Gimdos kaklelio displazijos diagnostika

Kokie metodai naudojami gimdos kaklelio displazijai diagnozuoti:

• Apžiūra gydytojo kabinete, ginekologinėje kėdėje. Matomi displazinių pokyčių požymiai nustatomi naudojant veidrodėlius. Kriterijai yra makšties sienelių, gleivinės spalva, blizgesio buvimas ryklės srityje, epitelio vienodumas, mažų balkšvų židinių buvimas ir kt.
• PAP testas – citologinis epitelio audinio tyrimas mikroskopu. Medžiagos mėginiai imami iš skirtingų gimdos kaklelio sektorių, siekiant gauti išsamų klinikinį vaizdą. Be to, citologija leidžia nustatyti displaziją išprovokuojančios infekcijos (dažniausiai ŽPV) žymenis.
• Kolposkopija (išplėstinė) gali būti paskirta kaip papildomas metodas, jei gimdos kaklelio displazija nėra tiksliai diagnozuota citologiniu tyrimu. Optinis tyrimas kartu su mėginiais suteikia aiškesnį klinikinį vaizdą.
• Biopsija yra tikslinė biopsija. Histologinis audinių medžiagos tyrimo metodas reikalingas kaip svarbi informacija apie displazijos pobūdį ir laipsnį (piktybinių navikų pašalinimas arba patvirtinimas, degeneracija į vėžį). Tokia peržiūra reikalinga beveik visoms vyresnėms nei 40 metų pacientėms, siekiant išvengti gimdos kaklelio vėžio išsivystymo.
• PGR diagnostika yra imunologinis metodas, kuriuo siekiama nustatyti ŽPV (papilomos viruso) tipą, taip pat parinkti vaistų ar chirurginio gydymo taktiką.
• Remiantis indikacijomis, gali būti paskirtas išsamus kraujo tyrimas ir hormonų pusiausvyros tyrimas.

Gimdos kaklelio displazijos diagnozei reikia diferencijuoti nuo šių patologinių procesų:

• Leukoplakija be netipinių pokyčių požymių.
• Eroziniai procesai gimdos kaklelyje.
• Distrofiniai procesai, būdingi vyresnio amžiaus pacientų grupei.
• Cervicitas.
• Pseudoerozija nėštumo metu.

Jei displazija (CIN) apibrėžiama kaip III stadijos liga, pacientas siunčiamas pas onkoginekologą. Diagnostikoje taip pat gali dalyvauti imunologas, endokrinologas ir chirurgas.

[ 1 ], [ 2 ]

Gimdos kaklelio displazijos tyrimai

Auksinis, visuotinai pripažintas gimdos kaklelio displazijos (GIN) diagnostikos standartas yra PAP testas. Ši analizė buvo pavadinta gydytojo, kuris ją pirmą kartą panaudojo, vardu. Citologinė analizė yra privaloma visose išsivysčiusiose pasaulio šalyse. Jos patikimumas yra itin didelis (iki 80 %), ypač jei gimdos kaklelio displazija nustatoma kaip pirmo laipsnio liga pirminio tyrimo metu.

Citologinėje medžiagoje PAP testas rodo gimdos kaklelio sluoksnių intraepitelinius pokyčius. Nukrypimai nuo normos paprastai žymimi lotyniškomis raidėmis, atidžiau panagrinėkime, kaip tai iššifruojama:

• SIL (plokščialąsteliniai intraepiteliniai pažeidimai) arba plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai.
• LSIL (žemo laipsnio plokščialąsteliniai intraepiteliniai pažeidimai) – epitelio pažeidimai nėra aiškiai išreikšti, žemo laipsnio.
• Ryškiai išreikšti HSIL (aukšto laipsnio plokščialąstelinių intraepitelinių pažeidimų) pokyčiai, epitelio audinių ląstelių atipija. Čia analizė diferencijuota – vidutinio laipsnio CIN II, pradinės stadijos karcinoma, rečiau diagnozuojama CIN III.
• AGUS – liaukinio ląstelių sluoksnio pažeidimas, gimdos kaklelio adenokarcinoma.

