Dubens organų pūlingos-uždegiminės ligos

Dubens uždegiminė liga yra moters reprodukcinių organų infekcija. Reprodukciniai organai yra gimda, kiaušintakiai, kiaušidės ir gimdos kaklelis. Infekcijas gali sukelti įvairių tipų bakterijos. Dažni simptomai yra apatinės pilvo dalies skausmas, makšties išskyros, karščiavimas, deginimas ir skausmas šlapinantis arba menstruacijų sutrikimai.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys dubens organų pūlingos uždegiminės ligos

Pūlingo PID vystymasis ir formavimasis pagrįstas daugeliu tarpusavyje susijusių procesų – nuo ūminio uždegimo iki sudėtingų destruktyvių audinių pokyčių. Pagrindiniu uždegimo sukėlėju laikoma bakterijų invazija. Jei nesudėtingo ūminio pūlingo uždegimo (ūminio endomiometrito, salpingito) patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka „naujo tipo lytinių infekcijų“ (gonokokų, chlamidijų, mikoplazmos, virusų, oportunistinių aerobinių ir anaerobinių patogenų padermių) bakterijų invazija, tai sudėtingų pūlingo uždegimo formų atveju mikroflora yra agresyvesnė ir apima šių patogeninių patogenų asociacijas: gramneigiamas nesporas formuojančias anaerobines bakterijas (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens ir Prevotella melaninogenica), gramteigiamus anaerobinius streptokokus (Peptostreptococcus spp.), aerobines gramneigiamas Enterobacteriacea šeimos bakterijas (E. coli, Proteus), aerobinius gramteigiamus kokus (entero-, strepto- ir stafilokokus).

Šiuo metu pagrindine destruktyvių, sudėtingų pūlingo uždegimo formų, įskaitant apibendrintas, atsiradimo priežastimi laikomas ilgalaikis intrauterinio prietaiso naudojimas, dėl kurio atsiranda tubo-kiaušidžių, o kai kuriais atvejais ir daugybinių ekstragenitalinių abscesų, turinčių itin nepalankią septinę klinikinę eigą, kurią sukelia Izraelio aktinomicetai ir anaerobai.

Toliau mažėjančia tvarka (pagal dažnį) eina sunkios pūlingos pogimdyminės ligos, tada pūlingos komplikacijos dėl ilgalaikių lėtinių ligų paūmėjimo, o galiausiai – pooperacinės komplikacijos. Retesnės priežastys: hematomų ir kiaušialąstės pūliavimas negimdinio nėštumo metu, navikų pūliavimas, pirminis destruktyvus apendicitas su dubens flegmona ir kt.

[ 3 ]

Rizikos veiksniai

Be bakterijų invazijos, pūlingo proceso etiologijoje svarbų vaidmenį atlieka vadinamieji provokuojantys veiksniai. Ši sąvoka apima fiziologinį (menstruacijos, gimdymas) arba jatrogeninį (abortai, spiralė, histeroskopija, histerosalpingografija, operacijos) barjerinių mechanizmų susilpnėjimą ar pažeidimą, kuris prisideda prie patogeninės mikrofloros patekimo vartų susidarymo ir tolesnio jos plitimo.

Pagrindiniai veiksniai, prisidedantys prie ligos progresavimo ir sudėtingų pūlingo uždegimo formų susidarymo:

• nepagrįstai ilgalaikis konservatyvus pūlingų ginekologinių pacientų gydymas;
• naudoti paliatyviųjų intervencijų, kurios nepašalina sunaikinimo šaltinio (pradūrų, drenažo), gydymui.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai dubens organų pūlingos uždegiminės ligos

Šiuo metu pūlingos PID eigos ypatybės:

• Padidėjęs mikrofloros, daugiausia asociatyvios, virulentiškumas ir atsparumas, kai pagrindiniais patogenais laikomi anaerobiniai ir gramneigiami mikroorganizmai. Tuo pačiu metu gonokokas, kaip pūlingo proceso sukėlėjas, ne tik neprarado savo reikšmės, bet ir padidino savo agresyvumo laipsnį dėl lydinčios mikrofloros, ypač lytiškai plintančių infekcijų (LPI).
• Pūlingų vidaus lytinių organų ligų klinikinės eigos pokyčiai: dabartiniame etape jos iš pradžių vyksta pirmiausia lėtinės ir pasižymi ilgu, pasikartojančiu kursu, kai vaistų terapija yra itin neefektyvi. Pavyzdžiui, daugumai moterų, vartojančių spiralę, liga pasireiškia, kai jau yra sunkus infiltracinis lytinių organų pažeidimas.

Dažniausiai pūlingas salpingitas prasideda ūmiai, pakilus temperatūrai (kartais lydimas šaltkrėčio), atsiradus skausmui apatinėje pilvo dalyje (tipiška skausmo lokalizacija yra kairė ir dešinė hipogastrinė sritis, kartu esant endometritui, pastebimas vadinamasis „vidurinis“ skausmas), gausiai pūlingai išberiant kraują ir skaudant šlapinantis. Netrukus pacientai pastebi pūlingos intoksikacijos simptomus (silpnumą, tachikardiją, raumenų skausmą, burnos džiūvimo jausmą), pridedami dispepsiniai, emociniai-neurotiniai ir funkciniai sutrikimai. Tiesiosios žarnos sutrikimai dažniausiai pasireiškia „dirgliosios“ žarnos simptomu (dažnos skystos išmatos). Dažnas nusiskundimas yra sunki dispareunija.

Makšties tyrimo metu judinant gimdos kaklelį, aptinkamas skausmas, pastingumas arba apčiuopiamas mažo dydžio darinys su neaiškiais kontūrais priedų srityje, taip pat jautrumas palpuojant šoninius ir užpakalinius kaklelius.

Laboratoriniai tyrimai: pacientams pasireiškia leukocitozė su vidutiniu leukocitų formulės poslinkiu į kairę (juostiniai leukocitai 6–9%), padidėjęs ESR (20–40 mm/val.), ryškiai teigiamas C reaktyvusis baltymas ir hiperfibrinogenemija.

Ūminio pūlingo salpingito echografiniai požymiai: „išsiplėtusių, sustorėjusių, pailgų kiaušintakių, kuriems būdingas padidėjęs garso laidumas, buvimas; kas antram pacientui tiesiosios žarnos-gimdos maišelyje pastebimas laisvo skysčio kaupimasis“.

Labai informatyvi pūlingo salpingito gydymo ir diagnostikos procedūra (ypač kai laparoskopija neįmanoma) vis dar laikoma užpakalinės makšties snapo punkcija. Manipuliacija leidžia gauti pūlingo eksudato mikrobiologiniam tyrimui ir atlikti diferencinę diagnozę su kita skubia situacija, pavyzdžiui, negimdiniu nėštumu ar kiaušidžių apopleksija.

