Eklampsija

Eklampsija yra žinoma preeklampsijos komplikacija nėštumo metu ir, jei tinkamai diagnozuojama, yra susijusi su motinos ir vaisiaus sergamumu bei mirtingumu. Preeklampsija ir eklampsija priklauso keturioms nėštumo hipertenzinių sutrikimų kategorijoms. [ 1 ] Kitos trys kategorijos apima lėtinę hipertenziją, gestacinę hipertenziją ir preeklampsiją, susijusią su lėtine hipertenzija.

Pastaraisiais metais preeklampsija, eklampsijos pirmtakas, buvo iš naujo apibrėžta. Pradiniame preeklampsijos apibrėžime proteinurija buvo įtraukta kaip diagnostinis kriterijus, tačiau tai nebeaktualu, nes kai kuriems pacientams liga jau buvo pažengusi dar prieš nustatant proteinuriją. Preeklampsija apibrėžiama kaip naujai prasidėjusi hipertenzija, kai sistolinis kraujospūdis yra didesnis arba lygus 140 mmHg ir (arba) diastolinis kraujospūdis yra didesnis arba lygus 90 mmHg po 20 nėštumo savaičių, kartu su proteinurija ir (arba) organų disfunkcija ( inkstų nepakankamumu, kepenų disfunkcija, centrinės nervų sistemos sutrikimais, plaučių edema ir trombocitopenija ). [ 2 ]

Elampsija apibrėžiama kaip naujai atsiradę generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai moteriai, sergančiai preeklampsija. Ekampziniai traukuliai gali pasireikšti prieš gimdymą, po 20 nėštumo savaičių, gimdymo metu ir po gimdymo. Traukuliai iki 20 savaitės yra reti, tačiau buvo pastebėti sergant gestacinėmis trofoblastinėmis ligomis.[ 3 ]

Epidemiologija

Dažniausiai (91 %) eklampsija pasireiškia po 28-osios nėštumo savaitės. Rečiau ji stebima tarp 21 ir 27-osios (7,5 %) arba iki 20-osios nėštumo savaitės (1,5 %). Tuo pačiu metu eklampsija nėštumo metu pasireiškia 38–53 %, gimdymo metu – 18–36 %, o pogimdyminiu laikotarpiu – 11–44 % atvejų, ir tai gali pasireikšti tiek per pirmąsias 48 valandas, tiek per 28 dienas po gimdymo, tai vadinama vėlyvąja eklampsija.

Hipertenziniai sutrikimai, įskaitant lėtinę hipertenziją, gestacinę hipertenziją, preeklampsiją, eklampsiją ir lėtinę hipertenziją, susijusią su preeklampsija, paveikia iki 10 % visų nėštumų visame pasaulyje ir yra atsakingi už maždaug 10 % visų motinų mirčių Jungtinėse Valstijose. Preeklampsijos dažnis per pastaruosius kelis dešimtmečius padidėjo, todėl padidėjo motinų ir naujagimių sergamumas ir mirtingumas. Jungtinėse Valstijose afroamerikietėms moterims preeklampsija yra didesnė, o jų motinų mirtingumas yra tris kartus didesnis nei baltaodžių. Papildomi su preeklampsija susiję rizikos veiksniai yra motinos amžius virš 40 metų, ankstesnė preeklampsija, daugiavaisiai nėštumai, nutukimas, lėtinė hipertenzija, pregestacinis diabetas, inkstų liga, antifosfolipidinis sindromas, trombofilija, vilkligė ir apvaisinimas in vitro.

Priežastys eklampsija

Tiksli eklampsijos etiologija lieka neaiški, nepaisant pažangos suprantant preeklampsiją. Teigiama, kad gestozės metu padidėja kraujo ir smegenų barjero pralaidumas, dėl to dėl sutrikusios autoreguliacijos pakinta smegenų kraujotaka.[ 4 ]

Pathogenesis

Yra siūlomi du eklampsijos patofiziologiniai mechanizmai, abu susiję su pradiniu ligos procesu – preeklampsija. Preeklampsijos patogenezė yra susijusi su nenormalia placentos atsistatymo padėtimi. Normalaus nėštumo metu vaisiaus citotrofoblastai migruoja į motinos gimdą ir sukelia endometriumo kraujagyslių pertvarkymą, kad aprūpintų placentą krauju. Preeklampsijos atveju citotrofoblastų invazija yra nepakankama, todėl spiralinės arterijos prastai pertvarkomos, o tai sumažina kraujo tiekimą į placentą. Sutrikusi kraujotaka padidina gimdos arterijų pasipriešinimą ir kraujagyslių susiaurėjimą, o tai galiausiai sukelia placentos išemiją ir oksidacinį stresą. Dėl oksidacinio streso išsiskiria laisvieji radikalai ir citokinai, tokie kaip kraujagyslių endotelio augimo faktorius 1 arba VEGF, kurie sukelia endotelio pažeidimą. [ 5 ] Be to, angiogeniniai arba uždegimą skatinantys baltymai neigiamai veikia motinos endotelio funkciją. [ 6 ] Endotelio pažeidimas vyksta ne tik gimdos srityje, bet ir smegenų endotelyje, todėl atsiranda neurologinių sutrikimų, įskaitant eklampsiją. Kitas siūlomas mechanizmas yra tas, kad padidėjęs kraujospūdis, kurį sukelia preeklampsija, sukelia smegenų kraujagyslių autoreguliacijos sutrikimą, dėl kurio atsiranda hipoperfuzija, endotelio pažeidimas arba edema.