Tyrimai ir procedūros, kurias rekomenduojama atlikti nustačius gimdos kaklelio displaziją:

1. Apžiūra ( bimanualinė apžiūra ginekologo kabinete).
2. Citologija.
3. PGR.
4. Apžiūra kolposkopu.
5. Histologija (gimdos kaklelio audinio biopsija).
6. Konizacija (kūgio biopsija).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Citologija

Gimdos kaklelio displazijai atlikti privaloma citologija. Tai standartinis tyrimas, kurio metu nustatomi ir atskleidžiami epitelio audinių ląstelių struktūros sutrikimai. Laiku atliekama diagnostika padeda sumažinti moterų, sergančių tokia rimta patologija kaip gimdos kaklelio vėžys, dažnį. Visame pasaulyje praktikuojantys ginekologai naudoja PAP testą (Papanicolaou testą), tepinėlis turėtų būti imamas iš 18–20 metų moterų. Citologija ypač aktuali šioms pacientų kategorijoms:

• Amžius virš 40–45 metų.
• Jei moteriai diagnozuojamos lėtinės virusinės ligos.
• Vėžys šeimoje.
• Ankstyvas arba vėlyvas gimdymas, įskaitant dažnus gimdymus.
• Dažnas persileidimas.
• Imunodeficitas.
• Dažni arba, priešingai, nereguliarūs lytiniai santykiai (partnerių keitimas).
• Ilgalaikis hormoninių vaistų, įskaitant kontraceptines tabletes, vartojimas.

Kaip atliekama citologija?

• Tepinėlis leidžia gana tiksliai ištirti gimdos kaklelio epitelio ląstelių struktūrą.
• Medžiaga surenkama medicinine mentele arba šepečiu.
• Gauta medžiaga dedama ant specialaus sterilaus stiklo, kur ji fiksuojama fiksatoriumi.
• Stiklas paženklinamas ir siunčiamas į laboratoriją tyrimams.
• Laboratorijos technikai dėmė gautą medžiagą ir tiria reakcijos rezultatus mikroskopu.

Citologijos indikacijos:

• Pagrindinis tikslas – užkirsti kelią vienai iš labiausiai paplitusių moterų ligų – gimdos kaklelio vėžiui.
• Menstruacinio ciklo sutrikimų priežasties nustatymas.
• Gimdos kaklelio būklės išaiškinimas sergant lėtinėmis infekcinėmis ar virusinėmis ligomis.
• Nuolatinis nevaisingumas.
• Ilgalaikis geriamųjų kontraceptikų vartojimas.
• Visos endokrininės ligos.
• Žmogaus papilomos virusas lytiniame partneryje (moters infekcija beveik neišvengiama).
• Svorio normos pažeidimas - anoreksija arba nutukimas.
• Planuojama kontraceptinio spiralės įvedimo procedūra.

Citologija žymiai sumažina onkologijos vystymąsi moterims, taip pat laiku diagnozuoja pradines įvairių gimdos kaklelio patologijų stadijas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tepinėlis dėl gimdos kaklelio displazijos

Tepinėlis laikomas paprasta ir visuotinai priimta procedūra, kuri yra išsamios sveikatos apžiūros arba gimdos kaklelio patologijų nustatymo dalis.

Gimdos kaklelio displaziją dažnai lydi arba, tiksliau sakant, išprovokuoja gleivinės mikrofloros disbalansas. Bakterinė, virusinė infekcija gali būti pagrindinis veiksnys, sukeliantis epitelio audinių ląstelių struktūros pokyčius. Gimdos kaklelio displazijos tepinėlis rodo tam tikrų rodiklių kiekį. Tepinėliai yra šių tipų:

• Tepinėlis mikrofloros būklei nustatyti.
• Mikrofloros sterilumo nustatymas.
• Citologinis tepinėlis (PAP testas).
• Tepinėlis, nustatantis infekcijas (PGR).

