Spindulinio nervo neuropatija

Ar sunku judinti ranką alkūnės sąnaryje, ar ji nutirpusi, ar jaučiamas riešo silpnumas? Labiausiai tikėtina, kad tai radialinė neuropatija arba stipininio nervo neuropatija – periferinės nervų sistemos liga.

Pagal TLK-10, ši būklė apibrėžiama kaip viršutinių galūnių mononeuropatija ir turi kodą G56.3 – stipininio nervo pažeidimas.

Epidemiologija

Tarp neurologinių patologijų beveik pusė atvejų yra periferinės neuropatijos. O esant įvairiems viršutinių galūnių sužalojimams, vidutiniškai daugiau nei 3,5% atvejų yra nervų pažeidimai.

Trauminės radialinės neuropatijos dažnis uždarų žastikaulio diafizės lūžių atveju yra 2,5–18 %. Lūžis išilgai apatinio žastikaulio trečdalio sukelia radialinę neuropatiją 15–25 % pacientų. Ūminis kompartmentinis sindromas pasireiškia maždaug 6 % dilbio lūžių atveju. [ 1 ], [ 2 ]

Klinikinė viršutinių galūnių suspaudimo ir išeminės neuropatijos statistika nežinoma, tačiau tunelio sindromai sudaro mažiausiai 30% atvejų.

Priežastys spindulinio nervo neuropatija

Kaip ir kitų periferinių nervų mononeuropatijų atveju, pagrindinės radialinio nervo (nervus radialis), išeinančio iš peties rezginio (plexus brachialis) ir einančio ranka iki riešo ir pirštų, neuropatijos priežastys yra jo trauminis arba suspaudimo-išeminis pažeidimas, dėl kurio atsiranda tam tikrų funkcinių sutrikimų.

Priklausomai nuo jų etiologijos ir pobūdžio, nustatomi radialinės neuropatijos tipai. Taigi, trauminė ir potrauminė radialinio nervo neuropatija gali būti žastikaulio lūžio (ypač jo diafizės medialinio ir distalinio trečdalių sandūroje) pasekmė, taip pat lūžio, paveikiančio nervo praėjimo per tarpraumeninę pertvarą vietą [ 3 ].

Stiprus stipinkaulio (kuris yra alkūnės sąnario dalis) galvos išnirimas ir lūžis, taip pat dilbio kaulų lūžis dažnai sukelia trauminį stipinkaulio nervo užpakalinės tarpkaulinės šakos, kuri inervuoja užpakalinę raumenų grupę nuo alkūnės iki riešo sąnario, pažeidimą.

Šiuo atveju nervas gali būti pažeistas tiek dėl paties lūžio, tiek dėl kaulų fragmentų perkėlimo, tvirtinimo įtaisų įrengimo ar galūnės tempimo. Tokios pasekmės taip pat galimos dėl jatrogeninių sužalojimų atliekant artroskopiją, endoprotezavimą ar alkūnės sąnario sinovektomiją ir net atliekant raumenines injekcijas į peties sritį.

Vienas iš labiausiai paplitusių viršutinių galūnių neuropatijos tipų yra radialinio nervo kompresinė neuropatija, kai jis yra suspaustas ir (arba) užspaustas:

• pažastų srityje (peties sąnario traumos atveju arba ilgai naudojant ramentus);
• peties vidurinio trečdalio lygyje, tarp žastikaulio ir tricepso peties raumens galvų - spiralinėje vagoje (peties kanale);
• dilbyje – kai giliai esanti užpakalinė tarpkaulinė šaka praeina po skaiduliniu viršutiniu supinatoriaus raumens kraštu, vadinamu Froese arka arba arkada, taip pat ties paviršinės radialinio nervo šakos išėjimu iš po dilbio brachioradialinio raumens – kaip dilbio vidurinės dalies traumos komplikacija.

Dėl nepakankamo vietinio kraujo tiekimo ir audinių hipoksijos, išeminė radialinio nervo neuropatija gali būti bet kokio trauminio ir suspaudžiamojo poveikio, įskaitant visus aukščiau paminėtus, pasekmė.

