Gastroezofaginio refliukso liga ir nėštumas

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė pasikartojanti liga, kurią sukelia virškinimo trakto zonos organų motorinės-evakuacinės funkcijos sutrikimas ir kuriai būdingas savaiminis arba reguliariai pasikartojantis skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama distalinė stemplės dalis ir atsiranda erozinių-opinių, katarinių ir (arba) funkcinių sutrikimų.

Epidemiologija

Rėmuo, pagrindinis gastroezofaginio refliukso ligos simptomas, pasireiškia maždaug 50 % nėščiųjų, o kai kurių tyrimų duomenimis, siekia 80 %. [ 1 ] Apie 25 % nėščiųjų kasdien jaučia rėmenį. [ 2 ] Rėmuo yra tokia dažna nėščiųjų problema, kad tiek pačios pacientės, tiek daugelis akušerių jį laiko normaliu nėštumo pasireiškimu, kuriam nereikia ypatingo dėmesio.

Maždaug 17 % nėščiųjų vienu metu patiria rėmenį ir regurgitaciją.[ 3 ] Neseniai pranešta, kad refliukso simptomų dažnis trečiąjį trimestrą yra apie 25 %, o rėmens sunkumas nuolat didėja viso nėštumo metu.[ 4 ],[ 5 ]

Kūno masės indeksas prieš nėštumą, svorio padidėjimas per paskutinį nėštumą, rasė neturi įtakos simptomų atsiradimo dažnumui ir sunkumui. Rėmens atsiradimas pirmojo nėštumo metu padidina jo pasikartojimo riziką vėlesnių nėštumų metu.

Rėmuo dažnai yra anksčiau buvusios GERL paūmėjimo pasekmė. Mūsų patirtis rodo, kad iš 55 nėščiųjų, kurioms endoskopiškai patvirtintas refliuksinis ezofagitas, tik 10 (18,2 %) pirmą kartą gyvenime liga išsivystė nėštumo metu. Kitas požiūris yra tas, kad dauguma moterų pradeda skųstis rėmeniu tik tada, kai jis iš tikrųjų pablogina jų gyvenimo kokybę ir sukelia didelį nerimą, t. y. daug vėliau, nei iš tikrųjų pasireiškia.

Priežastys GERL nėštumo metu

GERL nėštumo metu greičiausiai atsiranda dėl sumažėjusio spaudimo apatiniame stemplės sfinkteryje dėl padidėjusio motinos estrogeno ir progesterono kiekio nėštumo metu. Hormoniniai pokyčiai nėštumo metu taip pat gali sumažinti skrandžio motoriką, todėl pailgėja skrandžio ištuštinimo laikas ir padidėja GERL rizika.

Rizikos veiksniai

Patologinį refliuksą lemiantys veiksniai yra amžius, gyvenimo būdas, tam tikrų gėrimų ir maisto produktų vartojimas, antsvoris, nutukimas ir nėštumas. [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

GERL atsiradimas nėštumo metu yra daugiafaktorinis, apimantis tiek hormoninius, tiek mechaninius veiksnius. Dažnai tai yra laipsniško apatinio stemplės sfinkterio slėgio mažėjimo dėl laipsniško cirkuliuojančio estrogeno ir progesterono kiekio padidėjimo rezultatas.[ 8 ] Žemiausias apatinio stemplės sfinkterio slėgis pasiekiamas 36 nėštumo savaitę.[ 9 ] Kiti veiksniai, kurie taip pat gali turėti įtakos GERL, yra padidėjęs intragastrinis slėgis dėl padidėjusios gimdos ir virškinimo trakto motorikos pokyčiai dėl neefektyvios stemplės motorikos su pailgėjusiu ištuštinimo laiku.[ 10 ]

Simptomai GERL nėštumo metu

Nėštumo metu pasireiškiantys gastroezofaginio refliukso ligos simptomai beveik nesiskiria nuo ligos simptomų. Pagrindinis simptomas yra rėmuo, kuris dažniausiai atsiranda pavalgius, ypač suvalgius didelių, riebių, keptų ir aštrių patiekalų, pasireiškiantis deginimo pojūčiu krūtinės srityje ir (arba) atpylimu. [ 11 ] Kai kurios moterys, norėdamos išvengti rėmens, renkasi valgyti kartą per dieną, o tai gali lemti didelį svorio kritimą. Rėmuo trunka nuo kelių minučių iki valandų, kartojasi daug kartų per dieną, sustiprėdamas horizontalioje padėtyje, vartantis iš vieno šono į kitą. Kai kurios nėščios moterys atkreipia dėmesį į tai, kad rėmuo labiau vargina kairę pusę. Be to, jo atsiradimą išprovokuoja kūno lenkimas į priekį, pavyzdžiui, norint apsiauti ar užsisegti batus („nėrinių“ simptomas).