Taip pat, pasitelkdamas displazijos tepinėlį, ginekologas gali įvertinti kai kuriuos moters hormoninės sistemos būklės kriterijus.

Kaip atliekamas gimdos kaklelio displazijos tepinėlis?

• Ant ginekologinės kėdės surenkamas nedidelis kiekis gleivių ir ląstelinio audinio iš gimdos kaklelio gleivinės paviršiaus sluoksnio. Analizės medžiagos tipo pasirinkimas priklauso nuo diagnostinės užduoties.
• Tepinėlis gali būti atliekamas kelis kartus. Pirminis reikalingas norint įvertinti vieno ar kito gimdos kaklelio parametro būklę, kiti – ligų gydymo sėkmei stebėti. Jei terapija ilgalaikė, tepinėlis atliekamas kas tris mėnesius.
• Tepinėlis laikomas neskausminga ir greita diagnostine procedūra, kuriai reikalingas tam tikras paciento pasiruošimas (gydytojas pateikia rekomendacijas dėl parengiamųjų priemonių).

Jei moteris sveika, tepinėlis paprastai rodo daug laktobacilų (iki 95 %). Būtent jos gali gaminti apsauginę pieno rūgštį, kuri tarnauja kaip barjeras patogeninių mikroorganizmų dauginimuisi. Mikrofloros rūgštingumas yra vienas iš svarbių makšties mikroaplinkos sveikatos rodiklių.

Paaiškinkime, kokiais tikslais atliekamas gimdos kaklelio displazijos tepinėlio tyrimas:

• Infekcinių agentų, įskaitant lytiškai plintančius (trichomonas, chlamidija, gardnerella ir kt.), nebuvimas arba buvimas.
• Latentinių lėtinių infekcijų nustatymas (PGR).
• Gimdos kaklelio epitelio ląstelių būklės įvertinimas kaip privaloma gimdos kaklelio vėžio prevencijos procedūra.

Tepinėlio grynumas gali būti toks:

1. Sveika reprodukcinė sistema, pirmos grynumo grupės (pH 4,0–4,5).
2. Antroji grupė yra pradinės infekcijos stadijos, gramneigiamos bakterinės floros buvimo (pH 4,5–5,0) rodiklis.
3. Bakterinės floros nustatymas tepinėlyje, trečia grupė (pH 5,0–7,0).
4. Ketvirtoji grupė – kritiškai didelis patogeninių mikroorganizmų skaičius (pH 7,0–7,5), tai uždegiminio proceso požymis.

Paprastai gimdos kaklelio displazijos tepinėlis neturėtų turėti šių rodiklių:

• Netipinių ląstelių buvimas.
• Ląstelės, kurias paveikė infekciniai agentai, pagrindinės ląstelės (plokščialąstelinis epitelio ląstelių audinys, paveiktas infekcinių agentų).
• Candida ir kitų rūšių grybeliniai patogenai.
• Gardnerella.
• Kokokinės bakterinės infekcijos (gonokokai, stafilokokai, streptokokai, enterokokai).
• Trichomonas.

Jei gimdos kaklelio displazija diagnozuojama kaip pirmo ar antro laipsnio epitelio pažeidimas, tepinėlis rodo patogeninių agentų buvimą, tai nereiškia, kad moteris serga vėžiu. Šiuolaikinėje medicinoje jau ištirta ir sėkmingai gydoma daugybė infekcijų. Laiku nustačius patologinius gimdos kaklelio audinio ląstelių pokyčius, galima išvengti vėžio beveik 75 % atvejų, o remiantis kai kuriais naujausiais duomenimis, šis procentas padidėjo dėl reguliarios atrankinės veiklos programos.

Instrumentinė diagnostika

Instrumentinė diagnostika yra pagrindinis išsamaus tyrimo metodas, kai gimdos kaklelio displazijai reikia išsiaiškinti ligos sunkumą ir stebėti gydymo sėkmę.