Simptomai eklampsija

Eklampsija yra patologinis procesas, daugiausia susijęs su preeklampsijos diagnoze, kuris gali pasireikšti prieš gimdymą, gimdymo metu ir 6 savaites po gimdymo. Moterys, sergančios eklampsija, paprastai kreipiasi į gydytoją po 20 nėštumo savaičių, o dauguma atvejų pasireiškia po 28 nėštumo savaičių. Fizinės apžiūros metu eklampsijos požymis yra generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai, kurie paprastai trunka 60–90 sekundžių. Po traukulių aktyvumo dažnai seka postiktalinė būsena. Prieš prasidedant traukuliams, pacientams gali pasireikšti įspėjamieji simptomai, tokie kaip galvos skausmas, regėjimo pokyčiai, pilvo skausmas ir padidėjęs kraujospūdis.

Komplikacijos ir pasekmės

Eklampsija gali sukelti įvairių komplikacijų. Dėl sumažėjusio sąmonės lygio po priepuolio pacientui gali prireikti intubacijos. Kai pacientui reikalinga intubacija, labai svarbu kontroliuoti kraujospūdį, neslaringoskopija sukelia hipertenzinę reakciją ir gali sukelti intrakranijinę kraujavimą. Pacientams, sergantiems preeklampsija, taip pat yra kvėpavimo nepakankamumo, pasireiškiančio ūminiu kvėpavimo distreso sindromu ir plaučių edema, rizika. Be to, sunkiomis preeklampsijos formomis moterims gali pasireikšti inkstų ir kepenų nepakankamumas. Užpakalinės grįžtamosios encefalopatijos sindromas (PRES), neurologinė būklė, yra dar viena komplikacija, galinti sukelti eklampsiją pacientams. Pacientams, sergantiems PRES, gali pasireikšti įvairūs simptomai, įskaitant galvos skausmą, traukulius, psichinės būklės pokyčius, žievinį aklumą ir kitus regos sutrikimus.[ 7 ] Dauguma PRES atvejų išnyksta per porą savaičių, jei kontroliuojamas kraujospūdis ir kiti provokuojantys veiksniai; Tačiau visada yra rizika, kad pacientui išsivystys smegenų edema ir kitos mirtinos komplikacijos. Pacientams, sergantiems preeklampsija ir eklampsija, taip pat yra padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika vėlesniame gyvenime.[ 8 ]

Diagnostika eklampsija

Pacientams, sergantiems eklampsija, pasireiškia generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai. Eklampsijos vertinimas daugiausia dėmesio skiria preeklampsijos diagnozei, nes tai yra žinoma gyvybei pavojinga šio ligos proceso komplikacija. Preeklampsijos diagnozė pirmiausia grindžiama kraujospūdžiu, nes pacientei hipertenzija pirmą kartą pasireiškia po 20 nėštumo savaičių. Pacientės, kurių sistolinis kraujospūdis yra didesnis arba lygus 140 mmHg ir (arba) diastolinis kraujospūdis yra didesnis arba lygus 90 mmHg, atitinka naujai prasidėjusios hipertenzijos kriterijus. Be padidėjusio kraujospūdžio, pacientams taip pat yra vienas iš šių simptomų: proteinurija, inkstų funkcijos sutrikimas, kepenų funkcijos sutrikimas, centrinės nervų sistemos simptomai, plaučių edema ir trombocitopenija. Proteinurija nebėra esminis veiksnys diagnozuojant preeklampsiją; tačiau šis kriterijus dažnai vis dar įtraukiamas į dabartinę diagnozę. Proteinurija apibrėžiama kaip mažiausiai 300 mg baltymų 24 valandų šlapimo mėginyje arba šlapimo baltymų ir kreatinino santykis yra 0,3 ar didesnis. Kitos svarbios laboratorinės diagnostikos apima kepenų tyrimą kepenų funkcijai įvertinti, bendrą kraujo tyrimą trombocitų funkcijai įvertinti ir pagrindinį medžiagų apykaitos profilį eGFR ir inkstų funkcijai įvertinti. Transaminazių kiekis, didesnis nei dvigubai didesnis už viršutinę normos ribą, su skausmu dešiniajame viršutiniame kvadrante ar epigastriniame regione arba be jo, rodo preeklampsiją. Trombocitų kiekis, didesnis nei 100 000, taip pat įtraukiamas į preeklampsijos diagnozę. Plaučių edemos buvimas krūtinės ląstos rentgenogramoje arba fizinėje apžiūroje kartu su padidėjusiu kraujospūdžiu rodo preeklampsijos vystymąsi. Su preeklampsijos diagnoze susiję centrinės nervų sistemos simptomai yra galvos skausmas ir regos sutrikimai.

