Užspaustas alkūninis nervas

Kai užspaudžiamas alkūninis nervas, vienas iš trijų pagrindinių rankos nervų, išsivysto kompresinis pažeidimas, vadinamas viršutinės galūnės mononeuropatija; jos TLK-10 kodas yra G56.2. Kompresinė neuropatija yra vienas įdomiausių, bet ir sudėtingiausių rankos chirurgijos aspektų. Kompresinė arba įstrigimo neuropatija atsiranda, kai nervas yra suspaudžiamas arba užspaudžiamas tam tikroje viršutinės galūnės vietoje. Tai gali sukelti funkcijos pakitimą, o negydoma – reikšmingą rankos funkcijos apribojimą. Todėl svarbu anksti diagnozuoti ir gydyti šias ligas. [ 1 ]

Epidemiologija

Alkūninio nervo įstrigimas alkūnės sąnaryje yra antra pagal dažnumą kompresinė neuropatija rankoje. Ši būklė gali rimtai sutrikdyti kasdienį gyvenimą ir darbą. Tačiau epidemiologinių tyrimų, kuriuose būtų atsižvelgiama į rizikos veiksnius, atliekama retai [ 2 ].

Tikslus alkūninio nervo suspaudimo dažnis nežinomas, tačiau klinikinė patirtis rodo, kad alkūninio nervo suspaudimas alkūnėje yra antra pagal dažnumą viršutinės galūnės neuropatijos priežastis. Tačiau Mondelli atliko retrospektyvinį tyrimą, naudodamas elektromiografiją, ir įvertino standartizuotą metinį alkūninio nervo suspaudimo alkūnėje dažnį 20,9 iš 100 000 gyventojų.[ 3 ] Apskaičiuota, kad alkūninio nervo suspaudimo paplitimas Jungtinėse Valstijose yra 1 %.[ 4 ]

Ekspertai pažymi, kad tarp periferinių mononeuropatijų dažniausiai pasitaiko riešo kanalo sindromas, kuris atsiranda užspaudus vidurinį rankos nervą; antrasis – alkūnės kanalo sindromas, kuris atsiranda užspaudus alkūnės nervą alkūnės sąnaryje.

Priežastys alkūninio nervo įstrigimas

Nustatydami pagrindines alkūninio nervo (nervus ulnaris) užspaudimo priežastis, neurologai dažniausiai pabrėžia trauminę jo kilmę dėl pažeidimo dilbio lygyje (kodas S54.0 pagal TLK-10), kuris priskiriamas periferinio nervo pažeidimams. Užspaudimas taip pat gali būti pečių juostos pažeidimo pasekmė; žastikaulio krumplio ar epikondilo lūžis; stiprus alkūnės sumušimas (ypač tiesioginis smūgis į jo vidinę dalį); alkūnės sąnario išnirimas ar lūžis; riešo traumos.

Dažnai po traumų susidaro vietiniai randai; dėl netinkamo lūžio gijimo deformuojasi kaulų struktūros, atsiranda potrauminės minkštųjų audinių kontraktūros palei nervą.

Dažnos suspaudimo priežastys yra ilgalaikis alkūnės lenkimas ir per didelis mechaninis krūvis – pakartotinis alkūnės ar riešo lenkimas (intensyvūs pasikartojantys judesiai); ilgas atsiremimas į alkūnę (spaudimas ant alkūnkaulio).

Jei alkūnės sąnaryje – tunelyje už alkūnės vidinės pusės – užspaudžiamas nervas, diagnozuojamas alkūninio tunelio sindromas. [ 5 ]

Specialistai atsižvelgia į įgimtas ir įgytas alkūnės sąnario deformacijas – valgus arba varus alkūnę, kurios yra linkusios užspausti alkūninį nervą. Cubitus valgus yra deformacija, kai išilgai kūno ištiestas dilbis nukrypsta nuo jo (5–29°). Įgimtas valgus alkūnės poslinkis stebimas sergant Turnerio arba Noonano sindromu, o įgytas gali būti žastikaulio šoninio krumplio lūžio komplikacija. Cubitus varus deformacija pasireiškia ištiesto dilbio dalies nukrypimu link kūno vidurio linijos.

Lėtinis alkūninio nervo įstrigimas jam einant per riešą sukelia alkūninio tunelio sindromą, Guyon'o kanalo sindromą arba alkūninio riešo kanalo sindromą.

