Regurgitacija ir vėmimas

„Regurgitacijos“ (lot. regurgitacija) sąvoka yra neatsiejamai susijusi su kūdikystės ir žindymo laikotarpiu. Regurgitacija – tai nedidelio kiekio skrandžio turinio išmetimas į ryklę ir burnos ertmę kartu su oro išsiskyrimu. Iš esmės regurgitacija yra gastroezofaginio refliukso (GERL) pasireiškimas, kurį sukelia kūdikio viršutinių virškinamojo trakto anatominės ir fiziologinės savybės. Regurgitacijos nereikėtų painioti su GERL.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vaikų regurgitacijos ir vėmimo priežastys

Naujagimiai paprastai atpylinėja nedidelį kiekį (dažniausiai 5–10 ml) netrukus po maitinimo; tai gali lemti greitas maitinimas ir oro nurijimas, nors atpylimas gali pasireikšti ir be šių veiksnių. Tai gali būti permaitinimo požymis. Kartais sveikas kūdikis taip pat gali vemti, tačiau nuolatinis vėmimas, ypač kai jis susijęs su vystymosi sutrikimu, dažniau yra rimto sutrikimo požymis. Priežastys yra sunkios infekcijos (pvz., sepsis), gastroezofaginis refliuksas, obstrukciniai virškinimo trakto sutrikimai, tokie kaip prievarčio stenozė ar žarnyno nepraeinamumas (pvz., dėl dvylikapirštės žarnos stenozės ar volvuliacijos), neurologiniai sutrikimai (pvz., meningitas, navikas ar kiti masiniai pažeidimai) ir medžiagų apykaitos sutrikimai (pvz., adrenogenitalinis sindromas, galaktozemija ). Vyresniems kūdikiams vėmimas gali atsirasti dėl ūminio gastroenterito ar apendicito.

Spjaudymo dažnis tarp vaikų, besikreipiančių į pediatrą, svyruoja nuo 18 % iki 40 % atvejų. Ne mažiau kaip 67 % visų keturių mėnesių vaikų spjaudosi bent kartą per dieną, o 23 % vaikų tėvai spjaudymą laiko „rūpestingu“. Apskritai spjaudymas laikomas „gerybine“ būkle, kuri savaime išnyksta per 12–18 mėnesių po gimimo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ką daryti, jei kūdikis atpylinėja?

Anamnezė

Anamnezėje daugiausia dėmesio skiriama vėmimo dažnumui ir kiekiui, maitinimosi būdui, išmatų dažnumui ir pobūdžiui, šlapimo išsiskyrimui ir pilvo skausmo buvimui.

Kadangi vėmimas gali kilti dėl daugelio priežasčių, reikia atlikti išsamų kitų organų sistemų tyrimą. Vėmimas ir viduriavimas kartu rodo ūminį gastroezofaginį refliuksą. Karščiavimas lydi infekciją. Sviedinių vėmimas rodo prievarčio stenozę ar kitą obstrukcinę ligą. Geltoni arba žalsvi vėmalai rodo obstrukciją žemiau Vaterio ampulės. Vėmimas su intensyviu verksmu ir išmatų nebuvimu arba jų konsistencija gali rodyti invaginaciją. Sujaudinimas, dusulys ir kvėpavimo takų simptomai, tokie kaip stridoras, gali būti gastroezofaginio refliukso apraiškos. Vystymosi atsilikimas ar neurologinės apraiškos rodo CNS patologiją.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apžiūra

