Apsinuodijimas širdies glikozidais

Daugelio augalų kardioaktyvūs steroidiniai junginiai – širdies glikozidai – yra vaistinių preparatų pagrindas, kurių perdozavimas sukelia toksinį poveikį, tai yra apsinuodijimą širdies glikozidais.

Epidemiologija

Remiantis kai kuriais skaičiavimais, rusmenės toksiškumo dažnis svyruoja nuo 5 iki 23%. Be to, lėtinė intoksikacija yra daug dažnesnė nei ūmus apsinuodijimas.

Vidaus statistinių duomenų apie apsinuodijimą širdies glikozidais nėra. O JAV toksikologijos centrų duomenimis, 2008 metais buvo 2632 apsinuodijimo digoksinu atvejai ir 17 mirčių, tai sudarė 0,08% visų mirčių dėl farmakologinių vaistų perdozavimo.

Brazilijos nacionalinio apsinuodijimų kontrolės centrų tinklo duomenimis, 1985–2014 m. šalyje buvo pranešta apie 525 apsinuodijimus kardiotoninėmis ir hipotenzinėmis medžiagomis, o tai sudaro 5,3 % visų vaistų toksiškumo.

Pasak Australijos sveikatos instituto (AIH) ekspertų, pastebėtas toksinio širdies glikozidų poveikio atvejų skaičius – nuo ​​280 1993–1994 m. Iki 139 2011–2012 m. – pažymėjo Australijos sveikatos instituto (AIH) ekspertai.

Priežastys Apsinuodijimas širdies glikozidais

Apsinuodijimo širdies glikozidais priežastimis medikai aiškina viršijančias terapines jų turinčių kardiotoninių vaistų dozes, kurios yra naudojamos širdies ir kraujagyslių ligoms, ypač lėtiniam širdies nepakankamumui ir prieširdžių virpėjimui, gydyti. Širdies glikozidams priklausantys vaistai (ATX kodas – C01A) padidina miocitų inotropiją (susitraukimų jėgą), dėl ko pagerėja kraujotaka visuose organizmo audiniuose.

Kokie tai vaistai? Visų pirma, tai yra digoksinas (kiti prekiniai pavadinimai - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), kuriame yra nuodingo augalo lapinės gūžės (Digitalis lanataa Ehrh) lapų širdį veikiančių glikozidų - digoksino ir digitoksino. Be to, D. Lanata sudėtyje yra chitoksino, digitino ir gitaloksino. Foxglove turi mažą terapinį indeksą arba siaurą terapinį diapazoną (gydomąjį poveikį sukeliančio vaisto kiekio ir toksinį poveikį turinčio kiekio santykis), todėl jo preparatų vartojimo saugumui būtina gydytojo priežiūra; digoksinas paprastai vartojamas 0,125–0,25 mg paros dozėmis.

Glycosides of this plant are the main active ingredient of Dilanizide solution for injection; Lantoside drops; tablets, drops and solution Celanide. And Cordigit tablets contain glycosides of foxglove purpurea (Digitalis purpurea L.). Moreover, glycosides of both species of this plant - with prolonged use of drugs - accumulate in the body and are removed slowly.

Strofantinas K, parenteraliniam vartojimui skubiais atvejais, apima beveik tuziną strophanthus liana (Strophanthus) medžio kardioaktyvių glikozidų, įskaitant: strofantiną G, cimariną, gliukocimarolį, K-strofantozidą.

Adonis-brom tablečių veikliosios medžiagos yra goricetum arba pavasario adonis (Adonis vernalis) širdies glikozidai: adonitoksinas, cimarinas, K-strofantinas-β, acetiladonitoksinas, adonitoksolis, vernadiginas.

Kardiovaleno lašuose yra kryžmažiedžių šeimos gelta (Erysimum diffusum) ir pavasario goricolor ekstraktų, tai yra glikozidų erysimino, erizimosido, adonitoksino, cimarino ir kt.

Į veną vartojamo vaisto Korezid sudėtyje yra geltos leukemijos (Erysimum cheiranthoides) glikozidų.

Korglikonas (Corglycard) veikia miokardą dėl jame esančio konvallatoksino, konvallatoksolio, konvalozido ir gliukokonvalozido, kurie yra širdies glikozidai, gauti iš gegužinės lelijos (Convallaria majalis).

Šių vaistų gydomųjų dozių veikimo mechanizmas yra toks: membraninio transportavimo fermento – natrio-kalio adenozintrifosfatazės (Na+/K+-ATP-azės) arba natrio-kalio ATP-azės siurblio slopinimas; aktyvaus kalcio (Ca2+) ir kalio (K+) jonų judėjimo per širdies ląstelių membranas slopinimas; vietinis Na+ koncentracijos padidėjimas. Tai padidina Ca2+ kiekį kardiomiocitų viduje, sustiprėja širdies raumenų susitraukimai.

