Vaikų tulžies diskinezija

Vaikų tulžies takų diskinezija – tai tulžies pūslės motorikos ir tulžies sistemos sfinkterio aparato sutrikimai, kliniškai pasireiškiantys skausmo sindromu, funkcinių sutrikimų kompleksu, trunkančiu ilgiau nei 3 mėnesius, lydimu pilvo skausmo, lokalizuoto dešiniajame hipochondriume. Tai dažniausia ir ankstyviausia tulžies sistemos patologija vaikams.

Tulžies latakų sfinkterio aparatas apima:

• Liutkenso sfinkteris, esantis toje vietoje, kur cistinė latakėlė patenka į tulžies pūslės kaklą;
• Mirizzi sfinkteris, esantis cistinės ir bendros tulžies latakų santakoje;
• Odnio sfinkteris, esantis bendrojo tulžies latako gale, jo patekimo į dvylikapirštę žarną vietoje.

Sinonimai: tulžies sistemos disfunkciniai sutrikimai, Oddi sfinkterio hipertoninė diskinezija, Oddi sfinkterio spazmas.

TLK-10 kodas

K82.0. Tulžies sistemos disfunkciniai sutrikimai.

Epidemiologija

Statistiniai duomenys, pagrįsti įrodymais pagrįstos medicinos principais, iki šiol nebuvo surinkti. Vietinėje literatūroje cituojami vaikų tulžies sistemos disfunkcijos dažnio rodikliai yra pagrįsti klinikiniais sutrikimais, dėl kurių dažnai lankomasi pas pediatrą ir kurie užima antrąją vietą tarp virškinimo trakto ligų. Tulžies pūslės hipomotorinės diskinezijos dažnis vaikams svyruoja nuo 40 iki 99%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vaikų tulžies diskinezijos priežastys

Tulžies pūslės disfunkcijos dažnai pasireiškia esant bendrai neurozei, diencefalinei vegetacinei krizei, virusiniam hepatitui, kitoms infekcijoms ir intoksikacijoms. Manoma, kad įvairios tulžies latakų vystymosi anomalijos yra vienas iš pagrindinių tulžies takų disfunkcijų veiksnių.

Daugelis autorių cholecistektomiją laiko svarbia Odi sfinkterio disfunkcijos priežastimi. Tulžies pūslės pašalinimas sutrikdo tulžies nusėdimą ir Odi sfinkterio motorikos reguliavimą. Laisvas, nuolatinis tulžies išsiskyrimas į dvylikapirštę žarną provokuoja duodenito vystymąsi, padažnina dvylikapirštės žarnos refliuksą ir stimuliuoja virškinimo trakto motoriką. Dvylikapirštės žarnos diskinezija, ypač hipertenzinio tipo, dažnai sukelia spazminį Odi sfinkterio susitraukimą, trukdantį normaliam tulžies nutekėjimui.

Tulžies latakai dažnai dalyvauja patologiniame procese esant pirminiams Vaterio spenelio ir Odi sfinkterio pažeidimams (pavyzdžiui, esant didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio stenozei). Stenozuojantis dvylikapirštės žarnos spenelio papilitas gali išsivystyti antriniu būdu dėl ūminio ar paūmėjusio lėtinio pankreatito, dvylikapirštės žarnos opos ir kitų ligų.

Laikoma, kad tulžies diskinezijos provokuojantys veiksniai yra šie:

• mitybos klaidos (ypač piktnaudžiavimas keptais ir riebiais maisto produktais);
• žarnyno parazitozė (ypač giardiazė);
• daugybė infekcijų (ūminis hepatitas, salmoneliozė, dizenterija);
• maisto alergijos;
• duodenitas, pepsinė opa, kepenų liga, žarnyno liga, disbakteriozė;
• nepakankamas fizinio ir psichoemocinio streso lygis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tulžies diskinezijos patogenezė vaikams

Tulžies pūslės, Odi sfinkterio ir kitų virškinamojo trakto dalių motorinė veikla yra tarpusavyje susijusi. Dėl tulžies pūslės, migruojančio motorinio komplekso ir Odi sfinkterio susitraukimo veiklos koordinavimo tulžies pūslė prisipildo tarp valgymų. Odi sfinkterio susitraukimo veiklos reguliavime dalyvauja:

