Lėtinis vaikų glomerulonefritas

Lėtinis glomerulonefritas vaikams yra inkstų ligų grupė, kurioje vyrauja glomerulų pažeidimas, turinti skirtingą etiologiją, patogenezę, klinikines ir morfologines apraiškas, eigą ir baigtį.

Pagrindiniai klinikiniai glomerulonefrito tipai (ūminis, lėtinis ir sparčiai progresuojantis) yra nepriklausomos nozologinės formos, tačiau joms būdingi požymiai taip pat gali būti aptinkami sergant daugeliu sisteminių ligų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Glomerulonefrito dažnis vidutiniškai yra 33 iš 10 000 vaikų. Kiekvienais metais Jungtinėse Valstijose diagnozuojami 2 nauji pirminio nefrozinio sindromo pacientai 100 000 vaikų. Pastaraisiais metais pastebima tendencija, kad vaikams ir suaugusiesiems daugėja steroidams atsparaus nefrozinio sindromo (SRNS), daugiausia dėl židininės segmentinės glomerulosklerozės (FSGS).

FSGS vaikams, sergantiems nefroziniu sindromu, nustatomas 7–10 % visų inkstų biopsijų, atliktų dėl proteinurijos. Nefrozinis sindromas dažniau pasitaiko Azijoje nei Europoje.

Membraninė nefropatija yra vienas iš dažniausių lėtinio glomerulonefrito variantų suaugusiems pacientams ir sudaro vidutiniškai 20–40 % visų glomerulonefrito atvejų. Vaikams membraninė nefropatija su nefroziniu sindromu pasireiškia mažiau nei 1 % atvejų.

MPGN vaikams yra gana reta, pasireiškianti tik 1–3 % visų biopsijų.

Dažniausiai glomerulonefritas vaikams nustatomas nuo 5 iki 16 metų amžiaus. Idiopatinio nefrozinio sindromo pasireiškimas daugeliu atvejų pasireiškia 2–7 metų amžiaus. Liga berniukams pasireiškia 2 kartus dažniau nei mergaitėms.

IgA nefropatija yra viena iš labiausiai paplitusių pirminių glomerulopatijų formų pasaulyje: jos paplitimas svyruoja nuo 10–15 % JAV iki 50 % Azijoje. IgA nefropatija dažniau nustatoma vyrams, santykiu 2:1 (Japonijoje) ir 6:1 (Šiaurės Europoje ir JAV). Šeiminiai atvejai stebimi 10–50 % pacientų, priklausomai nuo gyvenamosios vietos regiono.

RPGN dažnis dar nenustatytas dėl šios patologijos retumo, ypač vaikams. Dauguma RPGN tyrimų yra aprašomojo pobūdžio ir atlikti su nedidelėmis pacientų grupėmis.

Priežastys lėtinis glomerulonefritas

Lėtinio glomerulonefrito priežastys vaikams išlieka neaiškios; etiologinį veiksnį galima nustatyti tik 5–10% atvejų.

Kartais nustatomas virusų (hepatito B, C, herpeso, Epšteino-Baro viruso) persistavimas. Proceso paūmėjimą gali sukelti gretutinės ligos (ŪRI, tonzilito paūmėjimas, vaikų infekcijos). Tačiau reikšmingą vaidmenį lėtinio proceso vystymesi vaidina genetiškai nulemtas konkretaus individo imuninis atsakas į antigeno poveikį.

Glomerulonefrito progresavimui būdinga ląstelių proliferacija, tarpląstelinės matricos kaupimasis, dėl kurio atsiranda sklerozė ir inkstų susitraukimas. Pagrindinį vaidmenį atlieka neimuniniai mechanizmai, tokie kaip sisteminė ir intraglomerulinė arterinė hipertenzija, užsitęsusi proteinurija, hiperlipidemija. Šie veiksniai skatina sisteminį ir vietinį angiotenzino II (AT II) kiekio padidėjimą, kuris yra stiprus stimulas mezangialinių ląstelių proliferacijai, dėl kurios išsivysto fibrozė ir sklerozė.

