Gastroenteritas

Gastroenteritas yra skrandžio, plonosios ir storosios žarnos gleivinės uždegimas. Daugeliu atvejų tai yra infekcinė liga, nors gastroenteritas gali išsivystyti pavartojus vaistų ir cheminių toksinių medžiagų (pvz., metalų, pramoninių medžiagų).

Gastroenterito simptomai yra anoreksija, pykinimas, vėmimas, viduriavimas ir diskomfortas pilve. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu ir bakteriologiniu išmatų tyrimu, nors vis dažniau naudojami imunologiniai tyrimai. Gastroenterito gydymas yra simptominis, tačiau parazitinėms ir kai kurioms bakterinėms infekcijoms reikalingas specifinis antibakterinis gydymas.

Gastroenteritas paprastai yra nemalonus, bet gali išnykti be gydymo. Elektrolitų ir skysčių netekimas dėl gastroenterito sveikam vidutinio amžiaus žmogui kelia tik nedidelę problemą, tačiau vaikams ir paaugliams, pagyvenusiems žmonėms ar žmonėms, sergantiems sunkiomis ligomis, jis gali būti gana sunkus. Visame pasaulyje nuo infekcinio gastroenterito kasmet miršta maždaug 3–6 milijonai vaikų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas sukelia gastroenteritą?

Infekcinį gastroenteritą gali sukelti virusai, bakterijos ar parazitai.

Virusai

Virusai yra dažniausia gastroenterito priežastis Jungtinėse Valstijose. Jie užkrečia plonosios žarnos gaurelių epitelio enterocitus. Dėl to skystis ir druskos patenka į žarnyno spindį; kartais angliavandenių malabsorbcija pablogina simptomus ir sukelia osmosinį viduriavimą. Viduriavimas yra vandeningas. Dažniausias tipas yra uždegiminis (eksudacinis) viduriavimas, kai išmatose yra baltųjų ir raudonųjų kraujo kūnelių arba net didelis kiekis kraujo. Keturios virusų kategorijos sukelia daugumą gastroenterito atvejų: rotavirusas, kalicivirusai [įskaitant norovirusą (anksčiau vadintą Norvalko virusu)], astrovirusas ir enterinis adenovirusas.

Rotavirusas yra dažniausia sporadinių, sunkių dehidratacijos ir viduriavimo atvejų priežastis mažiems vaikams (didžiausias paplitimas 3–15 mėnesių vaikams). Rotavirusas yra labai užkrečiamas; dauguma infekcijų pasireiškia išmatomis ir per burną. Suaugusieji gali užsikrėsti po artimo kontakto su užsikrėtusiu kūdikiu. Suaugusiesiems liga yra lengva. Inkubacinis laikotarpis yra 1–3 dienos. Vidutinio klimato juostose dauguma infekcijų įvyksta žiemą. Kiekvienais metais Jungtinėse Valstijose rotaviruso atvejų banga prasideda lapkritį pietvakariuose ir baigiasi kovo mėnesį šiaurės rytuose.

Kalicivirusai paprastai paveikia paauglius ir suaugusiuosius. Infekcija vyksta ištisus metus. Kalicivirusai yra pagrindinė sporadinio virusinio gastroenterito suaugusiesiems ir epideminio virusinio gastroenterito visose amžiaus grupėse priežastis; infekcija dažniausiai pasireiškia per vandenį ar maistą. Taip pat galimas perdavimas iš žmogaus žmogui, nes virusas yra labai užkrečiamas. Inkubacinis laikotarpis yra 24–48 valandos.

Astrovirusas gali užkrėsti bet kokio amžiaus žmones, tačiau dažniausiai paveikia kūdikius ir mažus vaikus. Infekcija dažniausiai įvyksta žiemą. Perdavimas vyksta fekaliniu-oraliniu būdu. Inkubacinis laikotarpis yra 3–4 dienos.