• viscero-visceraliniai refleksai, kuriuos sukelia tuščiavidurių organų tempimas virškinimo metu ir veikiant maisto komponentams;
• humoraliniai veiksniai (cholecistokininas, gastrinas, sekretinas);
• neurotransmiteriai vazointestininis polipeptidas ir azoto oksidas, kurie atpalaiduoja tulžies latakų lygiuosius raumenis, taip pat acetilcholinas ir tachikininai, kurie skatina lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimą;
• γ-aminosviesto rūgštis ir somatostatinas stimuliuoja, o opioidiniai peptidai slopina atpalaiduojančių mediatorių išsiskyrimą;
• Endogeniniai opiatai, prisijungdami prie miocitų opioidinių receptorių, stimuliuoja motorinį aktyvumą, o prisijungdami prie K receptorių, jį sumažina.

Slėgio gradientą tarp latakų sistemos ir dvylikapirštės žarnos reguliuoja Odi sfinkteris. Padidėjusio Odi sfinkterio tonuso („užrakinimo aktyvumo“) epizodus lydi pasyvus tulžies pūslės išsiplėtimas, be pastebimo slėgio padidėjimo tulžies takuose. Tačiau tulžies pūslė gali veikti kaip buferinis rezervuaras tik tuo atveju, jei išsaugoma jos susitraukimo funkcija. Sutrikusi Odi sfinkterio ir tulžies pūslės koordinacija lemia padidėjusį slėgį tulžies sistemoje ir įvairaus intensyvumo skausmo sindromo atsiradimą. Odi sfinkterio spazmas kartu su padidėjusiu tulžies pūslės tonusu sukelia staigų slėgio padidėjimą latakų sistemoje ir ūminio pilvo skausmo atsiradimą. Odi sfinkterio spazmas kartu su tulžies pūslės atonija prisideda prie lėto slėgio padidėjimo, lydimo buko, skausmingo pilvo skausmo. Oddi sfinkterio nepakankamumas ir tulžies pūslės hipotenzija sukelia savaiminį tulžies nutekėjimą į dvylikapirštę žarną, dėl kurio išsivysto sfinkteritas ir kt. Yra daug Oddi tulžies pūslės ir sfinkterio diskoordinacijos variantų, šių sutrikimų patogenezė yra sudėtinga ir nepakankamai ištirta.

Kas sukelia tulžies diskineziją?

Vaikų tulžies diskinezijos simptomai

Bendrųjų tulžies takų diskinezijos simptomų grupei priklauso nuovargis, dirglumas, sumažėjęs darbingumas moksleiviams, ašarojimas ikimokyklinio amžiaus vaikams. Kai kuriems vaikams pasireiškia motorinis sutrikimas, kitiems – hipodinamija, prakaitavimas, širdies plakimas ir kiti simptomai. Nustatytas ryšys tarp sveikatos pablogėjimo ir psichosocialinių veiksnių. Charakterio bruožai daro didelę įtaką pacientų būklei; šios grupės vaikams būdingas sąžiningumas, punktualumas, įsipareigojimas, pažeidžiamumas, įtarumas, aukšti asmens higienos reikalavimai, savęs kaltinimas ir izoliacija.

Esant tulžies sistemos sutrikimams, kuriuos sukelia virškinimo trakto ligos, vaiką vargina sunkumo jausmas epigastriniame regione, pykinimas, vėmimas, raugėjimas, kartumas burnoje, išmatų dažnio pokyčiai ir kiti sutrikimai, kurių atsiradimas susijęs su nesavalaikiu tulžies išsiskyrimu į dvylikapirštę žarną, sutrikusiu riebalų virškinimu, dvylikapirštės žarnos ir gastroezofaginiu refliuksu ir kt.

Vaikų tulžies takų funkciniai sutrikimai yra glaudžiai susiję su vegetacinėmis disfunkcijomis, dėl kurių jie pasireiškia ikimokykliniame amžiuje, ankstyvojo mokyklinio laikotarpio pažangoje, o sulaukus daugiau nei 10 metų, gali būti registruojami kaip liga. Stabiliausias tulžies takų disfunkcijos simptomas yra pilvo skausmas, kuris skiriasi kilme, trukme, periodiškumu, lokalizacija, intensyvumu.