Apžiūros metu daugiausia dėmesio skiriama bendrai būklei, išvaizdai, dehidratacijos požymiams (pvz., sausoms gleivinėms, tachikardijai, mieguistumui), fiziniam ir psichomotoriniam vystymuisi, pilvo apžiūrai ir palpacijai. Duomenys apie mažą svorio padidėjimą ar kritimą reikalauja intensyvios diagnozės paieškos. Apčiuopiami epigastriniai dariniai gali rodyti prievarčio stenozę. Pilvo padidėjimas arba apčiuopiami pilvo dariniai gali rodyti obstrukcinį procesą arba naviką. Jei vaikas atsilieka psichomotorinio vystymosi srityje, jis gali turėti CNS pažeidimą. Jautrumas pilvo palpacijos metu rodo uždegiminį procesą.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Vaikams, kurie vystosi gerai, tolesnių tyrimų nereikia. Tyrimai būtini, jei anamnezė ir tyrimo duomenys rodo patologiją, ir gali apimti rentgenografiją, kompiuterinę tomografiją (KT) ir magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), siekiant nustatyti virškinamojo trakto obstrukcijos priežastį; viršutinio virškinamojo trakto rentgenografiją ir intrastemplinį pH matavimą refliuksui diagnozuoti; ultragarsą ir smegenų KT arba MRT, siekiant diagnozuoti CNS patologiją; bakteriologinius tyrimus infekcijai diagnozuoti ir specialius biocheminius kraujo tyrimus, siekiant diagnozuoti medžiagų apykaitos sutrikimus.

Vaikų regurgitacijos gydymas

Atpylimas nereikalauja gydymo. Jei priežastis yra neteisingas maitinimas, rekomenduojama naudoti buteliukus su siauresniais speneliais ir mažesnėmis skylutėmis, o po maitinimo – maitinti kūdikį vertikaliai.

Nespecifinis vėmimo gydymas apima pakankamo hidratacijos užtikrinimą; vaikams, kurie noriai geria, galima duoti mažais, dažnais gurkšneliais elektrolitų turinčių skysčių. Intraveninė rehidratacija retai reikalinga. Vaistai nuo vėmimo kūdikiams ir mažiems vaikams neduodami. Specifinis vėmimo gydymas priklauso nuo priežasties; gastroezofaginis refliuksas veiksmingai gydomas pakeliant lovelės galvūgalį taip, kad galva būtų aukščiau nei pėdos, vartojant tirštesnį maistą, o kartais ir antacidinius vaistus bei prokinetinius vaistus. Prievarčio stenozė ir kiti obstrukciniai procesai reikalauja chirurginio gydymo.

Apatinio stemplės sfinkterio funkcinis brendimas gali paaiškinti gerybinę gastroezofaginio refliukso eigą vaikams. Vaikų regurgitacijos gydymas skirstomas į kelis nuoseklius etapus.

Pirma, reikia sumažinti maitinimo kiekį ir dažnumą, kad kūdikis nebūtų permaitintas.

Klinikinių refliukso apraiškų neigiamas psichologinis poveikis tėvams yra labai didelis. Jie dažnai nerimauja ne tik dėl regurgitacijos apraiškų (kartais labai ryškių), bet ir dėl jos kilmės. Identiškos gastroezofaginio refliukso apraiškos skirtingiems vaikams sukelia skirtingas tėvų reakcijas, kurių laipsnis priklauso nuo ankstesnės patirties.

Dažniausių regurgitacijos priežasčių paaiškinimas tėvams gali padėti išvengti konfliktinių situacijų. Dažnai placebo davimas kūdikiui nuraminti turi paguodą susirūpinusiems tėvams, nes jie nuoširdžiai tiki, kad buvo paskirtas veiksmingas gydymas. Gydytojo klausimai (ir pastebėjimai) apie tai, kaip mama ruošia maistą, maitina ir laiko kūdikį po maitinimo, gali padėti pašalinti nusiskundimus. Galimybė nuraminti tėvus, kad jų kūdikiui viskas gerai, taip pat gali pašalinti bet kokių tolesnių intervencijų poreikį. Remiantis naujausiais duomenimis, bet kokios intervencijos poveikis iki 4 mėnesių amžiaus yra teigiamas.

