Tymai

Tymai yra labai užkrečiama virusinė infekcija, kuri dažniau pasitaiko vaikams. Jai būdingas karščiavimas, kosulys, rinitas, konjunktyvitas, enantema (Koplik dėmės) ant skruostų ar lūpų gleivinės ir makulopapulinis bėrimas, kuris plinta iš viršaus į apačią. Diagnozė atliekama remiantis klinika. Simptominis gydymas. Yra veiksminga vakcina nuo tymų.

 
Tymai yra plačiai paplitę pasaulyje, apie 30–40 mln. Atvejų kasmet, o apie tūkstantį vaikų miršta apie 800 000 vaikų. JAV skiepijimo atvejų skaičius yra gerokai mažesnis apie 100-300 atvejų registruojami kasmet.

ICD-10 kodai

• Q05 Tymai
  • Q05.0. Tepalai, kuriuos apsunkina encefalitas.
  • Q05.1. Tepalai, kuriuos sukelia meningitas.
  • Q05.2. Tepalai, kuriuos sukelia pneumonija.
  • Q05.3. Tymų, komplikuotų otitu.
  • Q05.4. Tymų su žarnyno komplikacijomis.
  • Q05.8. Tymų su kitomis komplikacijomis (keratitas).
  • Q05.9. Tymai be komplikacijų.

[1], [2]

Tymų epidemiologija

Ligonis yra patogeno šaltinis ir tuo pat metu yra jo rezervuaras. Užkrečiamumo rodiklis yra 95–96%.

Pacientai užkrečiami per 1-2 dienas iki pirmųjų tymų simptomų atsiradimo ir iki 4 dienų nuo bėrimo pradžios. Su komplikacijų atsiradimu pneumonijos forma padidina viruso išskyrimo laiką. Tymų perdavimo būdas yra ore. Infekcija yra netgi trumpalaikė. Iš šaltinio virusas su oro srautais per ventiliacijos kanalus gali išplisti į kitus kambarius. Asmenys, neturintys tymų ir nėra skiepyti nuo jo. Išlieka labai jautrūs patogenui visą gyvenimą ir gali susirgti bet kuriame amžiuje. Prieš pradedant vakcinaciją nuo tymų, iki 16 metų amžiaus tymų buvo 95% vaikų. Pastaraisiais metais vaikai, jaunesni nei 6 metų, kenčia nuo tymų. Didžiausias mirtingumas nustatytas pirmųjų 2 metų ir suaugusiųjų vaikams. Daugelis atvejų pastebimi tarp moksleivių, paauglių, šauktinių, studentų ir kt. Tai susiję su reikšmingu imuniteto sumažėjimu 10–15 metų po imunizacijos. Tymų protrūkiai taip pat galimi tarp vakcinuotų asmenų (67–70% visų protrūkių).

Tymai yra plačiai paplitę; gamtinėmis sąlygomis tik žmonės serga, eksperimente galima užkrėsti primatus. Prieš vakcinaciją tymų protrūkiai buvo užfiksuoti kas 2 metus. Įvedus masinį vakcinavimą ir revakcinaciją, epidemiologinės gerovės laikotarpiai tapo ilgesni (8-9 metai). Tymai yra būdingi žiemos ir pavasario sergamumo sezoniškumui, kai tymai yra paskutiniai susirgę.

Iki šiol daugelyje šalių tymai pirmiausia būna bendrame infekciniame gyventojų susirgime. PSO duomenimis, kiekvienais metais pasaulyje yra iki 30 milijonų tymų atvejų, iš kurių daugiau nei 500 000 yra mirtini.

Išgyvenus natūralią tymų infekciją, išlieka nuolatinis imunitetas.

Pakartotinės ligos yra retos. Imunitetas po vakcinacijos yra trumpesnis (10 metų po vakcinacijos, tik 36% vakcinuotų turi apsauginių antikūnų titrus).

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Kas sukelia tymų?

Tymų sukelia paramiksovirusas. Tai labai užkrečiama infekcija, perduodama ore esančių lašelių per nosį, gerklę, burną per prodromatą ir ankstyvuoju bėrimu. Labiausiai infekcinis laikotarpis trunka keletą dienų prieš išbėrimą ir praėjus kelioms dienoms po bėrimo atsiradimo. Tymai nėra užkrečiami, kai atsiranda bėrimas.

Naujagimiai, kurių motinos turi tymų, gauna apsauginius antikūnus transplacentiškai, o tai suteikia imunitetą pirmaisiais gyvenimo metais. Atidėta infekcija užtikrina visą gyvenimą trunkantį imunitetą. JAV daugelis tymų atvejų yra imigrantų.