Kai kuriais atvejais, norint palengvinti rėmenį, kuris atsiranda naktį miego metu, pacientas priverstas atsikelti, kurį laiką pavaikščioti po kambarį ir išgerti vandens. Kai kurios moterys turi miegoti sėdėdamos kėdėje. Rėmens jausmą lydi skausminga melancholija ir prislėgta nuotaika. Užsitęsusio rėmens fone gali atsirasti skausmas už krūtinkaulio, odinofagija ir oro raugėjimas. Dažnai skausmas plinta į pakaušį, tarpmentinę erdvę ir sustiprėja valgio metu arba iškart po jo. Kartais pacientams, kenčiantiems nuo rėmens, padidėja seilėtekis.

Taigi, nėštumo metu pirminė gastroezofaginio refliukso ligos diagnozė turėtų būti pagrįsta klinikinėmis ligos apraiškomis, nes tokio simptomo kaip rėmuo, kuris atsiranda pavalgius arba pacientui gulint ant nugaros, jautrumas ir specifiškumas siekia 90%.

Apžiūros metu galima nustatyti vidutinio sunkumo palpacijos jautrumą epigastriniame regione.

GERL (gastroezofaginio refliukso ligos) paūmėjimas, refliuksinis ezofagitas, dažniau stebimas antroje nėštumo pusėje. Pirmajame trimestre rėmenį ir GERL paūmėjimą dažnai išprovokuoja ankstyva toksikozė – nėščiųjų vėmimas. Todėl, jei vėmimas pasireiškia nėštumo laikotarpio pabaigoje (paskutines 6–7 savaites), šio simptomo nereikėtų ignoruoti, nes vėmimas gali būti stemplės diafragmos angos išvaržos arba besivystančių komplikacijų požymis.

Formos

2002 m. Los Andžele vykusiame Pasauliniame gastroenterologų kongrese buvo priimta nauja gastroezofaginio refliukso ligos klinikinė klasifikacija, pagal kurią išskiriami šie tipai:

• neerozinė (arba endoskopiškai neigiama) ligos forma (NERL), t. y. GERL be ezofagito požymių; šis apibrėžimas taikomas tais atvejais, kai pacientui, kuriam pasireiškė ligos apraiškos, pirmiausia rėmuo, atitinkantis gastroezofaginio refliukso ligos klinikinius kriterijus, nebuvo pažeista stemplės gleivinė;
• erozinė-opinė (arba endoskopiškai teigiama) ligos forma, įskaitant komplikacijas opų ir stemplės striktūrų pavidalu;
• Bareto stemplė (stratifikuoto plokščiojo epitelio metaplazija į stulpelinį epitelį distalinėje stemplės dalyje dėl gastroezofaginio refliukso ligos. Šios ligos formos išskyrimas susijęs su tuo, kad ši metaplazijos forma laikoma ikivėžine būkle. Iki šiol literatūroje nėra aprašytų ligos atvejų nėščioms moterims).

Komplikacijos ir pasekmės

GERL komplikacijos nėštumo metu, įskaitant išopėjimą, kraujavimą ir stemplės susiaurėjimą, yra retos, galbūt dėl to, kad ezofagitas nėščioms moterims trunka gana trumpai.

Diagnostika GERL nėštumo metu

GERL diagnozė nėštumo metu nustatoma remiantis skundais, anamnezės duomenimis ir instrumentinio tyrimo rezultatais.

Rentgeno tyrimas nėščioms moterims nenaudojamas dėl galimo žalingo poveikio vaisiui; galima naudoti pH metrą, tačiau jo naudojimo poreikis abejotinas.

Ezofagogastroduodenoskopija

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) yra pasirinkimo metodas GERL (gastroezofaginio refliukso ligai), ypač jos komplikacijoms, diagnozuoti. Nors šis metodas yra sunkus motinai, jo saugumas vaisiui, didelė informacijos apimtis, tikslios diagnozės ir ligų diferencinės diagnostikos galimybė jį iškelia į pirmąją vietą tarp instrumentinių metodų, skirtų viršutinių virškinamojo trakto patologijų diagnostikai nėščioms moterims. Pradėję taikyti endoskopiją skubiose situacijose, priėjome išvados, kad ją reikia naudoti įprastiniam nėščiųjų tyrimui, esant atitinkamoms indikacijoms.

EGDS indikacijos:

• ūminis stemplės ir skrandžio kraujavimas;
• įtariamas stemplės, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos pažeidimas ar perforacija; įtariamas svetimkūnio buvimas;
• patvirtinti arba atmesti naviko procesą;
• ūminiai pilvo skausmo priepuoliai, nuolatiniai dispepsiniai skundai kartu su skausmu viršutinėje pilvo dalyje, kai ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas yra neigiamas;
• įtariamas sunkus peptinis ezofagitas, stemplės susiaurėjimas;
• nėščioms moterims, sergančioms kepenų ciroze, siekiant patvirtinti arba atmesti stemplės varikozinių venų buvimą.