Adenovirusai yra ketvirta pagal dažnumą, bet dažniausia virusinio gastroenterito priežastis vaikams. Infekcija vyksta ištisus metus, vasarą šiek tiek padažnėja. Vaikams iki 2 metų yra didžiausia užsikrėtimo rizika. Perdavimas vyksta feka-oraliniu būdu. Inkubacinis laikotarpis yra 3–10 dienų.

Žmonėms, turintiems imunodeficitą, gastroenteritą gali sukelti kiti virusai (pvz., citomegalovirusas, enterovirusas).

Bakterijos

Bakterinis gastroenteritas yra retesnis nei virusinis gastroenteritas. Bakterijos sukelia gastroenteritą keliais mechanizmais. Tam tikros rūšys (pvz., Vibrio cholerae, enterotoksigeninės Escherichia coli padermės ) gyvena žarnyno gleivinėje ir išskiria enterotoksinus. Šie toksinai sutrikdo žarnyno absorbciją, sukeldami elektrolitų ir vandens sekreciją stimuliuodami adenilato ciklazę, todėl atsiranda vandeningas viduriavimas. Clostridium difficile gamina panašų toksiną, kuris atsiranda dėl mikrofloros peraugimo po antibiotikų vartojimo.

Kai kurios bakterijos (pvz., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) išskiria egzotoksiną, kuris praryjamas valgant užterštą maistą. Egzotoksinas gali sukelti gastroenteritą ir be bakterinės infekcijos. Šie toksinai paprastai sukelia ūmų pykinimą, vėmimą ir viduriavimą per 12 valandų nuo užteršto maisto suvartojimo. Gastroenterito simptomai išnyksta per 36 valandas.

Kitos bakterijos (pvz., Shigella, Salmonella, Campylobacter, kai kurios E. coli padermės) prasiskverbia pro plonosios arba gaubtinės žarnos gleivinę ir sukelia mikroskopines opas, kraujavimą, baltymingo skysčio išsiskyrimą, elektrolitų ir vandens sekreciją. Invazijos procesą gali lydėti mikroorganizmų sintetinamas enterotoksinas. Esant tokiam viduriavimui, išmatose yra leukocitų ir eritrocitų, kartais su dideliu kiekiu kraujo.

Salmonella ir Campylobacter yra dažniausios bakterinio viduriavimo priežastys Jungtinėse Valstijose. Abi infekcijos dažniausiai užsikrečiamos per netinkamai apdorotą paukštieną; šaltiniai yra nepasterizuotas pienas, nepakankamai termiškai apdoroti kiaušiniai ir sąlytis su ropliais. Campylobacter kartais perduodama nuo šunų ar kačių, sergančių viduriavimu. Shigella rūšys yra trečia pagal dažnumą bakterinio viduriavimo priežastis Jungtinėse Valstijose ir dažniausiai perduodamos nuo žmogaus žmogui, nors yra buvę ir su maistu plintančių ligų protrūkių. Shigella dysenteriae 1 tipo (nerandama Jungtinėse Valstijose) gamina Shiga toksiną, kuris gali sukelti hemolizinį ureminį sindromą.

Viduriavimą gali sukelti kai kurie E. coli potipiai. Epidemiologija ir klinikiniai požymiai priklauso nuo potipio.

1. Enterohemoraginė E. coli yra kliniškai svarbiausias potipis Jungtinėse Valstijose. Bakterija gamina Shiga toksiną, kuris sukelia kruviną viduriavimą. E. coli 0157:H7 yra labiausiai paplitusi šio potipio atmaina Jungtinėse Valstijose. Galimi perdavimo šaltiniai yra nepakankamai termiškai apdorota malta jautiena, nepasterizuotas pienas ir sultys bei užterštas vanduo. Perdavimas iš žmogaus žmogui dažniausiai pasitaiko pacientų priežiūros įstaigose. Hemolizinis ureminis sindromas yra sunki komplikacija, pasireiškianti 2–7 % atvejų, dažniausiai vaikams ir pagyvenusiems žmonėms.
2. Enterotoksinė E. coli išskiria dviejų tipų toksinus (vieną panašų į choleros toksiną), kurie sukelia vandeningą viduriavimą. Šis potipis yra pagrindinė keliautojų viduriavimo priežastis.
3. Enteropatogeninė E coli sukelia vandeningą viduriavimą. Šis potipis anksčiau buvo pagrindinė viduriavimo protrūkių vaikų priežiūros įstaigose priežastis, tačiau dabar yra retas. (4) Enteroinvazinė E coli dažniausiai pasitaiko besivystančiose šalyse ir sukelia kruviną arba nekraujuotą viduriavimą. Pavieniai atvejai buvo užfiksuoti Jungtinėse Valstijose.