Patogenezė

Infekcijos įėjimo vartai yra viršutinių kvėpavimo takų gleivinė. Virusas dauginasi epitelio ląstelėse, ypač kvėpavimo takų epitelyje. Medžiagos, paimtos iš Filatov-Belsky-Koplik dėmių ir odos pažeidimų, elektroninė mikroskopija atskleidžia viruso kaupimąsi. Nuo paskutinių inkubacijos dienų virusas gali būti išskiriamas iš kraujo per 1-2 dienas nuo išbėrimo. Sukėlėjas yra hematogeniškai išplitęs visame organizme, pritvirtintas retikuloendotelinės sistemos organuose, kur jis daugėja ir kaupiasi. Inkubacijos laikotarpio pabaigoje pastebima antra, intensyvesnė viremijos banga. Patogenas turi ryškią epiteliotropinę ir veikia odą, junginę, kvėpavimo takų gleivinę, burnos ertmę (Filatov-Belsky-Koplik) ir žarnyną. Tymų virusas taip pat randamas trachėjos gleivinėje, bronchuose, kartais šlapime.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Tymų simptomai

Ligos inkubacinis laikotarpis yra 10-14 dienų, po kurio prasideda prodrominis laikotarpis, kuriam būdingas karščiavimas, katarriniai simptomai, sausas kosulys ir tarsalinis konjunktyvitas. Patognominiai Koplika dėmės, atsirandančios ant 2-4 ligos dieną, dažniausiai ant skruostų gleivinės priešais pirmąjį ir antrąjį viršutinius moliusus. Jie atrodo kaip balti grūdai, apsupti raudonos isolos. Jie gali plisti, virsta bendra eritema ant viso skruosto gleivinės paviršiaus. Kartais plinta į ryklę.

Individualūs Simptomai tymų yra pažymėti nuo antroje pusėje inkubacinio laikotarpio (sumažėjo kūno masė serga, patinimas apatinio voko junginės hiperemija, nedidelis karščiavimas vakare, kosulys, sloga šiek tiek).

Išbėrimas pasireiškia 3-5 dieną po pradinių simptomų atsiradimo ir 1-2 dieną po Koplik dėmių atsiradimo. Veido paviršiuje atsiranda panašus į makulos bėrimą, o po to eina žemyn kaklo šonuose ir įgyja makulopapuliarinio pobūdžio. Po 24-48 valandų bėrimas plinta į kamieną ir galūnes, įskaitant delnus ir padus, palaipsniui nykstant ant veido. Sunkiais atvejais gali pasireikšti petechialinis bėrimas ir ekchimozė.

Ligos aukštyje temperatūra pasiekia 40 ° C, atsiradus periorbitinei edemai, konjunktyvitui, fotofobijai, sausam kosuliui, gausiam bėrimui, nusivylimui ir nedideliam niežėjimui. Dažni simptomai ir požymiai koreliuoja su bėrimu ir infekciniu laikotarpiu. Iki 3-5 dienos temperatūra mažėja, paciento sveikatos būklė pagerėja, bėrimas greitai išnyks, paliekamas vario-rudos spalvos pigmentas, po to nulupimas.

Pacientai, kurių imuninė sistema sutrikusi, gali sukelti sunkią pneumoniją ir gali neturėti išbėrimo.

Atipinius tymus galima stebėti pacientams, kurie anksčiau buvo imunizuoti vakcinomis, kurių sudėtyje yra nužudytų tymų viruso, kuris nebuvo naudojamas nuo 1968 metų. Senesnės vakcinos gali pakeisti ligos eigą. Netipiški tymai gali prasidėti staiga, turintys aukštą karščiavimą, nusivylimą, galvos skausmą, kosulį, pilvo skausmą. Išbėrimas gali pasireikšti po 1-2 dienų, dažnai pradedant nuo galūnių, gali būti makulopapuliarinis, vezikulinis, dilgėlinis ar hemoraginis. Gali atsirasti rankų ir kojų patinimas. Dažni yra pneumonija ir limfadenopatija, kuri gali trukti ilgą laiką; radiografijos pakeitimai gali likti savaites ir mėnesius. Gali pasireikšti hipoksemijos požymiai.

Bakterijų superinfekcijai būdinga pneumonija, vidurinės ausies uždegimas ir kiti pažeidimai. Tymai slopina atidėtą padidėjusį jautrumą, kuris pablogina aktyvios tuberkuliozės eigą, laikinai padidina odos reakcijas į tuberkuliną ir histoplazminą. Bakterijų komplikacijas gali įtarti židinio simptomų buvimas arba karščiavimas, leukocitozė, prostracija.