Užpakalinio tarpkaulinio nervo sindromas (stipininio nervo šaka) arba dilbio kompartmento sindromas atsiranda, kai dėl padidėjusio audinių slėgio erdvėje tarp raumenų fascijų suspaudžiamas nervas, esantis tiesiai po alkūnės sąnariu. Dėl to pablogėja vietinė kraujotaka ir nervinio audinio trofizmas, sumažėja nervinių ląstelių funkcija. Tą pačią būklę gali sukelti ilgalaikis nervo suspaudimas, kurį sukelia skaiduliniai ar kauliniai navikai. [ 4 ]

Iš esmės, stipininio nervo tunelinė neuropatija taip pat yra kompresinė-išeminė, nes ji atsiranda dėl šio nervo – jo užpakalinių ir paviršinių šakų – suspaudimo ar pažeidimo, kai jis kerta susiaurėjusias vietas (kanalus ar tunelius). Tarp tunelinių neuropatijų išskiriamos šios: suspaudimas peties kanale – spiralinio kanalo sindromas; žemiau alkūnės sąnario – supinatoriaus sindromas; tarp blokinio alkūnkaulio sąnario (sujungto alkūnės sąnaryje) ir distalinės supinatoriaus raumens dalies – stipininio tunelio sindromas; riešo stipininiame kanale – Vartenbergo sindromas. [ 5 ]

Taip pat skaitykite:

• Periferinė neuropatija
• Galūnių nervų pažeidimas
• Išeminė nervų neuropatija

Rizikos veiksniai

Radialinio nervo neuropatijos išsivystymo rizika padidėja esant nuolatiniam (dažniausiai profesiniam) viršutinių galūnių pervargimui: veiksmams su padidėjusia sugriebimo jėga, dažniems jėgos supinacijos ir pronacijos pokyčiams, addukcija-abdukcija ir vibracija.

Vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems osteoporoze, dažniau lūžta peties ir dilbio kaulai, pažeidžiami plaštakos sąnariai, todėl jiems taip pat padidėja periferinių neuropatijų rizika.

Predisponuojantys veiksniai yra viršutinių galūnių sąnarių ir periartikulinių struktūrų ligos, cistos, osteomos ir minkštųjų audinių navikai peties, dilbio ir riešo srityje.

Be to, ekspertai radialinės kompresinės-išeminės neuropatijos išsivystymo riziką sieja su individualiais anatominiais nukrypimais (osteofitais, papildomomis sausgyslėmis ir tarpraumeninėmis pertvaromis), taip pat su kai kuriomis sisteminėmis medžiagų apykaitos ligomis ir lėtinėmis intoksikacijomis [ 6 ].

Pathogenesis

Pagrindinis radialinės neuropatijos mechanizmas tiek trauminių, tiek kompresinių-išeminių pažeidimų atveju yra nervinių impulsų perdavimo išilgai radialinio nervo blokavimas, t. y. aksonų membranų jonų kanalų funkcijų sutrikimas, dėl kurio sumažėja periferinės nervų sistemos neuronų jaudrumas. Be to, nervų pažeidimas gali neigiamai paveikti jo mielino apvalkalo būklę ir sukelti židininį mielino praradimą.

Spindulinės neuropatijos patogenezė tiesiogiai priklauso nuo nervo pažeidimo laipsnio ir gali pasireikšti viena iš trijų formų. Neuropraksijos atveju suspaudimas įvyksta nepažeidžiant skaidulų ir nervo apvalkalo – laikinai nutrūksta nervinių signalų perdavimas ir prarandama funkcija. Tačiau ilgalaikio suspaudimo metu (kaip ir tunelinės neuropatijos atveju) atsiranda papildomų veiksnių: išeminiai pokyčiai, pablogėjant kraujo mikrocirkuliacijai, ir nervo kamieno endoneurio edema.

Sunkesnis pažeidimas aksonotmezės pavidalu – kai aksonai ir jų mielino apvalkalas yra pažeisti kamieno viduje pagal potrauminės degeneracijos tipą, kraujo monocitai virsta makrofagais, suaktyvėja makrofagai ir padidėja daugelio uždegimą skatinančių citokinų gamyba, sukeliama uždegiminė reakcija ir neuropatinis skausmas.