Pasak G. strongalbi ir kt., klasikiniai ūminio pūlingo salpingito požymiai yra šie: pilvo skausmas, skausmas judinant gimdos kaklelį ir jautrumas priedų srityje kartu su bent vienu iš šių papildomų požymių (temperatūra > 38 °C; leukocitozė > 10,5 ^g /l ir pūlių, gautų punkcijos metu per užpakalinę makšties smakrą), buvimas).

Komplikacijų simptomai pacientams, sergantiems pūlingu salpingitu

• Padidėję pūlingos intoksikacijos simptomai (karščiavimas, pykinimas, vėmimas, nuolatinis burnos džiūvimo jausmas, stiprus raumenų silpnumas).
• Pilvaplėvės dirginimo (pelvioperitonito) simptomų atsiradimas daugiausia apatinėje pilvo dalyje. Makšties tyrimas pacientams, sergantiems pelvioperitonitu, yra neinformatyvus dėl stipraus skausmo palpacijos metu. Nustatomas vidutinio stiprumo išlinkimas ir aštrus skausmas skliauto srityje, ypač užpakalinėje, kuris smarkiai sustiprėja menkiausiu gimdos kaklelio judesiu. Paprastai neįmanoma apčiuopti mažų tūrinių darinių mažajame dubenyje.
• „Smarkaus spaudimo tiesiojoje žarnoje pojūčio“ atsiradimas ir dažnas tuštinimasis (rodo gimdos ir tiesiosios žarnos maišelio abscesą, besiformuojantį dubens peritonito fone). Ginekologinio tyrimo metu atitinkamoje anatominėje srityje aptinkamas nelygios konsistencijos patologinis darinys be aiškių kontūrų, išslystantis pro užpakalinę tiesiosios žarnos smaigalį ir priekinę sienelę, palpuojant smarkiai skausmingas (vadinamasis „Douglaso verksmas“).

Lėtinės (sudėtingos) pūlingos dubens organų uždegiminės ligos

Visi kapsuluoti uždegiminiai priediniai navikai klasifikuojami kaip piosalpinksas, piovarijus, pūlingi tubo-kiaušidžių dariniai ir jų tolesnės komplikacijos, kurias sukelia daugelis veiksnių: ligos trukmė, uždegimo stadija, destruktyvaus proceso gylis ir organų bei sistemų pažeidimo pobūdis. Pagrindinis klinikinis simptomas šiai pacientų grupei, be skausmo ir temperatūros, yra iš pradžių sunki pūlinga endogeninė intoksikacija. Pūlinga leukorėja stebima pogimdyminėms pacientėms, po aborto ir pacientėms, sergančioms IUC (pūlingu endomiometritu). Reikėtų pažymėti, kad pacientėms pasireiškia sunkūs neuroziniai sutrikimai, o kartu su sujaudinimo (padidėjusio dirglumo) simptomais intoksikacijos fone atsiranda ir CNS slopinimo simptomų: silpnumas, greitas nuovargis, miego ir apetito sutrikimai.

[ 8 ]

Pūlingo proceso eigos ypatumai pacientams, sergantiems įvairiais etiologiniais veiksniais

Pūlingo proceso eiga nešiojant spiralę yra ypač sunki, o konservatyvus, net ir intensyvus gydymas yra neefektyvus. Spiralės pašalinimas net ir ankstyviausiose pūlingo gimdos priedų uždegimo stadijose nepadeda sustabdyti uždegimo, gimdos ertmės kiuretažas po spiralės pašalinimo smarkiai pablogina proceso sunkumą.

Pacientams, sergantiems pūlingomis pooperacinėmis komplikacijomis, būdingas trumpalaikis žarnyno parezis, pagrindinių intoksikacijos požymių išlikimas arba padidėjimas intensyvios terapijos fone, taip pat jų atnaujinimas po trumpo „aiškaus“ laikotarpio.

Akušerėms pacientėms pagrindinis klinikinis simptomas yra progresuojantis pūlingas (nekrozinis) endometritas, kuris nepalengvėja net ir taikant tinkamą gydymą: gimdos dydis neatitinka normalios pogimdyminės involiucijos laiko, nėra polinkio formuotis gimdos kakleliui: gimdos kaklelis laisvai kabo „burės“ pavidalu į makštį, lengvai praeidamas pro vieną ar du pirštus. Hematomų (infiltratų) buvimas parametriume ir (arba) retrovezikiniame audinyje yra nepalankus klinikinis požymis, smarkiai sumažinantis palankaus konservatyvaus gydymo rezultato tikimybę šioms pacientėms.

Vienas iš išskirtinių lėtinio pūlingo PID klinikinio eigos bruožų yra banguotas proceso pobūdis. Uždegiminio proceso remisijos stadijoje klinikiniai požymiai nėra ryškūs, iš visų simptomų išlieka lengvas arba vidutinio sunkumo intoksikacijos laipsnis. Paūmėjimo stadijoje išryškėja pagrindiniai ūminio pūlingo uždegimo požymiai, dažnai atsiranda naujų komplikacijų.

Dažniausiai paūmėjimą lydi ūminis dubens peritonitas, kuriam būdingas paciento savijautos ir bendros būklės pablogėjimas, hipertermija, intoksikacijos simptomų sustiprėjimas, skausmo atsiradimas apatinėje pilvo dalyje ir silpnai teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai. Ūminis dubens peritonitas pacientams, sergantiems pūlingais tubo-kiaušidžių dariniais, bet kuriuo metu gali sukelti tolesnių rimtų komplikacijų, tokių kaip absceso perforacija į gretimus organus, bakterinis šokas, difuzinis pūlingas peritonitas.

Difuzinis pūlingas peritonitas išsivysto gana retai (3,1 %), nes lėtinis pūlingas procesas dėl daugybės tankių sąaugų dažniausiai apsiriboja dubens ertme, dubens pilvaplėve ir raiščiais, taukine ir gretimais organais, t. y. vyrauja pūlingai infiltracinis, „konglomerato“ tipo uždegimas.