Pagal morfologiją išskiriami šie dariniai:

• proliferacinė GN: mezangioproliferacinė GN (MsPGN), mezangiokapiliarinė arba membranoproliferacinė GN (MPGN), ekstrakapiliarinė su pusmėnuliais (ECC);
• neproliferacinė GN: minimalių pokyčių (NCM), membraninė GN, židininė segmentinė glomerulosklerozė (FSGS).

Kas sukelia lėtinį glomerulonefritą?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomai lėtinis glomerulonefritas

Lėtinis glomerulonefritas yra liga, paprastai progresuojanti, dėl kurios daugumoje morfologinių variantų lėtinis glomerulonefritas išsivysto jau vaikystėje. Vaikų nefrologijoje lėtinis glomerulonefritas pagal lėtinio inkstų nepakankamumo priežastis užima 2 vietą po įgimtų ir paveldimų nefropatijų grupės.

Vaikų lėtinio glomerulonefrito eiga gali būti pasikartojanti, nuolatinė ir progresuojanti. Pasikartojusiai eigai būdingos vaistų sukeltos arba savaiminės įvairios trukmės remisijos. Nuolatiniam variantui būdingas nuolatinis proceso aktyvumas, ankstyvosiose stadijose išlaikant inkstų funkciją. Tačiau po kelerių metų pasireiškia LNL baigtis. Progresuojančios eigos metu vaikams pastebimas spartesnis lėtinio glomerulonefrito vystymasis – praėjus 2–5 metams nuo ligos pradžios. Lėtinio glomerulonefrito prognozė priklauso nuo klinikinio ir morfologinio varianto bei savalaikės tinkamos terapijos.

Nefrozinė lėtinio glomerulonefrito arba idiopatinio nefrozinio sindromo forma.

Serga 3–7 metų vaikai, kuriems anksčiau buvo ūminis pirmasis epizodas. Vėlesni paūmėjimai, tinkamai stebint pacientus, retai lydimi reikšmingos edemos. Proceso paūmėjimas paprastai (60–70 %) išsivysto po gretutinių ligų (ŪRI, vaikų infekcijų) arba esant visiškai sveikiems (30–40 %). Tėvai pastebi nedidelį vokų pastoziškumą. Šlapimo analizė rodo padidėjusį baltymų kiekį. Retais atvejais, blogai stebint, išsivysto stipri edema. Laboratoriniai tyrimai atskleidžia visus NS būdingus nukrypimus.

Dažniausias (85–90 %) morfologinis variantas yra minimalių pokyčių liga (MCD). Šis terminas susijęs su tuo, kad glomerulai šviesos mikroskopijos metu nepakinta. Elektroninė mikroskopija rodo mažų podocitų kojelių „tirpimą“. Dauguma šios grupės pacientų yra labai jautrūs gliukokortikoidų terapijai. Židininė segmentinė glomerulosklerozė (FSGS) yra retesnė (10–15 %). Šviesos mikroskopijos metu glomerulai atrodo nepakitę arba matoma nedidelė mezangialinių ląstelių proliferacija. Elektroninė mikroskopija atskleidžia podocitų sustorėjimą, tačiau būdingas požymis yra segmentinės mezangialinės sklerozės buvimas kai kuriuose glomeruluose. Taip pat pastebima kanalėlių epitelio atrofija, intersticinio audinio infiltracija ir fibrozė.

Klinikinis ligos vaizdas sergant FSGS pasižymi hipertenzijos ir hematurijos prisijungimu prie nefrozinio sindromo, taip pat atsparumo hormonams išsivystymu. Tokiu atveju būtina atlikti inkstų biopsiją, kad būtų patikslintas ligos morfologinis vaizdas ir nuspręsta dėl tolesnio gydymo taktikos.

Yra keli lėtinio glomerulonefrito su nefritiniu sindromu eigos variantai:

• dažnai pasikartojantis kursas (mažiausiai 4 recidyvai per metus arba du recidyvai per 6 mėnesius);
• retai pasitaiko recidyvų (mažiau nei du recidyvai per 6 mėnesius). Daugumai pacientų, sergančių NSMI, prognozė yra palanki.

NS recidyvai retėja praėjus 5 metams nuo ligos pradžios. Pagrindinėje grupėje, sergančių NSMI, liga neprogresuoja, inkstų funkcija nesutrinka. Nedidelėje grupėje paūmėjimų recidyvai gali tęstis, dažniausiai pasireiškiantys tik proteinurija. Jei NS yra morfologinis variantas – FSGS, prognozė nepalanki. Dauguma pacientų yra atsparūs terapijai, per 1–20 metų jiems palaipsniui blogėja inkstų funkcija, progresuoja hipertenzija ir išsivysto lėtinis inkstų nepakankamumas.

