Suaugusiųjų ir vaikų laikinosios skilties epilepsija

Tarp daugybės epilepsijos tipų – lėtinio centrinės nervų sistemos sutrikimo, pasižyminčio paroksizminiu simptomų pasireiškimu – išsiskiria temporalinė epilepsija, kai epileptogeninės zonos arba vietinio epilepsinio aktyvumo prisitvirtinimo sritys yra smegenų temporalinėse skiltyse.

Smilkininė skilties epilepsija ir genialumas: realybė ar prasimanymas?

Tai, kad smilkininės skilties epilepsija ir genialus protas kažkaip susiję, neturi griežtai mokslinio pagrindo. Žinomi tik pavieniai faktai ir jų sutapimas...

Kai kurie tyrinėtojai Žanos d'Ark matytas ir girdėtas vizijas bei balsus aiškina jos epilepsija, nors per 20 jos gyvenimo metų amžininkai nepastebėjo jokių jos elgesio keistenybių, išskyrus tai, kad jai pavyko pakeisti Prancūzijos istorijos eigą.

Tačiau panašią Frederiko Šopeno, kuris, kaip žinoma, turėjo rimtų sveikatos problemų, diagnozę rodo jo regos haliucinacijos. Nuostabus kompozitorius labai gerai prisiminė savo priepuolius ir aprašė juos susirašinėdamas su draugais.

Olandų tapytojas Vincentas van Gogas taip pat sirgo epilepsija, o 1888 m. pabaigoje – būdamas 35 metų ir nupjauta ausimi – buvo paguldytas į psichiatrijos ligoninę, kur jam buvo diagnozuota smilkininė epilepsija. Po to jis gyveno tik dvejus metus, nusprendęs nusižudyti.

Alfredas Nobelis, Gustavas Flaubertas ir, žinoma, F. M. Dostojevskis, kurio kūryboje daugelis personažų buvo epileptikai, pradedant kunigaikščiu Myškinu, vaikystėje kentėjo nuo smilkininės skilties epilepsijos priepuolių.

Epidemiologija

Deja, nėra informacijos apie smilkininės skilties epilepsijos paplitimą, nes diagnozei patvirtinti reikia apsilankyti pas gydytoją ir atlikti preliminarią smegenų vizualizaciją su tinkamu tyrimu.

Nors, kaip rodo specializuotų klinikų statistika, tarp židininių (dalinių ar židininių) epilepsijų, smilkininė skilties epilepsija diagnozuojama dažniau nei kitos šios ligos rūšys.

Maždaug pusė visų pacientų yra vaikai, nes šio tipo lėtinis neuropsichiatrinis sutrikimas paprastai diagnozuojamas vaikystėje ar paauglystėje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys temporalinės skilties epilepsija

Kliniškai pagrįstos ir moksliškai įrodytos smilkininės skilties epilepsijos priežastys koreliuoja su struktūriniais pažeidimais smegenų smilkininėse skiltyse (Lobus temporalis).

Tai pirmiausia taikoma dažniausiai pasitaikančiam neuropatologinio pažeidimo tipui – hipokampinei sklerozei arba mezialinei temporalinei sklerozei, kuriai būdingas neuronų praradimas tam tikrose hipokampo struktūrose, kurios kontroliuoja informacijos apdorojimą ir formuoja epizodinę bei ilgalaikę atmintį.

Naujausi MRT tyrimai parodė, kad vaikų smilkininės skilties epilepsija 37–40 % atvejų yra susijusi su mezialine smilkinine skleroze. Suaugusiųjų smilkininės skilties epilepsija, kurios etiologija yra tokia pati, stebima maždaug 65 % pacientų.

Be to, šio tipo epilepsiją gali išprovokuoti granuliuotų ląstelių sluoksnio išsisklaidymas hipokampo (Gyrus dentatus) dantytoje vingyje, kuris yra susijęs su reelino, baltymo, užtikrinančio šių ląstelių kompaktiškumą, reguliuojančio neuronų migraciją embriono smegenų vystymosi metu ir vėlesnės neurogenezės metu, gamybos sumažėjimu.

