Stemplės varikozė

Stemplės varikozės venos yra distalinėje stemplės arba proksimalinės skrandžio dalyje ir atsiranda dėl padidėjusio slėgio vartų veninėje sistemoje, kuris būdingas kepenų cirozei. Varikozės venos gali būti komplikuotos dideliu kraujavimu be ankstesnių simptomų. Diagnozė nustatoma endoskopija, o gydymas pirmiausia apima endoskopinį susiuvimą ir intraveninį oktreatido vartojimą. Kartais būtina atlikti transjugulinį intrahepatinį portosisteminį (portokavalinį) šuntavimą.

Stemplės varikozės priežastys

Pagrindinis bet kokios stemplės kraujagyslių ligos simptomas beveik visada yra stemplės kraujavimas. Šis kraujavimas gali atsirasti, kai pažeidžiama stemplė ir šalia esanti didelė kraujagyslė, pavyzdžiui, kai stemplėje įstringa didelis svetimkūnis aštriais ir pjaunančiais kraštais; kai stemplės navikas išauga į didelę tarpuplaučio kraujagyslę ir prasiveržia, pavyzdžiui, į nusileidžiančiąją aortą. Dažniausiai kraujavimas stebimas iš pačios stemplės kraujagyslių, kai jos sienelę pažeidžia standus ezofagoskopas, aštrus svetimkūnis, kraujagyslės erozija dėl opinio proceso ar irstančio naviko; esant įgimtam ar įgytam stemplės varikoziniam išsiplėtimui. Įgytos stemplės venų varikozės yra daug dažnesnės nei įgimtos ir kartais pasiekia didelius dydžius. Kraujavimas iš šių maišelinių veninių darinių gali atsirasti tiek savaime, tiek net atliekant labai kruopščią fibroezofagoskopiją.

Apatinėje stemplės dalyje esančių stemplės varikozinių venų priežastis yra kepenų vartų venos sistemos užgulimas, atsirandantis sergant kepenų ciroze ir vartų venos tromboze. Viršutinėje stemplės dalyje stemplės varikozinės venos atsiranda esant piktybiniam strumai. Be kitų priežasčių, būtina atkreipti dėmesį į stemplės angiomą ir kraujagyslių pokyčius sergant Rendu-Oslerio liga.

Kraujavimas gali prasidėti savaime, įsitempus, keliant sunkius daiktus, padidėjus kraujospūdžiui, sergant dažnomis virškinimo trakto ligomis ir karščiavimu. Jis gali kartotis, pasireikšti be jokių simptomų net ir esant „puikiai sveikatai“ ir, jei tampa gausus, sukelti mirtį. Tokio kraujavimo pranašas gali būti lengvas kutenimas gerklėje, savotiškas sūrus-rūgštus skonis burnoje, o vėliau staigus raudonos, o kartais ir kavos tirščius primenančio kraujo vėmimas. Esant dideliam kraujo netekimui, atsiranda nerimas, silpnumas, patamsėjusios akys su fotopsija, galvos svaigimas ir kiti didėjančio kraujo netekimo požymiai.

Stemplės varikozės yra gana dažnos, palyginti su kitomis stemplės kraujavimo priežastimis, ypač žmonėms, sergantiems kepenų ciroze.

Kepenų cirozė yra lėtinė liga, kuriai būdingas kepenų struktūros sutrikimas dėl jungiamojo audinio proliferacijos ir patologinės parenchimos regeneracijos, pasireiškiantis ryškiais daugelio kepenų funkcijų nepakankamumo požymiais ir portine hipertenzija. Dažniausios kepenų cirozės priežastys suaugusiesiems yra lėtinis alkoholizmas ir virusinis hepatitas, daugiausia hepatitas B. Kepenų cirozės atsiradimą gali sukelti tam tikrų vaistų (metotreksato, izoniazido ir kt.) vartojimas, daugelio hepatotoksinių medžiagų poveikis, rečiau jos stebimos sergant kai kuriomis paveldimomis ligomis – galaktozemija, beta1-antitripsino trūkumu, hepatocerebrine distrofija, hemochromatoze ir kt. Kepenų cirozė, kurią sukelia venų stazė kepenyse (stazinė kepenų cirozė), stebima esant ilgalaikiam širdies nepakankamumui, kepenų venų ir apatinės tuščiosios venos ligoms. Vaikų kepenų cirozė gali būti stebima jau naujagimio laikotarpiu dėl kepenų pažeidimo prenataliniu laikotarpiu (vaisiaus hepatitas). Priežastis gali būti motinos patirtos virusinės infekcijos (hepatitas, citomegalovirusas, raudonukė, herpeso infekcija), kurių metu virusas per placentą perduodamas vaisiui.

