Vaikų ir suaugusiųjų distalinis sąkandis

Neteisingas viršutinio ir apatinio žandikaulių padėtis, pažeidžiant dantų lankų uždarymą, yra dažna ortodontinė problema, o dažniausias patologinio užsikimšimo tipas laikomas distaliniu sąkandžiu (kodas K07.20 pagal TLK-10).

Epidemiologija

Remiantis PSO statistika, skeletinės distalinės okliuzijos dažnis tarp baltaodžių pacientų, turinčių okliuzijos problemų, yra 38 %, o tarp tamsiaodžių – ne daugiau kaip 20 %. Remiantis kitais duomenimis, prognatinės distalinės okliuzijos dažnis populiacijoje neviršija 26 %.

Be to, šis sąkandžio sutrikimas vaikystėje stebimas 80–85 % atvejų – pieninių dantų dygimo ir jų pakeitimo nuolatiniais laikotarpiu. Suaugusiesiems distalinis sąkandis susiformuoja tik 15–20 % atvejų. [ 1 ]

Priežastys distalinis dantų sąkandis

Anatominės distalinės okliuzijos formos netaisyklingo sąkandžio priežastys gali būti susijusios su:

• padidėjus viršutinio žandikaulio dydžiui - makrognatija (graikų kalba gnathos reiškia žandikaulį);
• su pernelyg dideliu viršutinio žandikaulio išsivystymu (viršutiniu prognatizmu) ir jo išsikišimu į priekį, kuriame stebimas viršutinių priekinių dantų išsikišimas;
• su apatinio žandikaulio mikrognatija, hipoplazija, mikrogenija arba apatinio žandikaulio (lotyniškai vadinamo mandibula) neišsivystymu;
• kai apatinis žandikaulis įdubęs į burnos ertmę, o viršutinis žandikaulis – taisyklingoje padėtyje – apatinio žandikaulio retrognatija;
• su vienu metu apatinio žandikaulio retrognatija ir viršutinio žandikaulio prognatija;
• su apatinio žandikaulio dantų lanko užpakaliniu nuokrypiu arba jo alveolinės ataugos užpakaline padėtimi - mandibulinė alveolinė retruzija.

Daugelis išvardytų dantų sistemos defektų yra netinkamo visceralinio (veido) skeleto formavimosi intrauterininės raidos laikotarpiu rezultatas. Be to, įgimtas skeletinis (žandikaulio) distalinis ir mezialinis sąkandis (kai, priešingai, viršutinis žandikaulis yra nepakankamai išsivystęs, o apatinis – pastumtas į priekį) yra konstituciškai paveldimas ir gali būti pastebėtas šeimoje. [ 2 ], [ 3 ]

Gilų distalinį įkandimą vaikui gali sukelti:

• dvišaliai gomurio plyšiai - įgimtas gomurio nesuaugimas, taip pat viršutinio žandikaulio ir lūpos alveolinė ataugėlė;
• Įgimta apatinė mikrognatija, kuri pasireiškia izoliuotai tik 20 % atvejų, yra daugelio sindrominių sutrikimų, turinčių skirtingą raidos atsilikimo laipsnį, požymis, ypač Marfano, Seckelio, Noonano, Aperto, Kruzono, Pierre'o Robino sindromai, 13-oji trisomija ( Patau sindromas ), hemifacialinė mikrosomija, kri-du-šato sindromas, veido ir žandikaulių disostozė ( Treacher Collins sindromas ) ir kt. [ 4 ], [ 5 ]

Taip pat skaitykite:

• Žandikaulių anomalijos ir deformacijos
• Vaiko sąkandžio sutrikimas

Distalinis sąkandis suaugusiesiems gali susidaryti dėl veido ir žandikaulių traumų arba patologinių žandikaulių ir (arba) jų alveolių lūžių, esant lėtiniam osteomielitui ar fibroziniam ostitui, taip pat dėl degeneracinių smilkininio apatinio žandikaulio sąnario pokyčių (pavyzdžiui, deformuojančios osteoartrozes).

