Feochromocitoma (chromofinoma) - informacijos apžvalga

Chromafinoma (gerybinė ir piktybinė), feochromocitoma, feochromoblastoma yra naviko, išsivystančio iš specialių ląstelių, esančių antinksčių šerdyje, simpatinėse ganglijose ir paraganglijose, sinonimai.

Feochromocitoma yra katecholaminus išskiriantis chromafino ląstelių navikas, paprastai esantis antinksčiuose. Jis sukelia nuolatinę arba paroksizminę hipertenziją. Diagnozė pagrįsta katecholaminų produktų matavimu kraujyje arba šlapime. Vaizdiniai tyrimai, ypač KT arba MRT, padeda lokalizuoti navikus. Gydymas, kai įmanoma, yra chirurginis naviko pašalinimas. Vaistų terapija kraujospūdžiui kontroliuoti apima alfa adrenoblokatorius, galbūt kartu su beta adrenoblokatoriais.

Ląstelės ir iš jų atsirandantys navikai gavo savo pavadinimą dėl savo gebėjimo nusidažyti rudai (faijos), kai histologiniai pjūviai apdorojami chromo druskomis (chromos). Chromafino audinio ekstraadrenaliniai navikai kartais vadinami paragangliomomis, o tos pačios genezės nefunkcionuojantys dariniai, nepriklausomai nuo lokalizacijos, – chemodektomomis. Daugeliu atvejų chromafino audinio navikai išskiria katecholaminus, kurie lemia jų klinikinę eigą.

Feochromocitoma nustatoma maždaug 0,3–0,7 % pacientų, sergančių arterine hipertenzija. Remiantis kitais duomenimis, jų yra 20 iš 1 milijono žmonių, o remiantis pacientų, mirusių nuo hipertenzijos, autopsijos rezultatais, chromafinoma pasitaiko 0,08 % atvejų.

Feochromocitoma aprašyta visose amžiaus grupėse – nuo naujagimių iki pagyvenusių žmonių, tačiau dažniausiai ji pasireiškia 25–50 metų amžiaus grupėje. Iš beveik 400 pacientų, sergančių chromafinoma ir operuotų Rusijos medicinos mokslų akademijos Eksperimentinės endokrinologijos ir hormoninės chemijos institute, 5–15 metų vaikai sudarė 10 %, 25–55 metų pacientai – 70 %, o vyresni nei 55 metų – 15 %. Daugiau nei 60 % suaugusių pacientų yra moterys. Tarp 5–10 metų vaikų vyrauja berniukai, o tarp vyresnių vaikų – mergaitės.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas sukelia feochromocitomą?

Išskiriami katecholaminai apima norepinefriną, adrenaliną, dopaminą ir dopą įvairiomis proporcijomis. Apie 90 % feochromocitomų yra antinksčių šerdyje, tačiau jos gali būti ir kituose audiniuose, nervinių ląstelių dariniuose; galimos lokalizacijos yra simpatinės grandinės paraganglijos, esančios retroperitoniškai palei aortą, miego arterijose (Cuckerkandlio organas), aortos bifurkacijos vietoje, urogenitalinėje sistemoje, smegenyse, perikardo maišelyje, dermoidinėse cistose.

Feochromocitoma antinksčių šerdyje vienodai dažnai pasireiškia vyrams ir moterims, 10 % atvejų yra abipusė (20 % vaikų) ir daugiau nei 10 % atvejų yra piktybinė. Iš ekstraadrenalinių navikų 30 % yra piktybiniai. Nors feochromocitomos atsiranda bet kuriame amžiuje, jos dažniausiai pasitaiko 20–40 metų amžiaus grupėje.