Stemplės varikozinių venų priežastį ir patogenezę lemia stemplės venų anatominis ryšys su vartų venos ir blužnies venų venų sistema, taip pat su kitais pilvo ertmės organais, kurių ligos sukelia jų veninių tinklų užsikimšimą ir veninių kolateralių, aneurizmų ir stemplės varikozinių venų vystymąsi. Šių patologinių darinių stemplės venų srityje atsiradimą gali sukelti vartų venos suspaudimas, taip pat sergant tokiomis ligomis kaip navikai, peritonitas, limfadenopatija, vartų venos trombozė, jos angiomos, splenomegalija ir kt. Kraujotakos sutrikimus blužnies veninėje sistemoje gali sukelti tokios ligos kaip Banti sindromas (antrinis splenogeninės splenohepatomegalijos simptomų kompleksas – anemija, trombocitopenija, leukopenija, stazinė splenomegalija, kepenų portalinė cirozė su portalinės hipertenzijos simptomais; dažniau stebima moterims iki 35 metų; liga, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, yra polietiologinio pobūdžio; šis sindromas gali išsivystyti dėl intoksikacijos ir įvairių infekcijų, ypač maliarijos, sifilio, bruceliozės, leišmaniozės ir kt.), atrofinė Laenneco cirozė, lėtinė limfocitinė leukemija ir kt. Kitos priežastys, galinčios sukelti stemplės varikozes, yra tam tikros skrandžio ir kasos ligos, taip pat hemodinaminiai sutrikimai viršutinėje tuščiojoje venoje. Amžius stemplės varikozės vystymuisi nėra svarbus. Visą procesą lemia atsirandanti būklė, kuri trukdo normaliai kraujotakai vartų venų sistemoje.

[ 1 ], [ 2 ]

Stemplės varikozinių venų simptomai

Stemplės varikozės venų simptomus ir klinikinę eigą lemia šios virškinimo trakto ligos priežastis . Dažniausiai ligos evoliucijai būdinga progresuojanti raida. Dažniausiai pradinis ligos laikotarpis yra besimptomis, kol išsivysto kraujavimas iš stemplės. Kraujavimas gali būti nuo nedidelio iki gausaus, galinčio baigtis mirtimi. Lėtinis kraujo netekimas, net ir nedideliu kiekiu, sukelia hipochrominę anemiją, bendrą organizmo nusilpimą, adinamiją, dusulį, blyškumą ir išsekimą. Dažnai stebima melena.

Ligos evoliucija gali vykti labai lėtai arba vystytis labai greitai. Lėtai vystantis stemplės venų varikozei, pacientai ilgai nežino apie baisios ligos vystymąsi, kitais atvejais, sparčiai vystantis stemplės varikozei, kelias dienas prieš kraujavimą pacientai jaučia spaudimo jausmą krūtinėje. Kartais sunkumo ir spaudimo jausmas krūtinėje gali būti mirtino kraujavimo pranašas. Kai kurių užsienio tyrėjų duomenys rodo didelį kraujavimo dažnį sergant stemplės venų varikoze – vidutiniškai 4 mirtini atvejai 5 pacientams. Todėl svarbu anksti diagnozuoti šią ligą.

Stemplės varikozinių venų diagnozė

Stemplės varikozės diagnozuojamos fibroezofagoskopijos būdu, kurios metu nustatomos kraujavimo priežastys, ekstrastemplinių veiksnių buvimas ar nebuvimas, venų išsiplėtimo laipsnis ir jų sienelių būklė bei prognozuojama kitos aneurizmos plyšimas. Esant nuolatiniam kraujavimui, dažnai sunku nustatyti jo priežastį, nes neįmanoma efektyviai atlikti ezofagoskopijos. Su hipoidiniu kaulu gali būti susijusios ir daugelis kitų priežasčių, apie kurias informacija pateikiama tolesniuose skyriuose apie stemplės ligas. Tam tikros informacijos apie stemplės varikozės pobūdį galima gauti atlikus stemplės rentgeno tyrimą su kontrastine medžiaga.

Kadangi varikozės venų dažnai siejamos su sunkia kepenų liga, svarbu įvertinti galimą koagulopatiją. Laboratoriniai tyrimai apima bendrą kraujo tyrimą sutrombocitų skaičiumi, protrombino laiką, aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką ir kepenų funkcijos tyrimus. Pacientams, kuriems pasireiškia kraujavimas, turėtų būti nustatyta kraujo grupė, Rh faktorius ir 6 vienetų eritrocitų sudėties kryžminis atitikimo testas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Stemplės varikozinių venų gydymas

Stemplės varikozinių venų gydymas skirtas kompensuoti hipovolemiją ir hemoraginį šoką. Pacientams, sergantiems krešėjimo sutrikimais (pvz., padidėjęs INR), reikia į veną perpilti 1-2 vienetus šviežiai šaldytos plazmos ir 2,5-10 mg vitamino K į raumenis (arba į veną esant stipriam kraujavimui).