Kelios kitos bakterijos sukelia gastroenteritą, tačiau Jungtinėse Valstijose jos retos. Yersinia enterocolitica gali sukelti gastroenteritą arba sindromą, panašų į apendicitą. Infekcija įvyksta per nepakankamai termiškai apdorotą kiaulieną, nepasterizuotą pieną arba vandenį. Kai kurios Vibrio rūšys (pvz., V. parahaemolyticus) sukelia viduriavimą suvalgius nepakankamai termiškai apdorotų jūros gėrybių. V. cholerae kartais besivystančiose šalyse sukelia stiprų dehidratacijos viduriavimą. Listeria sukelia gastroenteritą suvalgius užteršto maisto. Aeromonas užkrečia organizmą plaukiojant arba geriant užterštą vandenį. Plesiomonas shigelloides gali sukelti viduriavimą pacientams, kurie valgė žalių vėžiagyvių arba keliavo į besivystančių šalių tropinius regionus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Parazitai

Kai kurie žarnyno parazitai, ypač Giardia lamblia, prisitvirtina prie žarnyno gleivinės ir joje įsiskverbia, sukeldami pykinimą, vėmimą, viduriavimą ir bendrą negalavimą. Giardiazė pasitaiko visoje Jungtinėse Amerikos Valstijose ir visame pasaulyje. Infekcija gali būti lėtinė ir sukelti malabsorbcijos sindromą. Paprastai virusas perduodamas iš žmogaus žmogui (dažnai dienos priežiūros centruose) arba per užterštą vandenį.

Cryptosporidium parvum sukelia vandeningą viduriavimą, kartais lydimą pilvo spazmų, pykinimo ir vėmimo. Sveikiems asmenims liga gali praeiti savaime ir trunka apie 2 savaites. Pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, liga gali būti sunki, dėl kurios netenkama daug elektrolitų ir skysčių. Cryptosporidium dažniausiai užsikrečiama per užterštą vandenį.

Yra parazitų rūšių, įskaitant Cyclospora cayetanensis, Isospora belli ir kai kurias mikrosporidijas (pvz., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), kurios gali sukelti panašius į kriptosporidiozės simptomus, ypač pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi. Entamoeba histolytica (amebiazė) yra pagrindinė poūmio kruvino viduriavimo priežastis besivystančiose šalyse ir kartais diagnozuojama Jungtinėse Valstijose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gastroenterito simptomai

Gastroenterito pobūdis, sunkumas ir simptomai skiriasi. Paprastai gastroenteritas išsivysto staiga, pasireiškiant anoreksija, pykinimu, vėmimu, pilvo spazmais, pilvo spazmais ir viduriavimu (su krauju ir gleivėmis arba be jų). Kartais pasireiškia negalavimas, mialgija ir didelis silpnumas. Pilvas gali būti išsipūtęs ir jautrus palpuojant; sunkiais atvejais gali būti jaučiamas raumenų įtempimas. Galima apčiuopti dujų išsipūtusias žarnyno kilpas. Pilvo spazmai gali pasireikšti be viduriavimo (svarbus skiriamasis požymis nuo paralyžinio žarnų nepraeinamumo). Nuolatinis vėmimas ir viduriavimas gali sukelti intravaskulinį skysčių netekimą, hipotenziją ir tachikardiją. Sunkiais atvejais gali išsivystyti šokas su kraujagyslių nepakankamumu ir oliguriniu inkstų nepakankamumu.

