba transezofaginė echokardiografija (TEE), jei tokia yra. TEE teikiama pirmenybė, jei paciento būklė stabili. Reikšmingi echokardiografiniai TTE požymiai yra dešiniojo skilvelio išsiplėtimas, hipokinezė, įtampa, triburio vožtuvo regurgitacija ir dešiniojo prieširdžio padidėjimas. Ankstyvieji širdies trombai gali būti matomi padidėjusiame dešiniajame skilvelyje arba dešiniajame prieširdyje. Būdingas TTE požymis yra intraskilvelių pertvaros nuokrypis į kairįjį skilvelį, dėl kurio atsiranda kairiojo skilvelio obstrukcija ir sistolinė disfunkcija, panaši į „D“ formą.

Skubiam tipizavimui ir kryžminiam suderinamumo nustatymui, pilnam kraujo tyrimui, išsamiam metaboliniam tyrimui ir pilnam krešėjimo tyrimui, įskaitant trombocitus, protrombino laiką, dalinį tromboplastino laiką, kraujavimo laiką, fibrinogeną, d-dimerą ir fibrino skaidymo produktus (FDP), reikalingas nedelsiant paimti kraują. Tarptautinė trombozės ir hemostazės draugija (ISTH) teikia oficialią vertinimo sistemą, skirtą DIK buvimui nėštumo metu nustatyti, remiantis trombocitų skaičiumi, tarptautiniu neutralizacijos santykiu (INR) ir fibrinogeno lygiu. Balai >3 rodo DIK buvimą nėštumo metu. [ 19 ]

Nustatyti tikslius AFE diagnozavimo kriterijus buvo sudėtinga dėl vieno galutinio testo trūkumo. AFE apibrėžti buvo nustatyti įvairūs tarptautiniai standartai: Amerikos motinos ir vaisiaus medicinos draugija (SMFM) nustatė objektyvius kriterijus po 2016 m. įvykusio konsensuso simpoziumo su Amniono skysčio embolijos fondu. Kriterijai apima šių būklių buvimą:

1. Staigus širdies ir plaučių kolapsas arba hipotenzija (sistolinis kraujospūdis <90 mmHg) su hipoksija (SpO2 <90 %).
2. Sunkus kraujavimas arba DIC, kaip apibrėžta ISTH.
3. Simptomai pasireiškia gimdymo metu arba po placentos atsivedimo (arba iki 30 minučių vėliau).
4. Karščiavimo nebuvimas ar kitokių pastebėtų išvadų paaiškinimų nėra.[ 20 ]

SMFM pripažįsta, kad gali būti atvejų, kurie neatitinka šių parametrų, pavyzdžiui, nėštumo nutraukimo metu. Jie paaiškina, kad jų pagrindinis tikslas yra nustatyti standartizuotus tyrimų ataskaitų teikimo kriterijus. Nors ir pripažįsta, kad jų standartai gali apimti daugelį išimtinių atvejų, jie tikisi tokių atvejų sumažinti iki minimumo. Svarbiausi klinikiniai požymiai, susiję su EOV, yra koagulopatija, plaučių hipertenzija ir neurologiniai simptomai. Kai kurie autoriai pasiūlė modifikuotą aukščiau pateikto apibrėžimo versiją, kuri apimtų tokius įspėjamuosius požymius kaip traukuliai, sujaudinimas, nerimas, artėjančios mirties jausmas, sumišimas ir sinkopė. Rekomenduojama, kad SMFM pasiūlyti diagnostiniai kriterijai būtų toliau patvirtinti būsimuose dideliuose perspektyviniuose kohortiniuose tyrimuose.

Diferencialinė diagnostika

EOV diferencinė diagnozė apima akušerines, neakušerines ir anestezijos etiologijas.