Planinė fibroendoskopija draudžiama nėščioms moterims, kurioms yra kaklo ir krūtinės ląstos stuburo deformacija, ryški kifozė, skoliozė ar lordozė; stemplės stenozė, kurios dydis yra mažesnis už endoskopo skersmenį; ryklės standumas; didelis struma; gausus nėščiųjų vėmimas; nefropatija, eklampsija ar preeklampsija; placentos previa, didelė trumparegystė. Santykine kontraindikacija galima išskirti gimdos kaklelio nepakankamumą kartu su nėštumo nutraukimo grėsme.

Kitas saugus, labai informatyvus instrumentinis GERL diagnozavimo nėščioms moterims metodas yra ultragarsas. Patikimas išvaržos echografinis požymis yra virškinamojo trakto skerspjūvio skersmens padidėjimas diafragmos stemplės angos lygyje daugiau nei 1,58 +/– 0,18 cm, o gastroezofaginio refliukso ultragarsiniai požymiai yra pilvo stemplės išsiplėtimas per 9 minutes nuo echokontrastinio tyrimo pradžios ir stemplės skersmens padidėjimas daugiau nei 0,35 +/– 0,06 cm.

Gydymas GERL nėštumo metu

GERL (rėmens) gydymo pagrindas yra maksimalus apsauginių veiksnių nuo refliukso sustiprinimas ir agresyvaus rūgštinio-pepstinio faktoriaus susilpninimas, kurį reikėtų pradėti laikantis rekomendacijų dėl gyvenimo būdo pokyčių ir mitybos. [ 12 ]

Nėštumo metu pirmo pasirinkimo gydymo priemonėmis turėtų būti laikomi gyvenimo būdo (žr. lentelę ) ir mitybos pokyčiai, tačiau jei rėmuo yra pakankamai stiprus, gydymą reikia pradėti pasikonsultavus su gydytoju (C rekomendacijos lygis). [ 13 ], [ 14 ]

Moteris turėtų vengti pozų, kurios skatina rėmenį. Jei nėra kontraindikacijų, miegokite pakelta lovos galvūgaliu (jis turėtų būti pakeltas 15° kampu, vien „aukštų“ pagalvių nepakanka). [ 15 ] Labai nepageidautina ilgai būti palinkusioje padėtyje, būti priverstam gulėti lovoje nuleistu lovos galvūgaliu, atlikti gimnastikos pratimus, susijusius su pilvo įtempimu, dėvėti tvirtus diržus, korsetus. [ 16 ] Būtina vengti vidurių užkietėjimo, jei jis atsiranda, nes bet koks įsitempimas padidina pilvo ertmės spaudimą, rūgštaus skrandžio turinio išsiskyrimą į stemplę ir atsiranda rėmuo.

Po valgio negalima atsigulti – geriau sėdėti ar net stovėti: tai skatina greitesnį maisto pasišalinimą iš skrandžio.

Rekomenduojami daliniai valgiai (5–7 kartus per dieną) mažomis porcijomis; moteris turėtų vengti persivalgymo. Patartina į racioną įtraukti šarminės reakcijos maisto produktų („maisto antacidų“): pieno, grietinėlės, grietinės, varškės, garuose virtų baltymų omletų, virtos mėsos, žuvies, paukštienos, sviesto ir augalinio aliejaus, baltos duonos. Daržovių patiekalus ir garnyrus reikia virti arba košuoti. Obuolius geriau kepti orkaitėje. Nerekomenduojama valgyti riebios keptos mėsos, paukštienos, žuvies, rūkytų patiekalų, aštrių padažų ir prieskonių, rūgščių vaisių sulčių ir kompotų, daržovių, kurių sudėtyje yra stambių skaidulų (baltųjų kopūstų, ridikėlių, krienų, svogūnų, česnakų), grybų, juodos duonos, šokolado, gazuotų ir putojančių gėrimų, karštos arbatos, juodos kavos. [ 17 ]

Esant nedideliam rėmeniui, šių priemonių gali visiškai pakakti. Esant stipriam rėmeniui, atsiradus kitiems GERL (gastroezofaginio refliukso ligos) simptomams, būtina aptarti su pacientu visus teigiamus ir galimus neigiamus vaistų terapijos aspektus.

GERL gydymas vaistais nėštumo metu

Simptomams kontroliuoti galimos įvairios farmakologinės intervencijos, tačiau su paciente reikėtų aptarti galimą riziką pacientei, vaisiui ir naujagimiui. Kritinis teratogeninis laikotarpis nėštumo metu yra nuo 31 dienos (28 dienų menstruacinio ciklo metu) iki 71 dienos po paskutinių menstruacijų. Potencialaus teratogeno poveikis prieš šį laikotarpį paprastai lemia „viskas arba nieko“ rezultatą (vaisiaus mirtį arba išgyvenamumą be anomalijų); todėl bet kokius farmakologinius vaistus, kurie nėra absoliučiai būtini, reikėtų atidėti, kol praeis galimo teratogeninio poveikio laikotarpis. Todėl pasirinktas GERL gydymas nėštumo metu turėtų sumažinti galimą riziką. Taigi, gydymo galimybės turėtų būti pakopinės (C laipsnio rekomendacija). [ 18 ], [ 19 ] Taikant šį metodą, pirmasis žingsnis yra gyvenimo būdo keitimas. Jei nėra atsako arba išlieka varginantys simptomai, pradedamas farmakologinis gydymas, pradedant antacidais, tada histamino-2 receptorių antagonistais (H2RA) ir galiausiai protonų siurblio inhibitoriais (PSI) (lentelė). [ 20 ]

Laipsniškas GERL gydymo nėštumo metu metodas. GERL = gastroezofaginio refliukso liga, H2RA = histamino-2 receptorių antagonistas, PSI = protonų siurblio inhibitorius.

