HELLP sindromas

Tarp komplikacijų, kylančių paskutiniame nėštumo trimestre, yra vadinamasis HELLP sindromas, kuris gali būti pavojingas tiek mamai, tiek vaikui.[1]

Epidemiologija

HELLP sindromas pasireiškia 0,5–0,9 % nėštumų, o nėščiųjų, sergančių preeklampsija, dažnis padidėja iki 15 %, o sergančių eklampsija – iki 30–50 %. Dviem trečdaliais atvejų sindromas pasireiškia priešgimdyminiu laikotarpiu.[2]

Priežastys HELLP sindromas

Esant šiam sindromui nėštumo pabaigoje ir retai per dvi ar tris dienas po gimdymo, sunaikinami raudonieji kraujo kūneliai – hemolizė, padidėja kepenų fermentų kiekis ir žymiai sumažėja trombocitų skaičius kraujyje (mažiau 100 000/μL).

Iki šiol tikslios HELLP sindromo (hemolizės santrumpa, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, mažas trombocitų skaičius) priežastys nežinomos. - Hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, mažas trombocitų kiekis) nežinoma, o, pasak profesinės asociacijos ACOG (Amerikos akušerių ir ginekologų koledžo) ekspertų, tai yra komplikacija arba sunki preeklampsijos ar nėštumo nefropatijos forma - su padidėjusio AKS ir proteinurijos (didelio baltymų kiekio šlapime) derinys su kitomis apraiškomis.

Skaitykite - Preeklampsija ir aukštas kraujospūdis

Nors trombocitų sumažėjimo etiologija – trombocitopenija nėštumo metu (pasireiškia 8-10% atvejų) buvo siejama su hormonų poveikiu, autoimuninėmis ar alerginėmis reakcijomis, folio rūgšties druskų (folio) trūkumu ir vitamino B12 trūkumu .

O raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas gali būti autoimuninio pobūdžio mikroangiopatinės hemolizinės anemijos pasekmė.[3]

Rizikos veiksniai

Kai etiologija nėra iki galo išaiškinta iki šio sindromo išsivystymo rizikos veiksnių, ekspertai apima:

• Preeklampsijos (pasireiškia 12-25% atvejų) arba eklampsijos buvimas .
• antrasis nėštumas;
• daugiavaisis nėštumas;
• mamos amžius ˃ 35 metai;
• diabetas;
• nutukimas;
• gestozė ir nepalanki nėštumo baigtis istorijoje.

Pathogenesis

Yra ir preeklampsijos, ir HELLP sindromo patogenezės versijos, įskaitant gimdos placentos išemiją, placentos formavimosi defektus, kraujagyslių remodeliavimą ir mechanizmus dėl imuninio atsako.

Pagrindinė versija laikoma nepakankamu gimdos arterijų kraujagyslių įsiskverbimu (invazija) į placentą, sutrikusia placentos perfuzija ir jos išemijos išsivystymu, kai suaktyvinamas hipoksijos transkripcijos faktorius HIF-1, kuris moduliuoja ląstelių atsaką į hipoksiją.

Taip pat žr. - Placentos nepakankamumo patogenezė

Be to, sutrikusi angiogenezė ir kraujagyslių endotelio (vidinio sluoksnio) funkcija nėštumo metu gali būti siejama su placentos augimo faktoriaus (PIGF) ir kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) trūkumu, taip pat su komplemento sistemos aktyvavimu. Periferinis kraujas, kuris suteikia ryšį tarp įgimto imuniteto ir adaptyvaus imuniteto. Endotelio disfunkcija sukelia trombocitų agregaciją (prilipimą) ir padidina jų gaminamo tromboksano (kuris susiaurina kraujagysles) kiekį.

Kita versija susijusi su antrine trombozine mikroangiopatija : trombocitų agregacija sukelia kepenų kapiliarų ir arteriolių okliuziją (blokavimą), dėl kurios atsiranda mikroangiopatinė hemolizinė anemija. Jai atsirasti svarbią reikšmę turi ir autoimuninė reakcija – prisijungimas prie eritrocitų imunoglobulinų IgG, IgM ar IgA, kuriuos gamina imuninės sistemos limfocitų plazmocitai.

Preeklampsijos komplikacijos šio sindromo forma vystymosi mechanizmuose laikomos šios genų mutacijos: TLR4 genas, susijęs su įgimtomis imuniteto reakcijomis; VEGF genas – kraujagyslių endotelio augimo faktorius; FAS genas – užprogramuotos ląstelės apoptozės receptorius; leukocitų antigeno diferenciacijos klasterio genas CD95; beta-globulino proakcelerino genas – V kraujo krešėjimo faktorius ir kt.[4]

Simptomai HELLP sindromas

Pirmieji HELLP sindromo požymiai yra bendras negalavimas ir (arba) padidėjęs nuovargis.

Daugeliu atvejų pastebimi šie simptomai:

• aukštas kraujo spaudimas;
• galvos skausmas;
• patinimas, ypač viršutinių galūnių ir veido;
• svorio priaugimas;
• Epigastrinis skausmas dešinėje pusėje (dešinėje pošonkaulinėje srityje);
• pykinimas ir vėmimas;
• neryškus matymas.