• Anafilaksija.
• Aortos disekcija.
• Cholesterolio embolija.
• Miokardo infarktas.
• Plaučių embolija.
• Sepsinis šokas.
• Oro embolija.
• Eklampsiniai traukuliai ir koma.
• Traukuliai dėl toksinės reakcijos į vietinius anestetikus.
• Skrandžio turinio aspiracija.
• Hemoraginis šokas akušerinėje ligoninėje.

Amniono skysčio embolijos ir mažų plaučių arterijos šakų tromboembolijos diferencinė diagnostika

Simptomai	Amniono skysčio embolija	Mažų šakų PE
Tachikardija	Trumpalaikis	Ilgai išliekantis
Sumažėjęs sodrumas	Trumpalaikis	Ilgai išliekantis
Dusulys	Trumpalaikis	Ilgai išliekantis
Padidėjęs kvėpavimo takų slėgis	Trumpalaikis	Ilgai išliekantis
Krešėjimo laikas	Išplėstinis	Sutrumpintas
Elektrokardiografiniai dešiniosios širdies perkrovos požymiai	Trumpalaikis	Ilgai išliekantis
Padidėjęs centrinis veninis slėgis	Trumpalaikis	Ilgai išliekantis

Gydymas amniono skysčio embolija

Siekiant išvengti EOV, atliekant tokias procedūras kaip kateterio įvedimas esant slėgiui arba vaisiaus dangalų plyšimas, reikėtų vengti gimdos traumų. Taip pat, jei įmanoma, reikėtų vengti placentos pjūvio cezario pjūvio metu. Kadangi vienu iš dažniausių predisponuojančių veiksnių laikomas smurtinis gimdymas, kuris gali vykti natūraliai, pernelyg stiprūs ir dažni gimdos susitraukimai turėtų būti sustabdyti intraveniniais β adrenerginiais vaistais arba magnio sulfatu. Be to, oksitocidiniai vaistai, galintys sukelti pernelyg didelius gimdos tetaninius susitraukimus, turėtų būti vartojami teisingai ir protingai.

Svarbiausi EOV gydymo veiksniai yra ankstyva atpažinimas, neatidėliotinas gaivinimas ir vaisiaus gimdymas. Ankstyva EOV atpažinimas yra labai svarbus sėkmingam gydymui. Gydymas pirmiausia yra palaikomasis ir gaivinantis.

Bendroji [ 21 ]

• Gyvybinių požymių palaikymas. Pradinis tikslas – greitai koreguoti motinos hemodinaminį nestabilumą, įskaitant hipoksijos ir hipotenzijos korekciją, siekiant išvengti papildomos hipoksijos ir vėlesnio organų nepakankamumo.
• Kuo greičiau reikia pradėti oksigenaciją ir kontroliuoti kvėpavimo takus, naudojant trachėjinę intubaciją ir 100 % deguonies tiekimą bei dirbtinę plaučių ventiliaciją teigiamu _slėgiu.
• Skysčių terapija yra būtina hipotenzijai ir hemodinaminiam nestabilumui neutralizuoti. Hipotenzijos gydymas apima išankstinio kraujo krūvio optimizavimą greita izotoninių kristaloidų ir koloidų tūrio infuzija. Nors abu vaistai gali atkurti kraujo tūrį vykstant kraujavimui, raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas yra būtinas norint atkurti deguonies pernešimo pajėgumą.
• Transkrūtininė arba transezofaginė echokardiografija gali padėti atlikti skysčių terapiją, įvertinant kairiojo skilvelio prisipildymą. Arterinis kateteris ir plaučių kateteris taip pat gali padėti atlikti terapiją. Atsparios gydymui hipotenzijos atveju indikuotina vazopresorinė terapija.
• Koagulopatijos korekcija. AFE gaivinimo fazės pradžioje turi būti prieinamas kraujas ir kraujo produktai, įskaitant šviežiai šaldytą plazmą (ŠŠP), trombocitus ir krioprecipitatą, ir jie turi būti suleisti. Jei trombocitų skaičius <20 000/μl arba jei prasideda kraujavimas, o trombocitų skaičius yra 20 000–50 000/μl, trombocitų perpylimas po 1–3 V/10 kg per parą.
• FFP skyrimas PT normalizavimui.
• Jei fibrinogeno lygis yra <100 mg/dl, reikia skirti krioprecipitato. Kiekvienas krioprecipitato vienetas padidina fibrinogeno lygį 10 mg/dl.
• Taip pat reikėtų apsvarstyti arterinės kateterizacijos galimybę tiksliam kraujospūdžio stebėjimui ir dažnam kraujo mėginių ėmimui.