Rizikos veiksniai

Tikrieji ir galimi distalinio sąkandžio susidarymo rizikos veiksniai yra šie:

• paveldimumas, tai yra šios ortodontinės patologijos buvimas šeimos istorijoje;
• nėštumo patologijos ir įvairus teratogeninis poveikis vaisiui, didinant įgimtų veido kaukolės defektų tikimybę;
• netinkamas dirbtinis maitinimas kūdikystėje, ilgalaikis čiulptuko naudojimas;
• disfagija (rijimo sutrikimai);
• vaikystės įprotis čiulpti pirštą, liežuvį ar lūpą;
• liežuvio anomalija (glosoptozė) arba jo frenulumo sutrumpėjimas;
• neteisingas pieninių dantų dygimas ir jų sekos sutrikimas;
• lėtinis tonzilių ir adenoidų padidėjimas;
• įprastas kvėpavimas per burną;
• dantų lanko pokyčiai – ankstyvas pirmųjų nuolatinių krūminių dantų arba kandžių netekimas;
• nenormalus nuolatinių priekinių dantų augimas;
• veido kaulų, žandikaulių ir dantų sužalojimai;
• kramtomosios ir burnos žiedinių (orbikulinių) raumenų silpnumas.

Pathogenesis

Ortodontai distalinio sąkandžio patogenezę aiškina genetinėmis anomalijomis arba įgimtomis visceralinio skeleto disproporcijomis, kurios pasireiškia viršutinio žandikaulio poslinkiu į priekį (prognatizmu) arba apatinio žandikaulio poslinkiu atgal (retrognatizmu) taip, kad viršutiniai dantys pernelyg išsikiša į priekį.

Be to, apatinio žandikaulio prognatijos-retrognatijos susidarymo mechanizmas mažiems vaikams gali būti susijęs su minėtais fiziologiniais ir funkciniais veiksniais. Taigi, kūdikiams apatinis žandikaulis iš pradžių šiek tiek pasislenka atgal, o vėliau – pradėjus dygti pirmiesiems pieniniams dantukams – užima normalią padėtį; maitinimas iš buteliuko nesuteikia reikiamos apkrovos kramtymo raumenims, todėl apatinis žandikaulis gali likti nepakankamai išsivystęs, kai fiksuojama apatinio žandikaulio retrognatija. Šiuo atveju situacija pablogėja, kai tai yra paveldimas konstitucinis visceralinės kaukolės bruožas. [ 6 ]

Kalbant apie kvėpavimą per burną, tai veikia liežuvio padėtį burnos ertmėje: jis negali atlikti atraminės funkcijos viršutiniam dantų lankui, o formuojantis vaiko dantų sistemai, tai lemia viršutinio žandikaulio šoninį susiaurėjimą, jo prognatizmą ir vėlesnį viršutinių kandžių nukrypimą į priekį.

Simptomai distalinis dantų sąkandis

Pastebimi šie išoriniai ir ortodontiniai netinkamo dantų užsikimšimo distaliniu užsikimšimu simptomai:

• viršutinio žandikaulio priekinis priekinis poslinkis;
• viršutinio dantų lanko išplatėjimas ir apatinio dantų lanko priekinės dalies sutrumpėjimas;
• apatinio žandikaulio poslinkis atgal arba apatinių priekinių dantų poslinkis į vidų (retruzija);
• apatinio dantų lanko persidengimas su viršutiniais priekiniais dantimis;
• padidėjęs tarpsąkandžio tarp viršutinių ir apatinių priekinių dantų tarpas, kuris neleidžia normaliai užsidaryti dantų lankams;
• Apatinių kandžių pjovimo briaunų spaudimas ant kietojo gomurio gleivinės.

Esant giliam distaliniam sąkandžiui, apatinė veido dalis sutrumpėja, o viršutinė dantų eilė gali beveik visiškai uždengti apatinę dantų eilę.