Mitybos korekcijos rekomendacijos grindžiamos kazeino ir išrūgų baltymų santykio nustatytame mišinyje analize. Remiantis prielaida, kad kūdikių mišinio sudėtis turėtų būti kuo artimesnė motinos pienui, šiuolaikiniame maitinime vyrauja tendencija teikti pirmenybę išrūgų baltymams. Tačiau moksliniai tyrimai, įrodantys išrūgų baltymų pranašumus, palyginti su kazeinu, nėra įtikinami. Mišiniuose yra daugiau baltymų nei motinos piene, o aminorūgščių santykis skiriasi. Manoma, kad kazeinas skatina sutraukimą, o kūdikiai, maitinami mišiniais, kuriuose yra daug išrūgų baltymų, dažniau raugėja. Įrodyta, kad ožkos pieno kazeinas skatina greitesnį sutraukimą ir didesnį sutraukimo masės tankį nei išrūgų baltymai. Likutinis skrandžio turinys, praėjus 120 minučių po maitinimo, yra didesnis naudojant kazeino baltymus nei maitinant išrūgų baltymais, o tai skatina lėtesnį ištuštinimąsi ir yra susijęs su geresniu sutraukimu. Scintigrafijos būdu nustatyto refliukso dažnis vartojant kazeino mišinius yra mažesnis nei vartojant išrūgų hidrolizatus. Įrodyta, kad kazeinas sulėtina plonosios žarnos motoriką.

Motinos piene vyrauja išrūgų baltymai (išrūgų baltymai/kazeinas – 60-70/40-30); adaptuotų mišinių baltymų sudėtis atkartoja motinos pieno sudėtį (išrūgų baltymai/kazeinas = 60/40), o karvės pieno sudėtis visiškai kitokia (išrūgų baltymai/kazeinas = 20/80). Pastebėta, kad tiek maitinimas „kazeinu“, tiek „išrūgų“ mišiniais turi tokį patį poveikį žarnyno florai, o kalcio absorbcija iš išrūgų, kazeino mišinių ir mišinių, kurių pagrindą sudaro išrūgų hidrolizatai, yra maždaug tokia pati, bet mažesnė, palyginti su motinos pienu. Vaikams, gimusiems su mažu svoriu, palyginti su gestaciniu amžiumi, kai baltymų poreikis yra 3,3 g/kg/parą, baltymų tipas turi nereikšmingą įtaką medžiagų apykaitos būklei. Tačiau aminorūgščių absorbcija, lyginant „išrūgų“ ir „kazeino“ mišinius, mažai skiriasi. Vėlgi, mažo gimimo svorio kūdikiams išrūgų ir kazeino santykis 35/65 yra geresnis nei 50/50 arba 60/40 (motinos pienas = 70/30). Baltymų šaltinis neturi įtakos svorio kreivei ar biocheminiams metabolinio tolerancijos rodikliams mažo gimimo svorio kūdikiams, kurie tinkamai pasisavina baltymus ir energiją.

Apibendrinus tyrimus, patvirtinama, kad kazeino mišiniai skatina lėtesnį skrandžio ištuštinimą nei išrūgų mišiniai; skrandžio ištuštinimas yra sparčiausias vartojant išrūgų hidrolizatą. Šio atradimo klinikinė reikšmė kūdikiams, turintiems regurgitacijos problemų, yra tiriant gastroezofaginio refliukso dažnį ir trukmę kūdikiams, turintiems neurologinių sutrikimų, maitinamiems kazeino arba išrūgų mišiniais. Tačiau refliukso patofiziologija kūdikiams, turintiems neurologinių sutrikimų, gali per daug skirtis nuo paprasto regurgitacijos, kad būtų galima ekstrapoliuoti šiuos atradimus. Klausimas, ar skrandžio ištuštinimas yra „pagreitintas“, ar „sulėtėjęs“, lieka atviras ir reikalauja tolesnių tyrimų.

Pieną tirštinantys priedai yra saldžiavaisio pupmedžio derva arba glitimas (Viduržemio jūros akacija), pagamintas iš Joninių duonos, galaktomananas („Nutriton“, „Carobel Nestargel“, „Gumilk“); „Nestargel“ ir „Nutriton“ taip pat sudėtyje yra kalcio laktato; natrio karbometilceliuliozė („Gelilact“) ir pektino bei celiuliozės derinys („Gelopectose“); grūdų, kukurūzų ir ryžių produktai. Ryžių produktai dažnai naudojami Jungtinėse Amerikos Valstijose. Akacijų derva yra labai populiari Europoje.