Dažniau, ligai progresuojant, atsiranda pūlingo proceso komplikacijų, tokių kaip parametritas, tarpžarniniai abscesai ir pūlingos fistulės. Parametrito buvimą pacientams, sergantiems pūlingais tubo-kiaušidžių dariniais, gali rodyti klinikiniai požymiai:

• skausmas šlapinantis, piurija (priekinis parametritas);
• vidurių užkietėjimas, tuštinimosi sunkumai (užpakalinis parametritas);
• inkstų funkcijos sutrikimas: šlapimo sindromo atsiradimas, edema, sumažėjusi diurezė (lateralinis parametritas);
• odos infiltracijos ir hiperemijos atsiradimas virš kirkšnies raiščio (priekinis parametritas);
• išorinės klubinės venos periflebito apraiškos (šlaunies odos patinimas ir cianozė, plečiantis skausmas kojoje) - viršutinis šoninis parametritas;
• paranefrito apraiškos (ankstyvosiose stadijose būdingos psoito apraiškos: pacientas priverstas atsigulti priglaudus koją) - viršutinis šoninis parametritas.

Skausmo atsiradimas pilvo ertmės mezogastrinėse srityse, lydimas trumpalaikės žarnyno parezės ar dalinės žarnyno obstrukcijos (pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas), gali rodyti tarpžarninių abscesų susidarymą.

Krūtinės skausmo atsiradimas pažeistoje pusėje, skausmas šonkaulių lanko ir kaklo srityje diafragminio
nervo projekcijos srityje gali netiesiogiai rodyti subfreninio absceso susidarymą.

Pacientams, sergantiems ilgalaikiu ir pasikartojančiu pūlingo proceso eiga, stebima dubens absceso (pūlingo kiaušintakių-kiaušidžių darinio, gimdos ir tiesiosios žarnos absceso) perforacija į tuščiavidurius organus. Prieš tai būna vadinamoji „priešperforacijos“ būsena:

• bendros būklės pablogėjimas esamo pūlingo uždegiminio proceso remisijos fone;
• temperatūros padidėjimas iki 38–39 °C, šaltkrėtis;
• skausmo atsiradimas apatinėje pilvo dalyje, turintis „pulsuojantį“, „trūkčiojantį“ pobūdį;
• tenezmo atsiradimas, skystos išmatos (perforacijos grėsmė distalinėse žarnyno dalyse, rečiau plonosios žarnos dalyse, esančiose greta absceso);
• dažnas šlapinimasis, mikrohematurija ar piurija (perforacijos į šlapimo pūslę grėsmė);
• infiltrato ir skausmo atsiradimas pooperacinio siūlės srityje.

Daugybinės gretimo žarnyno segmento perforacijos sukelia lytinių organų fistulių susidarymą. Dažniausiai fistulės susidaro įvairiose storosios žarnos dalyse, dažniau viršutinėje ampulės dalyje arba tiesiojoje riestinėje žarnoje, rečiau aklojoje ir riestinėje gaubtinėje žarnoje. Pūslinės-vezikinės fistulės yra daug retesnės, nes vezikuterinės raukšlės pilvaplėvė ir priešvezikinis audinys tirpsta daug lėčiau. Fistulės dažnai diagnozuojamos jų susidarymo stadijoje, atsižvelgiant į klinikinį vadinamosios šlapimo pūslės perforacijos grėsmės vaizdą.

Makšties tyrimo metu pūlingos tubo-kiaušidžių formacijos ūminėje stadijoje pasižymi neryškiais kontūrais, nevienoda konsistencija, visišku nejudrumu ir stipriu skausmu. Tuo pačiu metu jos visada yra viename konglomerate su gimda, kurį apčiuopti ir nustatyti yra labai sunku. Pūlingų priedų darinių dydis labai įvairus, tačiau ūminėje uždegimo stadijoje jos visada yra šiek tiek didesnės nei tikrosios. Remisijos stadijoje konglomeratas turi aiškesnius kontūrus, nors išlaiko nevienodą konsistenciją ir visišką nejudrumą.

Pacientams, sergantiems gretutiniu parametritu, aptinkami įvairaus konsistencijos infiltratai (priklausomai nuo uždegiminio proceso stadijos) – nuo sumedėjusio tankio infiltracijos stadijoje iki nelygaus, su suminkštėjimo sritimis pūliuojant. Uždegiminiai infiltratai gali būti įvairaus dydžio. Sunkiais atvejais jie pasiekia dubens kaulus (šonines dubens dalis, kryžkaulį, gaktikaulį) ir gali išplisti į priekinę pilvo sienelę ir net paranefrinį audinį. Parametrio, ypač jo užpakalinių dalių, pažeidimas ypač gerai nustatomas rektovaginaliniu tyrimu, kurio metu netiesiogiai įvertinamas uždegiminio infiltrato pažeistos tiesiosios žarnos laipsnis (gleivinė yra judri, ribotai judri, nejudri).

Formos

Užsienyje daugiausia naudojama G. Monifo (1982) klasifikacija, kuri apima ūminius vidaus lytinių organų uždegiminius procesus:

• ūminis endometritas ir salpingitas be dubens pilvaplėvės uždegimo požymių;
• ūminis endometritas ir salpingitas su pilvaplėvės uždegimo požymiais;
• ūminis salpingo-ooforitas su kiaušintakių užsikimšimu ir tubo-kiaušidžių darinių vystymusi;
• tuboovarinio darinio plyšimas.

Ženevos tarptautinėje statistinėje ligų, traumų ir mirties priežasčių klasifikacijoje (PSO, 1980) yra šios vidaus lytinių organų uždegiminių ligų nozologinės formos.

• Ūminis salpingitas ir ooforitas:
  • abscesas: kiaušintakis, kiaušidė, tubovarianas;
  • ooforitas;
  • piosalpinksas;
  • salpinitas;
  • gimdos priedų uždegimas (priedinis navikas).
• Ūminis parametritas ir dubens flegmona.
• Lėtinis arba nepatikslintas parametritas ir dubens flegmona:
  • abscesas: platusis gimdos raištis, tiesiosios gimdos maišelis, parametriumas, dubens flegmona.
• Ūminis arba nepatikslintas dubens peritonitas.

Praktiniu požiūriu V. I. Krasnopolskio ir kt. pasiūlyta klasifikacija laikoma patogia, leidžiančia nustatyti gydymo taktiką ir ligos vystymosi bei baigties prognozę. Pagal klinikinę ligos eigą ir remdamiesi patomorfologiniais tyrimais, autoriai išskiria dvi pūlingų uždegiminių lytinių organų ligų klinikines formas: nesudėtingą ir sudėtingą.

