Idiopatinė plaučių hemosiderozė.

Idiopatinė plaučių hemosiderozė yra plaučių liga, kuriai būdingi pasikartojantys kraujavimai į alveoles ir banguota pasikartojanti eiga, hipochrominė anemija ir banguota pasikartojanti eiga.

Ligos etiologija ir patogenezė nėra pakankamai ištirtos. Manoma, kad yra įgimtas mažų ir vidutinių plaučių kraujagyslių elastinių skaidulų trūkumas, dėl kurio jos išsiplečia, užsistovi kraujas ir eritrocitai prasiskverbia pro kraujagyslės sienelę. Dauguma tyrėjų plaučių hemosiderozę laiko imunoalergine liga. Reaguojant į jautrinančią medžiagą, susidaro autoantikūnai, išsivysto antigeno-antikūnų reakcija, kurios šoko organas yra plaučiai, dėl kurios kapiliarai išsiplečia, užsistovi kraujas ir eritrocitai nusėda plaučių audinyje, jame nusėda hemosiderinas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Liga pasireiškia daugiausia vaikams ir jauniems žmonėms.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys idiopatinė plaučių hemosiderozė.

Priežastis nežinoma. Manoma, kad yra įgimtas plaučių kraujotakos kraujagyslių, pirmiausia mikrocirkuliacinės lovos, elastinių skaidulų trūkumas, dėl kurio išsiplečia plaučių kapiliarai, pastebimai sulėtėja kraujotaka, atsiranda eritrocitų diapedezė į alveoles, plaučių parenchimą, o vėliau joje nusėda hemosiderinas. Yra nuomonė apie galimą įgimtos kraujagyslių anastomozių tarp bronchų arterijų ir plaučių venų anomalijos vaidmenį.

Tačiau pastaruoju metu labiausiai paplitusi teorija, kad liga kyla dėl imuninių kompleksų. Gali būti, kad antikūnai susidaro prieš plaučių kraujagyslių sienelės komponentus, o vėliau susidaro antigenų-antikūnų kompleksai, daugiausia plaučių mikrocirkuliacijoje, o tai sukelia kraujagyslių sienelės nekrozę su kraujavimais plaučių alveolėse ir parenchimoje. Taip pat neatmetama galimybė, kad pagrindinis imuninių limfocitų citotoksinio poveikio kraujagyslių sienelei vaidmuo yra toksiškas.

Idiopatinei plaučių hemosiderozei būdingi šie geomorfologiniai pokyčiai:

• alveolių užpildymas raudonaisiais kraujo kūneliais;
• daugelio alveolinių makrofagų, užpildytų hemosiderino dalelėmis, aptikimas alveolėse, alveolių latakuose ir kvėpavimo takų bronchioliuose, taip pat intersticiniame audinyje;
• alveolių ir tarpląstelinių pertvarų sustorėjimas;
• difuzinės pneumklerozės ir degeneracinių plaučių elastinio audinio pokyčių vystymasis ligai progresuojant;
• tarpalveolinių pertvarų kapiliarų bazinės membranos struktūros sutrikimas (pagal elektroninių mikroskopinių tyrimų duomenis)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai idiopatinė plaučių hemosiderozė.

Idiopatinė plaučių hemosiderozė gali būti ūminė arba lėtinė su pasikartojančiais paūmėjimais. Ūminė eiga būdinga daugiausia vaikams.

Pacientų skundai ūminio ligos ar jos paūmėjimo metu yra gana tipiški. Pacientus vargina kosulys su kruvinais skrepliais. Hemoptizė yra vienas iš pagrindinių ligos simptomų ir gali būti labai ryški (plaučių kraujavimas). Atvejai be hemoptizės yra labai reti. Be to, pacientai skundžiasi dusuliu (ypač esant krūviui), galvos svaigimu, spengimu ausyse, mirgančiomis musėmis prieš akis. Šiuos skundus daugiausia sukelia dėl užsitęsusios hemoptizės išsivystanti anemija. Dusulio kilmei didelę reikšmę turi ir difuzinės pneumklerozės išsivystymas progresuojančios ligos eigos metu. Daugeliui pacientų skauda krūtinę, sąnarius, pilvą, pakyla kūno temperatūra, galimas didelis svorio kritimas.