Esant tulžies pūslės hiperfunkcijai (hiperkinetinei formai), atsiranda paroksizminio pobūdžio skausmai, duriantys, pjaunantys, spaudžiantys, lydimi pykinimo, raugėjimo, vėmimo. Tarp priepuolių vaikai nesiskundžia.

Esant tulžies pūslės hipofunkcijai (hipotoninei formai), skausmai įgauna nuolatinį spaudžiantį pobūdį, periodiškai stiprėjantys. Būdingas išsipūtimo ar sunkumo jausmas dešiniajame hipochondrijoje. Galimi tulžies pūslės simptomai, tokie kaip Kehr, Ortner, Boas ir kt. Vaikai skundžiasi kartumu burnoje, pykinimu, kartais pasireiškia vėmimas.

Oddi sfinkterio hiperfunkcija gali sukelti ūminį skausmą dešiniajame hipochondriume, primenantį tulžies dieglių priepuolį, lydimą pykinimo ir vėmimo, o skleros ir odos pageltimas yra įmanomas.

Esant Oddi sfinkterio nepakankamumui, vaiką vargina ankstyvas skausmas pavalgius riebaus maisto, kartu su pykinimu ir vėmimu, galimas raugėjimas ir rėmuo.

Nė vienas iš aprašytų simptomų nėra patognomoninis tulžies takų disfunkciniams sutrikimams, todėl ambulatoriniam gydytojui labai sunku nustatyti klinikinę diagnozę.

Tulžies diskinezijos simptomai

Klasifikacija

Romos III kriterijų (2006 m.) skyriuje „Tulžies pūslės ir Odi sfinkterio funkciniai sutrikimai“ yra šios antraštės.

• E - Oddi tulžies pūslės ir sfinkterio funkciniai sutrikimai.
• E1 – tulžies pūslės funkcinis sutrikimas.
• E2 – Oddi sfinkterio funkcinis tulžies latakų sutrikimas.
• FPD – funkcinis kasos Oddi sfinkterio sutrikimas.

Palyginti su Romos II kriterijais, pakeitimai susiję su griežtu nebūtinų invazinių procedūrų ir chirurginių intervencijų apribojimu pacientams, kenčiantiems nuo viršutinės pilvo dalies skausmo. Tulžies takų ir kasos skausmas turėtų būti apibrėžiamas pagal vietą, sunkumą, atsiradimo laiką, trukmę ir ryšį su tipiniais GERL, funkcinės dispepsijos ir dirgliosios žarnos sindromo simptomais.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Atranka

Tulžies pūslės ultragarsinis tyrimas su susitraukimo funkcijos tyrimu leidžia nustatyti disfunkcijos tipą. Oddi sfinkterio būklė nustatoma hepatobiliarinės scintigrafijos būdu.

Tulžies diskinezijos diagnozė

Renkant anamnezę, nurodomas skausmo pobūdis, dažnis ir lokalizacija. Objektyvaus tyrimo metu įvertinama odos spalva, kepenų dydis, išmatų ir šlapimo spalva. Itin retai aptinkami taškiniai simptomai (Ortnerio, Kehro ir kt.).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Laboratoriniai tyrimai

Remiantis biocheminės kraujo serumo analizės rezultatais, gali padidėti fermentų, kurie yra cholestazės žymenys (šarminė fosfatazė, γ-glutamiltranspeptidazė), aktyvumas.

Instrumentiniai tyrimai

Oddi sfinkterio manometrija su atskiru tulžies ir kasos segmentų kaniuliavimu, laikoma „auksiniu standartu“ diagnozuojant tulžies takų disfunkcijas, vaikams netaikoma dėl invazyvumo, trauminio pobūdžio ir komplikacijų galimybės.

Tulžies latako skersmenį galima išmatuoti ultragarsu. Padidėjęs bendrojo tulžies latako skersmuo po riebaus maisto ar cholecistokinino vartojimo rodo tulžies nutekėjimo sutrikimą, kuris gali rodyti tulžies takų disfunkciją.