Po infekcijos išsiskyrimo gali pasireikšti ūminis trombocitopeninis purpuras, dėl kurio atsiranda kraujavimas, kuris kartais gali būti sunkus.

Encefalitas išsivysto 1 / 1000-2000 atvejų, paprastai 2-7 dienas po bėrimo pradžios, dažnai pradedant nuo karščiavimo, galvos skausmo, traukulių ir koma. Cerebrospinaliniame skystyje limfocitų skaičius yra 50-500 / μl, vidutiniškai padidėjęs baltymas, bet gali būti norma. Encefalitas gali išspręsti 1 savaitę, bet gali trukti ilgiau, dėl to gali būti mirtis.

[20], [21], [22]

Tymų diagnozė

Sąlygomis žemo lygio sergamumo diagnostika nuo tymų yra išsami ir pateikiama epidemiologinės padėties pacientui, klinikinio stebėjimo metu dinamika ir serologinis tyrimas aplinkos vertinimą.

Įprasti tymai gali būti įtariami pacientui, turinčiam nosies, konjunktyvito, fotofobijos ir kosulio simptomus, jei jis kontaktuoja su pacientu, bet dažniausiai diagnozė įtariama po bėrimo pradžios. Paprastai diagnozė yra klinikinė, remiantis Koplik dėmių ar bėrimo nustatymu. Visiškas kraujo kiekis nėra privalomas, tačiau jei tai padaroma, leukopeniją galite nustatyti santykinai limfocitoze. Laboratorinė tymų diagnozė yra būtina protrūkiams kontroliuoti ir retai atliekama. Jis pasireiškia tymų antikūnų IgM klasės nustatymu serumo arba epochalinėse ląstelėse nosies ir šlaplės skalavimuose (šlapime), nudažytomis imunofluorescenciniu būdu, naudojant ryklės tamponų arba šlapimo mėginių PCR analizę arba kultūrą. Padidėjusi IgG koncentracija poruotuose serumuose yra tikslus, bet vėlyvas diagnostikos metodas. Diferencinė tymų diagnozė atliekama su raudonukės, skarlatinos, medicininiais bėrimais (pavyzdžiui, vartojant sulfonamidus ir fenobarbitalį), serumo ligomis, naujagimių roseola, infekcine mononukleoze, infekcine eritema ir ECHO-coxsa viruso infekcija. Dėl netipinių simptomų kintamumo atipiniai tymai gali imituoti daugiau ligų. Požymiai, dėl kurių raudonukės skiriasi nuo tipiškų tymų, yra ryškios prodromos nebuvimas, karščiavimas ar nedidelis karščiavimas, parotidinių ir pakaušio limfmazgių padidėjimas (paprastai lengvas) ir trumpas kursas. Narkotikų bėrimas dažnai panašus į tymų išbėrimą, tačiau nėra prodromo, iš viršaus į apačią nėra bėrimų, kosulys ir atitinkama epidemiologinė istorija. Roseola naujagimiai retai vyresni nei 3 metų; Nors ligos pradžioje yra aukšta temperatūra, trūksta Koplik dėmių ir blogai, išbėrimas atsiranda tuo pačiu metu.

[23], [24], [25], [26]

Tymų gydymas

Mirtingumas Jungtinėse Valstijose yra apie 2/1000, tačiau besivystančiose šalyse yra didesnis, kuris yra linkęs į mitybos trūkumus ir vitamino A trūkumą, o didelės rizikos grupėse rekomenduojama papildomai vartoti vitamino A.

Apie įtariamus tymų atvejus reikia nedelsiant pranešti vietos ar valstybės sveikatos institucijoms, nelaukiant laboratorinio patvirtinimo.

Tymų gydymas yra simptominis, net ir su encefalitu. Vitaminų skyrimas sumažina sergamumą ir mirtingumą vaikams, turintiems mažą mitybą, tačiau kitose tai nėra būtina. Vaikams, vyresniems nei 1 metų, turintiems regos sutrikimų dėl vitamino A trūkumo, 200 000 TV skiriama per parą per 2 dienas ir kartojama po 4 savaičių. Vaikai, gyvenantys regionuose, kuriuose trūksta vitamino A, gauna vieną kartą per 200 000 TV dozę. Vaikai nuo 4 iki 6 mėn.

[27], [28], [29],

Kaip išvengti tymų?

Tymų galima išvengti nuo tymų vakcinos. Šiuolaikinių tymų vakcinų veiksmingumas yra 95–98%.