Akivaizdūs išoriniai prognatinio distalinio sąkandžio požymiai: kaukolės veidinė dalis išgaubta; smakras nuožulnus ir atloštas atgal; gali būti dvigubas smakras; apatinės lūpų ir nosies lūpų raukšlės išsilyginusios, o raukšlė tarp smakro ir apatinės lūpos gili; viršutinė lūpa sutrumpinta, o šypsantis viršutinio žandikaulio alveolinė atauga išsikiša į išorę. Taip pat pacientams, sergantiems viršutiniu prognatizmu, tarp viršutinių priekinių dantų vainikėlių gali atsirasti tarpų (tremų). [ 7 ]

O esant stipriai išsikišusiam viršutiniam žandikauliui, paciento burna nuolat yra šiek tiek pravira (dėl nesugebėjimo uždaryti lūpų), o apatinė lūpa gali būti už viršutinių priekinių dantų.

Formos

Specialistų nustatomi distalinio sąkandžio tipai ar rūšys priklauso nuo anomalijos pobūdžio: tai gali būti žandikaulio, o esant netaisyklingai viršutinio žandikaulio padėčiai (prognatizmui), tai apibrėžiama kaip prognatinis distalinis sąkandis.

Taip pat yra dentalinis-alveolinis distalinės sąkandžio tipas: kai yra viršutinio žandikaulio dantų lanko ir (arba) alveolinės ataugos priekinis išsikišimas (alveolinis prognatizmas) arba viršutiniai kandžiai pakrypę į priekį. Toks pats sąkandžio tipas diagnozuojamas, kai apatinio žandikaulio dantų lankas arba apatinio žandikaulio alveolinė dalis pakrypusi atgal, arba yra priekinių apatinių dantų nukrypimas į burnos ertmę.

Be to, gali būti kombinuotas įkandimas - dantų.

Kai dantims esant sukandus, viršutiniai kandžiai daugiau nei trečdaliu uždengia apatinių kandžių vainikėlius, apibrėžiamas gilus distalinis sąkandis. Distalinis atviras sąkandis pasižymi tuo, kad dalis viršutinių ir apatinių krūminių dantų nėra užsidarę ir tarp jų kramtomųjų paviršių yra didelis vertikalus tarpas [ 8 ].

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės neigiamos pasekmės ir komplikacijos esant distaliniam sąkandžiui ir ypač gilaus ar atviro distalinio sąkandžio atvejais yra:

• sunkumai kramtant ir kramtant (ir vėlesnės skrandžio problemos dėl nepakankamo kieto maisto kramtymo);
• sunku nuryti;
• smilkininio apatinio žandikaulio sąnario funkcinis sutrikimas (su skausmu atidarant burną ir traškėjimu kramtant);
• apatinių priekinių dantų trauma minkštajam gomuriui;
• kramtymo raumenų hipertoniškumas ir bruksizmas;
• padidėjęs akmenų susidarymas;
• padidėjęs užpakalinių krūminių dantų nusidėvėjimas ir jų būklės pablogėjimas;
• problemos su artikuliacija ir dikcijos.

Diagnostika distalinis dantų sąkandis

Diagnozė pradedama vizualiai apžiūrint paciento dantis ir žandikaulius, užrašant jo nusiskundimus ir surinkus anamnezę.

Atliekant teleradiografiją (arba kompiuterinę 3D cefalometriją) ir atlikus atitinkamus matavimus, nustatomi veido kaukolės ir dantų sistemos anatominiai parametrai: veido aukštis; nosies ir lūpų kampo dydis; viršutinio ir apatinio žandikaulių padėties santykis su kaukolės pagrindo priekine dalimi; žandikaulių alveolinių ataugų, pačių dantų ir jų sąkandžio plokštumos polinkio kampai.

Instrumentinė diagnostika taip pat apima:

• ortopantomograma – veido ir žandikaulių srities panoraminė rentgenograma;
• žandikaulio srities kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija;
• žandikaulio raumenų tonuso tyrimas (elektromiografija).

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika, pagrįsta cefalometrinės analizės duomenimis, turėtų aiškiai nustatyti sąkandžio sutrikimo tipą, kad būtų galima pasirinkti optimalų jo korekcijos metodą.