Feochromocitomos yra įvairaus dydžio, tačiau vidutiniškai 5–6 cm skersmens. Jos sveria 50–200 g, tačiau pasitaiko ir kelis kilogramus sveriančių navikų. Retai jie būna pakankamai dideli, kad būtų apčiuopiami arba sukeltų suspaudimo ar obstrukcijos simptomus. Nepriklausomai nuo histologijos, navikas laikomas gerybiniu, nebent jis būtų įsiveržęs į kapsulę arba metastazavęs, nors yra ir išimčių.

Feochromocitoma gali būti šeiminio daugybinio endokrininio naviko (MEN) sindromo, IIA ir IIB tipų, dalis, kai kiti endokrininiai navikai gali egzistuoti kartu arba vystytis nuosekliai. Feochromocitoma pasireiškia 1 % pacientų, sergančių neurofibromatoze (Recklinghausen liga), ir gali būti stebima kartu su hemangiomomis ir inkstų ląstelių karcinomomis, kaip von Hippel-Lindau ligos atveju. Šeiminės feochromocitomos ir miego arterijos navikai gali būti susiję su fermento sukcinato dehidrogenazės mutacijomis.

Feochromocitomos (chromafinomos) priežastys ir patogenezė

Feochromocitomos simptomai

Hipertenzija, kuri 45 % pacientų pasireiškia paroksizmiškai, yra pagrindinis simptomas. Feochromocitoma pasireiškia 1 iš 1000 pacientų, sergančių hipertenzija. Dažniausi simptomai ir požymiai yra tachikardija, padidėjęs prakaitavimas, ortostatinė hipotenzija, tachipnėja, šalta ir lipni oda, stiprūs galvos skausmai, palpitacijos, pykinimas, vėmimas, epigastriumo skausmas, regos sutrikimai, dusulys, parestezija, vidurių užkietėjimas, nerimas. Paroksizminius priepuolius gali išprovokuoti naviko palpacija, laikysenos pasikeitimas, pilvo preso suspaudimas ar masažas, anestezijos sukėlimas, emocinė trauma, blokada (kuri paradoksaliai padidina spaudimą blokuodama tarpinę vazodilataciją), šlapinimasis (jei navikas yra šlapimo pūslėje). Senyvo amžiaus pacientams didelis svorio kritimas kartu su nuolatine hipertenzija gali rodyti feochromocitomą.

Fizinis tyrimas, atliekamas ne paroksizminio priepuolio metu, paprastai nesukelia jokių kitų reikšmingų pokyčių, išskyrus hipertenziją. Retinopatija ir kardiomegalija dažnai būna mažiau sunkios, nei būtų galima tikėtis atsižvelgiant į hipertenzijos laipsnį, tačiau gali išsivystyti specifinė katecholamininė kardiomiopatija.

Feochromocitomos (chromafinomos) simptomai

Fechromocitomos diagnozė

Feochromocitomą galima įtariami pacientams, kuriems pasireiškia tipiniai simptomai arba staiga pasireiškė sunki nepaaiškinama hipertenzija. Diagnozė nustatoma nustatant didelę katecholaminų produktų koncentraciją serume arba šlapime.

[ 3 ], [ 4 ]

Kraujo tyrimas

Laisvo plazmos metanefrino jautrumas siekia iki 99 %. Šis testas yra jautresnis nei cirkuliuojančio adrenalino ir norepinefrino, nes plazmos metanefrino kiekis nuolat didėja, o adrenalinas ir norepinefrinas išsiskiria su pertraukomis. Tačiau žymiai padidėjęs plazmos norepinefrino kiekis labai padidina diagnozės tikimybę.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Šlapimo tyrimas

