Akies tuberkuliozė

Tuberkuliozės pažeidimų dažnis tarp visų akių ligų, skirtingų autorių duomenimis, svyruoja nuo 1,3 iki 5 %. Akių tuberkuliozės dalis reikšmingai padidėja kraujagyslių membranų uždegiminių ligų (uveito) grupėje, nors svyravimai taip pat reikšmingi: nuo 6,8 iki 63 %.

Nuo 1975 iki 1984 metų akių tuberkuliozės atvejų sumažėjo daugiau nei 50 %. Užpulinės tuberkuliozės struktūroje tuberkulioziniai akių pažeidimai užėmė 2–3 vietą. Per pastarąjį dešimtmetį regos tuberkuliozės, kaip ir apskritai užpulinės tuberkuliozės, atvejų mažėjimo tempas sustojo, o kai kuriuose Rusijos regionuose nuo 1989 metų pastebėtas šio rodiklio padidėjimas. 23 Rusijos teritorijose naujai diagnozuotos akių tuberkuliozės atvejų tyrimo rezultatų analizė parodė, kad tradicinė kvėpavimo takų tuberkulioze sergančio paciento medicininės ir socialinės padėties samprata, dažniausiai siejama su asocialiais gyventojų sluoksniais, neatitinka akių tuberkuliozės atvejų. Regos organo tuberkulioziniai pažeidimai dažniausiai pasireiškia jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms, dažniau moterims, miestiečiams ar didmiesčių gyventojams, turintiems patenkinamas būsto ir gyvenimo sąlygas, gaunantiems vidutines pajamas, iš samdomų darbuotojų ar kvalifikuotų darbuotojų tarpo, neturintiems žalingų įpročių, sergantiems gretutinėmis ligomis. Didžioji dauguma pacientų, sergančių akių tuberkulioze (97,4 %), nustatomi kreipiantis pagalbos. Tuo pačiu metu pastebima didelė specifinių procesų, diagnozuotų vėlyvose vystymosi stadijose, dalis – 43,7 %. Šis faktas netiesiogiai rodo, kad bendrosios tuberkuliozės infekcijos apraiškų pradžioje specifiniai akių pažeidimai buvo praleisti. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad jauname amžiuje tuberkuliozinis chorioretinitas nustatomas žymiai dažniau (daugiau nei 2,5 karto) – paprastai ankstyvoje ligos stadijoje, o po 50 metų – priekinis uveitas, o tarp jų dažniau pastebimi išplitę procesai. Taip yra dėl akių tuberkuliozės nustatymo ypatumų skirtingose amžiaus grupėse, priklausomai nuo vyraujančios uždegimo lokalizacijos, ir, mūsų požiūriu, rodo poreikį dėti visas pastangas, kad būtų galima nustatyti tuberkuliozės pažeidimus vaikams, paaugliams ir jaunimui.

Akies obuolio gyslainės tuberkuliozė (tuberkuliozinis uveitas)

Ligos pradžia paprastai būna subtili ir dažnai besimptomė. Uždegiminis procesas yra vangus, apatiškas, be ryškaus skausmo sindromo, tačiau gali paūmėti esant alerginiam komponentui (kuris dažniau stebimas paaugliams ir jauniems žmonėms) ir (arba) antrinei infekcijai. Hematogeninio tuberkuliozinio uveito klinikiniam vaizdui būdingas ryškus polimorfizmas, todėl sunku nustatyti griežtai patognominius ligos požymius.

Remiantis vyraujančia lokalizacija, tuberkuliozinį uveitą galima suskirstyti į 4 grupes:

• priekinis uveitas;
• periferinis uveitas (užpakalinis ciklitas, pars planitas, tarpinis uveitas);
• chorioretinitas;
• generalizuotas uveitas (panuveitas).

Kitų akių membranų pažeidimai sergant hematogenine akių tuberkulioze atsiranda antriniu būdu dėl vienokio ar kitokio specifinio uždegimo lokalizavimo kraujagyslių membranoje, todėl vargu ar patartina juos atskirti į atskiras, nepriklausomas formas.

Tiriant bet kokios akispūdžio ligos klinikinį vaizdą, reikėtų pradėti nuo pradinio, vadinamojo „pirminio“ židinio choroidoje paieškos.

Daugeliu atvejų uvealinis procesas yra aiškiai išreikštas ir lengvai aptinkamas atliekant oftalmologinį sergančios akies tyrimą.

Tuberkulioziniai akies pagalbinių organų ir kaulinės orbitos pažeidimai. Tuberkuliozinės vokų odos ligos šiais laikais retos, diagnozę nustato dermatologas, remdamasis histologiniais arba bakteriologiniais tyrimais. Procesas gali vykti šiomis formomis: tuberkuliozinė vilkligė, voko odos tuberkuliozinė opa, voko skrofuloderma, veido odos miliarinė tuberkuliozė. Junginės tuberkuliozė. Liga yra vienpusė, nesukelia subjektyvių pojūčių, nebent prisijungtų antrinė infekcija. Viršutinio voko kremzlės junginėje arba apatinio voko pereinamojoje raukšlėje atsiranda pilkšvų mazgelių grupė, kurie gali susilieti. Po 3-4 savaičių jie gali išopėti ir suformuoti gilią opą su nelygiu dugnu, padengtą riebia danga. Išopėjęs paviršius lėtai granuliuojasi, išlieka mėnesius. Kai kuriais atvejais aplink mazgelius susidaro tanki skaidulinė kapsulė, perifokalinis uždegimas silpnai išreikštas, darinys primena chalazioną arba naviką. Šiuo atveju diagnozė nustatoma remiantis histologiniu tyrimu. Tuberkulioziniam dakrioadenitui būdinga padidėjusi ir tanki liauka be skausmo ir akivaizdžių uždegimo požymių. Dėl šios aplinkybės gali būti klaidingai diagnozuota ašarų liaukos neoplazma. Liga, kaip taisyklė, pasireiškia periferinių limfmazgių tuberkuliozės fone, o tai gali padėti diferencinėje diagnostikoje.