Per didelės dozės sutrikdo širdies glikozidų farmakodinamiką ir jie pradeda veikti kaip kardiotoksinai, pakeičiantys membranos potencialo reguliavimo procesus, sutrinka širdies ritmas ir laidumas .[1]

Rizikos veiksniai

Padidėja apsinuodijimo rizika širdies glikozidų preparatais:

• senatvėje;
• su ilgalaikiu lovos poilsiu;
• Esant individualiam padidėjusiam jautrumui kardioaktyviems augaliniams steroidams;
• jei neturite pakankamai raumenų masės;
• sergant išemine širdies liga ir plaučių širdies liga;
• su inkstų nepakankamumu;
• esant rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimui organizme;
• jei vartojami diuretikai, antiaritminiai vaistai amiodaronas, kalcio kanalų blokatoriai, makrolidų grupės antibiotikai, sulfonamidai, priešgrybeliniai vaistai (klotrimazolas, mikonazolas);
• kai yra skydliaukės hormonų trūkumas (hipotirozė);
• kai kalio kiekis serume yra mažas (hipokalemija);
• esant padidėjusiam kalcio kiekiui kraujyje (pasireiškia esant hiperparatiroidizmui ir piktybiniams navikams).

Nors lėtinis toksinis širdies glikozidų poveikis vyresnio amžiaus pacientams pasireiškia dėl sumažėjusio klirenso, inkstų funkcijos nepakankamumo ar kartu vartojamų kitų vaistų, ūminis apsinuodijimas gali turėti jatrogeninę etiologiją (dėl gydymo klaidų) arba būti atsitiktinis arba tyčinis (savižudiškas) vienos dozės viršijimas.

Pathogenesis

Toksiškumo mechanizmą, apsinuodijimo širdies glikozidais patogenezę lemia daugybė elektrofiziologinių poveikių, nes kardioaktyvūs steroidiniai junginiai veikia širdies raumens ląstelėse esantį natrio-kalio ATP-azės siurblį, keičia jų funkciją.

Taigi, dėl Na+/K+-ATP-azės blokavimo padidintomis glikozidų dozėmis, padidėja ekstraląstelinio kalio (K+) kiekis. Dėl to ląstelėje kaupiasi natrio (Na+) ir kalcio (Ca2+) jonai, dėl to padidėja prieširdžių ir skilvelių miocitų impulsų automatizmas, sukeliantis spontanišką širdies raumens ląstelių membranų depoliarizaciją ir skilvelių ekstrasistolę .

Širdies glikozidai veikia klajoklio nervą, padidindami jo tonusą, todėl sumažėja prieširdžių ir skilvelių efektyvus refrakterinis laikotarpis ir sulėtėja sinusinis ritmas – sinusinė bradikardija .

Skilvelinis sužadinimas progresuoja iki širdies skilvelių virpėjimo, o sumažėjus impulsų laidumo iš prieširdžių į skilvelius greičiui, gali išsivystyti gyvybei pavojinga atrioventrikulinio (AV) mazgo blokada.[2]

Simptomai Apsinuodijimas širdies glikozidais

Kadangi širdies glikozidai gali turėti toksinį poveikį širdies ir kraujagyslių, centrinei nervų ir virškinimo sistemoms, apsinuodijimo jais simptomai bus skirstomi į širdies, neurologinius ir virškinimo trakto.

Pirmieji ūmaus apsinuodijimo požymiai, nurijus lapuočių preparatų – širdies glikozidų digoksino ar digitoksino – yra virškinimo trakto (pasireiškia per 2-4 valandas), įskaitant: visišką apetito praradimą, pykinimą, vėmimą, skrandžio spazmus ir žarnyno sutrikimus.

Po 8-10 valandų pasireiškia širdies ir kraujagyslių sistemos simptomai: širdies ritmo sutrikimas su priešlaikiniu širdies susitraukimu; prieširdžių aritmijos; širdies laidumo sulėtėjimas (bradiaritmija); stiprus, bet lėtas pulsas (bradikardija); skilvelių tachikardija iki virpėjimo, kraujospūdžio sumažėjimas, bendras silpnumas.

Sunkiais atvejais gali pasireikšti stuporas, traukuliai, sumišimas, haliucinogeninis kliedesys ir šokas.

Esant lėtiniam apsinuodijimui rusmene, stebimas galvos svaigimas, padidėjusi diurezė, letargija, nuovargis, raumenų silpnumas, drebulys, regos sutrikimas (skotoma, spalvos suvokimo pokyčiai). Gali būti stebima hiperkalemija arba hipokalemija.