Kai įvyksta remisija, pacientų sveikatos būklė gerokai pagerėja ir jie gali visai nesiskundžia arba jų skundai gali būti nereikšmingi. Remisijos trukmė įvairi, tačiau po kiekvieno paūmėjimo ji paprastai trumpėja.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika idiopatinė plaučių hemosiderozė.

Apžiūrint pacientus, atkreipiamas dėmesys į odos ir matomų gleivinių blyškumą, geltines odenas ir cianozę. Blyškumo sunkumas priklauso nuo anemijos laipsnio, o cianozės – nuo kvėpavimo nepakankamumo laipsnio. Perkusija atskleidžia mušamojo garso niūrumą (daugiausia apatinėse plaučių dalyse). Esant dideliems kraujavimams plaučių audinyje, mušamojo garso niūrumas yra daug ryškesnis, o virš niūraus garso zonos girdimas bronchų kvėpavimas. Dažnai tokiems pacientams, ypač ūminio ar sunkaus ligos paūmėjimo metu, diagnozuojama abipusė pneumonija. Auskultuojant plaučius, atskleidžiamas svarbus idiopatinės plaučių hemosiderozės požymis – išplitusi krepitacija; girdimas drėgnas smulkių burbuliukų ir sausas švokštimas. Išsivysčius bronchospastiniam sindromui, smarkiai padidėja sausų švokštimų (švilpimų ir zvimbimo) skaičius. Auskultuojant širdį, atkreipiamas dėmesys į duslius tonus; sergant lėtine plaučių širdies liga, nustatomas antrojo tono akcentas plaučių arterijoje; Dekompensavus plaučių širdies ligą, padidėja kepenys. 1/3 pacientų kepenų padidėjimas stebimas net ir nesant dekompensuotos plaučių širdies ligos. Gali padidėti blužnis.

Idiopatinė plaučių hemosideroze gali komplikuotis sunkia infarktine pneumonija (ji gali būti išplitusi ir lydima sunkios kvėpavimo nepakankamumo), pasikartojančiu pneumotoraksu, stipriu kraujavimu. Šios komplikacijos gali sukelti mirtį.

Laboratoriniai duomenys

1. Bendras kraujo tyrimas – būdinga hipochrominė anemija. Ji pasireiškia hemoglobino kiekio, eritrocitų skaičiaus, spalvos indekso sumažėjimu, anizocitoze, poikilocitoze. Anemija gali būti labai ryški. Taip pat stebima retikulocitozė.

Esant sunkiam plaučių hemosiderozei paūmėjimui, taip pat infarkto sukeltos pneumonijos vystymuisi, atsiranda sunki leukocitozė, leukocitų formulė pasislenka į kairę, padidėja ESR. Eozinofilija pasireiškia 10–15 % pacientų.

2. Bendra šlapimo analizė – reikšmingų pokyčių nėra, tačiau kartais aptinkami baltymai ir eritrocitai.
3. Biocheminis kraujo tyrimas - padidėja bilirubino, alanino aminotransferazės, alfa2 ir gama globulinų kiekis, sumažėja geležies kiekis, padidėja bendras kraujo serumo geležies surišimo pajėgumas.
4. Imunologiniai tyrimai – reikšmingų pokyčių nenustatyta. Kai kuriems pacientams gali sumažėti T limfocitų skaičius, padaugėti imunoglobulinų, atsirasti cirkuliuojančių imuninių kompleksų.
5. Skreplių analizė. Aptinkami eritrocitai ir siderofagai – hemosiderinu prisotinti alveolių makrofagai. Skreplių analizė turėtų būti atliekama dažnai, nes vieno tyrimo rezultatai gali būti neinformatyvūs.
6. Bronchų skalavimo skysčio tyrimas – bronchų skalavimo vandenyje randami siderofagai.
7. Kaulų čiulpų punkcijos analizė – mielogramai būdingas sideroblastų – raudonųjų kaulų čiulpų ląstelių, kuriose yra geležies gabalėlių, – skaičiaus sumažėjimas. Gali būti nustatytas padidėjusios eritropoezės požymis – normoblastų skaičiaus padidėjimas (tikriausiai kaip kompensacinės reakcijos į anemijos vystymąsi pasireiškimas).