Farmakologiniai [ 22 ], [ 23 ]

EOV metu paprastai reikalingi įvairaus laipsnio vazopresoriai ir inotropinė pagalba. Vazopresorių infuzijai ir stebėjimui turi būti įrengta centrinė veninė prieiga. Vazopresorių pasirinkimas priklauso nuo klinikinio atvejo.

• Epinefrinas gali būti pirmo pasirinkimo vaistas, nes jis vartojamas ne tik alfa adrenerginiam vazokonstrikciniam poveikiui, bet ir kitoms anafilaktoidinėms reakcijoms gydyti.
• Fenilefrinas, grynas α-1 agonistas, dažnai yra puikus pasirinkimas ankstyvosiose AFE gydymo stadijose, nes sisteminė vazodilatacija yra ryškiausias kraujotakos sutrikimas šiuo metu.
• Inotropinė pagalba, pvz., dopaminas ar norepinefrinas, gali būti ideali dėl papildomo β adrenerginio poveikio, kuris pagerina širdies funkciją.
• Vazopresinas gali būti vartojamas kaip pagrindinis gydymas arba kaip papildoma priemonė prie kitų inotropinių gydymo būdų, ir turi pranašumą, kad apsaugo plaučių kraujagysles nuo vazokonstrikcijos, ypač vartojant mažas dozes. Esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui, reikėtų apsvarstyti milrinono ar kitų fosfodiesterazės inhibitorių vartojimą.[ 24 ]
• Digoksinas: tiesiogiai veikia širdies raumenį ir laidumo sistemą. Digoksinas padidina sistolinio susitraukimo jėgą ir greitį, sulėtina širdies ritmą ir sumažina laidumo greitį per AV mazgą.
• Hidrokortizonas: Kadangi EOS labiau panašus į anafilaksinę reakciją, rekomenduojami imuninį atsaką tarpininkaujantys steroidai.
• Oksitocinas: dažniausiai naudojamas gimdos tonikas. Mažina uždegimą slopindamas polimorfonuklearinių leukocitų migraciją ir panaikindamas padidėjusį kapiliarų pralaidumą.
• Metilergonovinas (Metherginas): veikia tiesiogiai gimdos lygiuosius raumenis, sukeldamas ilgalaikį tetaninį uterotoninį poveikį, kuris mažina gimdos kraujavimą.
• Karboprosto trometaminas: prostaglandinas, panašus į F2-alfa (dinoprostą), bet veikia ilgiau ir sukelia miometriumo susitraukimus, kurie sukelia hemostazę placentos prisitvirtinimo vietoje, o tai sumažina kraujavimą po gimdymo.
• Buvo pranešta apie sėkmingą rekombinantinio VIIa faktoriaus (rfVIIa) naudojimą [ 25 ], nors tai taip pat buvo siejama su masine intravaskuline tromboze.
• Aprotininas taip pat veiksmingai mažina kraujavimą EOV metu.
• Kiti antifibrinolitiniai vaistai, tokie kaip aminokaprono rūgštis ir traneksamo rūgštis, buvo aprašyti akušerinio kraujavimo ir menoragijos gydymui, kuriuos taip pat galima apsvarstyti EOV metu.

