Insulinoma - diagnozė

Insulinomos diagnostika grindžiama paciento apžiūra ir anamneze. Iš anamnezės galima nustatyti priepuolio laiką, jo ryšį su maisto vartojimu. Hipoglikemijos išsivystymas ryte, taip pat praleidžiant valgį, esant fiziniam ir psichiniam stresui, moterims menstruacijų išvakarėse kalba apie insulinomą. Vienas iš nuolatinių jai būdingų simptomų laikomas alkio jausmu, nors pastarasis toli gražu nėra privalomas ligos požymis. Taip pat plačiai paplitusi nuomonė apie padidėjusį apetitą šiems pacientams nėra teisinga. Tai susidaro dėl to, kad patys pacientai paprastai pastebi greitą ir ryškų maisto poveikį, kuris užkerta kelią arba sustabdo ką tik prasidėjusį priepuolį. Dėl to jie nešiojasi miltus ir saldumynus kaip „vaistus“, nors nejaučia ypatingo poreikio maistui. Fizinės apžiūros metodai neatlieka ypatingo vaidmens diagnozuojant insulinomą dėl mažo navikų dydžio.

Svarbią vietą tarp šio tipo navikų funkcinės diagnostikos metodų pelnytai užima įvairūs testai. Klasikinė Wipple triada neprarado savo svarbos, kurią klinikinėmis sąlygomis galima nustatyti atliekant nevalgius. 1938 m. Wipple iškėlė postulą, kad jei pacientui hipoglikemijos priepuoliai pasireiškia tuščiu skrandžiu ir cukraus kiekis kraujyje nukrenta žemiau 50 mg% (2,7 mmol/l), o pats priepuolis sustabdomas į veną leidžiant gliukozę, tuomet tokiam pacientui reikėtų tikėtis insuliną išskiriančio naviko. Iš tiesų, sveikam žmogui naktinis ir ilgesnis nevalgius vidutiniškai sumažina glikemijos lygį ir, kas ypač būdinga, žymiai sumažina insulino kiekį kraujyje. Pastarojo praktiškai galima neaptikti. Kai yra navikas, nuolat gaminantis per didelį insulino kiekį, kurio sekrecijai netaikomi fiziologiniai reguliavimo mechanizmai, nevalgius susidaro prielaidos hipoglikemijai išsivystyti, nes iš žarnyno nepatenka gliukozė, o kepenų glikogenolizę blokuoja naviko insulinas. Hipoglikeminis priepuolis, kai gliukozės kiekis sumažėja žemiau 2,7 mmol/l, daugumai pacientų pasireiškia praėjus 12–16 valandų nuo nevalgius pradžios. Be to, kai kuriems pacientams laikotarpis iki hipoglikemijos simptomų atsiradimo trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų. Labai retais atvejais nevalgius atliekamas testas nepatvirtina Wipple triados, nepaisant morfologiškai patvirtinto kasos naviko. Nevalgius atliekamas testas gali būti atliekamas naudojant biostatorių. Taigi, norint palaikyti glikemijos lygį bent iki 4,4 mmol/l, gliukozės suvartojimas normaliems žmonėms bus ne didesnis kaip 0,59 mg/(kg-min.), o pacientams, sergantiems insulinoma, – ne mažesnis kaip 1,58 mg/(kg-min.). Tačiau tokio testo kliniškai įvertinti neįmanoma.