Akušerinis ultragarsinis vaizdavimas su Doplerografija yra naudingas norint įvertinti preeklampsijos poveikį vaisiui, pavyzdžiui, intrauterininį augimo sulėtėjimą. Ultragarsas taip pat naudingas stebint tolesnes komplikacijas, tokias kaip placentos atitrūkimas. Norint įvertinti vaisiaus gerovę prenataliniu laikotarpiu, reikėtų atlikti vaisiaus tyrimus be streso.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinių diagnozių sąrašas turėtų būti pagrįstas paciento anamneze ir fizine apžiūra. Įvertintinos diferencinės diagnozės apima elektrolitų sutrikimus, toksinus, infekcijas, galvos traumą, plyšusią aneurizmą ir piktybinius smegenų auglius. Jei pacientui pasireiškia nuolatiniai neurologiniai simptomai, taip pat reikėtų apsvarstyti insulto ir intrakranijinio kraujavimo galimybes.

• Lėtinė hipertenzija.
• Lėtinė inkstų liga.
• Pirminiai traukulių sutrikimai.
• Tulžies pūslės ligos.
• Antifosfolipidinis sindromas.
• Hemolizinis ureminis sindromas.
• Kasos liga.
• Imuninė trombocitopeninė purpura.
• Trombozinė trombocitopeninė purpura.
• Toksinai.
• Aneurizmos plyšimas.
• Smegenų auglys.
• Intrakranijinis kraujavimas.

Gydymas eklampsija

Eklampsiniai priepuoliai yra neatidėliotina medicininė pagalba, reikalaujanti neatidėliotino gydymo, siekiant išvengti tiek motinos, tiek vaisiaus mirties. Pacientams, kuriems aktyviai pasireiškia priepuoliai, kvėpavimo takai turi būti užrakinti, kad būtų išvengta aspiracijos. Pacientą reikia paguldyti ant kairiojo šono ir atlikti siurbimą, kad būtų pašalintos išskyros iš burnos ertmės. Taip pat turėtų būti lengvai prieinamos kitos kvėpavimo takų priežiūros priemonės, jei paciento būklė pablogėtų ir prireiktų intubacijos. Priepuoliams kontroliuoti reikia skirti magnio sulfato, kuris yra pirmo pasirinkimo vaistas eklampsiniams priepuoliams gydyti. Į veną per 15–20 minučių reikia suleisti 4–6 gramų įsotinimo dozę. Po to reikia skirti palaikomąją 2 gramų per valandą dozę. Magnio terapija turi būti tęsiama mažiausiai 24 valandas po paskutinio paciento priepuolio. Skiriant šį vaistą, reikia būti atsargiems, nes jis gali būti toksiškas ir sukelti kvėpavimo paralyžių, centrinės nervų sistemos slopinimą ir širdies sustojimą. Vartojant magnį, svarbu stebėti refleksus, kreatinino funkciją ir šlapimo išsiskyrimą. Kiti vaistai nuo epilepsijos yra diazepamas arba fenitoinas. Benzodiazepinai ir barbitūratai vartojami atspariems priepuoliams, kurie nereaguoja į magnį. Levetiracetamas arba valproinė rūgštis yra alternatyvos pacientams, sergantiems miastenija ir eklampsija, nes magnis ir fenitoinas sukelia padidėjusį raumenų silpnumą, kuris gali sukelti miasteninę krizę. [ 9 ] Galiausiai reikalinga nedelsiant ginekologo konsultacija. Moterys, sergančios sunkia preeklampsija, kurių nėštumas yra daugiau nei 34 savaitę ir kurių būklė nestabili tiek motinos, tiek vaisiaus požiūriu, turėtų gimdyti, kai tik motinos būklė stabilizuojasi. [ 10 ] Kortikosteroidai turėtų būti skiriami moterims, kurių nėštumas yra jaunesnis nei 34 savaitę, jei laikas ir aplinkybės leidžia, siekiant pagreitinti plaučių brendimą. Gimdymo negalima atidėti dėl steroidų vartojimo. Galiausiai, galutinis preeklampsijos/eklampsijos gydymas yra vaisiaus gimdymas. Gimdymo būdas ir laikas priklauso nuo motinos ir vaisiaus veiksnių.