[ 20 ]

Instrumentiniai tyrimai

Plaučių rentgeno tyrimas. Rentgeno tyrimas gali nustatyti šiuos ligos etapus:

• I etapas – sumažėjęs plaučių audinio skaidrumas (abiejų plaučių patamsėjimas šydu), kurį sukelia difuziniai maži kraujavimai į plaučių audinį;
• II stadija – pasireiškia daugybe mažų apvalių židinių nuo 1-2 mm iki 1-2 cm skersmens, išsibarsčiusių po visus plaučių laukus. Šie židiniai palaipsniui išnyksta per 1-3 savaites. Naujų židinių atsiradimas sutampa su ligos paūmėjimo faze;
• III etapas – jam būdingas platus intensyvus patamsėjimas, labai primenantis infiltracinį patamsėjimą sergant plaučių uždegimu. Toks intensyvus patamsėjimas atsiranda dėl edemos ir uždegimo atsiradimo aplink kraujavimo vietas. Būdingas šio etapo, kaip ir antrojo, bruožas yra gana greitas infiltratų išnykimas ir vėl atsiradimas kitose plaučių srityse, kur įvyko kraujavimas;
• IV etapas – nustatoma intensyvi intersticinė fibrozė, kuri išsivysto dėl pakartotinių kraujavimų ir fibrino organizavimo alveolėse.

Nurodyti radiologiniai pokyčiai paprastai yra dvišaliai ir itin reti, kai yra vienpusiai.

Intrahorakalinių limfmazgių padidėjimas yra retas, tačiau gali pasireikšti 10% pacientų.

Išsivysčius lėtinei plaučių hipertenzijai, nustatomas plaučių arterijos kūgio išsipūtimas ir dešiniųjų širdies dalių padidėjimas. Išsivysčius pneumotoraksui, nustatomas dalinis arba visiškas plaučių kolapsas.

Perfuzinė plaučių scintigrafija. Idiopatinei hemosiderozei būdingi sunkūs abipusiai plaučių kraujotakos sutrikimai.

Plaučių ventiliacijos pajėgumo tyrimas. Ligai progresuojant, išsivysto ribojantis kvėpavimo nepakankamumas, kuriam būdingas VC sumažėjimas. Gana dažnai nustatomas bronchų praeinamumo pažeidimas, kurį rodo FEV1, Tiffno indekso ir didžiausio srauto matavimo rodiklių sumažėjimas.

EKG. Progresuojanti anemija sukelia miokardo distrofiją, dėl kurios daugelyje laidų, pirmiausia kairiajame krūtinės ląstos laiduose, sumažėja T bangos amplitudė. Esant ryškiai miokardo distrofijai, galimas ST intervalo sumažėjimas žemyn nuo izolinijos, įvairių tipų aritmijų atsiradimas (dažniausiai skilvelių ekstrasistolės). Išsivysčius lėtinei plaučių hipertenzijai, atsiranda dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos požymių.

Kraujo dujų analizė. Išsivysčius sunkiam kvėpavimo nepakankamumui, atsiranda sunki arterinė hipoksemija.

Plaučių audinio biopsijos histologinis tyrimas. Plaučių audinio biopsija (transbronchinė, atvira plaučių biopsija) atliekama labai ribotai, tik tada, kai absoliučiai neįmanoma diagnozuoti ligos. Toks maksimalus plaučių biopsijos indikacijų susiaurinimas yra susijęs su padidėjusia kraujavimo rizika.

Histologiškai ištyrus plaučių audinio biopsijas, alveolėse aptinkamas didelis hemosiderofagų skaičius, taip pat ryškūs intersticinio audinio fibrozės požymiai.

Ultragarsinis pilvo organų tyrimas. Ilgai trunkant ligai, dažnai nustatomas kepenų ir blužnies padidėjimas.