Dažnai smilkininių skilčių epilepsinio aktyvumo priežastis yra smegenų kaverninės malformacijos, ypač smegenų kaverninė angioma arba angioma – įgimtas gerybinis navikas, susidaręs dėl nenormaliai išsiplėtusių kraujagyslių. Dėl jos sutrinka ne tik smegenų ląstelių kraujotaka, bet ir nervinių impulsų perdavimas. Kai kuriais duomenimis, šios patologijos paplitimas yra 0,5% gyventojų, vaikams – 0,2–0,6%. 17% atvejų navikai yra daugybiniai; 10–12% atvejų jie yra šeimoje, o tai gali sukelti šeimyninę smilkininę epilepsiją.

Kartais skilties smilkininės dalies struktūros pažeidimą sukelia pilkosios medžiagos heterotopija – tai įgimta žievės displazijos rūšis (neuronų lokalizacijos sutrikimas), kuri gali būti chromosomų anomalija arba embriono sąlyčio su toksinais rezultatas.

[ 5 ], [ 6 ]

Rizikos veiksniai

Neurofiziologai pagrindinius smegenų smilkininės skilties funkcinių sutrikimų išsivystymo rizikos veiksnius mato esant įgimtoms anomalijoms, kurios veikia neuronų funkcijas, ir smegenų pažeidimams kūdikiams gimdymo metu (įskaitant dėl asfiksijos ir hipoksijos).

Tiek suaugusiesiems, tiek vaikams antrinės smilkininės skilties epilepsijos išsivystymo riziką padidina trauminė smegenų trauma, infekciniai smegenų struktūrų pažeidimai sergant meningitu ar encefalitu, taip pat parazitinės invazijos (Toxoplasma gondii, Taenia solium), taip pat įvairios kilmės smegenų navikai.

Tarp toksinų, neigiamai veikiančių besivystančias vaisiaus smegenis, alkoholis užima neginčijamą „lyderystę“: būsimam vaikui, kurio tėvas piktnaudžiauja alkoholiu, išsivysto gama-aminosviesto rūgšties (GASR) trūkumas – endogeninio centrinės nervų sistemos neuromediatoriaus, kuris slopina per didelį smegenų sužadinimą ir užtikrina adrenalino bei monoamino neuromediatorių pusiausvyrą.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Milijonai neuronų, kurie kontroliuoja visas kūno funkcijas, nuolat keičia savo membranų elektrinį krūvį ir siunčia nervinius impulsus receptoriams – veikimo potencialus. Sinchronizuotas šių bioelektrinių signalų perdavimas nervinėmis skaidulomis yra smegenų elektrinis aktyvumas.

Temporalinės epilepsijos patogenezė slypi jos sinchronizacijos sutrikime ir vietinių zonų, kuriose yra neįprastai padidėjęs – paroksizminis – neuronų aktyvumas, atsiradime. Svarstant šią ligą, reikėtų nepamiršti, kad elektrinio hiperaktyvumo priepuolius sukelia kelios temporalinių skilčių zonos, būtent:

• hipokampas ir migdolas, esantys vidurinėje smilkininėje skiltyje ir yra smegenų limbinės sistemos dalis;
• vestibuliarinio analizatoriaus centrai (esantys arčiau parietalinės skilties);
• klausos analizatoriaus centras (Herschlio konvoliucija), kurio nenormalus aktyvavimas sukelia klausos haliucinacijas;
• Vernikės sritis (šalia viršutinio smilkininio vingio), atsakinga už kalbos supratimą;
• smilkininių skilčių poliai, kai pernelyg sužadinti, pakinta savimonė ir iškreipiamas aplinkos suvokimas.

Taigi, esant hipokampinei arba mezialinei smilkininei sklerozei, prarandama dalis piramidinių neuronų CA laukuose (cornu ammonis) ir subikulumo srityje (subiculum), kurie gauna veikimo potencialą nerviniams impulsams perduoti toliau. Šios smilkininės skilties dalies ląstelių struktūrinės organizacijos sutrikimas lemia ekstraląstelinės erdvės išsiplėtimą, nenormalią skysčio difuziją ir neuroglijos ląstelių (astrocitų) proliferaciją, dėl ko keičiasi sinapsinio impulso perdavimo dinamika.

