Apsinuodijimas širdies glikozidais

Daugelio augalų kardioaktyvūs steroidiniai junginiai – širdies glikozidai – yra vaistų pagrindas, kurių perdozavimas sukelia toksinį poveikį, t. y. apsinuodijimą širdies glikozidais.

Epidemiologija

Kai kuriais skaičiavimais, rusmenės toksiškumo dažnis svyruoja nuo 5 iki 23 %. Be to, lėtinė intoksikacija yra daug dažnesnė nei ūminė.

Vietinės statistikos apie apsinuodijimus širdies glikozidais nėra. Tačiau, remiantis JAV apsinuodijimų kontrolės centrų duomenimis, 2008 m. buvo užregistruoti 2632 apsinuodijimo digoksinu atvejai, 17 mirčių, tai sudarė 0,08 % visų mirčių dėl farmakologinių vaistų perdozavimo.

Remiantis Brazilijos nacionalinio apsinuodijimų kontrolės centrų tinklo duomenimis, nuo 1985 iki 2014 m. šalyje buvo užregistruoti 525 apsinuodijimo kardiotoniniais ir antihipertenziniais vaistais atvejai, tai sudaro 5,3 % visų vaistų toksiškumo atvejų.

Australijos sveikatos instituto (AIH) ekspertai pastebi, kad širdies glikozidų toksinio poveikio atvejų skaičius sumažėjo – nuo 280 1993–1994 m. iki 139 2011–2012 m.

Priežastys apsinuodijimas širdies glikozidais

Gydytojai apsinuodijimo širdies glikozidais priežastis sieja su viršijant terapines kardiotoninių vaistų, kurių sudėtyje yra jų ir kurie naudojami širdies ir kraujagyslių ligoms, ypač lėtiniam širdies nepakankamumui ir prieširdžių virpėjimui, dozes. Vaistai, susiję su širdies glikozidais (ATX kodas - C01A), padidina miocitų inotropiją (susitraukimų stiprumą), o tai pagerina kraujotaką visuose kūno audiniuose.

Kas tai per vaistai? Visų pirma, tai digoksinas (kiti prekiniai pavadinimai: Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), kurio sudėtyje yra nuodingo augalo rusmenės (Digitalis lanataa Ehrh) lapų širdies glikozidų – digoksino ir digitoksino. Be to, D. lanata sudėtyje yra chitoksino, digitalino ir gitaloksino. Rusmenė turi mažą terapinį indeksą arba siaurą terapinį intervalą (vaisto kiekio, sukeliančio gydomąjį poveikį, ir jo kiekio, sukeliančio toksinį poveikį, santykis), todėl jo vaistų vartojimo saugumas reikalauja medicininės priežiūros; digoksinas paprastai vartojamas paros dozėmis nuo 0,125 iki 0,25 mg.

Šio augalo glikozidai yra pagrindinė injekcinio tirpalo Dilanizide, lašų Lantoside, tablečių, lašų ir tirpalo Celanide veiklioji medžiaga. O Cordigit tabletėse yra purpurinės rusmenės (Digitalis purpurea L.) glikozidų. Be to, abiejų šio augalo rūšių glikozidai, ilgai vartojant vaistus, kaupiasi organizme ir lėtai išsiskiria.

Parenteraliniam vartojimui skirtas vaistas skubios pagalbos atvejais – strofantinas K – apima beveik dešimtį kardioaktyvių sumedėjusio vynmedžio strofanto (Strophanthuss) glikozidų, įskaitant: strofantiną G, cimariną, gliukocimarolį, K-strofantozidą.

Adonis-brom tablečių veikliosios medžiagos yra Adonis vernalis širdies glikozidai: adonitoksinas, cimarinas, K-strofantinas-β, acetiladonitoksinas, adonitoksolis, vernadiginas.

„Cardiovalen“ lašų sudėtyje yra kryžmažiedžių šeimos Erysimum diffusum ir pavasarinio adoniso ekstraktų, t. y. erisimino, erisimozido, adonitoksino, cimarino ir kt. glikozidų mišinio.

Coresid, vaisto, skirto vartoti į veną, sudėtis apima geltonosios ugniažolės (Erysimum cheiranthoides) glikozidus.

Korglikon (Korglikard) veikia miokardą dėl jame esančių konvallatoksino, konvallatoksolio, konvallozido ir gliukokonvalozido – širdies glikozidų, gaunamų iš pakalnučių (Convallaria majalis).

Terapinių nurodytų vaistų dozių veikimo mechanizmas yra toks: membranų pernašos fermento – natrio-kalio adenozino trifosfatazės (Na+/K+-ATPazės) arba natrio-kalio ATPazės siurblio – slopinimas; kalcio (Ca2+) ir kalio (K+) jonų aktyvaus judėjimo per širdies ląstelių membranas slopinimas; vietinis Na+ koncentracijos padidėjimas. Šiuo atveju padidėja Ca2+ kiekis kardiomiocituose ir sustiprėja širdies raumenų susitraukimai.