Instrumentinio įvertinimo pasirinkimas paaiškinamas tuo, kad displazija dažniausiai išsivysto ir vyksta kaip procesas be kliniškai pastebimų apraiškų. Laboratorinė diagnostika pagal svarbą yra antroje vietoje. Vizualinis pirminis tyrimas ginekologinėje kėdėje yra privalomas, tačiau laikomas tik pirmuoju diagnostikos žingsniu.

Kas įtraukta į sąvokos „instrumentinė diagnostika“ sąrašą?

• Ginekologinis tyrimas su ginekologiniais veidrodėliais. Tai specialus makšties instrumentas, padedantis gydytojui įvertinti gimdos kaklelio epitelio būklę. Akivaizdžiausi audinio pokyčiai bus matomi plika akimi, jei bus naudojami veidrodėliai. Instrumentinė diagnostika, atliekama tyrimo su veidrodėliais formatu, parodo gimdos kaklelio formą, dydį, taip pat galimus išorinių angų pažeidimus, plyšimus. Veidikliai gali įvertinti apatinės gimdos kaklelio dalies (trečdalio) ir gimdos kaklelio gleivinės būklės kriterijus. Pradinė leukoplakijos stadija, adneksitas, eroziniai procesai, gimdos kaklelio displazija – tai toli gražu ne visas patologijų, kurias galima nustatyti atliekant bimanualinį tyrimą su makšties veidrodėliais, sąrašas.
• Kolposkopas. Šiuo prietaisu atliekamas tyrimas, siekiant išsiaiškinti konkrečios gimdos kaklelio srities pažeidimo laipsnį (10 kartų didinimas). Kolposkopija taip pat atliekama kartu su audinių mėginių ėmimu diagnostiniams mėginiams (citologiniams mėginiams, biopsijai). Kolposkopas taip pat padeda paimti PGR mėginius (molekulinė biologija, imunologinė ŽIV analizė, viruso kiekio įvertinimas, padermės patikslinimas).
• Išplėstinė kolposkopija, kuri gali būti reikalinga gimdos kaklelio displazijai, yra suskirstyta į kelis etapus. Epitelio audinys apdorojamas specialiu rūgšties tirpalu, tada vėl užtepamas kitas tirpalas – Lugolio tirpalas. Tik po to atliekamas tyrimas ir imamas specialus mėginys (Schillero testas). Tokios procedūros reikalingos gleivinės (rūgšties) patinimui išprovokuoti, o patinimas savo ruožtu padidina kraujotaką, kad Lugolio tirpalas geriau praeitų. Ši priemonė veikia kaip žymeklio dažai. Paprastai epitelio audinys turėtų įgyti rausvą atspalvį dėl glikogeno granulių. Bet kuri pažeista gimdos kaklelio vieta neparodys spalvos pokyčių.
• Ultragarsinis tyrimas taip pat priklauso instrumentinių tyrimų grupei. Diagnozei patikslinti moteriai gali būti paskirtas Urogenitalinių organų ultragarsinis tyrimas, siekiant atmesti arba nustatyti cistas, gerybinius navikus ir kt. Šis metodas tinka jaunoms negimdžiusioms moterims kaip alternatyva išgrandymui ir kiuretažui.
• Citologija (Papanicolaou testas).
• Standartinė ir kūginė biopsija – tikslinė, kūginė, kiuretažinė – priklausomai nuo gimdos kaklelio displazijos diagnostinio komplekso krypties.

Taigi, instrumentinė diagnostika yra epitelio audinio, gimdos kaklelio būklės įvertinimo metodai naudojant medicininius instrumentus. Ginekologinėje praktikoje, esant gimdos kaklelio displazijai, instrumentinė ir laboratorinė diagnostika yra viena iš privalomų sąlygų tiksliai nustatyti patologijos sunkumą.

