HELLP sindromas

Tarp komplikacijų, kylančių paskutinį nėštumo trimestrą, yra vadinamasis HELLP sindromas, kuris gali būti pavojingas tiek motinai, tiek vaikui. [ 1 ]

Epidemiologija

HELLP sindromas pasireiškia 0,5–0,9 % nėštumų, o preeklampsijos atveju dažnis padidėja iki 15 % nėščioms moterims, kurioms pasireiškia preeklampsija, ir iki 30–50 % eklampsijos atveju. Dviem trečdaliais atvejų sindromas pasireiškia prenataliniu laikotarpiu. [ 2 ]

Priežastys HELLP sindromas.

Šio sindromo atveju vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu, o retai – per dvi ar tris dienas po gimdymo, irsta raudonieji kraujo kūneliai – hemolizė, padidėja kepenų fermentų kiekis ir žymiai sumažėja trombocitų skaičius kraujyje (mažesnis nei 100 000/μl).

Iki šiol tikslios HELLP sindromo (hemolizės, padidėjusio kepenų fermentų kiekio, mažo trombocitų kiekio) priežastys nežinomos. – Hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, mažas trombocitų kiekis) nežinoma, ir, pasak profesinės asociacijos ACOG (Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos) ekspertų, tai yra preeklampsijos arba nėštumo nefropatijos komplikacija arba sunki forma – pasireiškianti padidėjusiu kraujospūdžiu ir proteinurija (didelis baltymų kiekis šlapime) bei kitomis apraiškomis.

Skaitykite – preeklampsija ir aukštas kraujospūdis

Nors trombocitų sumažėjimo etiologija – trombocitopenija nėštumo metu (kuri pasireiškia 8–10 % atvejų) buvo siejama su hormonų poveikiu, autoimuninėmis ar alerginėmis reakcijomis, folio rūgšties druskų (foliato) trūkumu ir vitamino B12 trūkumu.

O raudonųjų kraujo kūnelių irimas gali būti autoimuninio pobūdžio mikroangiopatinės hemolizinės anemijos pasekmė. [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Kai etiologija nėra iki galo išaiškinta, ekspertai įtraukia šio sindromo išsivystymo rizikos veiksnius:

• Preeklampsijos (kuri pasireiškia 12–25 % atvejų) arba eklampsijos buvimas.
• Antras nėštumas;
• Daugiavaisis nėštumas;
• Motinos amžius ˃ 35 metai;
• Diabetas;
• Nutukimas;
• Gestozė ir nepalanki nėštumo baigtis istorijoje.

Pathogenesis

Yra ir preeklampsijos, ir HELLP sindromo patogenezės versijos, įskaitant gimdos ir placentos išemiją, placentos formavimosi defektus, kraujagyslių remodeliaciją ir mechanizmus, susijusius su imuniniais atsakais.

Pagrindinė versija laikoma nepakankamu gimdos arterijų kraujagyslių prasiskverbimu (invazija) į placentą, sutrikusia placentos perfuzija ir jos išemijos išsivystymu, aktyvuojant hipoksijos transkripcijos faktorių HIF-1, kuris moduliuoja ląstelių atsaką į hipoksiją.

Taip pat žr. - placentos nepakankamumo patogenezė

Be to, sutrikusi angiogenezė ir kraujagyslių endotelio (vidinio sluoksnio) funkcija nėštumo metu gali būti susijusi su placentos augimo faktoriaus (PIGF) ir kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) trūkumu, taip pat su komplemento sistemos aktyvacija periferiniame kraujyje, kuri jungia įgimtą ir adaptyvų imunitetą. Endotelio disfunkcija sukelia trombocitų agregaciją (suklipimą) ir padidina jų gaminamo tromboksano (kuris siaurina kraujagysles) kiekį.

Kita versija susijusi su antrine trombine mikroangiopatija: trombocitų agregacija išprovokuoja kepenų kapiliarų ir arteriolių užsikimšimą (užsikimšimą), dėl ko atsiranda mikroangiopatinė hemolizinė anemija. Svarbų vaidmenį jos atsiradimui taip pat vaidina autoimuninė reakcija – imuninės sistemos limfocitinių plazmocitų gaminamų imunoglobulinų IgG, IgM arba IgA prisijungimas prie eritrocitų.

Šios genų mutacijos laikomos susijusiomis su preeklampsijos komplikacijos, pasireiškiančios šiuo sindromu, išsivystymo mechanizmais: TLR4 genas, susijęs su įgimtomis imuniteto reakcijomis; VEGF genas – kraujagyslių endotelio augimo faktorius; FAS genas – programuojamos ląstelių apoptozės receptorius; leukocitų antigeno diferenciacijos klasterio genas CD95; beta globulino proakcelerino genas – kraujo krešėjimo faktorius V ir kt. [ 4 ]

Simptomai HELLP sindromas.

Pirmieji HELLP sindromo požymiai yra bendras negalavimas ir (arba) padidėjęs nuovargis.

Daugeliu atvejų pastebimi šie simptomai:

• Aukštas kraujospūdis;
• Galvos skausmas;
• Patinimas, ypač viršutinių galūnių ir veido;
• Svorio padidėjimas;
• Epigastrinis skausmas dešinėje pusėje (dešinėje subkostalinėje srityje);
• Pykinimas ir vėmimas;
• Neryškus matymas.