Hematūrinė lėtinio glomerulonefrito forma vaikams

Hematūrinei lėtinio glomerulonefrito formai būdinga pasikartojanti izoliuota (be edemos ir hipertenzijos) makro- arba mikrohematurija kartu su proteinurija, mažesne nei 1 g/parą arba be jos, pasireiškianti praėjus 2–5 dienoms po ūminės kvėpavimo takų ligos. Dažniausiai liga yra pagrįsta specifine GN forma, kuri vadinama Bergerio liga arba IgA nefropatija. Šiuo metu Bergerio liga laikoma viena iš labiausiai paplitusių hematurinių glomerulopatijų daugelyje pasaulio šalių. Beveik pusė vaikų, sergančių hematurine glomerulonefrito forma, serga Bergerio liga. Liga dažniau pasitaiko berniukams ir vyresniems nei 10 metų vaikams.

Etiologija siejama su virusine arba bakterine viršutinių kvėpavimo takų infekcija, taip pat su HB5 antigeno nešiojimu. Tačiau dažniau priežastis lieka nežinoma.

Hematūrinės formos patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka imuninių kompleksų mechanizmai. Jei IC yra IgA, šis variantas vadinamas IgA nefropatija arba Bergerio liga.

Morfologiškai tai yra mezangioproliferacinis glomerulonefritas, kuriam būdinga mezangio ląstelių proliferacija, mezangio matricos išsiplėtimas ir IC nusėdimas mezangyje ir subendotelyje.

Kliniškai išskiriami šie kurso variantai:

• pasikartojanti makrohematurija, kurią išprovokuoja ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos. Makrohematurijos epizodų trukmė gali svyruoti nuo kelių savaičių iki kelerių metų. Tarp epizodų šlapimo tyrimai gali išlikti normalūs;
• Vienas makrohematurijos epizodas, po kurio seka išlikusi mikrohematurija.

Ligos eiga recidyvuoja arba yra nuolatinė, lėtai progresuojanti. Prognozė pablogėja prisijungus arterinei hipertenzijai ir nefroziniam sindromui.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mišri lėtinio glomerulonefrito forma

Gana reta liga vaikams, dažniau paaugliams. Ligos pradžia susijusi su ankstesne virusine infekcija, hepatito B viruso išlikimu. Tačiau daugeliu atvejų atsiradimo ir paūmėjimų priežastis lieka nežinoma.

Dažniausias morfologinis variantas yra membraninis-proliferacinis (mezangiokapiliarinis) glomerulonefritas. Morfologiniam vaizdui būdinga difuzinė mezangialinė proliferacija ir mezangialinės matricos padidėjimas, kai ji įsiterpia tarp glomerulų pamatinės membranos ir endotelio ląstelių, dėl ko sustorėja ir susidaro dvigubo kontūro pamatinės membranos.

Vaikų lėtinio glomerulonefrito simptomai pasireiškia nefrozinio sindromo ir hematurijos bei (arba) arterinės hipertenzijos deriniu. Diagnozę patvirtina inkstų biopsija.

Ligos eiga progresuoja, pasireiškia nuolatinė hipertenzija, sunkia nuolatine proteinurija ir ankstyva inkstų funkcijos sutrikimu, per 10 metų nuo ligos pradžios išsivysto lėtinis inkstų nepakankamumas. Kai kuriais atvejais galima pasiekti klinikinę remisiją. Ligos recidyvas gali išsivystyti net ir po persodinto inksto.

Formos

Šiuo metu nėra sukurta vieninga klinikinė glomerulonefrito klasifikacija, atspindinti požiūrį į ligą kaip į vieną klinikinį ir morfologinį nozologinį vienetą. Dažniausia vietinė lėtinio glomerulonefrito klasifikacija pagrįsta klinikiniais ir laboratoriniais sindromais.