Viršijus dozę, sutrikdoma širdies glikozidų farmakodinamika ir jie pradeda veikti kaip kardiotoksinai, keisdami membranos potencialo reguliavimo procesus ir sukeldami širdies ritmo bei laidumo sutrikimus. [ 1 ]

Rizikos veiksniai

Padidėja apsinuodijimo širdies glikozidų vaistais rizika:

• senatvėje;
• su ilgalaikiu lovos režimu;
• esant individualiam padidėjusiam jautrumui širdies veiklą skatinantiems augaliniams steroidams;
• jei organizme nepakanka raumenų masės;
• esant išeminei širdies ligai ir plaučių širdies ligai;
• esant inkstų nepakankamumui;
• esant rūgščių ir šarmų disbalansui organizme;
• jei vartojate diuretikų, antiaritminį vaistą amiodaroną, kalcio kanalų blokatorius, makrolidų grupės antibiotikus, sulfonamidus, priešgrybelinius vaistus (klotrimazolą, mikonazolą);
• esant skydliaukės hormonų trūkumui (hipotirozei);
• su mažu kalio kiekiu serume (hipokalemija);
• padidėjęs kalcio kiekis kraujyje (kuris pasireiškia sergant hiperparatiroidizmu ir piktybiniais navikais).

Nors lėtinis toksinis širdies glikozidų poveikis dažniau stebimas vyresnio amžiaus pacientams dėl sumažėjusio klirenso, inkstų nepakankamumo ar kartu vartojamų kitų vaistų, ūminis apsinuodijimas gali turėti jatrogeninę etiologiją (dėl gydymo klaidų) arba būti atsitiktinio ar tyčinio (savižudybės) perdozavimo rezultatas.

Pathogenesis

Toksiškumo mechanizmas – apsinuodijimo širdies glikozidais patogenezė – yra sukelta daugybės elektrofiziologinių poveikių, nes kardioaktyvūs steroidiniai junginiai veikia natrio-kalio ATPazės siurblį širdies raumenų ląstelėse, keisdami jų funkciją.

Taigi, dėl Na+/K+-ATPazės blokavimo padidintomis glikozidų dozėmis, padidėja tarpląstelinio kalio (K+) kiekis. Tuo pačiu metu vyksta ląstelės viduje kaupiasi natrio (Na+) ir kalcio (Ca2+) jonai, dėl to padidėja prieširdžių ir skilvelių miocitų impulsų automatizmas, sukeldamas savaiminę širdies raumens ląstelių membranų depoliarizaciją ir skilvelių ekstrasistoles.

Širdies glikozidai veikia klajoklio nervą, didindami jo tonusą, dėl to sumažėja prieširdžių ir skilvelių efektyvus refrakterinis periodas ir sulėtėja sinusų ritmas – sinusinė bradikardija.

Skilvelių sužadinimas progresuoja iki skilvelių virpėjimo, o impulsų laidumo iš prieširdžių į skilvelius greičio sumažėjimas gali progresuoti iki gyvybei pavojingos atrioventrikulinio (AV) mazgo blokados. [ 2 ]

Simptomai apsinuodijimas širdies glikozidais

Kadangi širdies glikozidai gali turėti toksinį poveikį širdies ir kraujagyslių, centrinei nervų ir virškinimo sistemoms, apsinuodijimo jais simptomai skirstomi į kardiologinius, neurologinius ir virškinimo trakto.

Pirmieji ūminio apsinuodijimo požymiai, vartojant per burną rusmenės preparatus – širdies glikozidus digoksiną arba digitoksiną, yra virškinimo trakto sutrikimai (atsiranda po 2–4 valandų), įskaitant: visišką apetito praradimą, pykinimą, vėmimą, skrandžio spazmus ir žarnyno sutrikimus.

Po 8–10 valandų atsiranda širdies ir kraujagyslių sistemos simptomų: nenormalus širdies ritmas su priešlaikiniu širdies susitraukimu; prieširdžių aritmija; širdies laidumo sulėtėjimas (bradiaritmija); stiprus, bet lėtas pulsas (bradikardija); skilvelinė tachikardija iki virpėjimo, kraujospūdžio sumažėjimas, bendras silpnumas.

Sunkiais atvejais galimas stuporas, traukuliai, sumišimas, haliucinogeninis delyras ir šokas.

Lėtinę intoksikaciją rusmenėmis lydi galvos svaigimas, padidėjusi diurezė, letargija, nuovargis, raumenų silpnumas, tremoras ir regėjimo sutrikimai (skotomos, spalvų suvokimo pokyčiai). Gali pasireikšti hiperkalemija arba hipokalemija.