Jei vėmimas yra pagrindinė dehidratacijos priežastis, išsivysto metabolinė alkalozė ir hipochloremija. Esant stipriam viduriavimui, gali išsivystyti acidozė. Ir vėmimas, ir viduriavimas gali sukelti hipokalemiją. Jei pakaitinei terapijai naudojami hipotoniniai tirpalai, gali išsivystyti hiponatremija.

Sergant virusinėmis infekcijomis, pagrindinis gastroenterito simptomas yra vandeningas viduriavimas; išmatose retai būna gleivių ar kraujo. Rotaviruso sukeltas gastroenteritas kūdikiams ir mažiems vaikams gali trukti 5–7 dienas. 90 % pacientų pasireiškia vėmimas, o maždaug 30 % – karščiavimas, didesnis nei 39 °C. Kalicivirusai paprastai pasireiškia ūmine pradžia, vėmimu, spazmuojančiu pilvo skausmu ir 1–2 dienas trunkančiu viduriavimu. Vaikams vėmimas vyrauja prieš viduriavimą, o suaugusiesiems dažniausiai vyrauja viduriavimas. Pacientams gali pasireikšti karščiavimas, galvos skausmas ir mialgija. Adenovirusinio gastroenterito simptomas yra 1–2 savaites trunkantis viduriavimas. Kūdikių ir vaikų infekciją lydi lengvas vėmimas, kuris paprastai prasideda praėjus 1–2 dienoms po viduriavimo pradžios. Maždaug 50 % pacientų pastebima žema temperatūra. Astrovirusas sukelia sindromą, panašų į lengvą rotaviruso infekciją.

Invazines ligas sukeliančios bakterijos (pvz., Shigella, Salmonella) paprastai sukelia karščiavimą, stiprų silpnumą ir kruviną viduriavimą. Enterotoksiną gaminančios bakterijos (pvz., S. aureus, B. cereus, C. perfringens) paprastai sukelia vandeningą viduriavimą.

Parazitinės infekcijos paprastai lydi poūmis arba lėtinis viduriavimas. Daugeliu atvejų išmatos nebūna kruvinos; išimtis yra E. histolytica, sukelianti amebinę dizenteriją. Jei viduriavimas užsitęsia, būdingas negalavimas ir svorio kritimas.

[ 15 ], [ 16 ]

Gastroenterito diagnozė

Reikėtų atmesti kitus virškinamojo trakto sutrikimus, sukeliančius panašius simptomus (pvz., apendicitą, cholecistitą, opinį kolitą). Radiniai, rodantys gastroenteritą, yra šie: gausus vandeningas viduriavimas; galimai užteršto maisto vartojimas (ypač įsisenėjusio protrūkio metu), užterštas vanduo arba žinomi virškinamojo trakto dirgikliai; neseniai vykusios kelionės; arba kontaktas su įtariamais atvejais. E. coli 0157:1-17, sukelianti viduriavimą, yra žinoma dėl to, kad yra labiau hemoraginė nei infekcinė, pasireiškianti virškinamojo trakto kraujavimo simptomais ir nedideliu kiekiu arba be kruvinų išmatų. Hemolizinis ureminis sindromas gali atsirasti dėl inkstų nepakankamumo ir hemolizinės anemijos. Geriamųjų antibiotikų vartojimas (per pastaruosius 3 mėnesius) turėtų sukelti papildomą įtarimą dėl C. difficile infekcijos. Ūminis pilvas mažai tikėtinas, jei nėra pilvo skausmo ir lokalizuoto skausmo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Išmatų tyrimai

Jei atliekant tiesiosios žarnos tyrimą aptinkama paslėpto kraujo arba jei vandeningas viduriavimas tęsiasi ilgiau nei 48 valandas, nurodomas išmatų tyrimas dėl paslėpto kraujo ir išmatų tyrimas (eritrocitai išmatose, kiaušinėliai, parazitai) bei pasėlis. Tačiau išmatų antigenų nustatymas fermentiniu imunologiniu tyrimu yra jautresnis diagnozuojant giardiazę ar kriptosporidiozę. Rinkiniai gali diagnozuoti rotaviruso ir enterinės adenovirusinės infekcijas, aptikdami viruso antigeną išmatose, tačiau šie tyrimai paprastai atliekami tik tada, kai dokumentuojamas protrūkis.