Pacientams, sergantiems sunkia preeklampsijos forma, reikia skirti profilaktinį magnio sulfatą, kad būtų išvengta eklampsinių priepuolių. Be to, nėščioms moterims, sergančioms preeklampsija, svarbu kontroliuoti kraujospūdį. Amerikos akušerijos ir ginekologijos kolegija rekomenduoja pradėti antihipertenzinį gydymą moterims, kurių sistolinis kraujospūdis yra didesnis nei 160 mm Hg arba diastolinis kraujospūdis yra didesnis nei 110 mm Hg arba didesnis, du kartus kas 4 valandas (jei antihipertenzinis gydymas dar nebuvo pradėtas). Pirmos eilės farmakologinis hipertenzijos gydymas nėštumo metu apima labetalolį, nifedipiną ir hidralaziną. Pradinė labetalolio dozė yra 20 mg į veną. Šią dozę galima padvigubinti iki 40 mg, o vėliau didinti iki 80 mg kas 10 minučių, kol pasiekiamas tikslinis kraujospūdis. Hidralazino į veną leidžiama 5–10 mg per dvi minutes. Po dvidešimties minučių galima skirti dar 10 mg į veną, jei sistolinis kraujospūdis viršija 160 mmHg arba diastolinis kraujospūdis viršija 110 mmHg. Nifedipinas skiriamas per burną, pradinė dozė yra 10 mg. Jei po trisdešimties minučių sistolinis kraujospūdis viršija 160 mmHg arba diastolinis kraujospūdis viršija 110, galima skirti papildomas 20 mg nifedipino. Antrąją 20 mg nifedipino dozę galima skirti po dar 30 minučių.

Kraujospūdžio stebėjimas taip pat yra labai svarbus pogimdyminiu laikotarpiu, nes eklampsijos rizika yra didžiausia per 48 valandas po gimimo. Sistolinis kraujospūdis turi būti mažesnis nei 150 mmHg, o diastolinis kraujospūdis – mažesnis nei 100 mmHg, atliekant du matavimus, atliktus bent keturių valandų pertrauka. Gydymą taip pat reikia pradėti, jei sistolinis kraujospūdis viršija 160 mmHg arba diastolinis kraujospūdis viršija 110 mmHg po valandos. Magnio sulfato vartojimą reikia tęsti 12–24 valandas po gimimo.

Prognozė

Hipertenziniai sutrikimai, įskaitant preeklampsiją ir eklampsiją, pasitaiko 10 % nėštumų Jungtinėse Valstijose ir visame pasaulyje. Nepaisant medicininio gydymo pažangos, tai išlieka pagrindine motinų ir perinatalinio sergamumo bei mirtingumo priežastimi visame pasaulyje. [ 11 ] Nors eklampsijos atvejų sumažėjo, ji išlieka labai rimta nėštumo komplikacija.

Sources

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Nėštumo metu pasireiškiantys hipertenzijos sutrikimai. „Emerg Med Clin North Am“. 2019 m. gegužė; 37 (2): 301–316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hipertenziniai sutrikimai nėštumo metu. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 birželis; 45 (2): 333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Nėštumo hipertenzijos sutrikimai. Šeimos gydytojas. 2016 m. sausio 15 d.; 93 (2): 121–7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Motinos smegenų pakitimų tyrimas sergant preeklampsija: daugiadisciplininių pastangų poreikis. „Curr Hypertens Rep“. 2019 rugpjūčio 2 d.; 21 (9): 72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeklampsija: patofiziologija, diagnostika ir valdymas. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeklampsija: patofiziologija ir klinikinė reikšmė. BMJ. 2019 liepos 15 d.; 366: l2381.
7. Waters J. Myasthenia Gravis gydymas nėštumo metu. Neurol Clin. 2019 vasaris; 37 (1): 113–120.
8. Hipertenzija nėštumo metu. Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos darbo grupės ataskaita dėl hipertenzijos nėštumo metu. Obstet Gynecol. 2013 m. lapkritis; 122 (5): 1122–1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Sunki preeklampsija ir hipertenzinės krizės. „Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol“. 2013 gruodis; 27 (6): 877–84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Laikinas kortikalinis aklumas sergant užpakalinės grįžtamosios encefalopatijos sindromu po pogimdyminės eklampsijos. Taiwan J Ophthalmol. 2018 balandis–birželis; 8(2):111–114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeklampsija: ilgalaikės pasekmės kraujagyslių sveikatai. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, E. K. Akušerija. Nacionalinė lyderystė. Trumpas leidimas / red. E. K. Aylamazyan, V. N. Serov, V. E. Radzinsky, G. M. Savelyeva. - Maskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 p.