Ultragarsas

Įtarus displazinį procesą gimdos kaklelyje, pacientei gali būti paskirtas ultragarsinis tyrimas. 75–85 % atvejų gimdos kaklelio displazija išsivysto ir tęsiasi be akivaizdžių klinikinių apraiškų. Ją dažnai lydi uždegiminiai procesai lytiniuose organuose, pirmiausia kiaušidėse ir gimdoje, taip pat gali būti pažeisti inkstai. Tai daugiausia lemia virusinis, infekcinis patologiją provokuojančių veiksnių pobūdis. Pirmieji moters nusiskundimai, kaip taisyklė, yra uždegimo simptomai, o ne pati displazija. Kiekvieną kartą, kai ginekologai susitinka su pacientėmis, jie nenuilstamai kartoja rekomendacijas dėl reguliarių profilaktinių tyrimų. Deja, pasitaiko, kad moteris kreipiasi į gydytoją tik tada, kai atsiranda skausmas, išskyros yra netipiškos sveikai būklei arba kai įvyksta nėštumas. Tokiose situacijose reikalingi išsamesni diagnostiniai veiksmai, įskaitant ne tik standartinius metodus – tyrimą ant kėdės, bet ir citologiją, medžiagos paėmimą histologijai bei ultragarsinį tyrimą.

Ultragarsinis skenavimas diagnozei patikslinti atliekamas specialiu būdu - makšties būdu, kartu su lytinių organų (dubens) ultragarsiniu skenavimu.

Ką gali parodyti organų ultragarsinis tyrimas esant gimdos kaklelio displazijai?

• Įvairių etiologijų, dydžių ir tipų cistos (reikia paaiškinti ir gydyti).
• Miomos, fibroidai.
• Gerybinis naviko procesas.
• Gimdos dydžio ir formos pokyčiai.
• Kiaušidžių padėtis gimdos atžvilgiu (normali arba poslinkis link patologijos).

Jei ultragarsinis organų tyrimas nerodo akivaizdžių pokyčių ar patologinių nukrypimų nuo normos, jaunoms pacientėms, ypač negimdžiusioms, gali prireikti invazyvesnio tyrimo – kiuretažo ir net biopsijos.

Kas yra transvaginalinis ultragarsas?

• Tai vienas iš svarbiausių tyrimų ginekologinėje praktikoje.
• Transvaginalinis skenavimas padeda įvertinti gimdos ertmės ir jos gimdos kaklelio būklę, siekiant nustatyti tolesnį diagnostinių priemonių vektorių.
• Skirtingai nuo standartinio ultragarso, kuriam reikia skysčių organizme, kad būtų galima atlikti garso bangą, transvaginaliniam metodui nereikia pilnos šlapimo pūslės.
• Pasitelkęs tokią technologiją, ginekologas gali įvertinti ne tik gimdos ar kiaušidžių formą ir dydį, bet ir tiksliau nustatyti konkrečios patologijos buvimą.

Ultragarsas ir gimdos displazija, kaip atliekamas tyrimas?

• Pacientui nereikia jokio specialaus pasiruošimo. Taisyklės praktiškai tokios pačios kaip ir atliekant PAP testą (susilaikyti nuo lytinių santykių, nenaudoti žvakučių, tamponų, plauti burną vandeniu).
• Atliekant transvaginalinę diagnostiką, moteriai nereikia užpildyti šlapimo pūslės ir ilgai ištverti.
• Specialus jutiklis sutepamas ir įkišamas į makštį. Kadangi jis yra gana arti tiriamųjų organų, pats tyrimas laikomas labai patikimu ir greitu.
• Ultragarsą atliekantis gydytojas, kaip sakoma, turi galimybę savo akimis pamatyti aiškų klinikinį vaizdą ir įvertinti ertmių būklę.
• Procedūra nesukelia diskomforto ar skausmo.
• Skenavimo rezultatas gydytojui ir iš principo pacientui žinomas tiesiogine prasme iš karto po procedūros.

