Tymais

Tymai yra labai užkrečiama virusinė infekcija, dažniausiai pasitaikanti vaikams. Jai būdingas karščiavimas, kosulys, rinitas, konjunktyvitas, enantema (Kopliko dėmės) ant skruostų ar lūpų gleivinės ir makulopapulinis bėrimas, plintantis iš viršaus į apačią. Diagnozė klinikinė. Gydymas simptominis. Yra veiksminga vakcina nuo tymų.

Tymai plačiai paplitę visame pasaulyje, kasmet užregistruojama 30–40 milijonų atvejų, o nuo tymų miršta apie 800 000 vaikų. Jungtinėse Valstijose atvejų skaičius yra daug mažesnis dėl vakcinacijos; kasmet užregistruojama apie 100–300 atvejų.

TLK-10 kodai

• B05. Tymai.
  • B05.0 Tymai, komplikuoti encefalitu.
  • B05.1. Tymai, komplikuoti meningitu.
  • B05.2. Tymai, komplikuoti plaučių uždegimu.
  • B05.3. Tymai, komplikuoti otitu.
  • B05.4. Tymai su žarnyno komplikacijomis.
  • B05.8 Tymai su kitomis komplikacijomis (keratitas).
  • B05.9 Tymai be komplikacijų.

[ 1 ], [ 2 ]

Tymų epidemiologija

Sergantis žmogus yra patogeno šaltinis ir kartu jo rezervuaras. Užkrečiamumo indeksas yra 95–96 %.

Pacientai užkrečiami 1–2 dienas iki pirmųjų tymų simptomų atsiradimo ir iki 4-os dienos pabaigos nuo bėrimo atsiradimo momento. Jei išsivysto komplikacijos, tokios kaip plaučių uždegimas, viruso išsiskyrimo laikotarpis pailgėja. Tymai perduodami oro lašeliniu būdu. Infekcija įmanoma net ir esant trumpalaikiam kontaktui. Iš šaltinio virusas gali plisti į kitas patalpas oro srovėmis per ventiliacijos kanalus. Žmonės, kurie nesirgo tymais ir nebuvo nuo jų paskiepyti, visą gyvenimą išlieka labai jautrūs patogenui ir gali susirgti bet kuriame amžiuje. Prieš įvedant tymų vakcinaciją, 95 % vaikų tymais sirgo iki 16 metų amžiaus. Pastaraisiais metais tymais daugiausia serga vaikai iki 6 metų. Didžiausias mirtingumas pastebimas vaikams per pirmuosius 2 gyvenimo metus ir suaugusiesiems. Didelis atvejų skaičius pastebimas tarp moksleivių, paauglių, šauktinių, studentų ir kt. Taip yra dėl reikšmingo imuniteto sumažėjimo praėjus 10–15 metų po imunizacijos. Tymų protrūkiai taip pat galimi tarp paskiepytų asmenų (67–70 % visų protrūkių).

Tymai yra plačiai paplitę; natūraliomis sąlygomis serga tik žmonės, eksperimentų metu užsikrėsti gali ir primatai. Prieš įvedant vakcinaciją, tymų protrūkiai buvo registruojami kas 2 metus. Įvedus masinę vakcinaciją ir revakcinaciją, epidemiologinės gerovės laikotarpiai pailgėjo (8–9 metai). Tymams būdingas žiemos–pavasario sergamumo sezoniškumas, mažiausiai tymų atvejų yra rudenį.

Tymai daugelyje šalių vis dar užima pirmąją vietą pagal bendrą gyventojų infekcinį sergamumą. Pasak PSO, pasaulyje kasmet užregistruojama iki 30 milijonų tymų atvejų, iš kurių daugiau nei 500 000 baigiasi mirtimi.

Po natūralios tymų infekcijos išlieka stiprus imunitetas.

Pakartotinės ligos yra retos. Imunitetas po skiepų yra trumpesnis (praėjus 10 metų po skiepo, tik 36 % paskiepytųjų išlaiko apsauginius antikūnų titrus).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kas sukelia tymus?

Tymus sukelia paramiksovirusas. Tai labai užkrečiama infekcija, plintanti oru per nosies, gerklės ir burnos išskyras prodrominiu ir ankstyvuoju bėrimo laikotarpiu. Užkrečiamiausias laikotarpis trunka kelias dienas iki bėrimo atsiradimo ir kelias dienas po jo atsiradimo. Tymai nėra užkrečiami, kai bėrimas lupasi.

Naujagimiai, kurių motinos sirgo tymais, per placentą gauna apsauginius antikūnus, kurie suteikia imunitetą pirmaisiais gyvenimo metais. Infekcija suteikia imunitetą visam gyvenimui. Jungtinėse Valstijose dauguma tymų atvejų yra įvežami imigrantų.

