Sausgyslių kontraktūra

Skeleto-raumenų sistemą ir jungiamuosius audinius turinčios problemos yra sausgyslių įtempimas arba kontraktūra – būklė, kai raumenis su kaulu jungiantys pluoštinio audinio ryšuliai, perduodantys raumenų jėgą kaulams ir sąnariams, praranda elastingumą ir stangrumą, riboja sąnarių judėjimą.

Epidemiologija

Apskritai statistika apie sąnarių ir sausgyslių kontraktūras yra ribota. Remiantis kai kuriais duomenimis, pacientams, sergantiems sunkiais nudegimais, kontraktūros išsivysto 30–54% atvejų. Apskaičiuota, kad sergant cerebriniu paralyžiumi sausgyslių kontraktūrų dažnis yra nuolatinis36–42%.

Pasaulinis Dupuytreno kontraktūros paplitimas yra 8,2%. Dėl didelio Šiaurės Europos vyrų populiacijos atvejų ji vadinama vikingų liga: Skandinavijos šalyse šios ligos paplitimas siekia 3,2-36%, JK - 8-30%, Belgijoje -32. %, Olandijoje -22%. JAV - ne daugiau kaip 4%, tačiau tai yra apie 15 milijonų žmonių.

Ekspertai pastebi, kad beveik pusė pacientų, sergančių Dupuytreno kontraktūra, taip pat turi Ledderhosen kontraktūrą, kuri pažeidžia pėdos sausgysles.

Achilo sausgyslės traumos sudaro beveik 50% sportinių traumų. Nykščio sausgyslė yra dažniausiai pažeidžiama rankų traumų sausgyslė.

Priežastys Sausgyslių kontraktūros

Sausgyslės arba jos sinovinio apvalkalo kontraktūra dažniausiai randama riešo, rankų ir pėdų srityse. Pagrindinės priežastys yra potrauminiai randai, atsiradę dėl mechaninio sausgyslės pažeidimo (plyšimo ar plyšimo) arba nudegimo; raumenų ir kaulų sistemos sąnarių ir už sąnarių struktūrų deformacija, pvz., pėdos deformacija sergant sisteminėmis ligomis ; ilgalaikis galūnės nejudrumas arba imobilizacija; ir tam tikros ligos.

Taigi, kontraktūra gali būti sausgyslių , jų apvalkalų ir (arba) sinovinių apvalkalų uždegimo pasekmė; profesinis epikondilitas ; įvairių rūšių entezopatijos – patologiniai procesai entezėse (periartikulinių sausgyslių prisitvirtinimo prie kaulų taškai).

Sergant cerebriniu paralyžiumi, laikui bėgant apatinių galūnių raumenys ir sausgyslės gali sutrumpėti, o tai gali sukelti ortopedinę raumenų spazmo ir kontraktūrų komplikaciją. [1], Charcot-Marie-Tooth ligai (susijusio su X ryšiu I tipas) [2]būdingos kelios sausgyslių kontraktūros (lotyniškai tendo – tendo) ir visų galūnių parezė.,[3][4]

Be to, sausgyslių atitraukimą ir lenkimo kontraktūrą lydi įgimtos (dėl genetinių mutacijų) raumenų distrofijos, įskaitant Diušeno miodistrofiją , [5]Emery-Dreyfuso distrofiją ir galūnių diržo Erb-Roth distrofiją, pasireiškiančią paauglystėje .

Ankstyvame amžiuje taip pat gali išsivystyti reta būklė, pvz., įgimta poochilodermija (Rothmund-Thomson sindromas) su sausgyslių kontraktūromis (dažnai pažeidžiančiomis kulkšnis ir pėdas), miopatija, odos pigmentacijos sutrikimais ir fibroziniais plaučių audinių pažeidimais.

Rizikos veiksniai

Pastebėti sausgyslių kontraktūrų rizikos veiksniai:

• Per didelis fizinis krūvis (dažnai profesinis) ir traumos. Daugiau informacijos žr. - Sportininkų profesinės ligos ;
• įvairios etiologijos sąnarių ligos;
• Nepakankamas galūnių raumenų išsivystymas arba raumenų tonuso sutrikimas ;
• paveldimos ar įgytos medžiagų apykaitos ligos;
• lėtinė kepenų liga;
• diabetas;
• ilgalaikis alkoholio vartojimas.