Reikėtų pažymėti, kad ultragarsas dažniausiai skiriamas kiaušidžių būklei įvertinti, kai įtariama displazija. Tai būtina norint atmesti navikinį procesą ir cistų buvimą. Taip pat ultragarsas, tiek klasikinis, tiek makšties, padeda stebėti gydymo sėkmę, ypač esant nuolatiniam nevaisingumui.

Kolposkopija

Kolposkopas yra vienas iš plačiausiai naudojamų instrumentų ginekologinėje diagnostikoje. Tai optinis medicinos prietaisas, padedantis aptikti mažiausius gleivinės defektus, kurie nematomi paprasto vizualinio tyrimo metu. Kolposkopijos metu dažnai aptinkami eroziniai pažeidimai, taškiniai ar ekstensyvūs, mikrotumorai, kraujavimai ir kiti patologiniai gimdos kaklelio pokyčiai. Kolposkopija kaip metodas vystosi ir šiandien yra dviejų tipų tyrimai:

1. Standartinė kolposkopija. Gimdos kaklelio displazijai atlikti tokį tyrimą reikia 55–60 % atvejų.
2. Videokolposkopija yra modernesnė technologija, kuriai reikalinga įranga (zondas, monitorius, procesorius).

Kodėl paskirta kolposkopija?

• Erozinių procesų apibrėžimas.
• Nustatyti skirtingų tipų polipus (formą, kiekį, dydį).
• Įvertinti displazinių pokyčių sunkumą gimdos kaklelio epitelio audinyje.
• Išaiškinkite preliminarią leukoplakijos diagnozę.
• Onkologinių procesų nustatymas ankstyvosiose stadijose.
• Aptikti eritroplakiją.
• Epitelio hiperplazijai patvirtinti arba paneigti.
• Diferencijuoti tokias patologijas kaip gimdos kaklelio displazija, ektopija, adnexitas, leukoplakija ir gerybinės navikų ligos.

Išsamesnis kolposkopijos tipų, kurie gali būti skiriami diagnozuojant gimdos kaklelio displaziją, aprašymas:

1. Standartinė kolposkopija, kai pacientas apžiūrimas gydytojo kabinete ant ginekologinės kėdės. Kolposkopas įkišamas po išplėtimo specialiais medicininiais veidrodėliais.
2. Kolposkopija išplėstiniu metodu. Pradiniai etapai yra identiški paprastajai kolposkopinei procedūrai. Tuomet gimdos kaklelio gleivinė apdorojama rūgštimi ir Lugolio tirpalu. Taip atliekamas Šilerio testas, kai gimdos kaklelio displaziją galima atmesti pagal normalią spalvą (paraudimą ir rusvą atspalvį). Testas taip pat gali nerodyti jokios reakcijos – tai jau patologija. Pažeistos epitelio vietos nereaguoja į provokaciją rūgštimi ir tirpalu, lieka šviesios, balkšvos.
3. Išplėstinės kolposkopijos variantas yra spalvinis metodas (spalvota kolposkopija). Tyrimas praktiškai toks pat kaip ir išplėstinio, tačiau Lugolio tirpalas pakeičiamas metileno mėlynuoju ir klasikine briliantine žalia. Tokiu būdu galima pamatyti pažeisto kraujagyslių tinklo vietas.
4. Onkologiniams gimdos kaklelio pokyčiams nustatyti naudojama fluorescencinė kolposkopija. Gimdos kaklelio gleivinė apšvitinama fluorochromu. Tyrimas atliekamas ultravioletiniais spinduliais, kurie reaguoja su užteptu tirpalu. Visi patologiniai židiniai, esant tokiam „apšvietimui“, matomi kaip rausvos sritys.

Nėščiosioms, kurioms diagnozuota gimdos kaklelio displazija, kolposkopijos procedūra gali būti saugi, ji saugi tiek būsimai motinai, tiek vaisiui. Optinio tyrimo tipo pasirinkimas priklauso nuo pacientės sveikatos būklės ir nėštumo eigos. Tačiau apskritai tokios procedūros laikomos saugiomis ir padeda tik atmesti nepageidaujamas ligas ir patologijas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]