Be to, nustatyta, kad veikimo potencialų perdavimo į tikslines ląsteles greičio kontrolės išjungimas gali priklausyti nuo greitai augančių interneuronų – daugiapolių GABAerginių interneuronų, būtinų slopinamųjų sinapsių kūrimuisi, hipokampo ir neokortikalinių struktūrų trūkumo. Taip pat, tiriant biocheminius epilepsijos mechanizmus, padaryta išvada apie dar dviejų tipų neuronų, esančių hipokampe – subikulume ir neokortekse – dalyvavimą temporalinės epilepsijos patogenezėje: striatalų (žvaigždinių) nepiramidinių ir piramidinių interneuronų bei lygiųjų nepiramidinių. Striatalų interneuronai yra sužadinamieji – cholinerginiai, o lygieji – GABAerginiai, t. y. slopinantys. Manoma, kad jų genetiškai nulemtas disbalansas gali būti susijęs tiek su idiopatine temporaline epilepsija vaikams, tiek su polinkiu jai išsivystyti.

O granuliuotų ląstelių išsisklaidymas ar pažeidimas hipokampo dantytoje vingyje sukelia patologinius dendritinio sluoksnio tankio pokyčius. Dėl neuronų ataugų ląstelių netekimo prasideda sinapsinė reorganizacija: aksonai ir samaninės skaidulos auga, kad jungtųsi su kitais dendritais, o tai padidina sužadinamąjį posinapsinį potencialą ir sukelia neuronų padidėjusį jaudrumą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomai temporalinės skilties epilepsija

Epileptologai pirmuosius staigių priepuolių požymius vadina aura, kuri iš esmės yra vėlesnio trumpalaikio židinio paroksizmo (iš graikų kalbos – susijaudinimas, dirginimas) pranašas. Tačiau ne visi pacientai turi aurą, daugelis jos tiesiog neprisimena, o kai kuriais atvejais pakanka pirmųjų požymių (tai laikoma nedideliu daliniu priepuoliu).

Vienas pirmųjų artėjančio priepuolio požymių yra nepagrįsto baimės ir nerimo jausmo atsiradimas, kuris paaiškinamas staigiu hipokampo ir migdolos (smegenų limbinės sistemos dalies, kontroliuojančios emocijas) elektrinio aktyvumo padidėjimu.

Smilkininės skilties epilepsijos priepuoliai dažniausiai klasifikuojami kaip paprasti daliniai, tai yra, be sąmonės praradimo, ir paprastai pasireiškia ne ilgiau kaip dvi tris minutes, turėdami tik nenormalius pojūčius:

• mnestinis (pavyzdžiui, jausmas, kad tai, kas vyksta, jau įvyko anksčiau, taip pat trumpalaikis atminties „praradimas“);
• sensorinės haliucinacijos – klausos, regos, uoslės ir skonio;
• objektų dydžio, atstumų, kūno dalių vizualiniai iškraipymai (makro ir mikropsija);
• vienpusė parestezija (dilgčiojimas ir tirpimas);
• reakcijos į kitus susilpnėjimas – sustingęs, nebūdingas žvilgsnis, realybės jausmo praradimas ir trumpalaikis disociacinis sutrikimas.

Motoriniai (judesių) paroksizmai arba automatizmai gali būti: vienpusiai ritmiški veido ar kūno raumenų susitraukimai; pasikartojantys rijimo ar kramtymo judesiai, čepsėjimas, lūpų laižymas; imperatyvūs galvos pasukimai arba akių nukreipimas į šalį; maži stereotipiniai rankų judesiai.

Vegetatyviniai-visceraliniai temporalinės epilepsijos simptomai pasireiškia pykinimu, per dideliu prakaitavimu, padažnėjusiu kvėpavimu ir širdies plakimu, taip pat diskomfortu skrandyje ir pilvo ertmėje.