Sausgyslių sutrumpėjimas pastebimas pacientams, patyrusiems rankos sužalojimus ir išsivysčiusį ūminį skyrių sindromą, potrauminį intrafascialinės hipertenzijos sindromą. Dėl to atsiranda plaštakos ir pirštų lenkimo kontraktūra.

Klinikai pastebėjo, kad Dupuytreno kontraktūra – delno sausgyslės kontraktūra, delno aponeurozės kontraktūra arba delno fibromatozė – dažniau išsivysto sergant diabetu ir epilepsija.

Beje, ortopedai teigia, kad moterų priklausomybė nuo aukštakulnių batų kelia pavojų Achilo sausgyslės kontraktūrai.

Pathogenesis

Iki šiol labiausiai ištirtas sausgyslių gijimo mechanizmas esant sausgyslių pažeidimams ir randų susidarymo ant jų patogenezė, kurie laikomi vienu iš pagrindinių sausgyslių kontraktūrų etiologinių veiksnių.

Sausgyslių pagrindą sudaro ekstraląstelinio matricos baltymo skaidulos - fibrilinis I tipo (bazinis) ir III tipo kolagenas, kurie yra sujungti į ryšulius (pagrindinius sausgyslės struktūrinius vienetus), kurių kiekvienas yra padengtas jungiamojo audinio sluoksniu. Audinys – endotenonas. Visą sausgyslę taip pat gaubia plonas jungiamojo audinio apvalkalas – epitenonas. Tarp kolageno pluoštų yra verpstės formos ląstelės – tenocitai ir kiaušialąstės tenoblastai, ty sausgyslių fibroblastai.

Po pirmosios, uždegiminės stadijos, prasideda padidėjusios vaskuliarizacijos fazė – maitinti gyjančius audinius, po to – fibroplastinė stadija. Jo esmė slypi tenoblastų, aktyvesnių tarpląstelinės matricos remodeliavimosi, migracijoje iš epitenono į pažeidimo vietą – padidėjus III tipo kolageno (galinčio sudaryti greitus kryžminius ryšius) gamyba. III tipo kolageno padidėjimas, kaip parodė tyrimai, neatkuria pirminių mechaninių audinio savybių, todėl sausgyslė tampa storesnė ir standesnė, o dažnai ir trumpesnė, o tai sukelia kontraktūrą.

Sergant entezopatijomis, tokiomis kaip tendinitas ar tendovaginitas, pasireiškia ne tik patologiniai entezės kolageno skaidulų struktūros pokyčiai, bet ir sausgyslės sustorėjimas jos fiksavimo prie kaulo vietoje.

Esant Dupuytreno kontraktūrai, pažeidžiamas po delno ir pirštų oda esantis pluoštinio audinio sluoksnis: iš pradžių jis sustorėja, o laikui bėgant susitraukia, todėl pirštai traukiasi į delno paviršių.

Potrauminio skyriaus sindromo išsivystymo mechanizmas paaiškinamas tuo, kad edeminio audinio tūrio plėtimąsi riboja raumenų fascija ir kaulų paviršiai, o tai lemia padidėjusį spaudimą fascijos erdvėje. Dėl to vietiškai sumažėja aprūpinimas krauju, sukeldamas traumuotų audinių išemiją, kurios reakcija yra rando susidarymas ir raumenų-sausgyslių sukibimas, atsirandantis kontraktūroms.

Simptomai Sausgyslių kontraktūros

Sausgyslių kontraktūra gali ne tik apsunkinti ar neįmanomą normalų sąnarių judėjimą, bet ir sukelti tokius simptomus kaip skausmas ir fizinės deformacijos, pvz., sulenkti rankos pirštai (jei kontraktūra yra lenkimo kontraktūra).