• Nesudėtingos formos apima ūminį pūlingą salpingitą. Laiku diagnozavus ir taikant tikslinę terapiją, procesas gali apsiriboti endosalpinkso pažeidimu, vėliau regresuojant uždegiminiams pokyčiams ir pasveikstant. Pavėluoto arba nepakankamo gydymo atveju ūminį pūlingą salpingitą komplikuoja dubens peritonitas su daliniu pūlingo eksudato apribojimu gimdos ir tiesiosios žarnos maišelyje (Douglaso abscesas) arba išsivysto į lėtinę ar sudėtingą formą – piosalpinksą arba pūlingą tuboovarinį darinį. Šiais atvejais pokyčiai visuose kiaušintakių ir kiaušidžių stromos sluoksniuose yra negrįžtami, ką patvirtina morfologinių tyrimų rezultatai.
• Sudėtingoms formoms priskiriami visi kapsuluoti uždegiminiai adneksiniai navikai: piosalpinksas, piovaras, pūlingi tubovariniai dariniai, o vėlesnio gimdymo perspektyvos yra smarkiai sumažėjusios arba problemiškos, o paciento pasveikimas gali įvykti tik po chirurginio gydymo. Vėluojant chirurginei intervencijai ir toliau progresuojant procesui, išsivysto sunkios pūlingos komplikacijos, keliančios grėsmę paciento gyvybei: paprastos ir sudėtingos lytinių organų fistulės, absceso mikroperforacijos pilvo ertmėje su tarpžarninių ir subdiafragminių abscesų susidarymu, pūlingas-infiltracinis omentitas. Galutinis pūlingo proceso rezultatas yra sepsis.

[ 9 ]

Diagnostika dubens organų pūlingos uždegiminės ligos

Net ir esant galimybei naudoti moderniausius tyrimo metodus, pagrindinis diagnostikos metodas, lemiantis gydytojo profesinę kvalifikaciją ir klinikinį mąstymą, yra klinikinis. Visos pūlingos ligos turi specifinius simptomus, atsispindinčius subjektyviuose skunduose arba objektyviuose tyrimo duomenyse. Komplikacijų raida taip pat „eina“ per nuoseklius etapus ir juos aiškiai atspindi visi pacientai, rinkdami informaciją apie ligos istoriją, su sąlyga, kad gydytojas žino galimą ligos eigą ir užduoda tikslinius klausimus. Net jei ligos tam tikru mastu turi panašų klinikinį vaizdą (pavyzdžiui, pūlingas salpingitas ir pūlingi tubo-kiaušidžių dariniai ūminėje stadijoje), visada yra klinikinių požymių (ligos pradžia, jos trukmė, intoksikacijos laipsnis, simptomai), leidžiančių patikslinti pirminę klinikinę diagnozę.

Pacientams, sergantiems pūlingomis vidaus lytinių organų uždegiminėmis ligomis, patartina atlikti 3 pakopų tyrimo sistemą.

• Nesudėtingomis formomis:
  • Pirmasis etapas yra klinikinis tyrimas, įskaitant bimanualinį tyrimą, bakteriologinę ir laboratorinę diagnostiką;
  • antrasis etapas yra transvaginalinis dubens organų ultragarsas;
  • Trečiasis etapas – laparoskopija ginekologinėms pacientėms (histeroskopija – pacientėms po gimdymo).
• Sudėtingomis formomis:
  • Pirmasis etapas yra klinikinis tyrimas, apimantis bimanualinį ir rektovaginalinį tyrimą, bakteriologinę ir laboratorinę diagnostiką;
  • antrasis etapas - dubens organų, pilvo ertmės, inkstų, kepenų ir blužnies transabdominalinis ir transvaginalinis ultragarsas, echokardiografija, ultragarsas su papildomu tiesiosios žarnos kontrastu;
  • Trečiasis etapas – plaučių rentgeno tyrimas, papildomi invaziniai tyrimo metodai: cistoskopija ir kolonoskopija, fistulografija.

Laboratorinė diagnostika

Šiuo metu, net ir esant sunkioms pūlingo uždegimo formoms, dažnai stebimi „ištrinti“ laboratoriniai simptomai, kuriuos, be kita ko, sukelia masinio antibakterinio gydymo ir vietinės sanitarijos taikymas. Todėl netikslinga sutelkti dėmesį į leukocitozę kaip pagrindinį pūlingo proceso žymenį (stebimas tik 1/3 pacientų). Be to, leukopenija pastebima 11,4 % pacientų, sergančių sunkiomis pūlingo PID formomis moterims. Tai susiję su patologinių autoantikūnų prieš neutrofilų membranas išlikimu kraujyje.

Apskritai šiems pacientams labiausiai būdingas padidėjęs ESR, limfopenija ir anemija. Anemija laikoma intoksikacija, o jos laipsnis koreliuoja su paciento būklės sunkumu.

Periferinio kraujo rodikliai atspindi pūlingo proceso stadiją. Ūminėje stadijoje dažniausiai nustatoma leukocitozė, padidėjęs ESR (iki 60–70 mm/val.) ir C reaktyvusis baltymas. Pūlingo proceso remisijos metu stebimas eritrocitų ir hemoglobino skaičiaus sumažėjimas, limfopenija ir padidėjęs ESR.

Ilgalaikis pūlingo proceso eiga lydima baltymų (hipo- ir disproteinemijos), mineralų, lipidų apykaitos ir kepenų fermentinės funkcijos sutrikimo.

Ryškūs hemostazės sistemos sutrikimai (vyraujant hiperkoaguliacijos procesams) stebimi 35,7% pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, kraujotakos sistemos sutrikimais - 69,4% (hipokinetinis kraujotakos tipas - 22% pacientų, sumažėjusi miokardo susitraukimo funkcija - 13% ir sutrikęs smegenų kraujotakos greitis - 52% pacientų).

Pagrindinis papildomas diagnostikos metodas yra echografija. Pūlingos tubo-kiaušidžių formacijos pasižymi:

• jų forma dažnai netaisyklinga, bet vis dar artima ovaliajai;
• vidinei struktūrai būdingas polimorfizmas: ji yra nevienalytė ir, kaip taisyklė, yra pavaizduota vidutinio išsklaidymo echo teigiama suspensija padidėjusio garso laidumo fone;
• Pūlingos tubo-kiaušidžių formacijos kontūrus gali pavaizduoti: echopozityvi stora kapsulė su aiškiais kontūrais, kapsulė su nevienodo storio ir aštraus retinimo sritimis, taip pat formacija be aiškių kontūrų; šiuo atveju atskleidžiamas kraujagyslių tinklo nebuvimas formacijos viduje.

[ 10 ], [ 11 ]

Diferencialinė diagnostika

Ūminis salpingitas yra diferencijuotas.