Kairysis gimdos poslinkis yra labai svarbus gaivinimo metu, jei vaisius lieka gimdoje. Pranešama, kad neatidėliotinas cezario pjūvis pagerina naujagimio neurologinį atsigavimą ir bendrą motinos baigtį, jei jis atliekamas per 5 minutes nuo motinos širdies ir kraujagyslių sustojimo. Motinos gaivinimo pastangas taip pat pagerina aortos ir tuščiosios erdvės suspaudimo mažinimas gimdymo metu.

Neseniai buvo pranešta apie sėkmingus rezultatus taikant kitus naujus AFE gydymo metodus, įskaitant mainų transfuziją, ekstrakorporinę membraninę oksigenaciją (ECMO), širdies ir plaučių šuntavimą, dešiniojo skilvelio pagalbinį prietaisą, gimdos arterijos embolizaciją, intraaortinio baliono pompos terapiją su ECMO. Literatūroje rekomenduojama tik keletas kitų gydymo būdų, tokių kaip nuolatinė hemofiltracija, ląstelių išsaugojimas kartu su kraujo filtravimu ir serumo proteazės inhibitoriai.[ 26 ]

Pacientėms, kurioms nuolat kraujuoja iš gimdos, gali prireikti histerektomijos, siekiant kontroliuoti kraujo netekimą. rfVII taip pat buvo aprašytas kaip kraujavimo, atsirandančio esant EOV, gydymo būdas, tačiau jį reikia vartoti atsargiai, nes neseniai atlikta atvejų apžvalga parodė blogesnius rezultatus. Tiek aerozolinis prostaciklinas, tiek inhaliuojamas azoto oksidas (NO) veikia kaip tiesioginiai plaučių vazodilatatoriai ir buvo sėkmingai naudojami ūminei plaučių vazokonstrikcijai EOV gydyti.

Nedaug gydytojų bandė hepariną gydyti EOV, tačiau jo vartojimas tebėra prieštaringas. Šis prieštaravimas kyla dėl to, kad pacientams, sergantiems EOV, buvo pranešta apie DIK ir emboliją. [ 27 ] Be heparino, aspirinas buvo išbandytas keliuose tyrimuose su gyvūnais. Heparino profilaktika palaikė trombocitų skaičių, o aspirino profilaktika – ne. Jie padarė išvadą, kad aspirinas nėra veiksminga profilaktinė priemonė. [ 28 ]

Prognozė

Išgyvenamumas po EOV reikšmingai pagerėjo dėl ankstyvo sindromo atpažinimo ir neatidėliotinų bei ankstyvų gaivinimo priemonių. Anksčiau buvo dokumentuota, kad 50 % pacientų miršta per pirmąją valandą, o maždaug du trečdaliai – per 5 valandas nuo įvykio, o išgyvenusiesiems yra didelis sunkaus ir negrįžtamo neurologinio pažeidimo dažnis. Nors mirtingumas sumažėjo, sergamumas išlieka didelis ir turi sunkių pasekmių. Be neurologinių sutrikimų, buvo pranešta apie ūminį oligurinį arba neoligurinį inkstų nepakankamumą, širdies nepakankamumą su kairiojo skilvelio disfunkcija, kardiogeninę plaučių edemą, aritmijas, miokardo išemiją ar infarktą. Kitos praneštos pasekmės yra kvėpavimo nepakankamumas su nekardiogenine plaučių edema ir refrakterinis bronchų spazmas: [ 29 ], [ 30 ]

• Prognozė po EOV yra labai prasta, ir dauguma moterų neišgyvena.
• Jei pacientas išgyvena emboliją, dauguma išgyvenusiųjų patiria neurologinių sutrikimų.
• Kūdikių išgyvenamumas yra 70 %. Vaiko neurologinė būklė yra tiesiogiai susijusi su laiku, praėjusiu nuo nėštumo nutraukimo iki gimdymo.
• Pasikartojimo rizika nežinoma. Buvo pranešta apie sėkmingus vėlesnius nėštumus.

