Pilvo aortos aneurizma

Pilvo aortos aneurizmos sudaro apie tris ketvirtadalius aortos aneurizmų ir paveikia 0,5–3,2 % gyventojų. Vyrų paplitimas yra 3 kartus didesnis nei moterų.

Pilvo aortos aneurizmos paprastai prasideda žemiau inkstų arterijų pradžios, tačiau gali pažeisti inkstų arterijų angas; maždaug 50 % atvejų pažeidžiamos klubinės arterijos. Paprastai aortos skersmuo > 3 cm rodo pilvo aortos aneurizmą. Dauguma pilvo aortos aneurizmų yra verpstės formos, o kai kurios – maišelinės. Daugelyje jų gali būti sluoksniuotų trombų. Pilvo aortos aneurizmos apima visus aortos sluoksnius ir nesukelia disekcijos, tačiau krūtinės ląstos aortos disekacija gali tęstis iki distalinės pilvo aortos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pilvo aortos aneurizmos priežastys

Dažniausia arterijų sienelių silpnėjimo priežastis paprastai yra aterosklerozė. Kitos priežastys yra trauma, vaskulitas, cistinė tunica media nekrozė ir pooperacinis anastomozės nepakankamumas. Kartais sifilis ir vietinė bakterinė ar grybelinė infekcija (dažniausiai dėl sepsio ar infekcinio endokardito ) susilpnina arterijų sieneles ir susidaro infekuotos (mikotinės) aneurizmos.

Rūkymas yra svarbiausias rizikos veiksnys. Kiti veiksniai yra hipertenzija, senyvas amžius (didžiausias sergamumas užfiksuojamas 70–80 metų amžiaus), šeimos anamnezė (15–25 % atvejų), baltaodžių kilmė ir vyriška lytis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pilvo aortos aneurizmos simptomai

Dauguma pilvo aortos aneurizmų yra besimptomės. Kai pasireiškia simptomai, jie gali būti nespecifiniai. Padidėjusios pilvo aortos aneurizmos gali sukelti nuolatinį, gilų, skaudantį, visceralinį skausmą, kuris labiausiai pastebimas juosmens-kryžkaulio srityje. Pacientai gali pastebėti matomą pilvo pulsaciją. Greitai didėjančios aneurizmos, kurios yra linkusios plyšti, dažnai sukelia simptomus, tačiau dauguma aneurizmų auga lėtai ir yra besimptomės.

Kai kuriais atvejais aneurizma, priklausomai nuo jos dydžio ir paciento konstitucijos, gali būti apčiuopiama kaip pulsuojantis darinys. Tikimybė, kad pacientui, kuriam yra pulsuojantis apčiuopiamas darinys, aneurizma bus >3 cm dydžio, yra maždaug 40 % (teigiama prognozinė vertė). Virš aneurizmos gali būti girdimas sistolinis ūžesys. Jei mirtis ištiko iš karto nuo plyšusios pilvo aortos aneurizmos, pacientai, atsidūrę šioje ūmioje situacijoje, paprastai jaučia pilvo ar juosmens skausmą, hipotenziją ir tachikardiją. Gali būti neseniai patirta viršutinės pilvo dalies trauma.

Esant tylioms AAA, kartais gali pasireikšti komplikacijų (pvz., galūnių skausmas dėl organų kraujagyslių embolijos ar trombozės) arba pagrindinės ligos (pvz., karščiavimas, negalavimas, svorio kritimas dėl infekcijos ar vaskulito) simptomai. Kartais didelės AAA sukelia išsėtinę intravaskulinę koaguliaciją, galbūt dėl to, kad dideli nenormalaus endotelio plotai inicijuoja greitą trombozę ir krešėjimo faktorių sunaudojimą.

Pilvo aortos aneurizmos diagnozė

Dauguma pilvo aortos aneurizmų diagnozuojamos atsitiktinai atliekant fizinę apžiūrą arba pilvo ultragarsą, KT arba MRT. Pilvo aortos aneurizmas reikėtų įtarti vyresnio amžiaus pacientams, kuriems pasireiškia ūminis pilvo ar nugaros skausmas, neatsižvelgiant į tai, ar yra apčiuopiamas pulsuojantis darinys.

Jei simptomai ir fizinės apžiūros duomenys rodo pilvo aortos aneurizmą, atliekamas pilvo ultragarsinis tyrimas arba KT (dažniausiai pasirinktas vaizdinimo metodas). Hemodinamiškai nestabiliems pacientams, kuriems įtariama plyšusi aneurizma, ultragarsas leidžia greitai diagnozuoti pacientą prie lovos, tačiau žarnyno dujos ir pilvo pūtimas gali sumažinti tyrimo tikslumą. Ruošiantis galimai operacijai, atliekami laboratoriniai tyrimai, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, elektrolitų, kraujo šlapalo azoto, kreatinino, krešėjimo profilio, kraujo grupės nustatymą ir kryžminį suderinamumo tyrimą.

Jei plyšimo neįtariama, KT angiografija (KTA) arba magnetinio rezonanso angiografija (MRA) gali tiksliau apibūdinti aneurizmos dydį ir anatomiją. Jei aneurizmos sienelę dengia trombai, KTA gali nepakankamai įvertinti tikrąjį jos dydį. Tokiu atveju KT be kontrastinės medžiagos gali suteikti tikslesnį įvertinimą. Aortografija yra būtina, jei įtariamas inkstų ar klubinės arterijos pažeidimas arba jei numatoma endovaskulinis stentavimas (endograftas).