• Ūminis apendicitas. Liga nesusijusi su aukščiau išvardytais rizikos veiksniais; liga pasireiškia staiga, ankstyvas požymis yra paroksizminis skausmas, iš pradžių lokalizuotas bamboje arba epigastriume, vėliau aklojoje žarnoje. Lemiamą reikšmę diagnozuojant ūminį apendicitą turi Sitkovskio simptomų (padidėjęs skausmas dešiniajame klubakaulyje, kai pacientas guli ant kairiojo šono) ir Rovsingo simptomų (padidėjęs skausmas aklojoje žarnoje su stūmimo tipo spaudimu kairiajame klubakaulyje) nustatymas. Ūminiam apendicitui taip pat būdingas valandinis leukocitų skaičiaus padidėjimas kraujo tyrime dinaminio tyrimo metu.
• Negimdinis nėštumas, ypač gimdos hematomų susidarymo ir pūliavimo atveju, kai susijungę antriniai uždegiminiai pokyčiai užmaskuoja pirminę ligą. Negimdiniam nėštumui būdingi: menstruacijų ciklo sutrikimai (dažniausiai vėluojančios menstruacijos, po kurių seka ilgalaikės kraujingos išskyros), skausmas, plintantis į tiesiąją žarną, trumpalaikio sąmonės praradimo periodai (galvos svaigimas, alpimas ir kt.). hCG nustatymas kraujyje ir šlapime (laboratorijoje arba greitaisiais tyrimais) padeda atlikti diferencinę diagnozę. Sudėtingais atvejais diagnostinę problemą išsprendžia užpakalinės gimdos kaklelio dalies punkcija arba laparoskopija.

Pūlingos tubo-kiaušidžių formacijos turėtų būti diferencijuojamos:

• su dešinės pusės lokalizacija - su apendikuliniu infiltratu;
• su daugiausia kairiąja proceso lokalizacija - su divertikulitu;
• su pirminiu vamzdelio karcinoma;
• su kiaušidžių vėžiu;
• su infiltracinėmis endometriozės formomis.

Konsultacijos su specialistais

Kai kuriais atvejais yra indikacijų konsultuotis su chirurgu, urologu, nefrologu, kraujagyslių chirurgu (sudėtingų formų atveju žr. 3-iąjį tyrimo etapą).

[ 12 ]

Gydymas dubens organų pūlingos uždegiminės ligos

Pūlingos-uždegiminės dubens organų ligos gydymo tikslas – pašalinti pūlingą procesą (židinį) pilvo ertmėje: išsaugoti gyvybę, sveikatą ir, jei įmanoma, reprodukcines, menstruacines ir hormonines specifines moters funkcijas. Gydymo nebuvimas visoms pacientėms, sergančioms pūlinga dubens organų liga, sukelia sunkias komplikacijas (pūlingą peritonitą, sepsį) ir mirtį.

Indikacijos hospitalizacijai

Absoliutus. Visi pacientai, sergantys pūlingu VZOT arba įtarę šias ligas (žr. rizikos grupes ir kliniką), turi būti hospitalizuoti. Vėlavimas hospitalizacijoje, ambulatorinis gydymas, laiku neatlikta chirurginė intervencija tik pablogina pacientų būklę ir riboja tolesnį organus tausojantį gydymą.

Nemedikamentinis gydymas

Šiems pacientams dėl patologijos sunkumo tai nėra lemiama reikšmė.

Vaistų ir chirurginis gydymas

Atsižvelgiant į bendrų ir vietinių pokyčių sunkumą pacientams, sergantiems pūlingomis dubens organų ligomis, ir didelę proceso apibendrinimo riziką, svarbios šios taktinės nuostatos: bet kokios formos pūlingo uždegimo atveju gydymas gali būti tik sudėtingas, konservatyvus-chirurginis, susidedantis iš:

• patogenetiškai nukreiptas priešoperacinis paruošimas;
• laiku ir tinkamai atlikta chirurginė intervencija, kuria siekiama pašalinti sunaikinimo šaltinį;
• intensyvus ir racionalus pooperacinio laikotarpio valdymas ir kuo anksčiau atliekamas chirurginis pažeidimo pašalinimas, tuo geresnė ligos baigtis.

Pacientų, sergančių nesudėtinga pūlingo uždegimo forma, gydymo taktika

Priešoperacinis pasiruošimas pacientams, sergantiems pūlingu salpingitu, yra skirtas sustabdyti ūminius uždegimo pasireiškimus ir slopinti mikrobų patogeno agresiją. Pacientams, sergantiems ūminiu pūlingu salpingitu, gydyti patartina vartoti antibiotikus (arba jų derinius), privalomai intraoperaciniu būdu (laparoskopijos metu) leidžiant į veną ir tęsiant antibakterinį gydymą pooperaciniu laikotarpiu 5–7 dienas.

• Inhibitoriais apsaugoti penicilinai, tokie kaip amoksicilinas + klavulano rūgštis (klavulanatas). Vienkartinė vaisto dozė yra 1,2 g į veną, paros dozė yra 4,8 g, kurso dozė yra 24 g, kai intraoperaciniu būdu (laparoskopijos metu) į veną suleidžiama 1,2 g vaisto.
• Fluorchinolonai (antrosios kartos chinolonai) kartu su nitroimidazolais (metronidazolu), pavyzdžiui, ciprofloksacinu arba ofloksacinu, vienkartine 0,2 g doze į veną lašinant (paros dozė 0,4 g, kurso dozė 2,4 g), o intraoperaciniu būdu suleidžiant 0,2 g vaisto į veną.
• Trečiosios kartos cefalosporinai kartu su nitroimidazolais (metronidazolu).

Taip pat rodoma:

• infuzinė terapija (kristaloidai, elektrolitų pusiausvyros korektoriai, plazmos pakaitalai ir baltymų preparatai), kai perpylimo tūris yra 1000–1500 ml/parą. Terapijos trukmė yra individuali (vidutiniškai 3–5 dienos);
• desensibilizuojančių ir antihistamininių vaistų skyrimas;
• NVNU, turinčių priešuždegiminį, analgezinį ir antitrombocitinį poveikį, vartojimas (vaistai skiriami nutraukus antibiotikų vartojimą);
• Imunokorektorių vartojimas nuo pirmos gydymo dienos. Šiuo tikslu patartina vartoti natrio aminodihidroftalazinedioną pagal šią schemą: pirmąją dieną 0,2 g į raumenis, po to 0,1 g į raumenis kasdien 3 dienas, nuo 5-osios gydymo dienos – 0,1 g 5 injekcijos kas antrą dieną (10 vaisto injekcijų per kursą). Visiems pacientams, kurie ligoninėje negavo imunokorekcinio gydymo, rekomenduojama jį gauti ambulatoriškai išrašius iš ligoninės, kad būtų išvengta pūlingo proceso atkryčio.