Daugelyje išsivysčiusių šalių vaikams skiriama gyva susilpninta vakcina. Pirmąją dozę rekomenduojama vartoti 12-15 mėnesių amžiaus, tačiau tymų protrūkio metu ji gali būti skiriama 6 mėnesius. Rekomenduojama 2 dozės. Vaikams, imunizuotiems jaunesniems kaip 1 metų amžiaus, 2-aisiais gyvenimo metais reikės kitos dvigubos vakcinacijos. Vakcinacija užtikrina ilgalaikį imunitetą ir sumažino tymų dažnį Jungtinėse Valstijose 99%. Vakcina sukelia plaučių ar netinkamas ligos formas. Karščiavimas daugiau kaip 38 ° C per 5-12 dienų nuo skiepijimo įvyksta mažiau nei 5% vakcinuotų pacientų, po to atsiranda bėrimas. Centrinės nervų sistemos reakcijos yra labai retos; vakcina nesukelia autizmo.

Šiuolaikinės vakcinų nacionalinės vakcinacijos kalendorius:

• Gyvos tymų vakcinos kultūra sausas (Rusija).
• Vakcinacija nuo tymų, kiaulytės ir raudonukės
• Ruvax gyva tymų vakcina (Prancūzija).
• MMR-II gyvos tymų, kiaulytės ir raudonukės vakcina (Nyderlandai).
• Priorix gyva tymų, kiaulytės ir raudonukės vakcina (Belgija).

Šiuo metu atliekama ikiklinikinių tyrimų metu mikrokapsuluota gyvų tymų vakcina ir tiriama tymų DNR vakcina.

Tymų vakcinacijos kontraindikacijos yra: sisteminiai navikai (leukemija, limfoma), imunodeficitas, gydymas imunosupresantais, tokiais kaip gliukokortikoidai, alkilinimo medžiagos, antimetabolitai, spindulinė terapija. ŽIV infekcija yra kontraindikuotina tik tada, kai yra ryškus imunosupresija (3 etapas CDC, kai CD4 yra mažesnis nei 15%). Priešingu atveju rizika užsikrėsti laukiniu kamienu yra didesnė už riziką susirgti gyva vakcina. Vakcinacija turėtų būti otstrochena nėščioms moterims, karščiavimui, pacientams, sergantiems aktyvia neapdorota tuberkulioze, arba jei naudojami antikūnai (pilnas kraujas, plazma ar kiti imunoglobulinai). Vėlavimo trukmė priklauso nuo imunoglobulino tipo ir dozės, bet gali būti iki 11 mėnesių.

Tepalams jautrūs vaikai ir suaugusieji kontaktuojant su pacientu, jei nėra kontraindikacijų, imunizuojami gyvomis tymų vakcinomis, bet ne vėliau kaip per 72 valandas nuo tariamo kontakto. Esant ilgesniam laikotarpiui nuo tariamos infekcijos momento, taip pat silpnųjų asmenų ar kontraindikacijų gyvų tymų vakcinos skyrimui, rodomas normalus žmogaus imunoglobulinas. Imunoglobulinas, vartojamas į raumenis per pirmas 6 dienas po infekcijos, apsaugo nuo tymų arba palengvina jo eigą.

Nespecifinės profilaktikos metodas yra ankstyvas paciento izoliavimas, siekiant užkirsti kelią tolesniam ligos plitimui. Pacientai yra izoliuoti 7 dienas, atsiradus komplikacijoms - 17 dienų nuo ligos pradžios.

Vaikai, kurie nebuvo vakcinuoti ir kurie nebuvo susirgę, susirgusiais tymų ligoniais, 17 dienų nuo kontakto momento neįleidžiami į vaikų įstaigas ir 21 dieną vartojo profilaktiškai imunoglobuliną. Per pirmąsias 7 dienas nuo kontakto pradžios vaikai nėra atskirtini.

Neatidėliotinų tymų profilaktika yra įmanoma, jei ji skiriama per 3 dienas po sąlyčio su tymų. Jei skiepijamasi vėlai, imunoglobulino koncentracija serume yra 0,25 ml / kg (maksimali 15 ml dozė), po to po 5-6 mėnesių vakcinacija be kontraindikacijų. Susilietus su pacientu, sergančiu imunodeficitu, kuris kontraindikuotinas skiepyti, imunoglobulino kiekis serume yra 0,5 ml / kg į raumenis (ne daugiau kaip 15 ml). Imunoglobulinų negalima vartoti kartu su vakcina.

[30], [31], [32]

Kokia yra tymų prognozė?

Tymai turi palankią prognozę nesudėtingo ligos eigos atveju. Plėtojant milžinišką ląstelių pneumoniją, encefalitą, nepakankamą vėlyvą gydymą, galima mirti. Subakutinio sklerozinio panencepalito atsiradimo atveju tymai visais atvejais yra nepalankūs.

[33], [34], [35],