Vaikams praktiniam naudojimui priimtiniausia laikoma hepatobiliarinė scintigrafija, prireikus papildyta farmakologiniais tyrimais (neostigminu morfinu, raumenis atpalaiduojančio nitroglicerino skyrimu).

Skenavimas pradedamas išgėrus imidodiacto rūgšties preparatų, žymėtų techneciu (Tc). Po 1 valandos didžiausias vaisto aktyvumas užfiksuojamas tulžies latakuose, tulžies pūslėje ir dvylikapirštėje žarnoje, o mažiausias – kepenyse. Nustatyta glaudi koreliacija tarp cholescintigrafijos rezultatų ir Oddi sfinkterio manometrinio tyrimo.

Diferencinė diagnostika

Funkciniai tulžies takų sutrikimai diferencijuojami nuo ūminio pilvo skausmo, tulžies dieglių priepuolio, ūminio pankreatito ir cholecistito. Hipotoninės būklės ir Oddi sfinkterio nepakankamumas gali būti panašūs į lėtines skrandžio, dvylikapirštės žarnos ligas, lėtinį pankreatitą.

Ūminis cholecistitas (ūminis cholecistocholangitas)yra ūminis tulžies pūslės uždegimas. Vaikams jis pasireiškia retai, berniukams – dvigubai dažniau nei mergaitėms. Svarbiausia predisponuojanti būklė yra tulžies sąstingis tulžies pūslėje, pavyzdžiui, esant vystymosi anomalijoms.

Charakteristikos:

• staigus kūno temperatūros padidėjimas iki karščiavimo;
• mėšlungio skausmai dešinėje pusėje, o kartais ir visame pilve. Skausmo priepuolis gali trukti nuo kelių minučių iki kelių valandų. Skausmas sustiprėja gulint ant dešiniojo šono;
• pykinimas ir vėmimas;
• intoksikacijos požymiai: blyški, drėgna oda, sausos lūpos ir burnos gleivinės, apnašomis aptrauktas liežuvis, galvos skausmas, apetito praradimas, vidurių užkietėjimas, tachikardija;
• Gali pasireikšti gelta (50 % atvejų).

Apžiūrint pilvą, pastebimas tam tikras išsipūtimas, viršutinės dalys atsilieka kvėpuojant. Palpuojant nustatomas dešinės pusės priekinės pilvo sienos raumenų sustingimas, labiau viršutinėse dalyse ir hipochondrijoje. Paprastai teigiami Mendelio, Ortnerio, Murphy simptomai. Ščetkino-Blumbergo simptomas dažnai teigiamas. Analizuojant pacientų kraują, nustatoma leukocitozė su neutrofilija ir padidėjęs ESR.

Ūminio cholecistito eiga vaikams paprastai yra gerybinė, tačiau daugeliu atvejų ūminis cholecistitas yra lėtinio cholecistito pradžia.

Lėtinis cholecistitasyra pasikartojanti uždegiminė tulžies pūslės liga. Lėtinis cholecistitas dažnai išsivysto po hepatito, dažnai lydi tulžies akmenligę ir dvylikapirštės žarnos refliuksą. Predisponuojantys cholecistito išsivystymo veiksniai yra tulžies takų sutrikimai, discholija ir disbakteriozė. Vaikams jis pasireiškia retai.

Skirtingai nuo diskinezijos, cholecistito klinikinėms apraiškoms būdingas stereotipija, paūmėjimo laikotarpių buvimas su sunkia intoksikacija ir galima subfebrilo temperatūra.

Lėtinis cholecistitas vaikams pasireiškia šiais simptomais:

• dešiniojo hipochondrio skausmo sindromas,
• dispepsiniai, uždegiminės intoksikacijos, asthenovegetaciniai, cholestaziniai sindromai.