Taikant konservatyvų gydymą, per pirmąsias 2–3 dienas būtina pašalinti pūlingą eksudatą (chirurginis gydymo komponentas). Šiuo metu efektyviausiu pūlingo salpingito chirurginio gydymo metodu laikoma laparoskopija, ypač jauniems, negimdžiusiems pacientams.

Pūlingo salpingito atveju tinkama intervencijos apimtis yra adhesiolizė, sanacija ir transvaginalinis (per kolpotomo angą) mažojo dubens drenažas. Pūlingo salpingooforito ir dubens peritonito atvejais, kai tiesiosios gimdos maišelyje susidaro kapsuliuotas abscesas, tinkama pagalba laikoma gimdos galūnių mobilizacija, absceso ištuštinimas, sanacija ir aktyvus aspiracinis drenažas per kolpotomo angą. Susiformavus piosalpinksui, būtina pašalinti kiaušintakį arba kiaušintakius. Esant mažam piovariumui (iki 6–8 cm skersmens) ir išsaugant nepažeistą kiaušidės audinį, patartina enukleuoti pūlingą darinį. Kiaušidės absceso atveju pašalinama kiaušidė. Gimdos galūnių šalinimo indikacija yra negrįžtami pūlingi-nekroziniai pokyčiai jose. Visos operacijos turi būti baigiamos pakartotinai kruopščiai praplaunant dubenį ir peržiūrint suprahepatinę ertmę, kad būtų išvengta pūlių ir kraujo nutekėjimo. Siekiant sudaryti palankias sąlygas eksudato reparacijai ir aktyviam evakuacijai, patartina atlikti aktyvią aspiraciją naudojant OP-1 prietaisą [19]. Tai ypač svarbu pacientams, kuriems yra ryškūs pūlingi-nekroziniai pokyčiai, kai po sąaugų atsiskyrimo susidaro dideli žaizdos paviršiai, dėl kurių susidaro didelis kiekis žaizdos sekreto ir prisidedama prie serozinių ar pūlingų ertmių susidarymo, t. y. užsitęsusios ligos eigos ir jos recidyvų.

Aspiraciniam-plovimo drenažui (ASD) atlikti į labiausiai pažeistas mažojo dubens vietas įvedami vienas arba du dvigubo liumeno silikoninės gumos vamzdeliai, kurių skersmuo 11 mm, ir išvedami per kolpotomijos angą (arba, jei nėra sąlygų kolpotomijai, per papildomas priešpriešines angas hipogastrinėse srityse). Prijungiamas chirurginis siurbimas (OP-O1). ASD atliekama į siaurą vamzdelio spindį įleidžiant furacilino tirpalo (1:5000) 20 lašų per minutę greičiu ir aspiruojant 30 cm H2O slėgiu 2–3 dienas, priklausomai nuo proceso sunkumo, periodiškai plaunant vamzdelius srovės srove, jei yra pūlingų „kamščių“.

Šis metodas yra patogenetinės terapijos metodas, veikiantis pirminį židinį. Šiuo atveju:

1. atliekamas aktyvus užkrėsto ir toksiško pilvo ertmės turinio plovimas ir mechaninis pašalinimas;
2. Atvėsinto furacilino hipoterminis poveikis sustabdo tolesnį mikrobų invazijos augimą, padeda sumažinti patinimą paveiktame organe ir aplinkiniuose audiniuose, neleidžia toksinams ir mikroorganizmams patekti į kraujotakos ir limfinės sistemos;
3. patikimas skalavimo skysčio nutekėjimas esant neigiamam slėgiui pašalina tirpalo kaupimosi pilvo ertmėje galimybę, leidžia išvalyti pilvaplėvę nuo fibrino, nekrozinio detrito ir sumažinti patinimą bei audinių infiltraciją;

Alternatyva yra dinaminės laparoskopijos technika, pradedant nuo antrosios pooperacinio laikotarpio dienos, kartojant kas 2 dienas. Ši technika leidžia stebėti uždegiminio proceso dinamiką, atskirti susidarančius sukibimus, tiesiogiai tiekti vaistus į infekcijos šaltinį ir atlikti programuojamą pilvo ertmės sanitariją.

Pooperaciniu laikotarpiu (iki 7 dienų) rekomenduojama taikyti antibakterinį, infuzinį ir rezorbcinį gydymą. Reikėtų pabrėžti, kad pacientams, sergantiems pūlingu salpingitu, po ūminio uždegimo palengvinimo reikalinga ilgalaikė reabilitacija, kuria siekiama užkirsti kelią ligos atsinaujinimui ir atkurti vaisingumą.

Pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingomis ligomis, gydymo taktika

Pagrindinis komponentas yra chirurginis gydymas. Antibakterinio gydymo „taikymo taškai“ pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingomis dubens uždegimo formomis, nustatomi atsižvelgiant į konkrečius sudėtingos ir užsitęsusios ligos eigos laikotarpius. Antibiotikų vartojimas patartinas šiose klinikinėse situacijose:

• visiems pacientams, sergantiems ūmine pūlinga infekcija (ligos pasireiškimas);
• esant klinikiniams poūmės ar lėtinės pūlingos infekcijos aktyvavimo požymiams ir atsiradus absceso perforacijos ar infekcijos apibendrinimo grėsmei;
• intraoperaciniu būdu visiems pacientams, siekiant apsaugoti po operacijos ir išvengti septinio šoko (vaistas skiriamas maksimalia vienkartine doze);
• pooperaciniu laikotarpiu visiems pacientams.

Generalizuotų infekcijos formų (peritonito, sepsio) atveju antibakterinis gydymas skiriamas nedelsiant, tęsiamas intraoperaciniu (bakterinio šoko ir pooperacinių komplikacijų prevencija) ir pooperaciniu laikotarpiu.

Nepaisant didelės mikrobiologinės diagnostikos pažangos per pastaruosius 10–15 metų, pradinis antibakterinio gydymo pasirinkimas išlieka empirinis. Priklausomai nuo ligos sunkumo, vaistai skiriami vidutinėmis arba maksimaliomis vienkartinėmis ir paros dozėmis. Šiems pacientams gydyti tinka šie vaistai.