Visiems pacientams, kuriems pasireiškia kruvinas viduriavimas, reikėtų atlikti E. coli 0157:1-17 tyrimus, taip pat pacientams, kuriems pasireiškia nekraujingas viduriavimas žinomo protrūkio metu. Reikėtų atlikti specifines pasėlius, nes šis organizmas nėra aptinkamas įprastiniu tyrimu. Arba galima atlikti skubų ELISA tyrimą dėl Shiga toksino išmatose; teigiamas testas rodo infekciją E. coli 0157:1-17 arba vienu iš kitų enterohemoraginės E. coli serotipų. (Pastaba: Jungtinėse Valstijose gyvenančios Shigella rūšys neišskiria Shiga toksino.)

Suaugusiesiems, sergantiems sunkiu viduriavimu su krauju, reikia atlikti sigmoidoskopiją su pasėliu ir biopsija. Storosios žarnos gleivinės tyrimai gali padėti diagnozuoti amebinę dizenteriją, šigeliozę ir £ coli 0157:1-17 infekciją, nors panašūs tyrimai gali būti ir sergant opiniu kolitu. Pacientams, kurie neseniai vartojo antibiotikus, reikėtų atlikti išmatų tyrimą dėl C. difficile toksino.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Bendrieji testai

Kritinės būklės pacientams reikėtų matuoti serumo elektrolitų, kraujo šlapalo azoto ir kreatinino kiekį, kad būtų galima įvertinti hidrataciją ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą.Bendras kraujo tyrimas ( BKT) nėra specifinis, nors eozinofilija gali rodyti parazitinę infekciją.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Gastroenterito gydymas

Daugumai pacientų tereikia palaikomosios gastroenterito priežiūros.

Rekomenduojamas lovos režimas, užtikrinant lengvą priėjimą prie tualeto ar nakvynės dubens. Geriamasis gliukozės ir elektrolitų tirpalas, skystas maistas arba sultinys apsaugo nuo dehidratacijos ir yra naudojami kaip vidutinio sunkumo dehidratacijos gydymo būdas. Net jei pacientas vemia, šiuos skysčius reikia gerti gurkšneliais; vėmimas gali sumažėti mažėjant dehidratacijai. Vaikams dehidratacija išsivysto greičiau, todėl reikia duoti tinkamų reparacinių tirpalų (kai kurie jų yra komerciškai prieinami). Gazuoti gėrimai ir sportiniai gėrimai turi nepakankamą gliukozės ir natrio santykį, todėl nerekomenduojami jaunesniems nei 5 metų vaikams. Jei vaikas maitinamas krūtimi, žindymą reikia tęsti. Jei vėmimas užsitęsia arba atsiranda sunki dehidratacija, nurodomas intraveninis skysčio kiekio didinimas ir elektrolitų papildymas.

Jei nėra vėmimo, pacientas gerai toleruoja skysčių vartojimą ir atsiranda apetitas, galite palaipsniui pradėti valgyti. Nereikia apriboti dietos tik lengvu maistu (balta duona, manų kruopų košė, želatina, bananai, skrebutis). Kai kuriems pacientams gali pasireikšti laikinas laktozės netoleravimas.

Vaistai nuo viduriavimo yra saugūs 5 metų ir vyresniems pacientams, sergantiems vandeningu viduriavimu (tai rodo hemo neigiamos išmatos). Tačiau vaistai nuo viduriavimo gali pabloginti pacientų, sergančių C. difficile arba E. coli 0157:1-17 infekcija, būklę ir neturėtų būti skiriami pacientams, kurie vartojo antibiotikus arba kurių išmatos yra hemo teigiamos be aiškios diagnozės. Veiksmingi vaistai nuo viduriavimo yra šie: iš pradžių gerti 4 mg loperamido, vėliau – po 2 mg per burną kiekvieno viduriavimo epizodo metu (daugiausia 6 dozės per parą arba 16 mg per parą); difenoksilatas 2,5–5 mg 3–4 kartus per parą tablečių arba skysčio pavidalu; arba bismuto subsalicilatas 524 mg (dvi tabletės arba 30 ml) gerti kas 6–8 valandas per parą.