Komplikacijos ir pasekmės

Toksinis širdies glikozidų poveikis gali sukelti mirtinus aritmijas, prieširdžių plazdėjimą ir intrakardinės hemodinamikos pablogėjimą.

Pagrindinės sumažėjusio prieširdžių ir skilvelių laidumo pasekmės ir komplikacijos pasireiškia visiška atrioventrikuline blokada , kai žmogus praranda sąmonę ir, nesant skubios medicininės pagalbos, miršta sustojus širdžiai.

Diagnostika Apsinuodijimas širdies glikozidais

Diagnozė pagrįsta neseniai įvykusiu kardiotoninių vaistų, kurių sudėtyje yra širdies glikozidų, perdozavimo istorija, klinikiniu vaizdu ir kalio kiekio plazmoje tyrimais. Instrumentinė diagnostika apima elektrokardiografiją .

Kadangi pirmieji požymiai yra virškinimo trakto pobūdžio, diferencinė diagnostika atliekama panašiai kaip ir ūminio apsinuodijimo diagnozė . Be to, gydytojai atsižvelgia į bradikardijos ar laidumo sutrikimų galimybę sergant pagrindine širdies liga, taip pat vartojant kitus vaistus, pavyzdžiui, beta adrenoblokatorius.

Norint atskirti lapuočių širdies glikozidus nuo kitų kardioaktyvių glikozidų, galima atlikti laboratorinius digoksino koncentracijos serume tyrimus . Ūminis apsinuodijimas kliniškai pasireiškia, kai digoksino koncentracija serume viršija 2 ng/ml.

Nors digoksino koncentracijos nustatymas gali padėti patvirtinti diagnozę, serumo koncentracija blogai koreliuoja su toksiniu poveikiu ir turi būti aiškinama kartu su klinikiniais simptomais ir EKG rodmenimis.

Gydymas Apsinuodijimas širdies glikozidais

Skubus ūminio apsinuodijimo širdies glikozidais gydymas - enterosorbentų (aktyvintos anglies) ir fiziologinio vidurius laisvinamųjų preparatų bei skrandžio plovimo - atliekamas visiškai laikantis skubios pagalbos taisyklių .

Tačiau norint išplauti skrandį, būtina premedikacija su atropinu, nes ši procedūra dar labiau padidina klajoklio nervo tonusą ir gali pagreitinti širdies blokadą.

Medicinos įstaigoje skiriamas simptominis intensyvus apsinuodijimo gydymas, nuolat stebint širdies veiklą, ypač lašinant kalio chlorido, gliukozės ir insulino tirpalus; esant bradikardijai ir prieširdžių-skilvelių blokadai, į veną skiriami m-cholino blokatoriai (Atropinas, Metoprololis); natrio-kalio ATP-azės siurblio veiklai palaikyti skiriamas magnezijos tirpalas.

Taip pat naudojami vaistai, tokie kaip lidokainas ir fenitoinas, 1B klasės antiaritminiai vaistai.

Visiškai širdies blokada reikalauja elektrokardiostimuliacijos ir širdies ir plaučių gaivinimo .

Yra priešnuodis apsinuodijus širdies glikozidais, konkrečiau digostinu – Digoksinui specifinių antikūnų (Fab) fragmentai, Digibind arba DigiFab, gaminami užsienio farmacijos kompanijų iš avių imunoglobulino, imunizuoto digoksino dariniu (DDMA) fragmentų. Šis priešnuodis skiriamas esant ūminiam apsinuodijimui digoksinu, kai jo koncentracija serume viršija 10 ng/ml.

Buitinėje toksikologijoje intoksikacija atliekama etilendiaminotetraacto rūgšties (EDTA) arba natrio dimerkaptopropansulfonato monohidrato (prekiniai pavadinimai Dimercaprol, Unithiol) kompleksonų savybėmis. Šalutinis merkaptano darinių poveikis yra pykinimas, vėmimas, padidėjęs AKS, tachikardija.[3]

Prevencija

Jei reikia vartoti širdies glikozidus, apsinuodijimo jais prevenciją sudaro režimo ir nustatytos dozės (kartais iki 60% mirtinos dozės) laikymasis. Taip pat atsižvelgiant į visas kontraindikacijas ir pacientų inkstų funkcinį pajėgumą.

Prognozė

Apsinuodijimo širdies glikozidais atvejais, ypač ūmaus apsinuodijimo lapinės gvazdikėlių preparatais, prognozė koreliuoja su mirtingumu. Kai kalio kiekis viršija 5 mg-ekv/l be priešnuodžio, mirtingumas gali būti iki 50% atvejų.