• Inhibitoriais apsaugoti penicilinai, tokie kaip ticarcilinas + klavulano rūgštis (timetinas), piperacilinas + tazobaktamas (tazocinas). Šių vaistų privalumas yra didelis jų aktyvumas prieš aerobines ir anaerobines bakterijas, įskaitant enterokokus ir mikroorganizmus, gaminančius β-laktamazę.
• Trečiosios kartos cefalosporinai kartu su nitroimidazolais (metronidazolu). Jie pasižymi dideliu aktyvumu prieš gramneigiamas bakterijas, taip pat stafilokokus, tačiau turi mažą antianaerobinį aktyvumą, todėl juos reikia derinti su antianaerobiniais vaistais.
• Trečiosios kartos inhibitoriais apsaugoti cefalosporinai (cefoperazonas + sulbaktamas). Plataus spektro vaistas, turintis, be kita ko, didelį antianaerobinį aktyvumą.
• Linkozamidų ir aminoglikozidų derinys, pavyzdžiui, klindamicino ir aminoglikozidų derinys. Linkozamidai yra labai aktyvūs prieš anaerobinę ir gramteigiamą kokosų florą, aminoglikozidai yra aktyvūs prieš gramneigiamas bakterijas, o „pulsinė terapija“ aminoglikozidais (paros dozės vartojimas vienu kartu) turi pranašumą prieš tradicines vartojimo schemas (2–3 kartus per dieną) tiek klinikinio veiksmingumo, tiek mažesnio nefro- ir ototoksiškumo požiūriu.
• Karbapenemai: imipenemas + cilastinas (tienamas) arba meropenemas (meronemas) – vaistai, pasižymintys plačiausiu antimikrobinio aktyvumo spektru, įskaitant poveikį gramneigiamų bakterijų padermėms, atsparioms cefalosporinams. Detoksikacija ir detoksikacijos terapija yra svarbiausios priešoperaciniame pasiruošime. Detoksikacijos ir pacientų paruošimo operacijai poveikį žymiai sustiprina pūlingo eksudato pašalinimas.

Paliatyviųjų drenažo operacijų (punkcijos ar kolpotomijos) indikacijos pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis:

• absceso perforacijos grėsmė pilvo ertmėje arba tuščiaviduriame organe (siekiant išvengti peritonito ar fistulių susidarymo);
• ūminio dubens peritonito buvimas, kurio fone chirurginis gydymas yra mažiausiai palankus;
• sunkus intoksikacijos laipsnis.

Pasiekus remisiją, pacientus reikia operuoti. Pakartotinės užpakalinės snapo dalies punkcijos ir kolpotomijos yra netinkamos, nes tai prisideda prie apendovaginalinių fistulių susidarymo. Priešoperacinio pasiruošimo trukmė nustatoma individualiai. Pūlingo proceso remisijos stadija laikoma optimalia operacijai.

Intensyvus konservatyvus gydymas turėtų trukti ne ilgiau kaip 5 dienas, o atsiradus perforacijos grėsmės klinikiniams požymiams – ne ilgiau kaip 12–24 valandas, jei negalima atlikti paliatyviosios intervencijos perforacijos grėsmei pašalinti.

Skubiais atvejais chirurginės intervencijos indikacijų atveju priešoperacinis pasiruošimas atliekamas per 1,5–2 valandas, įskaitant subklavinės venos kateterizaciją ir transfuzijos terapiją kontroliuojant centrinį veninį slėgį ne mažiau kaip 1200 ml koloidų, baltymų ir kristaloidų tūryje santykiu 1:1:1.

Indikacijos skubiai intervencijai:

• absceso perforacija pilvo ertmėje, išsivysčius difuziniam pūlingam peritonitui;
• absceso perforacija šlapimo pūslėje arba jo grėsmė;
• septinis šokas.

Chirurginio gydymo pobūdis skiriasi nuo nesunkių formų pacientų gydymo taktikos. Tokiems pacientams indikuotina tik laparotomija.

Chirurginės intervencijos apimtis yra individuali ir priklauso nuo šių pagrindinių punktų: proceso pobūdžio, gretutinės lytinių organų patologijos ir pacientų amžiaus. Operacijos apimties supratimas turėtų būti susidarytas prieš operaciją, gavus tyrimo duomenis ir nustačius gimdos, ataugų pažeidimo laipsnį, nustačius komplikacijų pobūdį ir ekstragenitalinių pūlingų židinių buvimą. Indikacijos rekonstrukcinei chirurgijai, išsaugant gimdą, pirmiausia yra pūlingo endomiometrito ar panmetrito nebuvimas, daugybiniai ekstragenitaliniai pūlingi židiniai mažajame dubenyje ir pilvo ertmėje, taip pat gretutinė sunki lytinių organų patologija (adenomiozė, mioma). Esant dvišaliams pūlingiems kiaušintakių ir kiaušidžių abscesams, komplikuotiems lytinių organų fistulėmis, ryškiam plačiam pūlingam-destrukciniam procesui mažajame dubenyje su daugybiniais abscesais ir dubens bei parametrinio audinio infiltratais, patvirtinus pūlingą endometritą ar panmetritą, būtina atlikti gimdos ekstirpaciją, išsaugant, jei įmanoma, bent dalį nepakitusios kiaušidės.

Pagrindinis drenažo principas – įrengti drenus pagal pagrindinius skysčių migracijos kelius pilvo ertmėje ir mažajame dubenyje, t. y. pagrindinė drenų dalis turėtų būti šoniniuose kanaluose ir retrouterininėje erdvėje, o tai užtikrina visišką patologinio substrato pašalinimą. Patartina naudoti aspiracinį-plovimo drenažą, įvedant dvigubo liumeno drenažo vamzdelius:

• transvaginaliniu būdu per atvirą makšties kupolą po gimdos pašalinimo (drenažai, kurių skersmuo 11 mm);
• atliekant užpakalinę kolpotomiją, išsaugant gimdą (patartina naudoti 11 mm skersmens drenažą arba du 8 mm skersmens drenažus);
• transabdominaliai (be transvaginalinio) per priešpriešines angas mezo- arba epigastriniuose regionuose, esant subhepatiniams arba tarpžarnyniniams abscesams - 8 mm skersmens drenai.

Optimalus vakuuminis režimas pilvo ertmės drenažo aparate laikomas 30–40 cm H2O. Vidutinė drenažo trukmė yra 3 dienos. Drenažo sustabdymo kriterijai yra paciento būklės pagerėjimas, žarnyno funkcijos atkūrimas, uždegiminio proceso pilvo ertmėje palengvėjimas ir klinikinių kraujo tyrimų bei kūno temperatūros normalizavimo tendencija.