Pacientams, sergantiems šia liga, taip pat gali pasireikšti sudėtingi daliniai traukuliai – jei smarkiai padidėja neuronų elektrinis aktyvumas kitose smegenų srityse. Tuomet, esant visiškam dezorientacijos fone, prie visų jau išvardytų simptomų prisijungia judesių koordinacijos sutrikimas ir trumpalaikė afazija (gebėjimo kalbėti ar suprasti kitų kalbą praradimas). Kraštutiniais atvejais tai, kas prasideda kaip temporalinės epilepsijos priepuolis, sukelia generalizuotą toninį-kloninį traukulį – su traukuliais ir sąmonės praradimu.

Po traukulių, postiktiniu laikotarpiu, pacientai yra slopinami, trumpam jaučiasi sumišę, nesuvokia ir dažniausiai negali prisiminti, kas jiems nutiko.

Taip pat skaitykite – Smilkininių skilčių pažeidimo simptomai

Formos

Tarp šiuolaikinės epileptologijos problemų, apimančių daugiau nei keturias dešimtis šios ligos rūšių, jų terminologinis pavadinimas nepraranda savo aktualumo.

Smilkininės skilties epilepsijos apibrėžimas į Tarptautinę epilepsijų klasifikaciją ILAE (Tarptautinė lyga prieš epilepsiją) buvo įtrauktas 1989 m. – simptominės epilepsijos grupėje.

Kai kurie šaltiniai temporalinę epilepsiją skirsto į užpakalinę temporalinę lateralinę ir hipokampinę-amigdaloidinę (arba neokortikalinę). Kiti tokius tipus klasifikuoja kaip amigdaloidinę, operulinę, hipokampinę ir šoninę užpakalinę temporalinę.

Pasak šalies specialistų, antrinė arba simptominė temporalinė epilepsija gali būti diagnozuojama tiksliai nustačius jos priežastį. Siekdami suvienodinti terminologiją, ILAE ekspertai (2010 m. peržiūrėtoje klasifikacijoje) pasiūlė išbraukti terminą „simptominė“ ir palikti apibrėžimą – židininė temporalinė epilepsija, t. y. židininė – ta prasme, kad tiksliai žinoma, kuri sritis yra pažeista, sukeldama smegenų veiklos sutrikimus.

Naujausioje tarptautinės klasifikacijos versijoje (2017 m.) pripažįstami du pagrindiniai smilkininės skilties epilepsijos tipai:

• Vidurinė laikinė epilepsija, kai epilepsijos aktyvumo židiniai lokaliai prisitvirtina prie hipokampo, jo dantyto vingio ir migdolo (tai yra, prie sričių, esančių vidurinėje laikinės skilties dalyje); anksčiau ji buvo vadinama židinine simptomine epilepsija.
• Šoninė smilkininės skilties epilepsija (retesnis tipas, pasireiškiantis neokortekse, smilkininės skilties pusėje). Šoninės smilkininės skilties epilepsijos priepuoliai pasireiškia klausos arba regos haliucinacijomis.

Kriptogeninė temporalinė epilepsija (iš graikų kalbos – „slėptuvė“) reiškia nežinomos arba nenustatytos kilmės priepuolius apžiūros metu. Nors gydytojai tokiais atvejais vartoja terminą „idiopatinė“, ir dažniausiai tokios ligos turi genetiškai nulemtą etiologiją, kurios nustatymas sukelia sunkumų.

Klasifikacija neapima dalinės temporalinės epilepsijos, t. y. ribotos (dalinės) arba židininės, bet vartojamas terminas „židininė temporalinė epilepsija“. O daliniai yra tik židininiai temporalinės epilepsijos priepuoliai, atspindintys smegenų elektrinio aktyvumo aberacijas.

Esant vienalaikiams sutrikimams kitose smegenų struktūrose, esančiose greta smilkininių skilčių, tai galima apibrėžti kaip temporoparietalinę epilepsiją arba frontotemporalinę epilepsiją (priekinę-laikinę), nors vidaus klinikinėje praktikoje toks derinys dažniausiai vadinamas daugiažidinine epilepsija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Periodiškai pasikartojančios smegenų smilkininės skilties funkcinių sutrikimų apraiškos turi tam tikrų pasekmių ir komplikacijų.