Pavyzdžiui, Ledderhose sausgyslių kontraktūra (etiologiškai susijusi su padų fibromatoze) pradeda reikštis ne iš karto, o po to, kai medialinėje padų fascijos dalyje atsiranda pluoštiniai mazgeliai, susidarius traukoms, pado paviršius tampa nelygus. Tada atsiranda sunkumai ištiesiant kojų pirštus (jie yra sulenktoje padėtyje), atsiranda pėdos ir čiurnos sąnario skausmas, odos stangrumas, parestezija, nuolatiniai eisenos pokyčiai.[6]

Pirmieji pėdų sausgyslių kontraktūrų požymiai esant raumenų distrofijai pasireiškia skirtingu laiku ir skirtingais būdais. Pavyzdžiui, sergant Diušeno miodistrofija, vaikai vėlai pradeda savarankiškai vaikščioti, vaikščioti ant kojų pirštų galų – kulnu nepasiekiant grindų; bėgimas ir šokinėjimas kartais yra neįmanomi, o griuvimai yra dažni.

Achilo sausgyslės kontraktūra apriboja čiurnos sąnario nugarinę lenkimą iki neutralios arba stovėsenos padėties (apibrėžiama kaip equinus), taip pat yra valgus (išorinis) užpakalinės pėdos nuokrypis su ryškesne dorsifleksija. Įgimta Achilo sausgyslės kontraktūra taip pat veda prie kojų pirštų galų, o būdingas eisenos modelis yra padidėjęs čiurnos ir kelio padų lenkimas žingsnio pabaigoje, bet sumažėjęs abiejų kelių lenkimas pradiniame svyrant.[7]

Plaštakos sausgyslių kontraktūra sergant stenozuojančiu ar mazginiu tenosinovitu (tenovaginitu), vadinamu trūkčiojančio piršto sindromu, lydi spragtelėjimo pojūtis lenkiant ir ištiesiant pirštą, diskomfortas ar skausmas judant pirštus, pirštų sustingimas (ypač ryte) ir judėjimo sunkumai. Vienu metu gali būti paveiktas daugiau nei vienas pirštas ir gali būti įtrauktos abi rankos.[8]

Jei procesas pažeidžia tik nykščio tiesiamųjų ir atitraukiamųjų raumenų sausgysles, jis turi savo pavadinimą – de Quervain liga arba sindromas, kai nykščio judesiai yra sunkūs ir sukelia skausmą.

Beveik visi šalies ir užsienio ortopedai delno sausgyslių kontraktūrą sieja su lėtai progresuojančia Dupuytreno kontraktūra, kai delne gali atsirasti vienas ar keli maži gumbeliai (mazgeliai), tada delno oda sustorėja ir tampa gumbuota, o poodiniai audiniai stangrėja., traukdami pirštus (dažniau mažąjį ir bevardį) prie delno, kad jų nebūtų galima ištiesinti. Ši kontraktūra gali atsirasti abiejose rankose, nors dažniausiai viena ranka pažeidžiama stipriau.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės sausgyslių kontraktūros komplikacijos ir pasekmės yra: tam tikros kūno dalies judesių ir funkcijų apribojimas, diskomfortas ir skausmas, taip pat fizinės deformacijos, pvz., sulenkti pirštai, neteisinga pėdų ir kojų padėtis ir kt. Būti atmesta.

Diagnostika Sausgyslių kontraktūros

Diagnozė prasideda nuo paciento nusiskundimų registravimo, anamnezės surinkimo ir ištyrimo, nustatant aktyvią judesių amplitudę (goniometriją) ir ištyrus sausgyslių refleksus.

Atliekami bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, atliekami reumatoidinio faktoriaus, C reaktyvaus baltymo, raumenų fermentų (kreatino fosfokinazės ir kt.) kiekiai.

Atliekama instrumentinė diagnostika: sąnarių rentgeno arba KT, sausgyslių ir raumenų echoskopija, adatinė elektromiografija .

Diferencinės diagnostikos uždavinys – pašalinti raumenų kontraktūrą ir spazmiškumą, įgimtą sąnarių kontraktūrą (artrogripozę), o vyresnio amžiaus pacientams – sąnarių kontraktūras sergant įvairiomis demencijos formomis.

Gydymas Sausgyslių kontraktūros

Tendogeninių kontraktūrų gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis: viskas priklauso nuo jų sunkumo ir trukmės.

Kai yra skausmas ir uždegimas, pagrindiniai vaistai yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: Ibuprofenas , Naproksenas ( Nalgesin ) ir kt.