Deja, vaistai, vartojami GERL (gastroezofaginio refliukso ligai) gydyti, nebuvo išbandyti atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose su nėščiomis moterimis. Dauguma jų vartojimo rekomendacijų yra pagrįstos atvejų aprašymais ir farmacijos įmonių atliktais kohortiniais tyrimais arba JAV Maisto ir vaistų administracijos (FDA) rekomendacijomis.

Tradiciniai GERL (gastroezofaginio refliukso ligos) gydymo būdai yra antacidai, sukralfatas, prokinetikai, H2 histamino receptorių blokatoriai ir protonų siurblio inhibitoriai. FDA suskirstė visus nėštumo metu vartojamus vaistus į penkias saugumo kategorijas: A, stiprius, C, D ir X, remdamasi jų sisteminiu prieinamumu ir absorbcija, taip pat pranešimais apie įgimtus apsigimimus žmonėms ir gyvūnams.

Antacidai

Antacidai yra viena iš dažniausiai nėščioms moterims skiriamų (vartojamų) vaistų grupių, nusileidžianti tik geležies papildams. Apie 30–50 % nėščiųjų juos vartoja rėmeniui ir kitiems refliukso simptomams gydyti.

Antacidai, kurių sudėtyje yra aliuminio, kalcio ir magnio, atliekant tyrimus su gyvūnais, teratogeninio poveikio nepastebėta ir yra rekomenduojami kaip pirmos eilės rėmens ir rūgšties refliukso gydymas nėštumo metu.[ 21 ] Didelės magnio trisilikato dozės ir ilgalaikis vartojimas buvo susijęs su nefrolitiaze, hipotenzija ir kvėpavimo sutrikimu vaisiui, todėl jo vartoti nėštumo metu nerekomenduojama. Bikarbonato turintys antacidai taip pat nerekomenduojami dėl motinos ir vaisiaus metabolinės acidozės bei skysčių perkrovos rizikos. Taip pat buvo pranešimų apie pieno-šarmų sindromo atvejus nėščioms moterims, vartojančioms didesnes nei 1,4 g elementinio kalcio, gauto iš kalcio karbonato, paros dozes.[ 22 ]

Geriausias antacidų pasirinkimas GERL gydymui nėštumo metu yra kalcio turintys antacidai įprastomis terapinėmis dozėmis, atsižvelgiant į teigiamą šio gydymo poveikį hipertenzijos ir preeklampsijos prevencijai (A rekomendacijos lygis). [ 23 ]

Sisteminėje apžvalgoje nustatyta, kad kalcio papildai veiksmingai apsaugo nuo hipertenzijos ir preeklampsijos. Dėl riboto šalutinio poveikio rekomenduojama vartoti kalcio turinčius antacidinius vaistus. Tačiau per didelis kalcio karbonato vartojimas gali sukelti pieno ir šarmų sindromą; mažai tikėtina, kad kalcio karbonato turintys antacidiniai vaistai turės reikšmingą poveikį naujagimiui.[ 24 ] Panašiai kaip kalcio turintys antacidiniai vaistai, magnio sulfatas atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamo tyrimo metu 50 % sumažino eklampsijos riziką ir tokiu būdu sumažino motinų mirtingumą.[ 25 ]

Nėštumo metu nerekomenduojama vartoti antacidinių vaistų, kurių sudėtyje yra magnio bikarbonato arba trisilikato (C rekomendacijos lygis).

Antacidai, kurių sudėtyje yra bikarbonato, gali sukelti vaisiaus ir motinos skysčių perteklių bei metabolinę alkalozę. Didelės magnio trisilikato dozės ir ilgalaikis vartojimas buvo susijęs su vaisiaus kvėpavimo sutrikimu, hipotenzija ir nefrolitiaze.[ 26 ]

Antacidiniai vaistai paprastai skirstomi į absorbuojamus (sisteminius, tirpius) ir neabsorbuojamus (nesisteminius, netirpius). Absorbuojamiems vaistams priskiriamas magnio oksidas, kalcio karbonatas, natrio bikarbonatas, pastarasis dažnai naudojamas kasdieniame gyvenime rėmeniui atsikratyti, tačiau jis netinka ilgalaikiam sisteminiam vartojimui. Pirma, nepaisant to, kad kepimo soda geba greitai palengvinti rėmenį, jos poveikis yra trumpalaikis, o kadangi sąveikaujant su skrandžio sultimis susidaro anglies dioksidas, turintis ryškų sulčių gamybos poveikį, vėl išsiskiria naujos druskos rūgšties porcijos, ir rėmuo netrukus atsinaujina su nauja jėga. Antra, sodoje esantis natris, absorbuojamas žarnyne, gali sukelti edemą, kuri yra labai nepageidautina nėščioms moterims.