Patogenezė

Infekcijos patekimo taškas yra viršutinių kvėpavimo takų gleivinė. Virusas dauginasi epitelio ląstelėse, ypač kvėpavimo takų epitelyje. Filatovo-Belskio-Kopliko dėmių ir odos bėrimų medžiagos elektroninė mikroskopija atskleidžia virusų sankaupas. Nuo paskutinių inkubacijos dienų, praėjus 1-2 dienoms po bėrimo atsiradimo, virusą galima išskirti iš kraujo. Patogenas hematogeniniu būdu plinta po visą kūną, fiksuojasi retikuloendotelinės sistemos organuose, kur dauginasi ir kaupiasi. Inkubacinio periodo pabaigoje stebima antroji, intensyvesnė viremijos banga. Patogenas pasižymi ryškiu epiteliotropizmu ir pažeidžia odą, junginę, kvėpavimo takų gleivinę, burnos ertmę (Filatovo-Belskio-Kopliko dėmės) ir žarnyną. Tymų virusas taip pat gali būti aptinkamas trachėjos, bronchų gleivinėje, o kartais ir šlapime.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tymų simptomai

Ligos inkubacinis periodas trunka 10–14 dienų, po to prasideda prodrominis periodas, kuriam būdinga karščiavimas, katariniai simptomai, sausas kosulys ir tarsalinis konjunktyvitas. Patognominės yra Kopliko dėmės, kurios atsiranda 2–4 ligos dieną, dažniausiai ant skruosto gleivinės priešingoje pusėje nuo 1 ir 2 viršutinių krūminių dantų. Jos atrodo kaip balti grūdeliai, apsupti raudonos areolos. Jos gali išplisti, virsdamos išplitusia eritema visame skruosto gleivinės paviršiuje. Kartais jos išplinta į ryklę.

Nuo antrosios inkubacinio laikotarpio pusės pastebimi individualūs tymų simptomai (paciento svorio kritimas, apatinio voko patinimas, junginės hiperemija, subfebrilinė temperatūra vakarais, kosulys, nedidelė sloga).

Bėrimas atsiranda praėjus 3–5 dienoms nuo pirmųjų simptomų atsiradimo ir 1–2 dienoms po Kopliko dėmių atsiradimo. Į geltonąją dėmę panašus bėrimas pirmiausia atsiranda ant veido, o vėliau plinta kaklo šonais žemyn ir tampa makulopapulinis. Po 24–48 valandų bėrimas išplinta į liemenį ir galūnes, įskaitant delnus ir padus, palaipsniui nyksta ant veido. Sunkiais atvejais gali atsirasti petechinis bėrimas ir ekchimozė.

Ligos piko metu temperatūra pakyla iki 40 °C, atsiranda periorbitalinė edema, konjunktyvitas, fotofobija, sausas kosulys, gausus bėrimas, išsekimas ir lengvas niežulys. Bendrieji simptomai ir požymiai koreliuoja su bėrimu ir užkrečiamumo laikotarpiu. 3–5 dieną temperatūra sumažėja, paciento savijauta pagerėja, bėrimas pradeda greitai blėsti, paliekant vario-rudos spalvos pigmentaciją su vėlesniu lupimusi.

Pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, gali išsivystyti sunki plaučių uždegimas ir jie gali neturėti bėrimo.

Atipiniai tymai gali pasireikšti pacientams, anksčiau imunizuotiems tymų vakcina nuo neaktyvių bakterijų, kuri nebuvo naudojama nuo 1968 m. Senesnės vakcinos gali pakeisti ligos eigą. Atipiniai tymai gali prasidėti staiga, su aukšta temperatūra, išsekimu, galvos skausmu, kosuliu ir pilvo skausmu. Bėrimas gali atsirasti per 1–2 dienas, dažnai prasidedantis nuo galūnių, ir gali būti makulopapulinis, pūslelinis, dilgėlinis arba hemoraginis. Gali išsivystyti rankų ir kojų patinimas. Pneumonija ir limfadenopatija yra dažnos ir gali būti nuolatinės; radiologiniai pokyčiai gali išlikti savaites ar mėnesius. Gali išsivystyti hipoksemijos požymiai.

Bakterinė superinfekcija pasižymi pneumonija, vidurinės ausies uždegimu ir kitais pažeidimais. Tymai slopina uždelstą padidėjusį jautrumą, kuris pablogina aktyvios tuberkuliozės eigą, laikinai neutralizuoja odos reakcijas į tuberkuliną ir histoplazminą. Bakterines komplikacijas galima įtarti atsiradus židininiams simptomams arba atsinaujinus karščiavimui, leukocitozei, išsekimui.

Po infekcijos išnykimo gali pasireikšti ūminė trombocitopeninė purpura, dėl kurios gali prasidėti kraujavimas, kuris kartais gali būti stiprus.