Paprasta pilvo ertmės rentgenografija nėra nei jautri, nei specifinė, tačiau jei atliekama kitais tikslais, gali būti matoma aortos ir aneurizmos sienelės kalcifikacija. Įtarus mikotinę aneurizmą, atliekamas bakteriologinis tyrimas, siekiant gauti bakterijų ir grybelių kraujo pasėlių.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pilvo aortos aneurizmos gydymas

Kai kurios pilvo aortos aneurizmos auga palaipsniui pastoviu greičiu (2–3 mm per metus), kitos – labai sparčiai, ir dėl nežinomų priežasčių maždaug 20 % aneurizmų neribotą laiką išlieka pastovaus dydžio. Gydymo poreikis yra susijęs su dydžiu, kuris koreliuoja su plyšimo rizika.

Pilvo aortos aneurizmos dydis ir plyšimo rizika*

ABA skersmuo, cm	Plyšimo rizika, %/metus
<4	0
4–4,9	1
5–5,9*	5–10
6–6,9	10–20
7–7,9	20–40
>8	30–50

* Chirurginis gydymas laikomas pasirinkimo metodu aneurizmoms, kurių skersmuo > 5,0–5,5 cm.

Pilvo aortos aneurizmos plyšimas yra indikacija nedelsiant chirurginei intervencijai. Be gydymo mirtingumas artėja prie 100 %. Gydant mirtingumas siekia maždaug 50 %. Šie skaičiai yra tokie dideli, nes daugeliui pacientų kartu yra vainikinių arterijų trombozė, smegenų ir periferinių arterijų aterosklerozė. Pacientams, kuriems pasireiškia hemoraginis šokas, reikia atkurti cirkuliuojančio skysčio tūrį ir perpilti kraują, tačiau vidutinis arterinis slėgis neturėtų būti padidintas > 70–80 mm Hg, nes gali padidėti kraujavimas. Svarbu priešoperacinė hipertenzijos kontrolė.

Chirurginis gydymas indikuotinas esant aneurizmoms > 5-5,5 cm (kai plyšimo rizika viršija 5-10% per metus), nebent kontraindikuotinos yra gretutinės patologinės būklės. Papildomos chirurginio gydymo indikacijos yra aneurizmos dydžio padidėjimas > 0,5 cm 6 mėnesius, nepriklausomai nuo dydžio, lėtinis pilvo skausmas, tromboembolinės komplikacijos arba klubakaulio ar šlaunikaulio aneurizma, sukelianti apatinės galūnės išemiją. Prieš gydymą būtina įvertinti vainikinių arterijų būklę (siekiant atmesti išeminę širdies ligą), nes daugeliui pacientų, sergančių pilvo aortos aneurizma, yra generalizuota aterosklerozė, o chirurginė intervencija sukelia didelę širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką. Tinkamas išeminės širdies ligos medikamentinis gydymas arba revaskuliarizacija yra labai svarbūs siekiant sumažinti sergamumą ir mirtingumą gydant pilvo aortos aneurizmą.

Chirurginis gydymas apima pilvo aortos aneurizminės dalies pakeitimą sintetiniu transplantatu. Jei pažeistos klubinės arterijos, transplantatas turi būti pakankamai didelis, kad jas uždengtų. Jei aneurizma išsikiša virš inkstų arterijų, šios arterijos turi būti reimplantuojamos į transplantatą arba atliekamas šuntavimas.

Endoprotezo įdėjimas į aneurizmos spindį per šlaunikaulio arteriją yra mažiau invazinis alternatyvus gydymo būdas, naudojamas, kai chirurginių komplikacijų rizika yra didelė. Ši procedūra pašalina aneurizmą iš sisteminės kraujotakos ir sumažina plyšimo riziką. Aneurizma galiausiai užsidaro trombozinėmis masėmis, o 50 % aneurizmų sumažėja skersmuo. Trumpalaikiai rezultatai yra geri, tačiau ilgalaikiai rezultatai nežinomi. Komplikacijos yra išlinkimas, trombozė, endoprotezo migracija ir nuolatinio kraujo tekėjimo į aneurizminę ertmę susidarymas po endoprotezo įdėjimo. Todėl pacientą po endotransplantato įdėjimo reikia stebėti atidžiau (dažniau atliekant tyrimus) nei po tradicinio transplantacijos. Jei komplikacijų nėra, vaizdinius tyrimus rekomenduojami atlikti po 1 mėnesio, 6 mėnesių, 12 mėnesių ir vėliau kasmet. Sudėtingos anatominės ypatybės (pavyzdžiui, trumpas aneurizmos kaklelis žemiau inkstų arterijų, didelis arterijų vingiuotumas) 30–50 % pacientų neleidžia implantuoti endoprotezo.

Aneurizmų < 5 cm atstatymas, regis, nepagerina išgyvenamumo. Tokias aneurizmas reikia stebėti ultragarsu arba KT po 6–12 mėnesių, kol jos padidės iki tokio lygio, kad reikėtų atstatymo. Atsitiktinai aptiktų besimptomių aneurizmų stebėjimo trukmė nenustatyta. Svarbu kontroliuoti aterosklerozės rizikos veiksnius, ypač metimą rūkyti ir antihipertenzinių vaistų vartojimą. Jei maža arba vidutinio dydžio aneurizma tampa didesnė nei 5,5 cm, o priešoperacinė komplikacijų rizika yra mažesnė už apskaičiuotą plyšimo riziką, nurodoma chirurginė korekcija. Su pacientu reikia išsamiai aptarti plyšimo riziką ir priešoperacinę komplikacijų riziką.

Mikotinių aneurizmų gydymas susideda iš aktyvios antibakterinės terapijos, nukreiptos į mikroorganizmą, ir vėlesnio aneurizmos pašalinimo. Ankstyva diagnozė ir gydymas pagerina rezultatus.