Vaikų tulžies takų ligų diferencinės diagnostikos kriterijai

Kriterijus	Lėtinis cholecistocholangitas	Tulžies akmenligė
Anamnezė Šeimos polinkis Paūmėjimo sezoniškumas Ligos trukmė	Silpnumas, letargija, intoksikacijos požymiai, polihipovitaminozė Būdingas Rudens-pavasario laikotarpis 1,5–2 metai	Ankstesnės tulžies sistemos ligos Būdingas Netipiškas Ilgalaikis (neribotas)
Skausmo sindromas: Nuolatinis skausmas Ryšys su mitybos klaidomis Paroksizminis skausmas Skausmas dešinėje hipochondrijoje Švitinimas	Būdingas 1,5–2 valandos po valgio, ypač riebaus ir kepto maisto Būdingas paūmėjimo metu Būdingas Dešinėje petyje ir mentėje	Netipiškas Iškart po valgio Dieglių charakteristika Dieglių charakteristika Tas pats
Ultragarsas	Šlapimo pūslės sienelės sustorėjimas, hiperechogeniškumas, turinio nevienalytiškumas	Mobilus hiperechoinis darinys šlapimo pūslėje su echokardiografija

Dažniausi objektyvūs cholecistito simptomai vaikams yra šie: dešiniojo hipochondrio raumenų pasipriešinimas, Ortnerio simptomas, Murphy simptomas, Mendelio simptomas ir skausmas palpuojant Šofaro trikampyje.

Laboratoriniuose cholecistito tyrimuose gali padidėti uždegiminio proceso aktyvumo rodikliai (hipergamaglobulinemija, hiperfibrinogenemija, padidėjusi ESR, leukopenija).

Ultragarsinio tyrimo metu cholecistito argumentai apima sustorėjusios (daugiau nei 1,5 mm), sluoksniuotos, hiperechojinės tulžies pūslės sienelės nustatymą, taip pat tulžies heterogeniškumą.

Terminis vaizdavimas atskleidžia hipertermiją tulžies pūslės projekcijos srityje.

Diagnostiškai reikšmingi tulžies sudėties pokyčiai :

• arachidono ir oleino rūgščių sumažėjimas, pentadekano ir vario riebalų rūgščių padidėjimas;
• padidėjusi imunoglobulinų G ir A, R baltymų, C reaktyviojo baltymo koncentracija;
• fermentų (5-nukleotidazės ir šarminės fosfatazės) padidėjimas;
• lizocimo sumažėjimas.

Galimas padidėjęs transaminazių, bilirubino ir beta lipoproteinų kiekis kraujyje.

Tulžies akmenligėyra distrofinė-dismetabolinė liga, kuriai būdingas akmenų susidarymas geltonojoje šlapimo pūslėje arba geltonuosiuose latakuose.

Vaikams priežastis gali būti:

• ligos, kurias lydi padidėjusi hemolizė;
• šeiminė hipercholesterolemija;
• hepatitas ir tulžies sistemos uždegiminiai pažeidimai;
• veiksniai, lemiantys cholestazės vystymąsi (pvz., cistinė fibrozė);
• cukrinis diabetas.

Patogenezėje svarbi tulžies stagnacija, diskinezija ir uždegimas.

Daugeliu atvejų vaikų tulžies akmenligė yra latentinė. Klinikinis vaizdas pasireiškia arba cholecistito simptomais, arba tulžies takų obstrukcijos – tulžies dieglių – simptomais. Komplikacijos (tulžies pūslės vandenligė, empiema ar gangrena) vaikams pasitaiko retai.

Diagnostikoje pagrindinį vaidmenį atlieka sonografija, rentgeno cholecistografija ir kompiuterinė tomografija. Norint išsiaiškinti akmenų sudėtį, patartina ištirti tulžies sudėtį.

Tulžies diskinezijos diagnozė

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tulžies takų diskinezijos gydymas vaikams

Pacientų, sergančių tulžies sistemos ligomis, gydymas turėtų būti išsamus, laipsniškas ir kuo individualesnis.

Gydymo taktika nustatoma pagal:

• diskinezinių sutrikimų pobūdis;
• choledochopankreatoduodenalinės zonos būklė;
• vegetatyvinių reakcijų sunkumas.

Vaikų tulžies diskinezijos gydymo metodai

1. Režimas.
2. Dietos terapija (5 lentelė).
3. Vaistų terapija:
   • choleretika;
   • cholekinetika;
   • Cholespasmolitikai; fitoterapija;
4. mineralinio vandens procedūros; fizioterapija;
5. SPA procedūra.

Kaip gydomos tulžies takų diskinezijos?