Nors menkai suprantame AFE patofiziologinius procesus, akivaizdu, kad ankstyvas ir agresyvus pacientų, kuriems kliniškai įtariama AFE, gydymas (įskaitant neatidėliotiną cezario pjūvį) pagerina vaisiaus ir motinos gaivinimą ir padidina išgyvenamumą. Svarbu visada atsižvelgti į AFE atliekant staigios širdies ir plaučių nestabilumo diferencinę diagnozę motinai ir nepamiršti, kad DIK ir kraujavimo nebuvimas neatmeta AFE diagnozės. Reikalingi tolesni serumo diagnostinių tyrimų, tokių kaip cinko koproporfirinas, STN antigenas ir komplementas C3 bei C4, tyrimai. Selektyvūs plaučių vazodilatatoriai, tokie kaip NO, skirti sunkiai plaučių hipertenzijai gydyti ūminės AFE fazės metu, ir rfVIIa, skirti sunkiai DIK, kuri atspari įprastiniam gydymui, gydymui, rodo daug žadančių rezultatų.[ 31 ]

Sources

1. Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. Vaisiaus vandenų embolija: priešgimdyviniai, gimdymo metu stebimi ir demografiniai veiksniai. „J Matern Fetal Neonatal Med“. 2015 m. gegužė; 28 (7): 793–8.
2. Pacientų saugos ir kokybės komitetas, Motinos ir vaisiaus medicinos draugija. Elektroninis adresas: [e-mail]. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA. Motinos ir vaisiaus medicinos draugijos specialus pareiškimas: pradinio vaisiaus vandenų embolijos gydymo kontrolinis sąrašas. Am J Obstet Gynecol. 2021 Apr; 224(4):B29-B32.
3. Zhu C, Xu D, Luo Q. Mirtina vaisiaus vandenų embolija: dažnis, rizikos veiksniai ir įtaka perinatalinei baigčiai. Arch Gynecol Obstet. 2023 balandis; 307 (4): 1187–1194.
4. Plantzas I, Tousia A, Vlachodimitropoulos D, Piagkou M, Goutas N, Tsakotos G, Triantafyllou G, Plantzas E, Sakelliadis E. Nėštumo anafilaktoidinis sindromas: du autopsijos atvejai. Cureus. 2023 m. rugs. 15 (9): e45145.
5. Panda S, Das A, Sharma N, Das R, Jante DV. Vaisiaus vandenų embolija po pirmojo trimestro aborto. Cureus. 2022 balandis; 14(4):e24490.
6. Mazza GR, Youssefzadeh AC, Klar M, Kunze M, Matsuzaki S, Mandelbaum RS, Ouzounian JG, Matsuo K. Nėštumo charakteristikų ir motinos mirtingumo ryšys su vaisiaus vandenų embolija. JAMA Netw Open. 2022 lapkričio 1 d.; 5(11):e2242842.
7. Simard C, Yang S, Koolian M, Shear R, Rudski L, Lipes J. Echokardiografijos vaidmuo vaisiaus vandenų embolijos atveju: atvejų serija ir literatūros apžvalga. Can J Anaesth. 2021 spalis; 68 (10): 1541–1548.
8. Cavoretto PI, Rovere-Querini P, Candiani M. Amniono skysčių embolijų rizikos vertinimo link. JAMA tinklas atidarytas. 2022 m. lapkričio 01 d.;5(11):e2242850.
9. Motinos ir vaisiaus medicinos draugija (SMFM). Elektroninis adresas: [e-mail]. Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Vaisiaus vandenų embolija: diagnostika ir valdymas. Am J Obstet Gynecol. 2016 rugpjūtis; 215 (2): B16-24.
10. Rath WH, Hoferr S, Sinicina I. Vaisiaus vandenų embolija: tarpdisciplininis iššūkis: epidemiologija, diagnostika ir gydymas. Dtsch Arztebl Int. 2014 m. vasario 21 d.; 111 (8): 126–32.