Komplikacijos ir pasekmės

Toksinis širdies glikozidų poveikis gali sukelti mirtiną aritmiją, prieširdžių plazdėjimą ir intrakardinės hemodinamikos pablogėjimą.

Pagrindinės sumažėjusio atrioventrikulinio laidumo pasekmės ir komplikacijos yra visiška atrioventrikulinė blokada, kurios metu žmogus praranda sąmonę ir – nesuteikus skubios medicininės pagalbos – miršta nuo širdies sustojimo.

Diagnostika apsinuodijimas širdies glikozidais

Diagnozė nustatoma remiantis neseniai buvusiu širdies glikozidų turinčių kardiotoninių vaistų perdozavimu, klinikiniu vaizdu ir kalio kiekio plazmoje analize. Instrumentinė diagnostika apima elektrokardiografiją.

Kadangi pirmieji požymiai yra virškinimo trakto pobūdžio, diferencinė diagnostika atliekama panašiai kaip ir ūminio apsinuodijimo diagnostika. Be to, gydytojai atsižvelgia į bradikardijos ar laidumo sutrikimų galimybę esant pagrindinei širdies ligai, taip pat vartojant kitus vaistus, tokius kaip beta adrenoblokatoriai.

Laboratoriniai digoksino kiekio serume tyrimai gali būti naudojami norint atskirti rusmenės širdies glikozidus nuo kitų širdį veikiančių glikozidų. Ūminis apsinuodijimas kliniškai pasireiškia, kai digoksino koncentracija serume viršija 2 ng/ml.

Nors digoksino koncentracijos nustatymas gali padėti patvirtinti diagnozę, serumo lygis menkai koreliuoja su toksiniu poveikiu ir turi būti interpretuojamas kartu su klinikiniais simptomais ir EKG duomenimis.

Gydymas apsinuodijimas širdies glikozidais

Skubi pagalba ūminio apsinuodijimo širdies glikozidais atveju - naudojant enterosorbentus (aktyvuotą anglį) ir druskos tirpalus vidurius laisvinančius vaistus bei atliekant skrandžio plovimą - atliekama visapusiškai laikantis skubios pagalbos teikimo taisyklių.

Tačiau skrandžio plovimui reikalingas premedikavimas atropinu, nes ši procedūra papildomai padidina klajoklio nervo tonusą ir gali pagreitinti širdies blokadą.

Medicinos įstaigoje atliekama simptominė intensyvi apsinuodijimo terapija, nuolat stebint širdies veiklą, ypač lašinami kalio chlorido, gliukozės ir insulino tirpalai; bradikardijos ir atrioventrikulinės blokados atveju į veną leidžiama m-anticholinerginių vaistų (atropino, metoprololio); natrio-kalio ATPazės siurblio aktyvumui palaikyti skiriamas magnio tirpalas.

Taip pat vartojami tokie vaistai kaip lidokainas ir fenitoinas, 1B klasės antiaritminiai vaistai.

Visiškam širdies blokadui reikalingas širdies stimuliavimas ir širdies bei plaučių gaivinimas.

Yra priešnuodis apsinuodijimui širdies glikozidais, tiksliau digostinu – digoksino specifinių antikūnų (Fab) fragmentai Digibind arba DigiFab, kuriuos užsienio farmacijos kompanijos gamina iš avių, imunizuotų digoksino dariniu (DDMA), imunoglobulino fragmentų. Šis priešnuodis skiriamas ūminio apsinuodijimo digoksinu atveju, kai jo kiekis serume viršija 10 ng/ml.

Buitinėje toksikologijoje intoksikacija atliekama etilendiamintetraacto rūgštimi (EDTA), kuri turi chelatinių savybių, arba natrio dimerkaptopropansulfonato monohidratu (prekiniai pavadinimai Dimercaprol, Unithiol). Merkaptano darinių šalutinis poveikis yra pykinimas, vėmimas, padidėjęs kraujospūdis ir tachikardija. [ 3 ]

Prevencija

Jei būtina vartoti širdies glikozidus, apsinuodijimo jais prevencija apima gydymo režimo ir nustatytos dozės laikymąsi (kartais iki 60% mirtinos dozės). Taip pat atsižvelgiant į visas kontraindikacijas ir paciento inkstų funkcines galimybes.

Prognozė

Apsinuodijus širdies glikozidais, ypač ūmaus apsinuodijimo rusmenės preparatais, prognozė koreliuoja su mirtingumu. Kai kalio kiekis yra didesnis nei 5 mg-eq/l, neįvedus priešnuodžio, mirtingumas gali siekti 50 % atvejų.