Dietos terapija

Rekomenduojama valgyti kelis kartus per dieną (5–6 kartus), neįtraukti kepto maisto, šokolado, kakavos, kavos, stiprių sultinių, rūkytos mėsos, gazuotų gėrimų. Sergant hipertonine diskinezija, rekomenduojama dalinė mityba, ribojant produktus, kurie sukelia šlapimo pūslės susitraukimą – riebią mėsą, žuvį, paukštieną, produktus iš riebios tešlos, sultinius, česnakus, svogūnus, marinatus, rūkytą mėsą, žirnius, pupeles. Sergant hipotonine diskinezija, būtina į racioną įtraukti vaisių, daržovių, daržovių ir sviesto, grietinės, grietinėlės, kiaušinių.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vaistų terapija

Viena iš pirmaujančių vietų kompleksinėje pacientų, sergančių tulžies takų diskinezija, terapijoje skiriama cholereticinių vaistų skyrimui. Visi cholereticiniai vaistai klasifikuojami taip.

1. Vaistai, stimuliuojantys kepenų tulžies formavimosi funkciją (choleretikai).
2. Vaistai, kurie padidina tulžies susidarymą ir stimuliuoja tulžies rūgščių susidarymą,
   • tikroji choleretika;
   • vaistai, kurių sudėtyje yra tulžies rūgščių (decholinas, chologonas, allocholis ir kt.);
   • sintetiniai narkotikai (nikodinas, osalmidas, ciklovalonas);
   • vaistažolių preparatai, kurių sudėtyje yra smėlingųjų nemirtingų augalų, mėtų, jonažolės, ciberžolės ir kt. (flaminas, cholagolis, holafluxas, cholagogumas).
3. Preparatai, kurie didina tulžies sekreciją daugiausia dėl vandens komponento (hidrocholeretikai) - mineraliniai vandenys, kukurūzų šilkas, valerijonų preparatai ir kt.
4. Vaistai, veikiantys kepenų tulžies išsiskyrimo funkciją.
5. Vaistai, didinantys tulžies pūslės tonusą ir mažinantys tulžies latakų tonusą (cholekinetika) – cholecistokininas, magnio sulfatas, ksilitolis, vaistažolių preparatai iš raugerškio, ciberžolės (įskaitant cholagogumą).
6. Vaistai, sukeliantys tulžies latakų atsipalaidavimą (cholespasmolitikai) - papaverinas, atropinas, belladonna ir mėtų ekstraktas.

Choleretinė terapija turi būti atliekama ilgą laiką, su pertrūkiais, sistemingai kaitaliojant cholereticinius vaistus, o tai apsaugo nuo hepatocitų distrofijos ir organizmo priklausomybės nuo narkotikų.

Renkantis vaistą, būtina atsižvelgti į:

• diskinezijos tipas;
• pradinis tulžies pūslės ir sfinkterio aparato tonusas. Tulžies takų motorikos korekcija prasideda nuo priežasties nustatymo ir jos pašalinimo, pagrindinės ligos gydymo ir vegetacinės būklės normalizavimo.

Padidėjusiam judrumui naudojami antispazminiai vaistai, raminamieji vaistai, vaistažolių preparatai ir fizioterapija.

Sumažėjus motoriniams įgūdžiams, atliekami tubažo pratimai, naudojami tonizuojantys vaistai ir cholekinetika.

Vamzdžių masažas su įvairiais stimuliatoriais yra labai veiksminga cholekinetinė priemonė. Dažnai naudojamas vamzdžių masažas su mineraliniu vandeniu: pacientas tuščiu skrandžiu išgeria 100–150 ml šilto mineralinio vandens be dujų, tada 45 minutes atsigula ant dešiniojo šono, po kuriuo dedamas šiltas šildymo kilimėlis. Į mineralinį vandenį galima įdėti papildomų komponentų (sorbitolio, magnio sulfato, Barbaros druskos). Kursą sudaro 10 procedūrų (kartą per 3 dienas).