Neabsorbuojami antacidai yra magnio karbonato bazinis preparatas, aliuminio fosfatas, aliuminio hidroksidas. Jie yra labai veiksmingi ir turi mažai šalutinių poveikių, todėl gali būti skiriami nėščioms moterims nebijant ypatingo pavojaus motinai ir vaisiui. Tyrimai su gyvūnais įrodė, kad magnio, aliuminio ir kalcio turintys antacidai neturi teratogeninio poveikio. Šiandien dauguma jų laikomi saugiais ir priimtini vartoti nėščioms moterims vidutinėmis terapinėmis dozėmis. Be to, yra stebėjimų, rodančių, kad moterims, vartojusioms magnio oksidą, rečiau pasireiškė nėštumo komplikacijos – nefropatija ir eklampsija. Tačiau pastebėta, kad magnio sulfatas gali sukelti gimdymo uždelsimą ir silpnumą bei traukulių atsiradimą. Todėl magnio turinčių antacidų reikėtų vengti paskutinėmis nėštumo savaitėmis.

Kalbant apie antacidinius vaistus, negalime nepaminėti populiarių mūsų šalyje vaistų, tarp kurių yra pagrindinis bismuto nitratas („Vikalin“, „Roter“, „Bismofalk“) ir koloidinis bismuto subcitratas („De-Nol“), kurie pasižymi ne tik antacidiniu, bet ir citoprotekciniu poveikiu, todėl jų negalima vartoti nėštumo metu, nes trūksta informacijos apie galimą bismuto druskų neigiamą poveikį vaisiui. FDA bismuto preparatus priskiria C kategorijai.

Vaistai, turintys apsauginį poveikį gleivinei

Sukralfatas

Pacientams, kuriems, nepaisant antacidinių vaistų vartojimo, išlieka GERL simptomai, kita farmakologinė alternatyva gali būti sukralfatas (1 g geriamoji tabletė 3 kartus per parą) (C rekomendacijos lygis).[ 27 ]

Sukralfatas lėtai absorbuojamas, todėl jį saugu vartoti nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Tyrimai su gyvūnais parodė, kad jis yra saugus nuo teratogeninio poveikio, kai dozės yra 50 kartų didesnės nei žmonėms, todėl FDA jį priskyrė „B klasei“[ 28 ].

Tik vienas prospektyvinis tyrimas įvertino šio gydymo rezultatus. Sukralfato grupėje rėmuo ir regurgitacija palengvėjo daugiau moterų, palyginti su gyvenimo būdo koregavimo grupe (90 % ir 43 %, P < 0,05).

H2-histamino receptorių blokatoriai

Jei simptomai išlieka vartojant vien antacidinius vaistus, H2 blokatorius galima derinti su antacidiniais vaistais (B rekomendacijos lygis). H2 blokatoriai, skiriami kartu su antacidiniais vaistais, turėtų būti laikomi trečiaeiliu GERL gydymo metodu nėštumo metu.[ 29 ]

Nors pastaraisiais metais H2 blokatoriai GERL (gastroezofaginio refliukso ligai) gydyti bendrojoje populiacijoje vartojami vis rečiau, jie yra dažniausiai skiriama vaistų klasė rėmeniui gydyti nėščioms moterims, kurioms nepadeda gyvenimo būdo pokyčiai ir antacidiniai vaistai. Visos keturios vaistų klasės (cimetidinas, ranitidinas, famotidinas ir nizatidinas) yra FDA nėštumo B kategorijos vaistai.

Cimetidinas

Klinikinėje praktikoje jis naudojamas jau daugiau nei 25 metus. Per šį laiką sukaupta didelė patirtis jį vartojant įvairioms pacientų grupėms, įskaitant nėščias moteris. Tuo pačiu metu, remiantis FDA klasifikacija, vaistas yra gana saugus, nes nedidina įgimtų apsigimimų rizikos. Tačiau kai kurie ekspertai mano, kad jo nereikėtų skirti nėščioms moterims, nes cimetidinas gali sukelti vyriškos lyties naujagimių feminizaciją.

Ranitidinas

Vaisto veiksmingumas nėščioms moterims buvo specialiai tirtas. Dvigubai aklame, placebu kontroliuojamame, kryžminiame tyrime [10] buvo lyginamas vieną arba du kartus per parą vartojamo ranitidino ir placebo veiksmingumas nėščioms moterims, sergančioms GERL (gastroezofaginio refliukso ligos) simptomais, kurioms antacidinis gydymas buvo neveiksmingas. Dvidešimčiai moterų po 20 nėštumo savaičių buvo skiriama 150 mg ranitidino du kartus per parą arba 150 mg vieną kartą per parą vakare, arba placebo. Dozavimas du kartus per parą buvo veiksmingas, jokio šalutinio poveikio ar nepageidaujamo nėštumo baigties nepastebėta. [ 30 ]

Taip pat yra tam tikros statistikos, įskaitant medžiagą, pagrįstą atskirų ranitidino vartojimo atvejų apibendrinimu įvairiuose nėštumo etapuose. Tuo pačiu metu nebuvo užregistruotas joks vaisto šalutinis poveikis.