Šlapimo metanefrino kiekis yra mažiau specifiškas nei laisvo metanefrino kiekis plazmoje, jo jautrumas yra apie 95 %. Du ar trys normalūs rezultatai diagnozę daro mažai tikėtiną. Šlapimo adrenalino ir norepinefrino kiekis yra beveik tokie pat patikimi. Pagrindiniai adrenalino ir norepinefrino metaboliniai produktai šlapime yra metanefrinai vanililmandelinė rūgštis (VMA) ir homovanilinė rūgštis (HVA). Sveiki asmenys išskiria labai mažus šių medžiagų kiekius. Normalios 24 valandų vertės yra tokios: laisvo adrenalino ir norepinefrino < 100 μg (< 582 nmol), bendro metanefrino < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Epinefrino ir norepinefrino išsiskyrimas per inkstus padidėja sergant feochromocitoma ir neuroblastoma. Tačiau padidėjusi šių medžiagų išsiskyrimas gali būti stebimas ir esant kitiems sutrikimams (pvz., komai, dehidratacijai, miego apnėjai) arba esant dideliam stresui; pacientams, vartojantiems rauwolfijos alkaloidus, metildopą, katecholaminus; suvalgius maisto, kuriame yra daug vanilės (ypač esant inkstų nepakankamumui).

Kiti tyrimai

Kraujo tūris yra ribotas, todėl hemoglobino ir hematokrito lygiai gali būti klaidingai padidėję. Gali būti hiperglikemija, gliukozurija, diagnozuotas cukrinis diabetas ir padidėjęs laisvųjų riebalų rūgščių bei glicerolio kiekis plazmoje nevalgius. Insulino kiekis plazmoje yra labai mažas, palyginti su gliukozės kiekiu. Po feochromocitomos pašalinimo gali pasireikšti hipoglikemija, ypač pacientams, vartojantiems geriamuosius hipoglikeminius vaistus.

Histamino ir tiramino provokacijos testai yra pavojingi ir neturėtų būti naudojami. Histaminas (0,51 mg greitai suleidžiamas į veną) normotenziniams pacientams, sergantiems feochromocitomomis, per 2 minutes padidina kraujospūdį >35/25 mmHg, tačiau šiuo metu tai nėra būtina. Fentolamino mesilatas yra būtinas hipertenzinei krizei gydyti.

Įprastas metodas yra naudoti 24 valandų šlapimo katecholaminų išsiskyrimo tyrimą ir vengti provokuojančių testų. Pacientams, kurių plazmoje yra padidėjęs katecholaminų kiekis, gali būti atliekamas slopinimo testas, naudojant geriamąjį klonidiną arba intraveninį fentolaminą, tačiau tai retai būtina.

Pacientams, kurių atrankos rezultatai yra nenormalūs, gali prireikti vaizdinio naviko lokalizacijos nustatymo. Reikėtų atlikti krūtinės ląstos ir pilvo kompiuterinę tomografiją arba magnetinio rezonanso tomografiją su kontrastine medžiaga arba be jos. Alfa blokada nebūtina su izotoniniais kontrastiniais preparatais. PET taip pat buvo sėkmingai naudojamas. Pakartotiniai katecholaminų matavimai plazmos mėginiuose, atliekant tuščiosios venos kateterizacijos procedūrą, paimant kraują iš įvairiose vietose, įskaitant antinksčių venas, gali padėti lokalizuoti naviką: norepinefrino kiekis padidės venoje, iš kurios kraujas išteka navikas. Norepinefrino ir epinefrino santykis antinksčių venoje gali padėti nustatyti nedidelį katecholaminų šaltinį antinksčiuose. Radiofarmaciniai preparatai su branduoliniu vaizdinimu taip pat buvo veiksmingi lokalizuojant feochromocitomą. 123-1-metaidobenzilguanidinas (MIBG) dažniausiai naudojamas už Jungtinių Valstijų ribų; 0,5 mCi leidžiama į veną, pacientas skenuojamas 1, 2, 3 dienomis. Normalus antinksčių audinys nekaupia vaisto, tačiau feochromocitomos tai daro 90 % atvejų. Vaizdiniai tyrimai paprastai būna teigiami tik tuo atveju, jei pažeidimas yra pakankamai didelis, kad jį būtų galima aptikti KT arba MRT, tačiau jie gali padėti patvirtinti, kad antinksčių masė greičiausiai yra katecholaminų šaltinis. 131-1-MIBG yra mažiau jautri alternatyva.