Daugelis augalų turi choleretinį ir cholekinetinę įtaką: anijonai, artišokai, raugerškis, smėlinė šlamutė, sidabrinio beržo lapai ir pumpurai, kukurūzų šilkas, varnalėšų šaknis, kiečiai, sodiniai ridikai, šermukšniai, apyniai, bruknės, raudonėliai, medetkos, kiaulpienės, rabarbarų šaknys. Vaistinis artišokų principas yra įtrauktas į vaisto hofitolio sudėtį, tiekiamą tabletėmis ir tirpalu, vartojamu 3 kartus per dieną prieš valgį. Himekromonas yra būtinas gydant tulžies pūslės ir tulžies latakų ligas. Vaistas turi antispazminį, choleretinį poveikį, apsaugo nuo tulžies akmenligės išsivystymo, veikdamas tulžies cirkuliaciją. Vartoti 3 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį, vaikams iki 10 metų – 100 mg, o vyresniems nei 10 metų – 200 mg 3 kartus per dieną.

Svarbi gydymo sudedamoji dalis yra cholespasmolitikai. Ypatingą vietą užima mebeverinas (Duspatalinas). Vaistas pasižymi dvigubu veikimo mechanizmu, kuris neleidžia išsivystyti hipotenzijai – šalutiniam spazmolitinio gydymo poveikiui. Mebeverinas blokuoja Na+ kanalus, neleisdamas raumenų ląstelės depoliarizuotis ir išsivystyti spazmui, taip sutrikdydamas impulsų perdavimą iš cholinerginių receptorių. Kita vertus, jis blokuoja Ca2+ saugyklų užpildymą, jas išeikvodamas ir apribodamas kalio jonų išsiskyrimą iš ląstelės, o tai neleidžia išsivystyti hipotenzijai. Vaistas moduliuoja virškinimo organų sfinkterius.

Kai kurie vaistiniai augalai taip pat turi cholespazmolitinio poveikio: kalninė arnika, vaistinis valerijonas, aukštasis elektrokampanas, jonažolė, pipirmėtė, šlamutinė, vaistinis šalavijas. Augalinės kilmės preparatai yra šie: flaminas (vartojamas, priklausomai nuo amžiaus, po 1/4–1 tabletę 3 kartus per dieną), cholagogumas (1 kapsulė 2 kartus per dieną), cholagolis (1–5 lašai, priklausomai nuo amžiaus, ant cukraus 3 kartus per dieną prieš valgį), holosas (1 arbatinis šaukštelis 2–3 kartus per dieną, užgeriant karštu vandeniu).

Kombinuoti choleretikai apima: allochol (1-2 tabletes 3 kartus per dieną; vaisto sudėtyje yra sausos gyvūnų tulžies, sauso česnako ekstrakto, aktyvuotos anglies), virškinimo (1-2 dražees 3 kartus per dieną valgio metu; sudėtyje yra pankreatino, tulžies ekstrakto, hemiceliulazės), festivalio (1/2-1-2 tabletes, priklausomai nuo amžiaus, po valgio 3 kartus per dieną; sudėtyje yra kasos fermentų, tulžies komponentų), holenzimo (1 tabletė 3 kartus per dieną; sudėtyje yra tulžies, džiovintos kasos, džiovintos paskerstų galvijų plonųjų žarnų gleivinės).

„Holaflux“ arbata skatina tulžies susidarymą ir nutekėjimą, pasižymi spazmolitiniu poveikiu. Arbatos sudėtis: špinatų lapai, margainio vaisiai, ugniažolės žolė, kraujažolės žolė, saldymedžio šaknis, rabarbarų šakniastiebiai, kiaulpienių šaknys, ciberžolės aliejus ir šakniastiebiai, alijošiaus ekstraktas.

Neurotropiniai vaistai skiriami atsižvelgiant į diskinezijos ir autonominės nervų sistemos disfunkcijos pobūdį. Tonikai – kofeinas, ženšenis; raminamieji – bromidai, valerijonų tinktūra, sukatžolės tinktūra. Vaisto pasirinkimą reikia aptarti su neurologu.

Esant tulžies takų hipertenzijai, vartojami hepatoprotektoriai, kurie apsaugo kepenų ląsteles ir latakus nuo žalingo tulžies poveikio. Vartojami cheminės kilmės (ursodeoksiholio rūgštis, metioninas, nepakeičiamieji fosfolipidai), augalinės kilmės (margainis, ciberžolė, artišokas, moliūgų sėklos), taip pat hepabeno ir tikveolio (po 1 arbatinį šaukštelį 3 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį) preparatai.