Idiopatinės plaučių hemosiderozės diagnostiniai kriterijai

Pagrindiniai idiopatinės plaučių hemosiderozės diagnostiniai kriterijai gali būti laikomi šiais:

• pasikartojanti ir ilgalaikė hemoptizė;
• dusulys, nuolat progresuojantis, ilgėjant ligos trukmei;
• smulkiai burbuliuojančios difuzinės auskultacinės apraiškos, švokštimas;
• būdingas radiologinis vaizdas yra staigus daugybinių židininių šešėlių atsiradimas visuose plaučių laukuose ir jų gana greitas savaiminis išnykimas (per 1–3 savaites), intersticinės fibrozės išsivystymas;
• siderofagų aptikimas skrepliuose - alveolių makrofagai, pripildyti hemosiderino;
• hipochrominė anemija, sumažėjęs geležies kiekis kraujyje;
• siderofagų ir intersticinės fibrozės nustatymas plaučių audinių biopsijose;
• neigiami tuberkulino testai.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopatinės plaučių hemosiderozės atrankos programa

1. Bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai.
2. Biocheminis kraujo tyrimas: bendro baltymo ir baltymų frakcijų kiekis, bilirubinas, aminotransferazės, seromukoidas, fibrinas, haptoglobinas, geležis.
3. Imunologiniai tyrimai: B ir T limfocitų kiekis, T limfocitų subpopuliacijos, imunoglobulinai, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai.
4. Skreplių tyrimas: citologinė analizė, Mycobacterium tuberculosis, netipinių ląstelių, siderofagų nustatymas.
5. Plaučių rentgeno tyrimas.
6. EKG.
7. Išorinės kvėpavimo funkcijos tyrimas - spirografija.
8. Ultragarsinis širdies, kepenų, blužnies, inkstų tyrimas.
9. Bronchų skalavimo skysčio tyrimas: citologinė analizė, siderofagų nustatymas.
10. Plaučių biopsija.

Idiopatinės plaučių hemosiderozės diagnozės formulavimo pavyzdys

Idiopatinė plaučių hemosiderozė, ūminė fazė, II stadijos radiologinis nustatymas, II stadijos kvėpavimo nepakankamumas. Vidutinio sunkumo lėtinė geležies stokos anemija.

[ 24 ], [ 25 ]

Diferencialinė diagnostika

Idiopatinės plaučių hemosiderozės ir hematogeninės išplitusios tuberkuliozės diferenciniai diagnostiniai skirtumai

Ženklai	Idiopatinė plaučių hemosiderozė	Hematogeninė išplitusi plaučių tuberkuliozė
Hemoptizės intensyvumas	Dažniausiai skrepliuose pasitaiko kraujo dryžių, kartais intensyviai krauju nudažytų skreplių, sunkus plaučių kraujavimas stebimas retai.	Kraujagyslės skrepliuose, labai dažnai „kruvinas atpylimas“, „kraujo krešuliai“, labai dažnai – sunkus kraujavimas iš plaučių
Bendra skreplių analizė	Randami raudonieji kraujo kūneliai ir daugybė siderofagų - alveolių makrofagai, užpildyti hemosiderinu	Randama daug eritrocitų, siderofagai nėra tipiški ir yra labai reti.
Mycobacterium tuberculosis skrepliuose	Neaptikta	Yra atrandami
Židininių pažeidimų plaučiuose dinamika rentgeno tyrimo metu	Būdingas savaiminis atvirkštinis vystymasis	Nėra savaiminio atvirkštinio vystymosi
Ertmių atsiradimas plaučiuose	Netipiškas	Tipinis
Plaučių audinio biopsijos tyrimas	Didelio skaičiaus siderofagų ir intersticinės fibrozės nustatymas	Siderofagų neaptikta
Efektyvus gydymo metodas	Gliukokortikoidų terapija	Antituberkuliozinė terapija

Idiopatinės plaučių hemosiderozės diferencinė diagnozė

1. Hematogeninė išplitusi plaučių tuberkuliozė

Pagrindinės hematogeninės išplitusios plaučių tuberkuliozės apraiškos aprašytos straipsnyje „ Pneumonija “. Reikėtų pabrėžti, kad dėl abiejų ligų simptomų bendrumo yra didelių diferencinės diagnostikos sunkumų. Tiek sergant diopatine hemosideroze, tiek sergant hematogenine išplitusia plaučių tuberkulioze stebima hemoptizė, dusulys, silpnumas, svorio kritimas, smulkūs burbuliuojantys karkalai, krepitacija, išplitę židininiai pokyčiai plaučiuose rentgeno tyrimo metu.