Šio tipo epilepsija sergantys žmonės patiria emocinį nestabilumą ir yra linkę į depresiją. Laikui bėgant, pasikartojantys priepuoliai gali sukelti gilesnį hipokampo ir dantytojo vingio piramidinių neuronų pažeidimą, dėl to kyla mokymosi ir atminties problemų. Kai šie pažeidimai lokalizuojasi kairėje skiltyje, nukenčia bendra atmintis (atsiranda užmaršumas ir sulėtėjęs mąstymas), o dešinėje skiltyje nukenčia tik regimoji atmintis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika temporalinės skilties epilepsija

Pacientų apžiūra mažai padeda diagnozuoti šią ligą; gydytojas gali tik išklausyti jų skundus ir pojūčių aprašymą, o tada būtinai nusiųsti juos apžiūrai, kurios metu atliekama instrumentinė diagnostika naudojant:

• elektroencefalografija (EEG), kuri leidžia nustatyti smegenų elektrinį aktyvumą;
• Smegenų MRT;
• Smegenų PET (pozitronų emisijos tomografija);
• polisomnografija.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė apima panašių simptomų turinčių būklių, įskaitant panikos priepuolius, psichozinius sutrikimus, vegetacinės-kraujagyslinės distonijos krizines apraiškas, praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį (mikroinsultą), išsėtinę sklerozę, vėlyvąją diskineziją, pakaušio epilepsiją, atskyrimą.

Daugiau informacijos medžiagoje – Epilepsija – Diagnostika

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Gydymas temporalinės skilties epilepsija

Įprasta smilkininės skilties epilepsiją gydyti prieštraukuliniais vaistais, nors daugelis jų dabar vadinami priešepilepsiniais vaistais, nes ne visi priepuoliai pasireiškia traukuliais.

Beveik visi vaistai nuo epilepsijos veikia mažindami neuronų jaudrumą per savo poveikį natrio ir kalcio presinapsiniams kanalams arba stiprindami neurotransmiterių, pirmiausia GABA, slopinamąjį poveikį.

Dažniausiai vartojami senesnės kartos vaistai yra: fenitoinas, karbamazepinas, valproinės rūgšties preparatai (Apileksinas, Konvulexas, Valprokomas), fenobarbitalis. Daugiau informacijos – Tabletės nuo epilepsijos

Šiais laikais žmonės dažnai kreipiasi į naujesnius vaistus nuo epilepsijos, kurie apima:

• Lamotriginas (kiti prekiniai pavadinimai – Latrigine, Lamitril, Convulsan, Seizar) yra dichlorfenilo darinys, gali būti vartojamas vyresniems nei dvejų metų vaikams; draudžiama vartoti esant kepenų nepakankamumui ir nėštumui. Galimas šalutinis poveikis: odos reakcijos (iki odos nekrozės), stiprūs galvos skausmai, diplopija, pykinimas, žarnyno sutrikimai, sumažėjęs trombocitų kiekis kraujyje, miego sutrikimai ir padidėjęs dirglumas.
• Gabapentinas (sinonimai: Gabalept, Gabantin, Gabagama, Neuralgin, Tebantin) yra gama aminosviesto rūgšties analogas.
• Lakozamidas (Vimpat) vartojamas nuo 16 metų amžiaus gydytojo nustatytomis dozėmis. Šio vaisto šalutinis poveikis gali pasireikšti šiais simptomais: galvos svaigimu ir galvos skausmu; pykinimu ir vėmimu; drebuliu ir raumenų spazmais; miego, atminties ir judesių koordinacijos sutrikimais; depresija ir psichikos sutrikimais.

Zonisamidas (Zonegranas) skiriamas daliniams priepuoliams suaugusiesiems ir vyresniems nei šešerių metų vaikams, kurių dažni šalutiniai poveikiai yra šie: galvos svaigimas ir odos bėrimai; sumažėjęs apetitas ir atmintis; sutrikęs regėjimas, kalba, judesių koordinacija ir miegas; depresija ir inkstų akmenų susidarymas.