Eksperimentiniai tyrimai su žiurkėmis ir triušiais neparodė jokio vaisingumo sutrikimo ar fetotoksiškumo požymių, net kai ranitidinas buvo skiriamas 160 kartų didesne doze nei rekomenduojama žmonėms.

Ranitidino vartojimo saugumui pirmąjį nėštumo trimestrą buvo skirta keletas tyrimų. 1996 m. atliktas perspektyvinis kohortos tyrimas, kuriame dalyvavo 178 moterys, vartojančios H2 blokatorius (71 % buvo paskirtas ranitidinas, 16 % – cimetidinas, 8 % – famotidinas ir 5 % – nizatidinas), ir 178 kontrolinės grupės moterys, kurios nevartojo jokių vaistų (to paties amžiaus, su panašiomis indikacijomis dėl alkoholio vartojimo ir rūkymo anamnezėje), įrodė vaistų saugumą. Taigi, įgimtų apsigimimų nustatyta 2,1 % atvejų pacientams, vartojusiems H2 blokatorius, palyginti su 3 % palyginamojoje grupėje.

Panašūs duomenys gauti 1998 m. atliktame Švedijos medicininės stiprybės registro tyrime: tarp 156 naujagimių, kurių motinos nėštumo metu vartojo ranitidiną, užregistruoti 6 (3,8 %) įgimtų apsigimimų atvejai. O bendri Didžiosios Britanijos ir Italijos skaičiai rodo, kad su vaisto vartojimu susijęs įgimtų apsigimimų rizikos lygis yra lygus 1,5.

Teratogeninio ar toksinio poveikio nebuvimas eksperimentinėmis sąlygomis ir klinikoje gauti duomenys rodo, kad ranitidinas yra saugus nėštumo metu, net ir pirmąjį trimestrą, ir tai vienintelis H2 blokatorius, kurio veiksmingumas nėščioms moterims yra įrodytas.

Famotidinas

Yra nedaug tyrimų apie famotidino vartojimą nėštumo metu. Eksperimentiniai tyrimai su žiurkėmis ir triušiais neparodė jokio fetotoksinio ar teratogeninio poveikio. Anksčiau minėtame Mičigano „Medicaide“ tyrime įgimtos anomalijos buvo nustatytos 2 (6,1 %) iš 33 naujagimių, kurių motinos vartojo famotidiną pirmąjį nėštumo trimestrą (palyginti su prognozuotu vienu atveju). Tačiau šiuo metu turimų stebėjimų skaičius yra per mažas, kad būtų galima daryti kokias nors galutines išvadas.

Nizatidinas

Nizatidino saugumo nėštumo metu duomenų taip pat yra nedaug. Eksperimentiniai tyrimai nepatvirtina galimo embriotoksinio ar fetotoksinio poveikio, o vienintelis literatūroje aprašytas atvejis, kai moteris, vartojusi nizatidiną nuo 14 iki 16 nėštumo savaitės, sėkmingai pagimdė. Reikėtų pažymėti, kad nors FDA iš pradžių nizatidiną priskyrė C kategorijai, neseniai jis buvo perklasifikuotas į B kategoriją.

Prokinetika

Prokinetikai (metoklopramidas, domperidonas, cisapridas) suteikia reikšmingą simptomų palengvinimą, panašų į H2 blokatorių vartojimą lengvų GERL (gastroezofaginio refliukso ligos) formų atveju, tačiau jie yra žymiai mažiau veiksmingi gydant stemplės gleivinės erozinius ir opas. FDA metoklopramidą priskiria B kategorijai, o cisapridą – C kategorijai. Nėščioms moterims vartojamas tik metoklopramidas.

Metoklopramidas

Metoklopramidas, būdamas dopamino receptorių blokatoriumi, padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą ir taip sumažina gastroezofaginį refliuksą, pagerina stemplės kinetiką ir savaiminį apsivalymą, pagerina skrandžio evakuacijos funkciją. Nėščioms moterims pagrindinė jo vartojimo indikacija yra nėštumo pykinimas ir vėmimas. Eksperimentiniai tyrimai su laboratoriniais gyvūnais parodė jo vartojimo saugumą nėštumo metu. Žmonėms nebuvo užregistruota įgimtų naujagimių apsigimimų ar toksinių pažeidimų dėl metoklopramido vartojimo. Tuo pačiu metu Mičigano „Medicaide“ tyrime užfiksuoti 10 įgimtų apsigimimų atvejų (8 iš jų buvo tikėtini) (5,2%) 192 naujagimiams, kurių motinos vartojo metoklopramidą pirmąjį trimestrą. FDA metoklopramidą priskiria B kategorijai.