Sunkiausia pažeidimo forma yra neurotmezė, kurios metu visiškai sunaikinamas nervo segmentas (jo aksonai, mielinas, nervo kamieno endoneuriumas ir jungiamojo audinio struktūros).

Simptomai spindulinio nervo neuropatija

Specifinės radialinio nervo neuropatijos klinikinės apraiškos priklauso nuo jo pakitimo laipsnio ir lokalizacijos.

Radialinio nervo pažeidimas paprastai sukelia rankos nugarėlės, prie pirmųjų trijų pirštų (nykščio, smiliaus ir vidurio), tirpimo ir dilgčiojimo (parestezijos) simptomus, taip pat sunkumą tiesinti ranką ir neuralgiją (deginantį skausmą). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jei suspaudimo neuropatiją sukelia nervo suspaudimas viršutinėje rankos dalyje arba pažastų srityje, pirmieji požymiai yra sumažėjęs visos viršutinės galūnės nugarinio paviršiaus odos jautrumas, taip pat sunkumai judant sagitalinėje plokštumoje – alkūnės ir riešo sąnarių lenkimas-tiesimas su tokia būkle kaip riešo nuleidimas, tai yra, riešo silpnumas.

Radialinio tunelio sindromas taip pat sukelia rankos ir pirštų nugarėlės tirpimą, deginimo pojūtį ir skausmą nykščio nugarėlėje, skausmą alkūnės šone ir skausmą dilbio nugarėlėje. Dilbio pronacija ir riešo lenkimas gali sustiprinti simptomus. [ 10 ]

Daugiau informacijos apie šios mononeuropatijos apraiškas rasite leidinyje – Radialinio nervo ir jo šakų pažeidimo simptomai.

Komplikacijos ir pasekmės

Trauminė radialinė neuropatija gali sukelti rankos periferinę parezę (silpnumą ir tirpimą) arba paralyžių, nes gilioji radialinio nervo šaka inervuoja raumenis, atsakingus už alkūnės, riešo ir pirmųjų trijų pirštų tiesimą.

Denervaciją ir motorinės funkcijos praradimą gali komplikuoti laipsniška raumenų atrofija ir miogeninė kontraktūra.

Be to, yra didelė tikimybė susirgti radialinio nervo kamieno židininiu uždegimu – neuritu.

Visiškas pažeistos nervo srities sunaikinimas sukelia jo kamieno fibrozę, kuri neleidžia regeneruoti aksonų ir veda prie negalios.

Diagnostika spindulinio nervo neuropatija

Radialinio nervo pažeidimai ir periferinė neuropatija paprastai diagnozuojami atliekant fizinę paciento apžiūrą, naudojant specifinius tyrimus, kurie nustato inervuotų raumenų jėgą, motorinių refleksų buvimą, judėjimo sutrikimų pobūdį ir viršutinių galūnių jautrumo lygį.[ 11 ]

Naudojami instrumentiniai diagnostikos metodai: elektroneuromiografija (nervų laidumo elektrofiziologinis tyrimas), rentgenografija, nervų ultragarsas, MRT. [ 12 ], [ 13 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama esant kitų nervų, kilusių iš peties rezginio (raumenų ir odos, vidurinio, alkūninio ir vidurinio odos), neuropatijai; esant radikuliniams sindromams ir sensorinėms neuropatijoms, esant įvairiems centrinės nervų sistemos neurologiniams sutrikimams; esant viršutinės galūnės sąnarių ir periartikulinių struktūrų ligoms (įskaitant profesinį tendovaginitą ir de Quervain sindromą); esant ankstyvoms siringomielijos apraiškoms ir išsėtinės sklerozės neurologiniams simptomams.

Gydymas spindulinio nervo neuropatija

Periferinių nervų, įskaitant radialinę, neuropatijos atveju gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis.

Siekiant sumažinti skausmą, rekomenduojama imobilizuoti galūnę funkciniu įtvaru arba ortoze. Tuo pačiu tikslu vartojami vaistai:

• nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – ibuprofenas, celekoksibas ir kt.;
• - prieštraukuliniai vaistai (antikonvulsantai), tokie kaip gabapentinas (Gabantin, Gabalept).