Encefalitas išsivysto 1/1000–2000 atvejų, dažniausiai praėjus 2–7 dienoms po bėrimo atsiradimo, dažnai prasidedant aukšta temperatūra, galvos skausmu, traukuliais ir koma. Smegenų skystyje limfocitų skaičius yra 50–500/mcl, vidutiniškai padidėjęs baltymų kiekis, bet gali būti ir normalus. Encefalitas gali išnykti per 1 savaitę, bet gali tęstis ilgiau ir baigtis mirtimi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tymų diagnozė

Esant mažam sergamumui, tymų diagnostika yra išsami ir apima epidemiologinės situacijos paciento aplinkoje vertinimą, klinikinį stebėjimą laikui bėgant ir serologinius tyrimus.

Tipinius tymus galima įtariami pacientui, kuriam pasireiškia rinito, konjunktyvito, fotofobijos ir kosulio simptomai, jei jis/ji turėjo kontaktą su sergančiu asmeniu, tačiau diagnozė paprastai įtariama po bėrimo atsiradimo. Diagnozė paprastai yra klinikinė, pagrįsta Kopliko dėmių ar bėrimo nustatymu. Pilnas kraujo tyrimas nėra privalomas, tačiau jei jis atliekamas, galima nustatyti leukopeniją su santykine limfocitoze. Laboratorinė tymų diagnostika yra būtina protrūkio kontrolei ir atliekama retai. Ji apsiriboja IgM klasės antikūnų prieš tymus nustatymu serume arba epitelio ląstelėse nosiaryklės ir šlaplės nuoplovose (šlapime), dažymu imunofluorescencijos metodu, ryklės nuoplovų ar šlapimo mėginių PGR analize arba pasėlio metodu. IgG lygio padidėjimas poriniuose serumuose yra tikslus, bet vėlyvas diagnostikos metodas. Diferencinė tymų diagnozė apima raudonukę, skarlatiną, vaistų sukeltus bėrimus (pvz., nuo sulfonamidų ir fenobarbitalio), seruminę ligą, naujagimių rožinę, infekcinę mononukleozę, infekcinę eritemą ir ECHO-koksaki viruso infekciją. Dėl simptomų kintamumo netipinius tymus gali imituoti daugiau ligų. Požymiai, skiriantys raudonukę nuo tipinių tymų, yra šie: nėra ryškaus prodromo požymių, nėra karščiavimo arba jis yra žemas, padidėja (dažniausiai lengvas) paausiniai ir pakaušio limfmazgiai bei yra trumpa eiga. Vaistų sukeltas bėrimas dažnai primena tymų bėrimą, tačiau nėra prodromo požymių, nėra bėrimo stadijų nuo viršaus iki apačios, nėra kosulio ir nėra atitinkamos epidemiologinės anamnezės. Roseola neonatorum reta vaikams, vyresniems nei 3 metų; šiuo atveju ligos pradžioje yra aukšta temperatūra, nėra Kopliko dėmių ir negalavimo, bėrimas atsiranda vienu metu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tymų gydymas

Mirtingumas Jungtinėse Valstijose yra apie 2/1000, tačiau besivystančiose šalyse jis yra didesnis dėl prastos mitybos ir vitamino A trūkumo. Didelės rizikos populiacijoms rekomenduojama vartoti vitamino A papildus.

Įtariamus tymų atvejus reikia nedelsiant pranešti vietos arba valstijos sveikatos priežiūros institucijoms, nelaukiant laboratorinio patvirtinimo.

Tymų gydymas yra simptominis, net ir encefalito atvejais. Vitaminų vartojimas sumažina sergamumą ir mirtingumą vaikams, kurie maitinasi prastai, tačiau kitiems vaikams jis nebūtinas. Vyresniems nei 1 metų vaikams, kuriems dėl vitamino A trūkumo sutrikęs regėjimas, 2 dienas per parą geriama po 200 000 TV ir kartojama po 4 savaičių. Vaikams, gyvenantiems regionuose, kuriuose trūksta vitamino A, skiriama vieną kartą per parą po 200 000 TV. 4–6 mėnesių vaikams skiriama vienkartinė 100 000 TV dozė.

[ 26 ], [ 27 ]

Kaip išvengti tymų?

Tymų galima išvengti skiepijantis tymais. Šiuolaikinių tymų vakcinų prevencinis veiksmingumas siekia 95–98 %.