Beje, abu sindromai gali būti idiopatiniai. Skaitykite daugiau:

• Alkūnės neuropatijos tipai
• Tunelio sindromai

Rizikos veiksniai

Kai kurie alkūninio nervo pažeidimo rizikos veiksniai yra šie:

• reumatoidinis artritas;
• alkūnės sąnario artritas, osteoartritas arba deformuojanti artrozė;
• alkūnės sąnario patinimas;
• sausgyslių uždegimas (tendinitas);
• sinovinė chondromatozė;
• sinovinė cista (higroma arba ganglionas) riešo srityje;
• suprakondilinių osteofitų buvimas;
• osteoma, žievės hiperostozė, lipoma ir kiti apsigimimai;
• Viršutinių galūnių raumenų anomalijų buvimas, pavyzdžiui, 12–15 % žmonių turi papildomą trumpą raumenį – anconeus epitrochlearis, einantį virš alkūninio nervo ir kertantį alkūninį nervą už alkūninio tunelio.
• Vyriška lytis ir alkūnės lūžis yra predisponuojantys alkūninio nervo suspaudimo alkūnės sąnaryje išsivystymui. [ 6 ], [ 7 ]
• Nustatyta, kad rūkymas yra alkūninio nervo suspaudimo rizikos veiksnys.[ 8 ]

Pathogenesis

Alkūninio nervo, kuris yra viena iš penkių peties rezginio (vidurinio subklavinės dalies pluošto) galinių šakų, anatominės ir topografinės savybės daugiausia paaiškina jo suspaudimo patogenezę, nes nervo eigoje yra galimo suspaudimo sričių.

Nuo pradžios taško alkūninis nervas eina žemyn žastikaulio viduriniu paviršiumi; žasto viduryje nervas praeina per vidurinę tarpraumeninę pertvarą (vadinamą Strutherso arkada) ir eina tricepso peties raumens viduje. Kartais alkūninis nervas čia gali būti užspaustas, nes jis yra įtvirtintas apatinėje rankos dalyje tricepso.

Alkūnės sąnario srityje nervas gali būti užspaustas jam einant per suprakondiliarinę vagą (sulcus nervi ulnaris). Labai dažnai užspaudimas įvyksta alkūnkaulio kanale (canalis ulnaris) arba alkūnės tunelyje: lotyniškai ulna yra alkūnkaulis, o cubitus – alkūnė.

Šis tunelis yra tarp žastikaulio medialinio epikondilo ir alkūnkaulio ir turi elastingą sausgyslinio lanko „stogą“ – miofascialinį trilaminarinį raištį (alkūnkaulio kanalo fasciją arba Osborno raištį). Sulenkus ranką per alkūnę, kanalo forma pasikeičia ir jis susiaurėja perpus, o tai sukelia dinaminį alkūnkaulio nervo suspaudimą.

Leiddamasis dilbiu per riešo lenkiamuosius raumenis ir dilbio pronatorius, alkūninis nervas (Nervus ulnaris) įeina į ranką per iki 4 cm ilgio riešo skaidulinį-kaulinį tunelį – Gajono kanalą, ir tai taip pat yra tipiška alkūninio nervo suspaudimo vieta. Suspaudimas šiame kanale yra jo per didelio suspaudimo iš išorės, kai riešas sulenktas, rezultatas. Tačiau alkūninio nervo suspaudimo riešo srityje mechanizmas skiriasi, kai yra aberantinis ilgasis delno raumuo (musculus aberrant palmaris longus).

Simptomai alkūninio nervo įstrigimas

Alkūninis nervas maitina mažąjį pirštą, pusę bevardžio piršto ir sensorinę odos inervaciją hipotenaro srityje (raumenų iškilimas delne (žemiau mažojo piršto)) ir plaštakos nugarinėje dalyje. Jis taip pat kontroliuoja daugumą mažųjų plaštakos raumenų (atliekančių pirštų vidurinių ir distalinių falangų lenkimą ir tiesimą) ir du didelius priekinio dilbio raumenis, kurie lenkia ir atitraukia ranką per riešą ir palaiko viršutinių galūnių suėmimo jėgas.