Vietiniu būdu galima naudoti gelius ir tepalus su natrio diklofenaku, Remisid geliu (su nimesulidu); tepalus, kurie aktyvina vietinę kraujotaką ir turi analgezinį poveikį (Apizartron, Menovazin, Gevkamon, Denebol ir kt.).

Ekstremaliais atvejais jie griebiasi skausmo malšinimo, naudodami novokaino blokadą.

Daugiau informacijos iš medžiagos:

• Neuropatinio skausmo gydymas

Gliukokortikoidų (hidrokortizono, metilprednizolono, triamcinolono) injekcijos į pažeistą nervą skirtos uždegimui malšinti.

Išeminės neuropatijos atveju skiriami mikrocirkuliaciją aktyvuojantys angioprotektoriai - Agapurin Retard (Pentoksifilinas) ir kt., taip pat vitaminai B1, B6 ir B12.

Siekiant pagerinti nervinių impulsų perdavimą, parenteraliai vartojami cholinesterazės inhibitoriai Ipidakrinas (amiridinas) arba Galantaminas (nivalinas).

Be to, skiriamas kineziterapijos gydymas, ypač raumenų elektrostimuliacija ir kitos aparatinės procedūros; daugiau informacijos rasite straipsnyje – Periferinių nervų neurito ir neuralgijos kineziterapija. [ 14 ]

Kai skausmas sumažėja, būtinas dozuotas fizinis krūvis viršutinių galūnių raumenims – stipininio nervo neuropatijos pratimų terapija, kuri padeda pagerinti audinių trofizmą ir neuromuskulinį laidumą. Peties, dilbio ir plaštakų raumenų tempimo pratimai parenkami individualiai, atsižvelgiant į bendrą būklę ir konkrečią diagnozę. [ 15 ]

Daugelis pacientų mano, kad terapinis masažas yra naudingas radialinio nervo neuropatijai.

Neuropatinį skausmą galima gydyti vaistažolėmis – fitoterapija. Dažniausiai skausmo simptomams malšinti naudojami šie augalai: ginkmedžio lapai, kurie gerina kraujotaką kapiliaruose esant išeminiam audinių pažeidimui; ajerų ir ciberžolės šaknys; peletrūnas, kuriame gausu cinko (būtino audinių regeneracijai); šafranas, kuris mažina skausmą; šalavijų lapų ir krakmolo šaknų ekstraktas.

Jei po ilgalaikio konservatyvaus gydymo nėra klinikinio pagerėjimo, priklausomai nuo stipininio nervo pažeidimo vietos ir masto – sunkiais ir progresuojančiais atvejais – atliekamas chirurginis gydymas.

Pažeistą nervą galima atkurti mikrochirurgine transplantacija, tačiau dažniausiai tai operacijos, kuriomis siekiama dekompresuoti stipininį nervą, pavyzdžiui, kai paviršinė šaka suspaudžiama sausgysle, atliekamas jos tempimo pjūvis arba poslinkis. Tokios intervencijos efektyvumas yra gana didelis – iki 50–80 %, o nervo laidumo atkūrimo laikas svyruoja nuo trijų iki keturių mėnesių.

Prevencija

Pagrindinės prevencinės priemonės yra traumų ir per didelio viršutinių galūnių apkrovimo prevencija.

Prognozė

Nervų funkcijos atkūrimas ir pasveikimo perspektyvos priklauso nuo daugelio veiksnių. Pavyzdžiui, stipininio nervo neuropatija dėl uždaro žastikaulio lūžio išgydoma 92–95 % atvejų, nors gydymas gali trukti nuo kelių mėnesių iki trejų–penkerių metų.

Tačiau dalinė motorinė disfunkcija ir jautrumo praradimas dėl nervinių skaidulų aksonų pažeidimo gali išlikti visam laikui. [ 16 ]

Tačiau ūminės kompresinės neuropatijos atveju, kurios simptomai pasireiškia per tris ar keturis mėnesius, prognozė beveik visada yra palanki.