Gydymas distalinis dantų sąkandis

Distalinei sąkandžio korekcijai yra įvairių ortodontinių konstrukcijų ir prietaisų modifikacijų. Visų pirma, esant dentaliniam-alveliniam distalinės sąkandžio tipui, įrengiami breketai, kurie koreguoja dantų ir dantų lankų padėtį vaikams (pakeitus pieninius dantis nuolatiniais), paaugliams ir suaugusiesiems.

Be to, breketų sistemose, kurios spaudžia dantų lanką, distaliniam skeletiniam sąkandžiui naudojamas individualiai pagamintas daugiakilpis lankas. Jo pagalba galima koreguoti dantų lanko defektus, dažnai lydinčius prognatizmą. Breketai ir kilpa nešiojami nuolat ir ilgą laiką, o juos pašalinus – korekcijos rezultatams įtvirtinti – ant vidinio dantų paviršiaus kurį laiką uždedami nuimami arba stacionarūs fiksavimo įtaisai: ortodontinės retencinės plokštelės arba ortodontiniai įtvarai (reteineriai).

O norint pakeisti nenormalų viršutinės eilės priekinių dantų pakreipimą ir stimuliuoti žiedinį raumenį, vaikams praktikuojamas vestibuliarinių plokščių montavimas.

Vietoj plokštelių kartais naudojamas dantinio-alvelinio tipo distalinio sąkandžio treniruoklis – silikoninis išlyginamasis breketas-treniruoklis, uždedamas ant dantų, kad jie būtų teisingai išdėstyti. Prieš ortodontinį gydymą (kadangi breketai dedami tik ant nuolatinių dantų), vaikams, turintiems sąkandžio problemų, nuo šešerių metų (prasidėjus mišraus sąkandžio laikotarpiui), galima įsidėti preortodontinio tipo treniruoklį. [ 9 ]

Kai kuriais žandikaulio kilmės distalinės okliuzijos atvejais visceralinio kaukolės augimo laikotarpiu distalinę okliuziją galima gydyti be operacijos. Šiuo tikslu gali būti naudojami funkciniai ortodontiniai distalinės okliuzijos įtaisai:

• bionatoriai (Baltersas ir Jansonas), sudaryti iš plokštelių ir arkų, kurių reguliuojamas jėgos poveikis prisideda prie apatinio žandikaulio kūno ir šakos padidėjimo bei jo priekinio poslinkio;
• Frenkelio funkcinis reguliatorius (dvi modifikacijos), naudojamas šiam sąkandžio sutrikimui koreguoti aktyvaus vaikų augimo metu, pasibaigus pieninių dantų dygimo laikotarpiui ir juos pakeitus nuolatiniais dantimis;
• Herbst ir Katz aparatai su atrama ant dantų, stimuliuojantys apatinio žandikaulio augimą, koreguojant veido raumenų susitraukimą;
• Stacionarus „Forsus“ prietaisas viršutiniam ir apatiniam dantų lankams, leidžiantis paaugliams vienu metu atitraukti išsikišusius viršutinius kandžius atgal ir patraukti apatinius dantis į priekį;
• pusiau standus korekcinis įtaisas „TwinForce“, tvirtinamas prie abiejų dantų lankų, skirtas giliam distaliniam sąkandžiui su apatinio žandikaulio retrognatija. Panašiai „Twin Block“ įtaisas naudojamas distaliniam sąkandžiui su apatinio žandikaulio hipoplazijai; konstrukcija prie dantų lankų tvirtinama taip, kad būtų užtikrinta apatinio žandikaulio priekinė padėtis ir normalizuoti dantų lankų sąkandžio ryšiai. [ 10 ]

Ar kapos ar laminatės gali koreguoti distalinį sąkandį? Skaidrios kapos, pagamintos iš paciento žandikaulio formos, iš esmės yra modernizuotos burnos apsaugos, kurios gali fiksuoti dantis nepaveikdamos viršutinio žandikaulio alveolinės ataugos. Todėl šie dantų užklotai (jie nešiojami 24 valandas per parą, nuimami prieš valgant) gali padėti sumažinti viršutinių kandžių pasvirimą į priekį. [ 11 ]

Tačiau priekinių dantų išvaizdą gerinančios laminatės nėra montuojamos distaliniame sąkandyje: tai estetinės odontologijos procedūra, kurios metu negalima ištiesinti netaisyklingai išsidėsčiusios dantų eilės. Jas galima montuoti tik po ortodontinio gydymo, pavyzdžiui, norint pakeisti priekinių dantų vainikėlių formą, esant dideliems tarpdančiams.