Pooperacinio gydymo principai

• Tinkamo skausmo malšinimo taikymas. Optimalus metodas yra ilgalaikės epidurinės anestezijos taikymas. Jei dėl kokių nors priežasčių, nesusijusių su kontraindikacijų buvimu, operacijos metu nebuvo taikyta kombinuota anestezija, tai šis skausmo malšinimo ir gydymo metodas turėtų būti taikomas pooperaciniu laikotarpiu. Jei yra kontraindikacijų dėl DEA metodo taikymo, per pirmąsias 3 dienas skausmą reikia malšinti narkotiniais analgetikais. Siekiant sustiprinti poveikį, juos reikia derinti su antihistamininiais vaistais ir raminamaisiais vaistais.
• Infuzinė terapija. Norint koreguoti sutrikimus pooperaciniu laikotarpiu, svarbi tiek infuzinės terpės kokybė, tiek infuzijos tūris. Nurodytas koloidų (400–800 ml/parą), baltymų preparatų skyrimas 1–1,5 g natūralaus baltymo 1 kg kūno svorio greičiu (sunkiais atvejais baltymų dozę galima padidinti iki 150–200 g/parą); likęs tūris pakeičiamas kristaloidais. Skysčio kiekis, jei išsaugota inkstų funkcija, yra 35–40 ml/kg/parą. Esant sunkioms komplikacijoms (peritonitui, sepsiui), skysčių kiekį galima padidinti iki 4–6 l (hipervolemijos režimas), reguliuojant šlapinimąsi (priverstinė diurezė). Sepsinio šoko atveju skysčių kiekis neturėtų viršyti išskiriamo šlapimo kiekio daugiau kaip 800–1000 ml.
• Žarnyno stimuliacija. Pakankama „minkšta“, fiziologinė žarnyno stimuliacija pasiekiama, visų pirma, taikant epidurinę blokadą, antra, taikant tinkamą infuzinę terapiją normos arba nedidelės hipervolemijos kiekiu, trečia, dėl vyraujančio metoklopramido vartojimo, kuris reguliuoja virškinimo trakto motoriką. Gydant žarnyno parezę, svarbų vaidmenį atlieka ir hipokalemijos korekcija. Kalio preparatai turi būti skiriami lėtai, praskiesta forma, geriausia į atskirą veną, kontroliuojant jo kiekį kraujo serume. Vidutiniškai per parą skiriama 6–8 g kalio, atsižvelgiant į jo kiekį kituose tirpaluose (šviežiai šaldytoje plazmoje, hemodeze ir kt.).
• Patartina vartoti proteazės inhibitorius.
• Visiems pacientams, nesant kontraindikacijų, patartina 5–7 dienas po pilvo oda leisti mažos molekulinės masės hepariną – kalcio nadropariną 0,3 ml doze (atitinkamai 285 TV anti-Xa aktyvumo), taip pat vartoti kraujo reologines savybes gerinančių priemonių. Nuo pirmos pooperacinio laikotarpio dienos būtina naudoti kompresines kojines (elastingus tvarsčius), taip pat pneumatinę manžetės suspaudimo sistemą.
• Gydymas gliukokortikoidais. Patartina vartoti prednizoloną 90–120 mg per parą doze (priklausomai nuo kūno svorio), palaipsniui mažinant dozę ir nutraukiant vaisto vartojimą po 5–7 dienų.
• Nurodytas NVNU vartojimas (skiriamas nutraukus antibiotikų vartojimą).
• Pagal indikacijas, organų sutrikimų terapija atliekama hepatotropiniais [fosfolipidais + multivitaminais (Essentiale)] ir kardiologiniais vaistais, antispazminiais vaistais ir ekstrakorporalinės detoksikacijos metodais (plazmafereze).
• Imunokorekcija. Patartina vartoti vaistą aminodihidroftalaziono natrio druską, kuri taip pat pasižymi ryškiu priešuždegiminiu ir antioksidaciniu poveikiu. Vaistas vartojamas pagal šią schemą: pirmą dieną 0,2 g į raumenis, po to 3 dienas per dieną po 0,1 g į raumenis, po to kas antrą dieną po 5 injekcijas; po to 2 kartus per savaitę po 0,1 g į raumenis (gydymo kursas – 20 injekcijų).

Tolesnis valdymas

Visiems pacientams, sergantiems pūlingomis-uždegiminėmis dubens organų ligomis, reikalinga ilgalaikė reabilitacija.

Prevencija

• IUD naudojimo atmetimas arba drastiškas apribojimas, IUD pašalinimas be gimdos ertmės kiuretažo antibakterinio gydymo fone.
• Išplėsti barjerinių kontracepcijos metodų naudojimą.
• Savalaikis pacientų, sergančių ūmine dubens uždegimine liga, hospitalizavimas, pacientų, sergančių pogimdyminėmis, po abortų, pooperacinėmis infekcinėmis komplikacijomis, taip pat pacientų, sergančių intrauterininės šlapimo takų infekcijos komplikacijomis (išskyrus reabilitacijos etapą), pašalinimas iš ambulatorinio gydymo.
• Teorinis personalo mokymas, nuoseklus chirurginės technikos mokymas.
• Naudojant optimalią chirurginę techniką ir tinkamą siūlų medžiagą, atliekant chirurgines intervencijas su minimaliu chirurginiu sužalojimu ir kraujo netekimu.
• Racionalios antibiotikų profilaktikos ir antibiotikų terapijos taikymas ginekologinėms pacientėms.
• Savalaikis aktyvių gydymo ir diagnostinių priemonių komplekso taikymas pacientams, sergantiems komplikuotomis pogimdyminio ar pooperacinio laikotarpio ligomis.
• Aktyvi taktika gydant pacientus, sergančius pūlingomis vidaus lytinių organų uždegiminėmis ligomis, ir, visų pirma, savalaikis chirurginis gydymas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognozė

Tinkamai reabilitavus, nesudėtingos pūlingo uždegimo formos pasveiksta kliniškai, tačiau tai neatmeta pacientų reprodukcinių problemų. Pūlingo salpingito pasekmės yra gana rimtos: ligos progresavimas (20 %), pūlingo proceso recidyvai (20–43 %), nevaisingumas (18–40 %), lėtinio dubens skausmo sindromas (24 %), negimdinis nėštumas (33–56 %).

Pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, mirtinos baigties ir negalios nebuvimas laikomas prioritetu ligos baigtyje; vėliau (atliekant organų išsaugojimo operacijas) galima naudoti pagalbines reprodukcines technologijas, o jei išsaugoma tik hormoninė funkcija - surogatinė motinystė.

Reikėtų pripažinti, kad artimiausiu metu nereikėtų tikėtis pūlingų lytinių organų ligų ir pooperacinių pūlingų komplikacijų skaičiaus sumažėjimo. Tai lemia ne tik pacientų, sergančių imunine ir ekstragenitaline patologija (nutukimu, anemija, cukriniu diabetu), skaičiaus padidėjimas, bet ir reikšmingas chirurginio aktyvumo padidėjimas akušerijoje ir ginekologijoje. Visų pirma, tai liečia reikšmingą pilvo ertmės gimdymų, endoskopinių ir bendrųjų chirurginių operacijų skaičiaus padidėjimą.