Protonų siurblio inhibitoriai

Jei H2 blokatoriai kartu su antacidiniais vaistais nepakankamai kontroliuoja simptomų sunkumą, rekomenduojama vartoti protonų siurblio inhibitorius (PSI) kartu su antacidiniais vaistais kaip gelbėjimo vaistus GERL proveržiui gydyti (C rekomendacijos lygis). [ 31 ]

Protonų siurblio inhibitoriai (PSI) yra veiksmingiausia vaistų klasė, vartojama tiek endoskopiškai neigiamai, tiek teigiamai gastroezofaginio refliukso ligai gydyti. Nors PSI yra veiksmingesni gydant GERL nei H2 blokatoriai, jie nėra taip dažnai vartojami nėščioms moterims. Todėl šios klasės terapinių vaistų saugumo duomenys nėštumo metu yra dar labiau riboti. Vyrauja nuomonė, kad PSI nėštumo metu turėtų būti vartojami tik pacientams, kuriems endoskopiškai patvirtinta sunki arba komplikuota GERL ir kurie nereaguoja į H2 blokatorius.

Galimi PSI vaistai yra omeprazolas, ezomeprazolas, lansoprazolas, dekslansoprazolas, rabeprazolas ir pantoprazolas. Saugumo požiūriu FDA omeprazolą priskiria C klasės vaistams dėl galimo toksinio poveikio vaisiui (remiantis tyrimais su gyvūnais), o kiti PSI priskiriami B klasei.[ 32 ]

Omeprazolas

FDA priskiria omeprazolą C vaistų kategorijai, nes, vartojamas žmonėms, jis sukelia nuo dozės priklausomą embriono / vaisiaus mirtį žiurkėms ir triušiams be teratogeninio poveikio.

Kita vertus, literatūroje yra informacijos apie omeprazolo saugumą.

Taip pat yra keletas perspektyvinių tyrimų, patvirtinančių protonų siurblio inhibitorių (PSI), o ypač omeprazolo, saugumą nėščioms moterims.

O apibendrinta pasaulinė patirtis leido bendrovei „AstraZeneca“ leisti vartoti originalų vaistą omeprazolą („Losec MAPS“) nėštumo metu, jo medicininio vartojimo instrukcijose nurodant, kad „tyrimų rezultatai parodė, jog omeprazolas neturi šalutinio poveikio nėščiųjų, vaisiaus ar naujagimio sveikatai. Losek MAPS galima vartoti nėštumo metu“.

Lansoprazolas

Eksperimentiniai tyrimai, atlikti su vaikingomis žiurkėmis ir triušiais, parodė, kad lansoprazolas, vartojamas atitinkamai 40 ir 16 kartų didesnėmis dozėmis nei rekomenduojama žmonėms, neturi neigiamo poveikio vaisingumui ir nėra fetotoksinis.

Duomenų apie vaisto klinikinio vartojimo saugumą moterims nėštumo laikotarpiu yra nedaug. Saugiausias problemos sprendimas yra vengti vaisto vartojimo nėštumo metu, ypač pirmąjį trimestrą, tačiau jei reikia gydyti lansoprazolu arba toks gydymas buvo atliktas ankstyvosiose nėštumo stadijose, rizika vaisiui atrodo labai maža.

Rabeprazolas, pantoprazolas, ezomeprazolas

Remiantis gamintojų pateikta informacija, eksperimentiniai duomenys, gauti su žiurkėmis ir triušiais, rodo, kad šiuos vaistus vartoti nėštumo metu yra saugu. Tačiau literatūroje nėra informacijos apie šių vaistų vartojimą žmonėms, todėl gydant GERL (gastroezofaginio refliukso ligą) nėščioms moterims geriau vengti vartoti rabeprazolą, pantoprazolą ir ezomeprazolą.

Rabeprazolo vartojimas nėštumo metu žmonėms nebuvo tirtas; tačiau, remiantis rabeprazolo tyrimų su gyvūnais duomenimis ir kitų protonų siurblio inhibitorių (PSI) duomenimis apie žmones, manoma, kad rabeprazolą saugu vartoti nėštumo metu.[ 33 ]

Aspiracijos sindromo prevencija gimdymo metu

Nėščiosioms gimdymo metu yra didelė skrandžio aspiracijos rizika, ypač jei gimdymas atliekamas taikant anesteziją. Mendelsono sindromas arba rūgšties aspiracijos sindromas yra dažniausia akušerinio sergamumo ir mirtingumo nuo anestezijos priežastis. Štai kodėl šios komplikacijos prevencija gimdymo metu yra tokia svarbi. Apibendrinant įvairių tyrėjų gautus duomenis, galime daryti išvadą, kad vaiko saugumo požiūriu labiausiai pagrįstas rūgšties aspiracijos sindromo prevencijos gimdymo ar chirurginio gydymo metu metodas yra H2 histamino receptorių blokatorių, ypač ranitidino, skyrimas. Daugybė tyrimų, įrodančių šį faktą, rodo, kad skiriant vaistą gimdančioms moterims, nebuvo užfiksuotas neigiamas poveikis susitraukimų dažniui ir stiprumui, vaisiaus širdies susitraukimų dažniui ar Apgar balui. Be to, per 24 valandas po gimimo nebuvo pastebėtas neigiamas poveikis naujagimių skrandžio sulčių rūgštingumui. Rūgšties aspiracijos sindromo profilaktikai gimdymo ar cezario pjūvio metu taip pat priimtina skirti protonų siurblio inhibitorius (PPI), ką patvirtina FDA ekspertų išvados.