11. Stafford IA, Moaddab A, Dildy GA, Klassen M, Berra A, Watters C, Belfort MA, Romero R, Clark SL. Vaisiaus vandenų embolijos sindromas: Jungtinių Valstijų tarptautinio registro analizė. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 gegužė; 2(2):100083.
12. Cahan T, De Castro H, Kalter A, Simchen MJ. Vaisiaus vandenų embolija – tarptautinių diagnostikos kriterijų įgyvendinimas ir vėlesnė nėštumo pasikartojimo rizika. J Perinat Med. 2021 birželio 25 d.; 49 (5): 546-552.
13. Long M, Martin J, Biggio J. Atropinas, ondansetronas ir ketorolakas: papildomas amniono skysčio embolijos valdymas. Ochsner J 2022 ruduo; 22 (3): 253-257.
14. Griffin KM, Oxford-Horrey C, Bourjeily G. Akušeriniai sutrikimai ir kritinės ligos. „Clin Chest Med“. 2022 rugsėjis; 43 (3): 471–488.
15. Aissi James S, Klein T, Lebreton G, Nizard J, Chommeloux J, Bréchot N, Pineton de Chambrun M, Hékimian G, Luyt CE, Levy B, Kimmoun A, Combes A, Schmidt M. Amniono skysčio embolija, išgelbėta venoarterialinės ekstrakorporinės membranos deguonimi. Kritų priežiūra. 2022 m. balandžio 7 d.;26(1):96.
16. Yufune S, Tanaka M, Akai R, Satoh Y, Furuya K, Terui K, Kanayama N, Kazama T. Sėkmingas amniono skysčio embolijos reanimavimas taikant naują klasifikavimo ir valdymo strategiją. JA Clin Rep. 2015;1(1):1.
17. Alhousseini A, Romero R, Benshalom-Tirosh N, Gudicha D, Pacora P, Tirosh D, Kabiri D, Yeo L, Thachil J, Hsu CD, Hassan SS, Erez O. Neatvira diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK) nėštumo metu: nauja vertinimo sistema pacienčių, kurioms gresia akušerinis kraujavimas ir kurioms reikalinga kraujo produktų perpylimas, nustatymui. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 sausis; 35 (2): 242-257.
18. Ponzio-Klijanienko A, Vincent-Rohfritsch A, Girault A, Le Ray C, Goffinet F, Bonnet MP. SMFM ir AFE fondo pasiūlytų 4 diagnostinių kriterijų, skirtų vaisiaus vandenų embolijai monocentrinėje populiacijoje, įvertinimas. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020 lapkritis; 49 (9): 101821.
19. Kaur K, Bhardwaj M, Kumar P, Singhal S, Singh T, Hooda S. Amniono skysčio embolija. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016 balandis–birželis; 32 (2): 153–9. [Nemokamas PMC straipsnis]
20. Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GDV. Vaisiaus vandenų embolija: ankstyvojo klinikinio gydymo principai. Am J Obstet Gynecol. 2020 sausis; 222 (1): 48-52.
21. Schröder L, Hellmund A, Gembruch U, Merz WM. Su vaisiaus vandenų embolija susijusi koagulopatija: vieno centro stebėjimo tyrimas. Arch Gynecol Obstet. 2020 balandis; 301 (4): 923–929.
22. Oliver C, Freyer J, Murdoch M, De Lloyd L, Jenkins PV, Collis R, Collins PW. Koagulopatijos požymių, susijusių su vaisiaus vandenų embolija, aprašymas: atvejo ataskaita. Int J Obstet Anesthet. 2022 rugpjūtis; 51:103573.
23. Aylamazyan, E. K. Akušerija. Nacionalinė lyderystė. Trumpas leidimas / red. E. K. Aylamazyan, V. N. Serov, V. E. Radzinsky, G. M. Savelyeva. - Maskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 p.