Pažengusioje sindromo stadijoje gali pasireikšti traukuliai ir sumišimas.

Reikėtų nepamiršti, kad kai kurioms nėščioms moterims klinikiniame sindromo vaizde gali nebūti visų požymių, todėl jis vadinamas daliniu HELLP sindromu. [ 5 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Motinai HELLP sindromas gali sukelti tokias komplikacijas kaip:

• Placentos atsiskyrimas;
• Sunkus pogimdyminis kraujavimas;
• Išplitęs intravaskulinis krešėjimo sindromas (DIK);
• Funkcinis kepenų ir inkstų nepakankamumas;
• Plaučių edema;
• Suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas;
• Hipoglikemija;
• Subkapsulinė hematoma (kraujo kaupimasis tarp kepenų parenchimos ir aplinkinės kapsulės) ir kepenų plyšimas;
• Smegenų kraujavimas.

Pasekmės kūdikiams yra priešlaikinis gimdymas, intrauterininis vystymosi atsilikimas, naujagimių kvėpavimo distreso sindromas ir naujagimių intraventrikulinė smegenų hemoragija [ 6 ].

Diagnostika HELLP sindromas.

HELLP sindromo klinikinės diagnozės kriterijai yra skausmas epigastriniame regione, pykinimas ir vėmimas, lydimi mikroangiopatinės hemolizinės anemijos, trombocitopenijos, sunaikintų eritrocitų kiekio kraujyje ir nenormalių kepenų funkcijos parametrų.

Diagnozė patvirtinama kraujo tyrimais, kuriais nustatomas trombocitų, hemoglobino ir eritrocitų skaičius plazmoje (hematokritas); periferinio kraujo tepinėlio tyrimu (siekiant nustatyti sunaikintus eritrocitus); bendro bilirubino kiekio kraujyje tyrimu; kraujo tyrimais kepenų funkcijai nustatyti. Būtina atlikti šlapimo tyrimą baltymams ir urobilinogenui nustatyti.

Siekiant atmesti kitas patologines būkles, atliekami laboratoriniai krokų mėginių tyrimai, siekiant nustatyti protrombino laiką, fibrino skilimo fragmentų (D-dimero), antikūnų (imunoglobulinų IgG ir IgM) prieš beta-2 glikoproteiną, gliukozę, fibrinogeną, karbamidą, amoniaką.

Instrumentinė diagnostika apima gimdos ultragarsą, kepenų KT arba MRT, EKG, kardiotokografiją.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su idiopatine trombocitopenine purpura, hemoliziniu-ureminiu ir antifosfolipidiniais sindromais, SRV, ūminiu cholecistitu, hepatitu ir ūmine nėščiųjų riebaline hepatoze (Sheehano sindromu). [ 7 ]

Gydymas HELLP sindromas.

Patvirtinus HELLP sindromo diagnozę, jo gydymas gali skirtis priklausomai nuo simptomų sunkumo ir gimdymo trukmės. Geriausias būdas išvengti komplikacijų laikomas pagreitintu gimdymu (dažniausiai cezario pjūviu), nes dauguma simptomų susilpnėja ir išnyksta per kelias dienas ar savaites po gimdymo. Tačiau daugeliu atvejų kūdikis gimsta neišnešiotas.

Sindromui gydyti gali būti vartojami kortikosteroidai – jei simptomai lengvi arba vaiko gestacinis amžius mažesnis nei 34 savaitės (deksametazono injekcija į veną du kartus per dieną). O kraujospūdžiui kontroliuoti (jei jis stabiliai viršija 160/110 mmHg) – antihipertenziniai vaistai.

Nėščiosioms, sergančioms šiuo sindromu, reikalinga hospitalizacija ir atidus jų būklės stebėjimas bei raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų ir kepenų fermentų kiekio kraujyje kontrolė.

Sunkiais atvejais gali prireikti dirbtinės plaučių ventiliacijos arba plazmaferezės, o esant stipriam kraujavimui – kraujo perpylimo (eritrocitų, trombocitų, plazmos), todėl skubi pagalba sergant HELLP sindromu teikiama intensyviosios terapijos skyriuje. [ 8 ]

Prevencija

HELLP sindromo daugumai nėščiųjų išvengti neįmanoma dėl nežinomos jo etiologijos. Tačiau pasiruošimas prieš nėštumą – apžiūra prieš planuojamą nėštumą, taip pat sveikas gyvenimo būdas ir tinkama mityba gali šiek tiek sumažinti jo išsivystymo riziką.

Prognozė

Raktas į gerą HELLP sindromo prognozę yra ankstyva diagnostika. Jei gydymas pradedamas ankstyvoje stadijoje, dauguma moterų visiškai pasveiksta. Tačiau motinų mirtingumas išlieka gana didelis (iki 25 % atvejų); o intrauterininė vaisiaus mirtis vėlyvuoju laikotarpiu ir naujagimių mirtingumas per pirmąsias septynias dienas po gimdymo siekia 35–40 %.

Nėščiosioms, kurioms pasireiškia visas sindromo „rinkinys“ – hemolizė, trombocitopenija ir padidėjęs kepenų fermentų kiekis, baigtys būna blogesnės nei toms, kurioms pasireiškia dalinis sindromas.

Pacientus, sergančius HELLP sindromu, reikia įspėti apie jo išsivystymo riziką vėlesnių nėštumų metu, kuri, kaip manoma, siekia 19–27 %.