• Lėtinio glomerulonefrito forma.
  • Nefrozinis.
  • Mišrus.
  • Hematūrinis.
• Inkstų proceso aktyvumas.
  • Paūmėjimo laikotarpis.
  • Dalinės remisijos laikotarpis.
  • Visiškos klinikinės ir laboratorinės remisijos laikotarpis.
• Inkstų funkcijos būklė.
  • Nėra pažeidimo.
  • Su pažeidimu.
  • Lėtinis inkstų nepakankamumas.

Šiuo metu plačiai naudojama lėtinio glomerulonefrito morfologinė klasifikacija, kurioje išskiriami 7 pagrindiniai morfologiniai variantai:

• • minimalūs pokyčiai;
  • membraninis glomerulonefritas;
  • membranoproliferacinis glomerulonefritas (MPGN);
  • mezangioproliferacinis glomerulonefritas (MPGN);
  • židininė segmentinė glomerulosklerozė (FSGS);
  • fibroplastinis glomerulonefritas;
  • sparčiai progresuojantis glomerulonefritas (ekstrakapiliarinis su pusmėnuliais) (RPGN).

Atskirai nagrinėjama IgA nefropatija – MsPGN variantas, kuriam būdinga nuolatinė mikro- ir (arba) makrohematurija, kai vyrauja IgA fiksacija mezangyje.

Priklausomai nuo patogenezės mechanizmo, išskiriami šie glomerulonefritai:

• neimuninės glomerulopatijos:
  • minimalūs pokyčiai;
  • FSGS;
  • membraninė nefropatija;
• Imuninis-uždegiminis proliferacinis glomerulonefritas:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • difuzinis ekstrakapiliarinis glomerulonefritas (su pusmėnuliais);
  • židininis glomerulonefritas.

Priklausomai nuo lėtinio glomerulonefrito eigos, gali būti:

• pasikartojantis (periodiškai pasireiškia savaiminės arba vaistų sukeltos remisijos);
• patvarus (nuolatinis glomerulonefrito aktyvumas stebimas ilgai išlaikant normalią inkstų funkciją);
• progresuojantis (glomerulonefrito aktyvumas yra pastovus, tačiau palaipsniui mažėja SCF ir formuojasi lėtinis inkstų nepakankamumas);
• sparčiai progresuojantis (lėtinis inkstų nepakankamumas išsivysto per kelis mėnesius).

Kaip nuolatinės eigos variantas, galima išskirti latentinę (slogią) eigą – su mažu aktyvumu ir mažai simptomų turinčiomis lėtinio glomerulonefrito apraiškomis. Priklausomai nuo jautrumo gliukokortikoidams, išskiriami šie nefrozinio sindromo variantai.

• Steroidams jautrus nefrozinis sindromas (SSNS) pasižymi visiška klinikine ir laboratorine ligos remisija, pasireiškiančia vartojant per burną 2 mg/kg per parą (60 mg/d.) prednizolono 6–8 savaites.
• SRNS – proteinurija išlieka po 6–8 savaičių trukmės geriamojo prednizolono kurso, kurio dozė yra 2 mg/kg per parą (<60 mg/parą), ir vėlesnių 3 metilprednizolono injekcijų į veną po 20–30 mg/kg, bet ne daugiau kaip 1 g vienu kartu.
• Dažnai recidyvuojantis nefrozinis sindromas (FRNS) pasižymi ligos recidyvų atsiradimu dažniau nei 4 kartus per metus arba daugiau nei 2 kartus per 6 mėnesius (atsižvelgiant į gliukokortikoidų terapijos kursą, taikant rekomenduojamas dozes ir gydymo laikotarpius).
• Steroidų priklausomas nefrozinis sindromas (SDNS) pasižymi ligos recidyvų atsiradimu, kai sumažinama prednizolono dozė arba per 2 savaites po jo vartojimo nutraukimo (jei taikomas rekomenduojamas gliukokortikoidų terapijos kursas).

Pagal TLK-10, lėtinis glomerulonefritas gali būti klasifikuojamas į šiuos skyrius, priklausomai nuo klinikinių ligos požymių ir morfologinės eigos.