2. Plaučių vėžys

Hemoptizė, anemija, didėjantis silpnumas, svorio kritimas verčia atskirti idiopatinę plaučių hemosiderozę nuo plaučių vėžio. Pagrindiniai plaučių vėžio diagnostikos principai aprašyti straipsnyje „ Pneumonija “. Taip pat reikėtų atsižvelgti į šiuos požymius:

• vėžio atveju skrepliuose randami eritrocitai ir vėžinės (atipinės) ląstelės; idiopatinės plaučių hemosiderozes atveju – eritrocitai ir siderofagai;
• Sergant plaučių vėžiu, radiologiniai ligos požymiai niekada savaime neišnyksta; sergant plaučių hemosideroze, židininiai šešėliai savaime išnyksta prasidėjus remisijai;
• Centrinio plaučių vėžio atveju atskleidžiamas plaučių šaknies kontūrų išsiplėtimas ir neryškumas; idiopatinės hemosiderozes atveju plaučių šaknų išsiplėtimas nėra būdingas.

3. Stazinė plaučių hemosiderozė

Plaučių hemosiderozė gali išsivystyti dėl kraujotakos nepakankamumo, atsirandančio dėl plaučių kraujotakos spūsties. Tokiu atveju taip pat gali pasireikšti hemoptizė, o auskultuojant plaučius aptinkama krepitacija ir smulkių burbuliukų karkalai, o skrepliuose gali būti aptikta siderofagų. Stazinė plaučių hemosiderozė diagnozuojama gana paprastai, remiantis klinikiniu širdies ligos, dėl kurios susidarė plaučių kraujotakos spūstis (širdies ydos, dotacinė kardiomiopatija, kardiosklerozė ir kt.), vaizdu ir radiologiniais plaučių kraujotakos spūsties požymiais. Paprastai plaučių biopsijos nereikia.

4. Plaučių uždegimas

Hemoptizė, taip pat plaučių patamsėjimas židinio infiltracijos pavidalu radiologinio tyrimo metu verčia diferencijuoti idiopatinę plaučių hemosiderozę nuo pneumonijos, įskaitant lobarinę pneumoniją.

5. Goodpasture'o sindromas

Hemoptizės, dusulio, anemijos ir panašių auskultacijos požymių buvimas reikalauja diferencinės plaučių vidiopatinės hemosiderozės ir Goodpasture'o sindromo diagnostikos. Tai aprašyta straipsnyje „ Goodpasture'o sindromas “.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Gydymas idiopatinė plaučių hemosiderozė.

Gydymas atliekamas taip.

Skiriami gliukokortikoidiniai vaistai. Jie slopina autoimunines reakcijas ir mažina kraujagyslių pralaidumą. Prednizolonas paprastai vartojamas 30–50 mg per parą doze. Pagerėjus būklei, prednizolono dozė palaipsniui mažinama (per 3–4 mėnesius) iki palaikomosios dozės (5–7,5 mg per parą), kuri vartojama kelis mėnesius.

Yra kombinuoto gydymo metodas, kai atliekama masinė plazmaferezė kartu su citostatikais. Plazmaferezės pagalba iš plazmos pašalinami susidarę antikūnai, o citostatikai sumažina naujų antikūnų gamybą. Paprastai vartojami azatioprinas ir chlorofosfanas. Pastarasis skiriamas po 400 mg kas antrą dieną, gydymo kursas yra 8-10 g.

Kombinuotas gydymas prednizolonu, geležies preparatais kartu su antikoaguliantais ir antitrombocitiniais vaistais (heparinu, kurantiliu, trentalu) yra veiksmingas.

Dėl geležies stokos anemijos išsivystymo pacientai turėtų reguliariai vartoti geležį turinčius vaistus - ferropleksą, tardiferoną, konferoną ir kt.

Lėtinės plaučių širdies ligos atveju atliekamas gydymas, kuriuo siekiama sumažinti plaučių hipertenziją.