Chirurginis gydymas, operacijos

Remiantis užsienio klinikine statistika, chirurginis distalinės okliuzijos gydymas atliekamas maždaug 5 % pacientų, kuriems nustatytas skeletinis prognatinio sąkandžio tipas su ryškiais veido ir žandikaulių defektais, ankiloze ir degeneraciniais smilkininio apatinio žandikaulio sąnario pokyčiais [ 12 ].

Ortognatinė chirurgija apima distalinės okliuzijos operacijos atlikimą, kurios tikslas – ištaisyti patologinius dantų sistemos pokyčius – prognatiją arba mikrognatiją, kurie retai gydomi breketais, plokštelėmis ir kitais okliuzijos korekcijos prietaisais.

Veido ir žandikaulių operacijos atliekamos esant lūpos ir gomurio nesuaugimui, viršutinio žandikaulio osteotomijai – su priekinės jo dalies retrotranspozicija (judėjimu atgal) ir fiksacija norimoje padėtyje (nuolatiniais titano tvirtinimo elementais). Suaugusiems pacientams, esant atviram distaliniam sąkandžiui, gali būti atliekama kompaktinė osteotomija.

Esant apatinio žandikaulio retrognatijai, gali būti taikomi įvairūs apatinio žandikaulio osteotomijos metodai. [ 13 ]

Pratimai distaliniam sąkandžiui

Normaliam veido ir žandikaulio raumenų bei smilkininių apatinio žandikaulio sąnarių funkcionavimui rekomenduojama atlikti pratimus esant distaliniam sąkandžiui ir kitiems dantų sistemos sutrikimams. Kramtymo, pterygoidinio, žiedinio ir kitų veido ir žandikaulio raumenų pratimai yra susiję su miofunkcine terapija, kuri padeda padidinti ortodontinių prietaisų naudojimo efektyvumą. [ 14 ]

Speciali miogimnastika distaliniam sąkandžiui turėtų būti atliekama kasdien – du kartus po penkias–dešimt minučių. Štai keletas pagrindinių pratimų:

• platus burnos atvėrimas ir uždarymas (keli pakartojimai);
• maksimalus galimas apatinio žandikaulio ištiesimas į priekį;
• energingai išpūskite skruostus, 10 sekundžių sulaikykite orą ir lėtai jį išpūskite (šį pratimą galima atlikti su vandeniu);
• sučiaupti lūpas, o paskui jas ištempti (tarsi šypsantis);
• liežuvio atitraukimas prie gomurio pagrindo (uždaryta burna).

Prevencija

Esant paveldimiems visceralinės kaukolės anatomijos ypatumams ir vaikams, turintiems įgimtų ir genetiškai nulemtų žandikaulių sindrominių anomalijų, distalinio sąkandžio išvengti neįmanoma.

Ekspertai mano, kad pagrindiniai prevenciniai veiksniai, lemiantys distalinio sąkandžio vystymąsi vaikui, yra natūralus maitinimas krūtimi (o jei dirbtinis, tai tinkamai organizuotas), čiulptuko atsisakymas, minėtų įpročių atpratinimas ir kt. Būtina nedelsiant gydyti viską, kas gali trukdyti vaikui laisvai kvėpuoti per nosį.

Prognozė

Esant dantų-alveoliniam distalinės okliuzijos tipui, aparatinės ortodontijos rezultatų prognozė yra daug geresnė nei žandikaulio tipo atveju, kai būtina kreiptis į ortognatinę chirurgiją.

Suaugusiesiems dantų sistemos defektų taisymas yra labai sunkus, daug laiko ir brangus, o numatyti jų korekcijos rezultatą yra dar sunkiau.