Dėl tiesioginio hipoglikemijos poveikio centrinei nervų sistemai, EEG yra labai įdomus. Interiktaliniu laikotarpiu jis neturi diagnostinės vertės. Šis metodas yra ypač svarbus ūminės hipoglikemijos metu. Pradinėse stadijose EEG alfa ritmas padažnėja ir didėja amplitudė, o priepuoliui vystantis, apsvaiginimo laikotarpiu alfa ritmo bangos lėtėja ir slopinamos, atsiranda lėtos A bangos, rodančios sąmonės lygio sumažėjimą. Pacientui į veną suleidus gliukozės tirpalo, galima stebėti greitą alfa ritmo atsistatymą. Atliekant nevalgius, patartina naudoti elektroencefalogramą, nes A bangos gali būti užregistruotos net ir nesant akivaizdžių klinikinių hipoglikemijos apraiškų, o tai padeda išvengti sunkių jos apraiškų. Nuo 1961 m. klinikinėje praktikoje insulinomos diferencinei diagnostikai pradėtas taikyti testas su tolbutamidu (rastinonu). Pastarasis, suleidus į veną pacientams, turintiems funkcionuojančių beta ląstelių navikų, po 20–30 minučių sumažina glikemijos lygį daugiau nei 50 %, o pacientams, sergantiems kitos kilmės hipoglikemija – mažiau nei 50 %. Viso tyrimo metu (1,5 valandos) gliukozės lygis turėtų būti registruojamas kas 15 minučių. Tyrimas patogus atliekant EEG kontrolę, siekiant anksti nustatyti hipoglikemijos apraiškas centrinėje nervų sistemoje. Jei pastarųjų yra, tyrimas nutraukiamas į veną infuzuojant gliukozės tirpalą. Kitas stimuliuojantis tyrimas diagnozuojant insulinomą yra tyrimas su L-leucinu, kuris skiriamas per burną 0,2 g 1 kg paciento kūno svorio. Maksimalus poveikis pasireiškia po 30–45 minučių. Tyrimas vertinamas ir techniškai atliekamas panašiai kaip ir rastinono apkrova. Abu tyrimai draudžiami pacientams, kurių pradinis glikemijos lygis yra mažesnis nei 2,3 mmol/l.

Insulinomos diagnozė pagrįsta kai kurių kitų tyrimų, pavyzdžiui, gliukozės, gliukagono, arginino, kortizolio, adrenalino, kalcio gliukonato, naudojimu, tačiau jie yra mažiau specifiški.

Tarp laboratorinių parametrų įtariamos insulinomos atveju ypatingą vietą užima imunoreaktyvaus insulino (PSI) tyrimas. Kaip parodė praktika, ne visais atvejais, kai diagnozuota insulinoma, jo vertės yra padidėjusios. Be to, be normalių lygių, yra ir sumažėjusių. Tolesni šio klausimo tyrimai parodė, kad vertingesnės yra proinsulino ir C-peptido sekrecija, o imunoreaktyvaus insulino (ISI) vertės paprastai įvertinamos kartu su glikemijos lygiu. Buvo bandyta sujungti šiuos du parametrus naudojant insulino ir gliukozės santykį. Sveikų žmonių jis visada yra mažesnis nei 0,4, o daugumai pacientų, sergančių insulinoma, jis yra didesnis ir dažnai siekia 1. Šiuo metu didelė reikšmė teikiama C-peptido slopinimo testui. Per valandą pacientui į veną suleidžiamas insulinas 0,1 U/kg greičiu. Jei C-peptido lygis sumažėja mažiau nei 50%, galima manyti, kad yra insuliną išskiriantis navikas. Ne taip seniai jo buvimą buvo galima įrodyti tik operacijos metu, atidžiai ištyrus ir palpuojant kasą. Tačiau didžioji dauguma šių navikų neviršija 0,5–2 cm skersmens, todėl 20 % pacientų naviko neįmanoma aptikti pirmosios, o kartais ir antrosios bei trečiosios operacijos metu – tai yra latentinės formos. Piktybinės insulinomos sudaro 10–15 %, iš kurių trečdalis metastazuoja. 4–14 % pacientų insulinomos yra daugybinės, apie 2 % navikų yra už kasos ribų – tai distopija. Nesugebėjimas preliminariai įvertinti chirurginės intervencijos apimties kiekvienu konkrečiu atveju verčia chirurgą būti pasiruošusiam atlikti viską – nuo gana paprastos lengvai aptinkamos adenomos enukleacijos iki visiškos pankreatektomijos. Vietinei insulinomų diagnostikai šiuo metu naudojami trys pagrindiniai metodai: angiografija, portalinės sistemos kateterizacija ir kasos kompiuterinė tomografija.