Daugybė duomenų rodo, kad pieno tirštikliai mažina kūdikių regurgitacijų skaičių ir tūrį. Manoma, kad ryžiais praturtintas mišinys pagerina miegą, o tai gali būti dėl gero sotumo, susijusio su kalorijų panaudojimu iš praturtinto maisto. Tėvų ramybės ir į įprastą mišinį įdėtų ryžių kultūrų poveikis yra panašus į kazeinu praturtinto mišinio (20/80) su sumažintu lipidų kiekiu poveikį. Tačiau tirštintų mišinių poveikis refliuksui ir padidėjusiam stemplės rūgštingumui yra nepastovus, ką įrodo pH stebėjimas ir scintigrafija. Refliuksų skaičius gali padidėti arba sumažėti, stemplės rūgštingumas priklauso nuo vaiko padėties. Užsitęsusio refliukso trukmė nekinta arba reikšmingai padidėja. Šie duomenys atitinka pastebėjimą, kad didinant maisto kiekį ir osmoliariškumą, apatinio stemplės sfinkterio trumpalaikių relaksacijų skaičius ir stemplės trakto slėgio svyravimai padidėja iki praktiškai neaptinkamo lygio. Padidėjęs kosulys taip pat pastebimas kūdikiams, gaunantiems tirštintus mišinius. Tačiau dabartinių mokslinių metodų, skirtų tirti tirštintų mišinių terapinį poveikį, nesėkmė negali atmesti pastarųjų veiksmingumo.

Papildyti mišiniai yra gerai toleruojami, šalutinis poveikis yra retas, taip pat pasitaiko rimtų komplikacijų. Buvo pranešta apie ūminio žarnyno nepraeinamumo atvejus naujagimiams. Galopektozės vartoti nerekomenduojama kūdikiams, sergantiems cistine fibroze ir Hiršprungo liga. Taip pat neginčijama tiesa, kad ryžiai kai kuriems vaikams gali sukelti vidurių užkietėjimą. Padidėjęs pilvo spaudimas prisideda prie gastroezofaginio refliukso. Pilvo skausmą, dieglius ir viduriavimą gali sukelti tirštiklių fermentacija gaubtinėje žarnoje.

Taigi, dėl savo saugumo ir veiksmingumo gydant regurgitaciją, pieno tirštikliai išlieka prioritetine priemone nesudėtingo refliukso atveju. Priešingai, esant sudėtingai GERL, jų veiksmingumas kaip vienintelės priemonės išlieka abejotinas, nors jų poveikio gastroezofaginio refliukso parametrams numatyti negalima.

Mažai riebalų turinčio mišinio naudojimas grindžiamas tuo, kad riebalai lėtina skrandžio ištuštinimą. Gliukozės, kazeino hidrolizato ir intralipidų išsituštinimo laikas skrandyje yra santykinai pastovus, nepaisant bendro kalorijų kiekio, substrato ir osmoliariškumo skirtumų. Suaugusiesiems, sergantiems GERL, rekomenduojamos mažai riebalų turinčios dietos. Tačiau kontroliuojamų tyrimų metu mažai riebalų turinčių maisto produktų vartojimas neturėjo įtakos pH matavimo duomenų pokyčiams. Tokie mišiniai bet kokiu atveju turėtų patenkinti vaiko mitybos poreikius, todėl riebalų kiekis turėtų būti rekomenduojamas.