Tuberkuliozinis dakriocistitas dažniau pasireiškia vaikams ir vyresnio amžiaus žmonėms ir gali išsivystyti savarankiškai (esant pirminei tuberkuliozei) arba dėl specifinio uždegimo išplitimo iš vokų odos ar junginės. Ašarų maišelio srityje nustatoma odos hiperemija, tešlos konsistencijos vatos patinimas; išskyros negausios; skalavimo skystis patenka į nosį, nes yrančios granulės nevisiškai užkemša ašarų maišelio spindį. Kartais susidaro fistulė, kuri leidžia atlikti bakteriologinius tyrimus. Kontrastinė ašarų latakų rentgenografija atskleidžia užpildymo defektus dėl tuberkuliozinių gumbų ir granuliacijų bei nišų, atsiradusių dėl jų irimo. Tuberkuliozinis akiduobės osteomielitas beveik visada lokalizuojasi išorinėje arba apatinėje jos pusėje, apatinio-išorinio krašto srityje. Uždegimą paprastai sukelia buka akiduobės srities trauma. Praradus sumušimo simptomams, atsiranda odos hiperemija ir skausmas liečiant dėl specifinio osteomielito su kazeoziniu irimu, kurį lydi absceso ir fistulės susidarymas. Vėliau fistulės užgyja su šiurkščiu randu, susiliejusiu su kaulu, deformuojančiu voką.

Tuberkuliozinės-alerginės akių ligos

Uždegiminis procesas, vykstantis esant tuberkulioziniams-alerginiams pažeidimams, nėra bakterinis ir neturi specifinių granulomų požymių. Tačiau pagal savo kilmę jis yra glaudžiai susijęs su tuberkuliozės infekcija. Staigus akių audinių specifinio jautrumo padidėjimas ir intoksikacija sukuria sąlygas, kuriomis bet koks dirginantis poveikis, įskaitant pačius specifinius toksinus, gali tapti hipererginio uždegimo šaltiniu. Šiuo atveju tuberkuliozinė-alerginė liga gali pasireikšti bet kurioje akies obuolio dalyje, dažniausiai vaikams ir paaugliams.

Tarp priekinio akies segmento ligų pastaraisiais metais buvo susidurta su šiomis:

• fliktenulinis keratokonjunktyvitas, kuriam būdingas fliktenulinių mazgelių atsiradimas akies obuolio junginėje, limbuso srityje arba ant ragenos, kurie yra limfocitiniai infiltratai;
• keratitas, kurio klinikiniam vaizdui būdingas paviršinis infiltratų išsidėstymas su tankiu naujai suformuotų kraujagyslių tinklu;
• serozinis iridociklitas.

Visoms išvardytoms formoms būdingas ūmesnis pasireiškimas, uždegiminio proceso sunkumas, greitas palengvėjimas vartojant gliukokortikoidus ir polinkis į recidyvus.

Tarp tuberkuliozinių-alerginių užpakalinio akies segmento ligų dažniausiai pasitaiko retinovaskulitas – patologinis tinklainės kraujagyslių pokytis, paprastai lokalizuotas akies dugno periferijoje. Išilgai kraujagyslių yra eksudato juostelės, taškiniai tinklainės židiniai ir dispigmentacijos sritys bei jas lydinčios juostelės. Šių pokyčių sunkumas gali skirtis ir priklauso nuo bendros tuberkuliozinės infekcijos pasireiškimo bei paciento imunologinės būklės (daugumai šios grupės pacientų nustatomi imuniteto humoralinio ryšio sutrikimai). Sunkiausia retinovaskulito eiga lydi stiklakūnio infiltracija, o blakstieninio kūno kraujagyslių pažeidimas sukelia tuberkuliozinį-alerginį periferinį uveitą.

Miliarinis choroiditas pagal savo morfologiją labiau turėtų būti priskirtas prie tuberkuliozinių-alerginių bendrosios tuberkuliozės infekcijos apraiškų, nes savo struktūroje jis neturi specifinės granulomos, neturi tuberkuliozės mikobakterijų ir didžiąja dauguma atvejų vaikams pasireiškia kartu su generalizuota tuberkulioze. Jam būdingi gelsvi, vidutiniškai išsikišę židiniai, dažniau peripapiliarinėse arba paramakulinėse zonose, kurių dydis svyruoja nuo taškinio iki 0,5–1,0 mm skersmens. Jų skaičius svyruoja nuo 3 iki 15, kartais jų būna daug, retais atvejais stebimas jų susiliejimas.

Regos organo pažeidimai centrinės nervų sistemos tuberkulioze

Tuberkuliozinį meningitą lydi galvinių nervų disfunkcija, pasireiškianti viršutinio voko ptoze, vyzdžio išsiplėtimu, divergentiniu žvairumu (III pora). Antras pagal dažnumą pažeidimas yra atitraukiamasis nervas (VI pora) – konvergentinis žvairumas, negalėjimas pasukti akies obuolio į išorę. Stebimi regos nervo diskų staziniai dariniai, užsikimšę skilvelių cisternos su jų antriniu išsiplėtimu ir smegenų edema.

Smegenų tuberkulomos atveju dažniausiai aptinkamas regos nervo diskų užgulimas, neuritas ir antrinė regos nervų atrofija. Galimas derinys su chiasminiais regėjimo lauko pokyčiais ir trakto homonimine hemianopsija dėl chiasmos ir smegenų kamieno suspaudimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]