Esant stipriam vėmimui ir atmesta chirurginė patologija, gali būti veiksmingi vėmimą slopinantys vaistai. Suaugusiesiems vartojami šie vaistai: prochlorperazinas 5–10 mg į veną 3–4 kartus per dieną arba 25 mg į tiesiąją žarną 2 kartus per dieną; ir prometazinas 12,5–25 mg į raumenis 2–3 kartus per dieną arba 25–50 mg į tiesiąją žarną. Šių vaistų vaikams reikėtų vengti dėl nepakankamų veiksmingumo įrodymų ir didelio polinkio į distonines reakcijas.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakteriniai vaistai nuo gastroenterito

Empiriniai antibiotikai paprastai nerekomenduojami, išskyrus kai kuriuos keliautojų viduriavimo atvejus arba jei yra didelis įtarimas dėl Shigella arba Campylobacter infekcijos (pvz., kontaktas su žinomu nešiotoju). Priešingu atveju, antibiotikais reikėtų palaukti išmatų pasėlio rezultatų, ypač vaikams, kuriems E. coli 0157:1-17 infekcijos dažnis yra didesnis (antibiotikai padidina hemolizinio ureminio sindromo riziką pacientams, užsikrėtusiems E. coli 0157:1-17).

Antibiotikai ne visada skirti esant patvirtintam bakteriniam gastroenteritui. Jie neveiksmingi gydant salmonelių infekciją ir pailgina išmatų netekimą. Išimtys taikomos pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, naujagimiams ir pacientams, sergantiems salmonelių bakteremija. Antibiotikai taip pat neveiksmingi gydant toksinį gastroenteritą (pvz., S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Nesirenkantis antibiotikų vartojimas prisideda prie atsparių vaistams mikroorganizmų padermių atsiradimo. Tačiau tam tikroms infekcijoms gydyti antibiotikai yra būtini.

Probiotikų, tokių kaip laktobacilos, vartojimas paprastai yra saugus ir gali būti veiksmingas mažinant gastroenterito simptomus. Juos galima vartoti jogurto su aktyvia kultūra pavidalu.

Kriptosporidiozės atveju imunodeficito turintiems vaikams gali būti veiksmingas nitazoksanidas. 12–47 mėnesių vaikams dozė yra 100 mg per burną du kartus per parą, o 4–11 metų vaikams – 200 mg per burną du kartus per parą.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kaip išvengti gastroenterito?

Gastroenterito sunku išvengti dėl besimptomio infekcijos pobūdžio ir dėl to, kaip lengvai daugelis patogenų, ypač virusų, perduodami iš žmogaus žmogui. Apskritai, bendraujant su maistu ir jį ruošiant, reikėtų imtis tinkamų prevencinių priemonių. Keliautojai turėtų vengti vartoti potencialiai užterštą maistą ir gėrimus.

Žindymas suteikia tam tikrą apsaugą naujagimiams ir kūdikiams. Globėjai turėtų nusiplauti rankas muilu ir vandeniu po kiekvieno sauskelnių keitimo, o darbo vietą dezinfekuoti šviežiai paruoštu 1:64 buitinio dezinfekavimo priemonės tirpalu (1/4 puodelio, praskiesto 1 galonu vandens). Vaikai, viduriuojantys, neturėtų būti įtraukti į dienos priežiūros įstaigą, kol simptomai neišnyks. Vaikams, užsikrėtusiems enterohemoraginėmis E. coli arba Shigella padermėmis, prieš leidžiant jiems lankytis įstaigoje, turi būti atliktos dvi neigiamos išmatų pasėlių išvados.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]