Angiografinė insulinomų diagnostika pagrįsta šių navikų ir jų metastazių hipervaskuliarizacija. Arterinę naviko fazę apibūdina hipertrofuota arterija, maitinanti naviką, ir smulkus kraujagyslių tinklas pažeidimo srityje. Kapiliarinei fazei būdingas lokalus kontrastinės medžiagos kaupimasis (naviko dėmės simptomas) naviko srityje. Veninė fazė pasireiškia venos, drenuojančios naviką, buvimu. Kapiliarinės fazės požymiai nustatomi dažniau nei kiti. Teigiamas angiografinio metodo rezultatas yra 60–90 %. Didžiausi sunkumai kyla nustatant iki 1 cm skersmens navikus ir lokalizuojant navikus kasos galvoje.

Kompiuterinės tomografijos pagalba insulinomų lokalizacijos sunkumai kyla dėl jų mažo dydžio. Tokie navikai, esantys kasos storyje, nekeičia jos konfigūracijos ir nesiskiria nuo normalaus liaukos audinio pagal rentgeno spindulių absorbcijos koeficientą, todėl jie yra neigiami. Metodo patikimumas yra 50–60 %. Neseniai buvo pasiūlytas portalinės sistemos kateterizacijos metodas, skirtas nustatyti IRI lygį įvairių kasos dalių venose. Jo maksimali vertė gali būti naudojama funkcionuojančio naviko lokalizacijai įvertinti. Dėl techninių sunkumų šis metodas dažniausiai naudojamas, kai dviejų ankstesnių tyrimų rezultatai yra neigiami.

Echografija insulinomų diagnostikoje nebuvo plačiai taikoma dėl pacientų per didelio kūno svorio, nes riebalinis audinys yra didelė kliūtis ultragarso bangai. Nepaisant to, šis metodas gali būti naudingas intraoperacinei navikų lokalizacijai.

Galiausiai, vietinė diagnostika, naudojant šiuolaikinius tyrimo metodus 80–95 % pacientų, sergančių insulinoma, leidžia nustatyti naviko proceso lokalizaciją, dydį, paplitimą ir piktybiškumą (metastazes) prieš operaciją.

Insulinomos diferencinė diagnozė atliekama su ne kasos navikais, nesidioblastoze ir dirbtinai sukelta hipoglikemija.

Ne kasos navikai, sergantys hipoglikemija, skiriasi savo dydžiu. Dauguma jų sveria daugiau nei 2000 g, o palyginti mažiau – ne daugiau kaip 1000 g. Klinikinis vaizdas ir glikemijos pobūdis šiais atvejais yra beveik identiški klinikiniam vaizdui pacientams, sergantiems insulinoma. Dažniausiai išsivysto kepenų navikai – Nadlerio-Volfo-Elioto sindromas, antinksčių žievės navikai – Andersono sindromas ir įvairios mezenchimomos – Doege-Petterio sindromas. Tokio dydžio navikai lengvai aptinkami fizinės apžiūros metodais arba įprastais rentgeno spinduliais.

Ypatingą vietą insulinomos diferencinėje diagnostikoje užima vaikų hipoglikemija, kurią sukelia visiškas kasos latakų epitelio virsmas b ląstelėmis. Šis reiškinys vadinamas nesidioblastoze. Pastarąją galima nustatyti tik morfologiškai. Kliniškai ji pasireiškia sunkia hipoglikemija, kurią sunku koreguoti, todėl reikia imtis skubių priemonių kasos audinio masei sumažinti. Visuotinai pripažinta operacijos apimtis yra 80–95 % liaukos rezekcija.

Didelių sunkumų diagnozuojant insulinomą gali kilti, kai pacientai slapta vartoja egzogeninius insulino preparatus. Į tai reikėtų atsižvelgti apžiūrint sveikatos priežiūros darbuotojus. Dirbtinai sukeltos hipoglikemijos motyvai daugeliu atvejų lieka neaiškūs net ir pasikonsultavus su psichiatru. Pagrindinis egzogeninio insulino vartojimo įrodymas yra insulino antikūnų buvimas paciento kraujyje, taip pat mažas C-peptido kiekis ir didelis bendras IRI lygis. Endogeninė insulino ir C-peptido sekrecija visada vyksta ekvimoliniu santykiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]