Todėl dėl jo suspaudimo atsiranda motorinių, sensorinių arba mišrių – motorinių-sensorinių simptomų. Šiuo atveju patys pirmieji požymiai yra sensoriniai, kurie pasireiškia bevardžio ir mažojo pirštų jautrumo praradimu bei parestezija, tai yra tirpimu ar dilgčiojimu (ypač ryškiu sulenkus alkūnę).

Motoriniai simptomai yra raumenų silpnumas (susilpnėjęs sugriebimas) ir sunkumai koordinuojant pirštus, kuriuos inervuoja alkūninis nervas. Kai jis užspaudžiamas alkūnės sąnaryje, alkūnės srityje atsiranda įvairaus intensyvumo ir trukmės neuralginis skausmas, dažnai plintantis į petį. Suspaudimas Guyon kanale sukelia raumenų silpnumą ir jautrumo praradimą išorinėje šoninėje ir nugarinėje rankos pusėse.

Nervų disfunkcijos kategorijos (McGowan [ 9 ] ir Dellon [ 10 ])

• Lengvas nervų funkcijos sutrikimas pasireiškia protarpinėmis parestezijomis ir subjektyviu silpnumu.
• Vidutinio sunkumo disfunkciją lydi protarpinės parestezijos ir išmatuojamas silpnumas.
• Sunkiam disfunkcijai būdingos nuolatinės parestezijos ir išmatuojamas silpnumas.

Daugiau informacijos straipsnyje: Alkūninio nervo ir jo šakų pažeidimo simptomai.

Komplikacijos ir pasekmės

Nepriklausomai nuo alkūninio nervo užspaudimo lokalizacijos, pasekmės gali būti dalinis uždaras jo kamieno skaidulų pažeidimas (aksonotezė) arba rimtesnis atviras viso kamieno, tarpvietės ir epineurio pažeidimas (neurotmezė). Priklausomai nuo to, gali kilti tokių komplikacijų kaip:

• alkūnės neuropatija;
• alkūninio nervo išemija ir fibrozė;
• aksonų mielino apvalkalo pažeidimas, dėl kurio nutrūksta nervinių impulsų perdavimas.

Taip pat galimas vėlyvas alkūninio nervo paralyžius (ir galūnės paralyžius) bei negrįžtamas raumenų nykimas – rankos raumenų atrofija (amiotrofija).

Diagnostika alkūninio nervo įstrigimas

Šios traumos diagnozė pradedama nuo anamnezės surinkimo, paciento fizinės apžiūros ir esamų simptomų analizės. Atliekama daug specialių neurodinaminių tyrimų, siekiant įvertinti įvairių galūnės dalių mobilumo sutrikimo laipsnį ir sensorinio deficito lygį.

Provokaciniai testai: [ 11 ]

• Tinelio mėginys išilgai alkūninio nervo
• Alkūnės lenkimo testas.
• Slėgio provokacijos bandymas (kai kubitaliniam tuneliui 60 s taikomas tiesioginis slėgis) ir
• Kombinuotas alkūnės spaudimo lenkimo testas.

Teigiamas Tinelio testas yra tik 70 % jautrus, o alkūnės lenkimo testas – 75 % jautrus po 60 s. Tačiau po 60 s spaudimo testas yra 89 % jautrus, o bendras alkūnės lenkimo ir spaudimo testas – 98 % jautrus. Šie tyrimo rezultatai gali būti naudojami kartu, siekiant geriau diagnozuoti alkūnės tunelio sindromą.

Predisponuojančios priežastys:

• Vaikystės suprakondiliarinis lūžis (vėlyvas alkūninio nervo paralyžius)
• Lėtinis hallux valgus stresas
• Alkūnės lūžiai, kurie gydomi be alkūninio nervo transplantacijos (alekranono lūžiai, distaliniai žastikaulio lūžiai, medialiniai suprakondiliariniai lūžiai).