Kadangi stemplės varikozės iš pradžių diagnozuojamos endoskopijos būdu, pirminis gydymas apima endoskopinę hemostazę. Endoskopinis venų susiuvimas yra geriau nei injekcinė skleroterapija. Tuo pačiu metu reikia skirti į veną oktreotidą (sintetinį somatostatino analogą). Oktreotidas padidina visceralinių kraujagyslių pasipriešinimą, slopindamas visceralinių kraujagysles plečiančių hormonų (pvz., gliukagono ir vazoaktyvaus žarnyno peptido) išsiskyrimą. Įprasta dozė yra 50 mcg į veną, po to infuzuojama 50 mcg/valandą greičiu. Oktreotidas yra geriau nei kiti vaistai, tokie kaip vazopresinas ir terlipressinas, nes šis vaistas turi mažiau šalutinių poveikių.

Jei, nepaisant gydymo, kraujavimas tęsiasi arba kartojasi, skubūs kraujo šuntavimo (išleidimo) iš vartų sistemos į apatinę tuščiąją veną metodai gali sumažinti vartų spaudimą ir kraujavimą. Transjugulinė intrahepatinė portosisteminė šuntavimo operacija (TIPS) yra pasirinktina skubi intervencija: tai invazinė endovaskulinė procedūra, atliekama kontroliuojant radiologams, kurios metu metalinė kreipiamoji viela iš tuščiosios venos per kepenų parenchimą prasiskverbia į vartų kraujotaką. Gauta anastomozė praplečiama balioniniu kateteriu ir įstatomas metalinis stentas, sukuriant šuntą tarp vartų kraujotakos ir kepenų venų. Stento dydis yra labai svarbus: jei jis per platus, išsivysto kepenų encefalopatija dėl per didelio kraujo kiekio vartų venose, išleidžiamo iš kepenų į sisteminę kraujotaką. Kita vertus, maži stentai linkę užsikimšti. Chirurginė portokavalinė šuntavimo operacija, pvz., distalinė blužnies ir renalinė anastomozė, turi panašų mechanizmą, tačiau yra rizikingesnė ir pasižymi didesniu mirtingumu.

Esant stipriam kraujavimui, kraujavimui sustabdyti naudojami pripučiami guminiai zondai, pavyzdžiui, Sengstaken-Blakemore zondas. Šiuo metu šiam tikslui yra gofruoti obturatoriniai zondai, kurie naudojami kraujavimui iš stemplės varikozinių venų ir kraujavimo iš skrandžio opos sustabdyti.

Per zondą, įvestą žemiau bifurkacijos, stemplę galima plauti karštu vandeniu (40–45 °C), kuris kartais sustabdo kraujavimą. Pakartotiniam kraujavimui reikia naudoti visas tas pačias priemones, kaip ir bet kokiam užsitęsusiam kraujavimui (į veną švirkšti 10–20 ml 10 % kalcio chlorido tirpalo, į raumenis – vikasol). Nevartoti vaistų, kurie didina kraujospūdį, kol kraujavimas visiškai nesustojo, nes yra pastarojo padidėjimo rizika.

Esant dideliam kraujo netekimui, į veną leidžiamas kraujas, plazma, kraują pakeičiantys skysčiai, pituitrinas, trombocitų masė ir kt.

Esant pakartotiniam kraujavimui, gali prireikti intervencijos į kepenų vartų venos sistemos kraujagysles. Jei pažeidžiami labai dideli kraujagyslės, pacientai greitai miršta.

Prognozė

Maždaug 80 % pacientų kraujavimas iš varikozinių venų sustoja savaime. Tačiau mirtingumas nuo stemplės varikozinių venų yra didelis, dažnai didesnis nei 50 %. Mirtingumas pirmiausia priklauso nuo kepenų ligos sunkumo, o ne nuo kraujavimo sunkumo; kraujavimas dažnai baigiasi mirtimi pacientams, sergantiems sunkiu kepenų ląstelių nepakankamumu (pvz., pažengusia ciroze), o pacientai, kurių kepenų funkcija gera, paprastai pasveiksta.

Pacientams, kurie išgyvena esant didelei kraujavimo iš varikozės rizikai, pakartotinis kraujavimas paprastai pasireiškia 50–75 % atvejų per ateinančius 1–2 metus. Lėtinis endoskopinis ir medikamentinis stemplės varikozės gydymas reikšmingai sumažina šią riziką, tačiau bendras poveikis ilgalaikiam išgyvenamumui išlieka labai mažas, daugiausia dėl pagrindinės kepenų ligos.

[ 6 ]