Išvada

Atsižvelgiant į visą šiame skyriuje pateiktą informaciją, galima pasiūlyti tokį GERL (gastroezofaginio refliukso ligos) gydymo nėščioms moterims algoritmą. Lengvais atvejais gali pakakti skirti specialią dietą ir laikytis gyvenimo būdo rekomendacijų.

Jei poveikio nėra, gydymą vaistais reikia pradėti skiriant antacidinius vaistus (1 terapinė dozė 3 kartus per dieną 1 valandą po valgio ir 4-tą kartą naktį) arba sukralfatą (1 g 3 kartus per dieną).

Jei šis terapinis metodas neefektyvus, išsamiai aptarus problemą su pacientu, įskaitant rekomenduojamų vaistų saugumo profilį, gali būti skiriami H2 histamino receptorių blokatoriai (vieną kartą per dieną vakare, po vakarienės). Daugelio tyrėjų nuomone, 150 mg/d. dozė (vieną kartą vakare, po valgio) yra saugi.

PSI yra atsarginiai vaistai, skirti sunkių ir sudėtingų GERL (gastroezofaginio refliukso ligos) atvejų gydymui po preliminaraus EGDS tyrimo. Matyt, pirmenybė turėtų būti teikiama originaliam omeprazolui, kuris pasižymi geriausiu saugumo profiliu iš visų PSI. Žinoma, pirmąjį nėštumo trimestrą antisekrecinių vaistų nerekomenduojama skirti.

Nėštumo metu GERL (gastroezofaginio refliukso ligos) chirurginis gydymas neatliekamas.

GERL gydymas žindymo laikotarpiu

Nors pagrindiniai GERL simptomai paprastai išnyksta netrukus po gimdymo, kai kurioms moterims refliukso simptomai, ypač rėmuo, pogimdyminiu laikotarpiu išlieka ir joms reikalinga medikamentinė terapija.

Nustatyta, kad dauguma sisteminių vaistų, vartojamų GERL (gastroezofaginio refliukso ligai) gydyti, išsiskiria į motinos pieną ir gali neigiamai paveikti vaiko vystymąsi. Vaistų vartojimo saugumas žindymo laikotarpiu, taip pat ir nėščioms moterims, pagrįstas eksperimentiniais duomenimis ir literatūra apie jų vartojimą maitinančioms motinoms.

Neabsorbuojami antacidai (aliuminio hidroksidas, magnio trisilikatas) nesikaupia motinos piene, todėl laikomi saugiais.

Visi H2 blokatoriai išsiskiria į motinos pieną, todėl teoriškai jie gali neigiamai paveikti naujagimių skrandžio turinio rūgštingumą, slopinti vaistų metabolizmą ir stimuliuoti centrinę nervų sistemą. 1994 m. Amerikos pediatrų akademija ranitidiną ir famotidiną priskyrė saugiems vaistams žindymui, o famotidinas yra tinkamesnis, nes jis mažiau kaupiasi motinos piene. Nizatidino geriau neskirti moterims žindymo laikotarpiu, nes jo poveikis yra mažai ištirtas.

Panašiai mažai žinoma apie protonų siurblio inhibitorių (PSI) išsiskyrimą į motinos pieną ir jų saugumą kūdikiui. Atrodo, kad PSI patenka į pieną dėl jų santykinai mažos molekulinės masės. Vienintelis paskelbtas omeprazolo vartojimo žindymo laikotarpiu tyrimas rodo, kad jį saugu vartoti žmonėms. Eksperimentinis tyrimas su žiurkėmis parodė, kad vaistas sulėtino žiurkių jauniklių svorio augimą. Todėl, atsižvelgiant į ribotą stebėjimų skaičių, PSI nerekomenduojama vartoti žindymo laikotarpiu. Moterys, sergančios sunkia GERL forma ir kurioms reikalingas ilgalaikis sekreciją slopinantis gydymas, turėtų nutraukti žindymą ir tęsti gydymą arba vartoti kitų klasių vaistus.

Taigi, nėštumo ir žindymo laikotarpiu GERL gydymui geriau rinktis vaistus, kurių poveikis buvo gerai ištirtas daugelį metų, o ne naujus vaistus. Tik griežta gydytojo kontrolė dėl vaistų vartojimo nėščioms moterims ir apdairus gydymas sumažins galimo nepageidaujamo poveikio riziką iki minimumo.

Prevencija

Susideda iš bendro „režimo“ ir mitybos priemonių, sukurtų pacientams, sergantiems GERL, laikymosi.