Daugumoje išsivysčiusių šalių vaikams skiriama gyva, susilpninta vakcina. Pirmoji dozė rekomenduojama 12–15 mėnesių amžiaus, tačiau tymų protrūkio metu ji gali būti skiriama jau nuo 6 mėnesių. Rekomenduojamos dvi dozės. Vaikams, imunizuotiems jaunesniems nei 1 metų amžiaus, antraisiais gyvenimo metais reikia dar dviejų revakcinacijų. Vakcinacija suteikia ilgalaikį imunitetą ir 99 % sumažino tymų dažnį Jungtinėse Valstijose. Vakcina sukelia lengvą arba nepasireiškiančią ligą. Karščiavimas, didesnis nei 38 °C (100,4 °F) 5–12 dienų po vakcinacijos, pasireiškia mažiau nei 5 % paskiepytųjų, po to atsiranda bėrimas. Centrinės nervų sistemos reakcijos yra itin retos; vakcina nesukelia autizmo.

Dabartinės nacionalinio skiepijimo kalendoriaus vakcinos:

• Gyvosios tymų kultūros sausoji vakcina (Rusija).
• Tymų, kiaulytės ir raudonukės vakcinacija
• Gyvoji tymų vakcina „Ruvax“ (Prancūzija).
• MMR-II gyvoji vakcina nuo tymų, kiaulytės ir raudonukės (Nyderlandai).
• „Priorix“ gyvoji vakcina nuo tymų, kiaulytės ir raudonukės (Belgija).

Šiuo metu atliekami ikiklinikiniai mikrokapsuliuotos gyvos tymų vakcinos tyrimai, o DNR tymų vakcina taip pat tiriama.

Tymų vakcinacijos kontraindikacijos yra sisteminiai navikai (leukemija, limfoma), imunodeficitas, gydymas imunosupresantais, tokiais kaip gliukokortikoidai, alkilinantys vaistai, antimetabolitai ir spindulinė terapija. ŽIV infekcija yra kontraindikacija tik esant sunkiai imunosupresijai (CDC 3 stadija, kai CD4 mažesnis nei 15 %). Priešingu atveju užsikrėtimo laukine paderme rizika yra didesnė nei užsikrėtimo gyvąja vakcina rizika. Vakcinaciją reikia atidėti nėščioms moterims, karščiuojantiems, sergantiems aktyvia negydyta tuberkulioze arba jei buvo naudoti antikūnai (kraujas, plazma ar kiti imunoglobulinai). Atidėjimo trukmė priklauso nuo imunoglobulino tipo ir dozės, bet gali siekti iki 11 mėnesių.

Tymų virusu imlūs vaikai ir suaugusieji imunizuojami gyvąja tymų vakcina, jei yra kontaktas su sergančiuoju, jei nėra kontraindikacijų, bet ne vėliau kaip per 72 valandas po numatomo kontakto. Jei laikotarpis nuo numatomos užsikrėtimo yra ilgesnis, taip pat nusilpusiems asmenims arba tiems, kuriems kontraindikacijos skiepytis gyva tymų vakcina, skiriamas normalusis žmogaus imunoglobulinas. Imunoglobulinas, suleidžiamas į raumenis per pirmąsias 6 dienas po užsikrėtimo, apsaugo nuo tymų arba palengvina jų eigą.

Nespecifinės prevencijos metodas – ankstyva paciento izoliacija, siekiant užkirsti kelią tolesniam ligos plitimui. Pacientai izoliuojami 7 dienas, o atsiradus komplikacijų – 17 dienų nuo ligos pradžios.

Vaikai, kurie nebuvo paskiepyti ar neserga, bet turėjo kontaktą su tymais sergančiais asmenimis, į vaikų įstaigas neįleidžiami 17 dienų nuo kontakto momento, o tie, kurie gavo profilaktinį imunoglobuliną – 21 dieną. Vaikams netaikoma izoliacija pirmąsias 7 dienas nuo kontakto pradžios.

Skubi tymų profilaktika įmanoma, jei ji skiriama per 3 dienas nuo kontakto su tymais sergančiu pacientu. Jei vakcinacija atidedama, nedelsiant į raumenis suleidžiama 0,25 ml/kg serumo imunoglobulino dozė (didžiausia dozė – 15 ml), o vėliau vakcinuojama po 5–6 mėnesių, nebent yra kontraindikacijų. Kontakto su imunodeficito turinčiu pacientu, kuriam vakcinacija kontraindikuotina, atveju serumo imunoglobulino į raumenis suleidžiama 0,5 ml/kg dozė (didžiausia dozė – 15 ml). Imunoglobulinų negalima skirti kartu su vakcina.

[ 28 ], [ 29 ]

Kokia yra tymų prognozė?

Tymai turi palankią prognozę, jei ligos eiga nesudėtinga. Išsivysčius gigantinių ląstelių pneumonijai, encefalitui, nepakankamai laiku gydant, galima mirtina baigtis. Išsivysčius poūmiam sklerozuojančiam panencefalitui, tymų visais atvejais baigtis nepalanki.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]