Vaistas nuo epilepsijos Levetiracetamas ir jo generiniai dariniai Levetinolis, Comvironas, Zenicetamas ir Keppra skiriami vyresniems nei 16 metų pacientams, sergantiems toniniais-kloniniais traukuliais, laikino epilepsijos priepuoliais gydyti. Juose yra pirolidino acetamido (gama-aminosviesto rūgšties laktamo), kuris veikia GABA receptorius. Kadangi Keppra tiekiamas tirpalo pavidalu, ji skiriama infuzijos būdu individualiai nustatyta doze. Jo sinonimas Levetiracetamas yra geriamosios tabletės (250–500 mg du kartus per parą). Šio vaisto vartojimas, kaip ir daugelis aukščiau išvardytų, gali sukelti bendrą silpnumą, galvos svaigimą ir padidėjusį mieguistumą.

Be to, būtina vartoti magnio papildus ir vitaminus, tokius kaip B-6 (piridoksinas), vitaminas E (tokoferolis), vitaminas H (biotinas) ir vitaminas D (kalciferolis).

Taip pat taikomas kineziterapijos gydymas (giliojo smegenų ir klajoklio nervo stimuliacija) – skaitykite straipsnį „Epilepsija – gydymas“.

Jei vaikams smilkininės skilties epilepsija sukelia traukulius, rekomenduojama mažai angliavandenių ir daug riebalų turinti ketogeninė dieta. Skiriant šią dietą, vaikui ar paaugliui turi būti užtikrinta tinkama mityba ir stebimas augimas bei svoris.

Chirurginis gydymas

Remiantis statistika, iki 30 % pacientų, sergančių vidurinės smilkininės skilties epilepsija, negali kontroliuoti priepuolių vaistais.

Kai kuriems pacientams gali būti svarstoma chirurginė intervencija – selektyvi amigdalohippokampektomija, tai yra migdolo, priekinio hipokampo ir dalies dantytojo vingio pašalinimas.

Tokia radikali priemonė pateisinama tik esant hipokampinei sklerozei, tačiau nėra jokios garantijos dėl šios operacijos veiksmingumo. Chirurginė intervencija lobektomijos, stereotaksinės radiochirurgijos ar lazerinės abliacijos būdu gali žymiai sumažinti smegenų kognityvines funkcijas.

Liaudies gynimo priemonės

Mokslinių įrodymų, kad gydymas vaistažolėmis padeda sergant bet kokio tipo epilepsija, nėra. Tačiau žolininkai rekomenduoja gerti paprastosios ežiuolės (Senecio vulgaris), paprastosios pelėdžolės (Hydrocotyle vulgaris) iš Araliaceae šeimos nuovirus ir užpilus, raminamąsias Baikalo kinrožės (Scutellaria baicalensis) arba vaistinio bijūno (Paeonia officinalis) šaknų tinktūras. Tačiau vertingiausiu augalu smilkininei epilepsijai gydyti – židininių paroksizmų dažniui mažinti – laikomas amalas (Viscum album), kuriame yra gama-aminosviesto rūgšties.

Be to, liaudies šios patologijos gydymas susideda iš žuvų taukų, kuriuose yra omega-3 riebalų rūgšties (dokozaheksaeno rūgšties), vartojimo, kuri padeda pagerinti smegenų kraujotaką, taigi ir smegenų ląstelių mitybą.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prevencija

Iki šiol nėra metodų, kurie galėtų užkirsti kelią epilepsijos vystymuisi, todėl šios ligos prevencija nevykdoma.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognozė

Tokios patologijos kaip mezialinė smilkininė sklerozė, žievės displazija ar navikas prognozuoja smilkininės skilties epilepsijos priepuolių neišgydomumo ir net galimos demencijos prognozę.

Klinikiniai duomenys rodo, kad po ilgalaikio gydymo visiška temporalinės epilepsijos remisija pasireiškia kiek daugiau nei 10 % atvejų, o beveik 30 % atvejų simptomai nepastoviai pagerėja, atsirandant stresinių situacijų sukeltiems priepuoliams. Tačiau vaikams, sergantiems temporaline epilepsija, kuri pasireiškia 9–10 metų amžiaus, maždaug iki 20 metų amžiaus ilgalaikė remisija pasireiškia trimis atvejais iš dešimties.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]