Atliekama instrumentinė diagnostika: alkūnės arba riešo rentgeno nuotrauka (kaulų struktūrų anomalijoms nustatyti); nervų ultragarsas; elektromiografija (nervų laidumo tyrimas). [ 12 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė turėtų atsižvelgti į panašių neurologinių simptomų buvimą šiais atvejais: riešo kanalo sindromas, susijęs su plaštakos vidurinio nervo suspaudimu; radialinio nervo įstrigimas (su supinatoriaus sindromu arba Froese sindromu); Kylo-Nevino sindromas; medialinė epikondilalgija (golfo žaidėjo alkūnė); kaklo stuburo radikulopatija ir spondilozė; peties pleksopatija; periferinė polineuropatija; krūtinės ląstos išėjimo sindromas (skalenos raumenų sindromas); amiotrofinė lateralinė sklerozė; Pancoast-Tobias sindromas sergant plaučių vėžiu, pirminiai kaulų navikai.

Gydymas alkūninio nervo įstrigimas

Lengvas kubitalinio tunelio sindromas dažnai gali būti gydomas konservatyviai. Pacientams, kuriems pasireiškia lengvi ir (arba) protarpiais pasireiškiantys simptomai, yra tendencija savaime pasveikti, jei galima išvengti provokuojančių priežasčių ir pakankamai ilsėtis.

Remiantis „Cochrane Database Syst Review“ (2016 m.), alkūninio nervo įstrigimo gydymas pirmiausia apima fizinio krūvio pašalinimą iš pažeistos galūnės ir jos imobilizavimą įtvaru. Gali tekti apriboti profesinę veiklą, jei darbo metu pablogėja tunelinių sindromų simptomai. [ 13 ]

Vaistai nuo alkūninio nervo įstrigimo vartojami skausmui ir patinimui malšinti ir paprastai yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Visa išsami informacija pateikiama medžiagoje:

• Tabletės nuo neuralgijos
• Viršutinių galūnių neuropatijos gydymas
• Neuropatinio skausmo gydymas

Nors kortikosteroidai yra labai veiksmingi, jų injekcijos paprastai nenaudojamos dėl didelės nervų pažeidimo rizikos.

Užspausto alkūninio nervo masažas skirtas jo dekompresijai ir veiksmingai palengvina simptomus. Visų pirma, įsitempusių ir sutrumpėjusių raumenų masažas ir po jo atliekamas tempimas, siekiant juos pailginti, padeda sumažinti nervo suspaudimą.

Alkūnės ir riešo sąstingiui išvengti naudojami gydomieji užspaustų alkūnės nervų pratimai, tai yra specialūs pratimai raumenų tonusui palaikyti ir judesių amplitudei išplėsti, kurių pacientus moko kineziterapijos specialistas. Visas kineziterapijos kompleksas svarbus motorinei funkcijai atkurti ir prarastai raumenų jėgai palaipsniui didinti. Daugiau informacijos rasite leidinyje – Periferinių nervų neurito ir neuralgijos kineziterapija.

Sunkiais atvejais, kaip paskutinę priemonę, jie griebiasi chirurginės intervencijos (alkūnės tunelio išplėtimas, dekompresija su nervo transpozicija, epikondiektomija ir kt.). [ 14 ]

Liaudies gynimo priemonės apima ledo uždėjimą ant alkūnės ar riešo (nuo skausmo ir patinimo), taip pat vandens užpilų arba alkoholio ekstraktų iš augalų, turinčių antioksidacinį ir neuroprotekcinį poveikį, pavyzdžiui, ginkmedžio, šalavijo (Salvia officinalis) ir baziliko (Ocimum basilīicum), vartojimą.

Prevencija

Priemonės, skirtos išvengti alkūninio nervo įstrigimo, apima ilgalaikio alkūnės sąnarių ir riešų apkrovos vengimą, periodišką monotoniškų judesių, susijusių su šiomis anatominėmis struktūromis, nutraukimą (rankų tiesinimą), miegą su tiesiomis alkūnėmis, įmanomą fizinį aktyvumą (siekiant padidinti raumenų jėgą) ir nedelsiant kreiptis į gydytoją, jei atsiranda bent vienas iš aukščiau išvardytų simptomų.

Prognozė

Prognozės priklausomybė nuo nervo suspaudimo laipsnio ir savalaikio apsilankymo pas neurologą yra besąlygiška. Taigi, jei suspaudimo simptomai yra lengvi, beveik 90% pacientų laiku taikoma konservatyvi terapija lemia jų pašalinimą ir visų alkūninio nervo funkcijų atkūrimą. Esant ryškesniems simptomams ir pavėlavus kreiptis į gydytoją, gydymas teigiamą rezultatą duoda tik 38% atvejų.