Daugumoje mišinių yra įvairių koncentracijų tirštiklio dervos (saldžiųjų pupmedžių glitimas, E410), kuris kūdikiams ir mažiems vaikams leidžiamas vartoti kaip specialios medicininės paskirties maisto priedas, bet ne kaip papildomas sveikų vaikų mitybos elementas. Maistinių skaidulų (1,8 arba 8 %) pridėjimas prie papildomų maisto produktų suteikia kosmetinį poveikį išmatoms (kietos išmatos), tačiau neturi įtakos jų kiekiui, spalvai, kvapui, kalorijų kiekiui, azoto absorbcijai, kalcio, cinko ir geležies absorbcijai.

Į kai kuriuos mišinius dedama pramoniniu būdu iš anksto želatinizuoto ryžių krakmolo, kuriame yra daug amilopektino. Į daugelį mišinių taip pat dedama kukurūzų krakmolo. Europos mitybos tarybos mokslinis komitetas patvirtino maksimalų leistiną pridėtinio krakmolo kiekį pritaikytuose mišiniuose – 2 g 100 ml. Didelis kramtomosios gumos kiekis mišriame suaugusiųjų racione sumažina kalcio, geležies ir cinko absorbciją.

Lyginant „AR“ mišinius, kurių sudėtyje yra kramtomosios gumos, kazeino mišinių ir neriebių produktų („Almiron-AR“ arba „Nutrilon-AR“, „Nutriaa“), su įprastais išrūgų mišiniais {„Almironl“ arba „Nutriton Premium“, „Nutriria“), per pirmąsias 13 amžiaus savaičių šių ir kitų parametrų (kalcio, fosforo, geležies, geležies surišimo pajėgumo, cinko, baltymų, prealbumino – visų kiekių normalu) skirtumų nepastebėta, reikšmingai didesnis plazmos šlapalo ir mažesnis albumino kiekis (tačiau abiejų kiekiai normalūs), o antropometriniai duomenys nesiskyrė.

Yra labai mažai pranešimų apie AR mišinių ir (arba) tirštiklių mišinių, kaip regurgitacijos gydymo, klinikinius įvertinimus. AR mišinių su kramtomąja guma, mažai lipidų turinčių mišinių ir kazeino mišinių klinikinis poveikis regurgitacijos dažniui ir sunkumui yra didesnis nei ryžių produktų, pridėtų prie įprastų adaptuotų mišinių, kurių išrūgų ir kazeino santykis yra 20/80, kuriuose sumažintas riebalų kiekis ir nėra pridėtinės kramtomosios gumos, poveikis.

Taigi, iš to, kas išdėstyta pirmiau, išplaukia šios rekomendacijos:

• Dažnas maitinimas mažomis porcijomis gali būti nepakankamai veiksmingas, tačiau persotinusiems vaikams tai gali būti pagrįsta rekomendacija;
• Medicinos produktai yra maisto produktai, kurie užtikrina optimalų maistinių medžiagų tiekimą ir naudojami gydymo tikslais;
• Vaikams, sergantiems regurgitacija, rekomenduojama naudoti sutirštintus mišinius, nes jie sumažina nesudėtingo refliukso regurgitacijos dažnį ir tūrį (poveikis sudėtingam gastroezofaginiam refliuksui neįrodytas);
• Pavadinimas „AR“ (antirefliuksinis) turėtų būti taikomas tik tiems vaistiniams preparatams, kurie buvo išbandyti regurgitacijos sindromo gydymui ir pasižymi didelėmis maistinėmis savybėmis;
• Pieno tirštiklių (grūdų, kramtomosios gumos) empirinis paskyrimas namuose regurgitacijos gydymui gali būti medicininė rekomendacija, atsižvelgiant į indikacijas dėl „AR“ mišinių;
• „AR“ formulės yra tik dalis regurgitacijos gydymo ir neturėtų būti laikomos kitaip;
• „AR“ mišiniai yra medicinos produktai ir juos turėtų rekomenduoti tik gydytojas, laikydamasis vaistų skyrimo taisyklių;
• „AR“ mišiniai yra gydymo dalis, todėl būtina stengtis išvengti perdozavimo;
• „AR“ mišiniai nerekomenduojami sveikiems vaikams, kurie nepatiria regurgitacijos.