Pažengusioje sindromo stadijoje gali būti traukulių ir sumišimo.

Reikėtų nepamiršti, kad kai kurioms nėščioms moterims klinikiniame sindromo paveiksle gali nebūti visų požymių, o tada jis vadinamas daliniu HELLP sindromu.[5]

Komplikacijos ir pasekmės

Motinai HELLP sindromas gali sukelti komplikacijų, tokių kaip:

• placentos atsitraukimas;
• sunkus kraujavimas po gimdymo;
• Diseminuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromas (DIC);
• funkcinis kepenų ir inkstų nepakankamumas;
• plaučių edema;
• Suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas ;
• hipoglikemija;
• Subkapsulinė hematoma (kraujo susikaupimas tarp kepenų parenchimo ir aplinkinės kapsulės) ir kepenų plyšimas;
• smegenų kraujavimas.

Pasekmės kūdikiams yra neišnešiotumas, intrauterinis vystymosi sulėtėjimas, naujagimių kvėpavimo distreso sindromas ir naujagimių intraventrikulinis kraujavimas į smegenis.[6]

Diagnostika HELLP sindromas

Klinikinės HELLP sindromo diagnostikos kriterijai yra skausmas epigastriniame regione, taip pat pykinimas ir vėmimas, lydimas mikroangiopatinės hemolizinės anemijos, trombocitopenijos, sunaikintų eritrocitų kraujyje ir nenormalūs kepenų funkcijos parametrai.

Diagnozė patvirtinama tiriant trombocitų, hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekį plazmoje (hematokritą); periferinio kraujo tepinėlis (norint nustatyti sunaikintus raudonuosius kraujo kūnelius); bendras bilirubino kiekis kraujyje; kraujo tyrimai kepenų tyrimams atlikti . Būtinas šlapimo tyrimas dėl baltymų ir urobilinogeno.

Siekiant išvengti kitų patologinių būklių, atliekami laboratoriniai krokų mėginių tyrimai protrombino laikui, fibrino skilimo fragmentų (D-dimero), antikūnų (imunoglobulinų IgG ir IgM) prieš beta-2 glikoproteiną, gliukozę, fibrinogeną, karbamidą, amoniaką.

Instrumentinė diagnostika apima gimdos ultragarsą, kepenų KT arba MRT, EKG, kardiotokografiją .

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama sergant idiopatine trombocitopenine purpura, hemoliziniais-ureminiais ir antifosfolipidiniais sindromais, SLE, ūminiu cholecistitu, hepatitu ir nėščiųjų ūmine riebaline hepatoze (Sheehano sindromu).[7]

Gydymas HELLP sindromas

Patvirtinus HELLP sindromo diagnozę, jo gydymas gali skirtis priklausomai nuo simptomų sunkumo ir gimdymo trukmės. O geriausia komplikacijų prevencijos priemone laikomas pagreitintas gimdymas (dažniausiai cezario pjūvio būdu), nes dauguma simptomų susilpnėja ir išnyksta praėjus kelioms dienoms ar savaitėms po gimdymo. Tačiau daugeliu atvejų kūdikis gimsta per anksti.

Sindromui gydyti gali būti naudojami kortikosteroidai – jei simptomai yra lengvi arba vaiko gestacinis amžius yra mažesnis nei 34 savaitės (deksametazono injekcija du kartus per dieną). O kraujospūdžiui reguliuoti (jei jis stabilus virš 160/110 mmHg) – antihipertenziniai vaistai.

Nėščioms moterims, sergančioms šiuo sindromu, reikia hospitalizuoti, atidžiai stebėti jų būklę ir stebėti raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų ir kepenų fermentų kiekį.

Sunkiais atvejais gali prireikti ventiliacijos arba plazmaferezės , o esant intensyviam kraujavimui – kraujo perpylimo (raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų, plazmos), todėl skubi pagalba dėl HELLP sindromo teikiama intensyviosios terapijos skyriuje.[8]

Prevencija

HELLP sindromo negalima išvengti daugeliui nėščių moterų dėl nežinomos etiologijos. Tačiau priešgravidarinis pasiruošimas – apžiūra prieš planuojamą nėštumą, taip pat sveika gyvensena ir tinkama mityba gali kiek sumažinti jo išsivystymo riziką.

Prognozė

Geros HELLP sindromo prognozės raktas yra ankstyvas nustatymas. Jei gydymas pradedamas ankstyvoje stadijoje, dauguma moterų visiškai pasveiksta. Tačiau gimdyvių mirtingumas išlieka gana didelis (iki 25 proc. Atvejų); o intrauterinė vaisiaus mirtis vėlyvuoju laikotarpiu ir naujagimių mirtingumas per pirmąsias septynias dienas po gimdymo yra 35–40 proc.

Nėščioms moterims, turinčioms visą sindromo „komplektą“ – hemolizę, trombocitopeniją ir padidėjusį kepenų fermentų kiekį, rezultatai yra prastesni nei turinčioms dalinį sindromą.

Pacientus, sergančius HELLP sindromu, reikia įspėti apie jo atsiradimo riziką vėlesnio nėštumo metu, kuri yra 19–27 proc.