Reikėtų ieškoti susijusių genetinių anomalijų (pvz., „café-au-lait“ dėmių neurofibromatozės atveju). Pacientai turėtų būti tikrinami dėl MEN, atliekant serumo kalcio (ir galbūt kalcitonino) tyrimus ir atliekant kitus tyrimus, kaip rodo klinikiniai duomenys.

Feochromocitomos (chromafinomos) diagnozė

Fechromocitomos gydymas

Chirurginis pašalinimas yra pasirinkimo gydymo būdas. Operacija paprastai atidedama, kol hipertenzija suvaldoma beta adrenoblokatorių deriniu (dažniausiai fenoksibenzamino 20–40 mg per burną 3 kartus per dieną ir propranololio 20–40 mg per burną 3 kartus per dieną).

Blokatorių negalima vartoti, kol nepasiekta tinkama blokada. Kai kurie blokatoriai, pavyzdžiui, doksazosinas, gali būti veiksmingi, tačiau yra geriau toleruojami. Veiksmingiausia ir saugiausia blokada yra fenoksibenzamino 0,5 mg/kg dozės, ištirpintos 0,9% fiziologiniame tirpale, į veną 2 valandas kiekvieną iš 3 dienų prieš operaciją. Natrio nitroprusidas gali būti skiriamas prieš operaciją arba jos metu hipertenzinės krizės atveju. Jei nustatomi arba įtariami abipusiai navikai (kaip pacientams, sergantiems MEN), prieš operaciją ir jos metu reikia skirti pakankamai hidrokortizono (100 mg į veną du kartus per parą), kad būtų išvengta ūminio gliukokortikoidų nepakankamumo dėl abipusės adrenalektomijos.

Dauguma feochromocitomų gali būti pašalintos laparoskopiškai. Reikia nuolat stebėti kraujospūdį per intraarterinį kateterį ir kontroliuoti kraujo tūrį. Anestezija turėtų būti sukeliama nearitmogeniniu vaistu (pvz., tiobarbitūratu), vėliau tęsiama enfluranu. Operacijos metu hipertenzija turėtų būti kontroliuojama 15 mg fentolamino į veną arba natrio nitroprusido infuzijomis [24 mcg/(kg-min.)], o tachiaritmija – 0,52 mg propranololio į veną. Jei reikia raumenis atpalaiduojančių vaistų, pirmenybė teikiama nehistamininį vaistą išskiriančiam vaistui. Prieš operaciją reikėtų vengti atropino vartojimo. Prieš naviko pašalinimą reikia atlikti kraujo perpylimą (12 vienetų), kad būtų išvengta kraujo netekimo. Jei prieš operaciją kraujospūdis buvo gerai kontroliuojamas, rekomenduojama laikytis dietos su dideliu druskos kiekiu, kad padidėtų kraujo tūris. Jei atsiranda hipotenzija, reikia pradėti infuzuoti dekstrozės tirpalą, kuriame yra 412 mg/l norepinefrino. Kai kuriems pacientams, sergantiems hipotenzija, kurie nereaguoja į levaterenolį, gali būti veiksminga 100 mg hidrokortizono į veną.

Piktybinė metastazavusi feochromocitoma gydoma alfa ir beta adrenoblokatoriais. Navikas gali būti neskausmingas ir ilgai išlikti. Reikia kontroliuoti kraujospūdį. 1311-metaiodobenzilguanidino (MIBG) vartojimas likusiai ligai gydyti pailgina išgyvenamumą. Spindulinė terapija gali palengvinti kaulų skausmą, chemoterapija retai būna veiksminga, tačiau gali būti taikoma, jei kiti metodai neveiksmingi.

Feochromocitomos (chromafinomos) gydymas