Įvairių klinikinių ir morfologinių lėtinio glomerulonefrito variantų klasifikacija pagal TLK-10

Sindromas	Patologinis požymis	TLK-10 kodas
Pasikartojanti ir nuolatinė hematurija	Pasikartojanti ir nuolatinė hematurija	N02
	Nedideli glomerulų sutrikimai	N02.0
	Židininiai ir segmentiniai glomerulų pažeidimai	N02.1
	Difuzinis membraninis glomerulonefritas	N02.2
	Difuzinis mezanginis proliferacinis glomerulonefritas	N02.3
	Difuzinis endokapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas	N02.4
	Difuzinis mezangiokapiliarinis glomerulonefritas	N02.5
Lėtinis nefritinis sindromas	Lėtinis nefritinis sindromas	N03
	Nedideli glomerulų sutrikimai	N03.0
	Židininiai ir segmentiniai glomerulų pažeidimai	N03.1
	Difuzinis membraninis glomerulonefritas	N03.2
	Difuzinis mezanginis proliferacinis glomerulonefritas	N03.3
	Difuzinis endokapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas	N03.4
	Difuzinis mezangiohepatinis glomerulonefritas	N03.5
	Kiti pakeitimai	N03.8
	Nenurodytas pakeitimas	N03.9
Nefrozinis sindromas	Nefrozinis sindromas	N04
	Nedideli glomerulų sutrikimai	N04.0
	Židininiai ir segmentiniai glomerulų pažeidimai	N04.1
	Difuzinis membraninis glomerulonefritas	N04.2
	Difuzinis mezanginis proliferacinis glomerulonefritas	N04.3
	Difuzinis endokapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas	N04.4
	Difuzinis mezangiokapiliarinis glomerulonefritas	N04.5
Izoliuota proteinurija su nurodytu morfologiniu pakitimu	Izoliuota proteinurija su nurodytu morfologiniu pakitimu	N06
	Nedideli glomerulų sutrikimai	N06.0
	Židininiai ir segmentiniai glomerulų pažeidimai	N06.1
	Difuzinis membraninis glomerulonefritas	N06.2
	Difuzinis mezanginis proliferacinis glomerulonefritas	N06.3
	Difuzinis endokapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas	N06.4
	Difuzinis mezangiokapiliarinis glomerulonefritas	N06.5

[ 13 ]

Diagnostika lėtinis glomerulonefritas

Klinikinė diagnozė nustatoma remiantis tipiniu klinikiniu vaizdu (nefrozinis sindromas, proteinurija, hematurija, arterinė hipertenzija), laboratorinių tyrimų duomenimis, leidžiančiais nustatyti glomerulonefrito aktyvumą ir įvertinti inkstų funkcinę būklę. Tik histologinis inkstų audinio tyrimas leidžia nustatyti glomerulonefrito morfologinį variantą. Šiuo atveju būtina įvertinti, ar yra indikacijų inkstų biopsijai, kurios rezultatai gali nulemti tolesnio gydymo metodo pasirinkimą ir ligos prognozę.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gydymas lėtinis glomerulonefritas

Vaikų lėtinio glomerulonefrito gydymo taktika apima patogenetinį gydymą gliukokortikosteroidais ir, jei nurodyta, imunosupresantais, taip pat simptominį gydymą diuretikais, antihipertenziniais vaistais ir ligos komplikacijų korekcija.

Prevencija

Vaikų lėtinio glomerulonefrito prevencijos pagrindas yra savalaikis infekcijos židinių organizme nustatymas ir pašalinimas, reguliarus šlapimo nuosėdų tyrimas po persirgtų ligų, leidžiantis laiku nustatyti ir gydyti paslėptas, latentiškai pasireiškiančias lėtinio glomerulonefrito formas.

Vaiko kūno stiprinimas: grūdinimas, fizinis lavinimas ir higienos priemonių laikymasis taip pat yra svarbios prevencinės priemonės.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognozė

Vaikams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu, prognozė priklauso nuo klinikinės ligos formos, patologijos morfologinio varianto, inkstų funkcinės būklės ir patogenetinio gydymo veiksmingumo. Vaikams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu, pasireiškiančiu izoliuota hematurija MsPGN forma arba su SRNS be inkstų funkcijos sutrikimo ir be arterinės hipertenzijos, prognozė yra palanki. Lėtinis glomerulonefritas su SRNS pasižymi progresuojančia ligos eiga, kai daugiau nei pusei pacientų per 5–10 metų išsivysto lėtinis nepakankamumas.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]