Daugeliu atvejų hidrokortizono injekcijos šalia sausgyslės apvalkalo arba į ją turi teigiamą poveikį. Tačiau diabetu sergantiems pacientams steroidų injekcijos yra mažiau veiksmingos.

Į kontraktūrinę sritį gali būti skiriamos kolalizino (Clostridiopeptidase A, Xiaflex), turinčio kolagenazės, taip pat Lidazės ar Longidazės – su fermentu hialuronidaze, kuris skaido glikozaminoglikanus, injekcijos. Šie vaistai nevartojami nėštumo ir vėžio atvejais; šalutinis poveikis gali būti bendras silpnumas, galvos skausmas ir galvos svaigimas, šaltkrėtis ir karščiavimas, odos skausmas ir paraudimas injekcijos vietoje (ji skiriama toje pačioje vietoje – kartą per mėnesį). Taip pat yra autoimuninės reakcijos į šiuos fermentus pavojus.

Pradinėse Dupuytreno ar Ledderhosen kontraktūros stadijose Contratubex gelį galima tepti išoriškai, taip pat reikia atlikti masažo, tempimo pratimus, kurie gali sulėtinti jo progresavimą; vėlesniuose etapuose gali būti naudojamos minėtų vaistų injekcijos.

Įtvaras su ortoze naudojamas sausgyslės atpalaidavimui ir fiksavimui ištemptoje padėtyje.

Rankos pirštų sausgyslių kontraktūroms, atsiradusioms dėl randų susidarymo, naudojamas laipsniškas sausgyslių audinių tempimas išorine fiksacija suspaudimo-distrakcijos prietaisais (panašiais į Elizarovo aparatą). Po jų pašalinimo skiriama kineziterapija ir fizioterapinis gydymas: elektroforezė arba ultrafonoforezė su hidrokortizonu, impulsinė magnetoterapija ir kt.

Chirurginis gydymas reikalingas norint atkurti visą judesių spektrą – jei sausgyslės tempimas mankštos terapija ir kineziterapija nepadeda išvengti kontraktūros pablogėjimo. Per operaciją, vadinamą tenotomija, sustorėjusi sausgyslė atskiriama per pjūvį; sausgyslės randas taip pat gali būti iškirptas. Kulkšnies funkcijai pagerinti naudojamas sausgyslių perkėlimas arba artrodezė.

Dažniausios kontraktūrų operacijos vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi, yra tenotomija ir sausgyslių persodinimas arba pailginimas (rekomenduojama 6-10 metų amžiaus).

Pėdos sausgyslių kontraktūrų, atsiradusių dėl kompartmentinio sindromo, gydymas priklauso nuo sunkumo. Lengvais atvejais pakanka įtvaro; sunkiais atvejais gydymas yra chirurginis: dekompresinė fasciotomija, raumenų ir sąnarių struktūrų pailginimas arba tenotomija.

Nėra įrodymų, kad gydymas žolelėmis padėtų atsikratyti sausgyslių kontraktūros ar bent ją sumažinti. Nepaisant to, patariama daryti kompresus ir pirštus, delnus ir pėdas trinti alkoholinėmis tinktūromis iš paprastosios snukis (Echinops ritro) sėklų, pridedant krieno šaknų (tarkuotų), tačiau tokios liaudiškos priemonės naudojamos tik nuo uždegiminių sąnarių ligų., pleksitas, osteochondrozė ir išialgija.

Prevencija

Sausgyslių susitraukimų dėl sausgyslės plyšimo/plyšimo ar nudegimo prevencija yra traumų ir nudegimų prevencija. Beje, jei įvyksta trauma, vienas iš būdų apsisaugoti nuo kontraktūrų yra kasdien ar net miegant po kelias valandas nešioti tvarstį (ortozę) – pasyviai ištempti sausgyslę, išlaikant ją laisvą. Tai taip pat taikoma nudegimams.

Prognozė

Pasak ekspertų, daugumą kontraktūrų galima pakeisti, jei jos nustatomos dar iki visiško sąnarys imobilizavimo. Tačiau negydoma prognozė gali būti prasta, nes tokios kontraktūros gali sukelti pėdos ar plaštakos deformaciją, paralyžių ir sensorinę neuropatiją.