Lėtinis glomerulonefritas vaikams

Lėtinis glomerulonefritas vaikams yra inkstų ligų grupė, kur vyrauja glomerulų pažeidimas, turintis skirtingą etiologiją, patogeniškumą, klinikinius ir morfologinius pasireiškimus, eigą ir rezultatus.

Pagrindiniai klinikiniai glomerulonefrito tipai (ūminis, lėtinis ir greitai progresuojantis) yra nepriklausomos nosologinės formos, tačiau jų būdingos ypatybės taip pat gali atsirasti daugelyje sisteminių ligų.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Glomerulonefrito dažnis yra vidutiniškai 33 iš 10 000 vaikų. Kiekvienais metais Jungtinėse Valstijose 100 000 vaikų nustato 2 naujus pacientus, kuriems yra pirminis nefrozinis sindromas. Pastaraisiais metais pastebima tendencija didinti steroidų atsparus nefrozinis sindromas (SRNS) dažnį vaikams ir suaugusiems, daugiausia dėl židinio segmentinės glomerulosklerozės (FSGS).

FSSS vaikams, sergantiems nefrozinio sindromo, pasireiškė 7-10% visų inkstų biopsijų, susijusių su proteinurija. Nefrozinis sindromas Azijoje dažniau nei Europoje.

Membraninė nefropatija yra vienas dažniausių lėtinio glomerulonefrito variantų suaugusiems pacientams ir vidutiniškai 20-40% viso glomerulonefrito struktūros. Vaikams membraninis nefropatija su nefrozinio sindromo pasitaiko mažiau kaip 1% atvejų.

IGNA vaikams yra gana retas - tik 1-3% visų biopsijų.

Dažniausiai glomerulonefritas vaikams nustatomas nuo 5 iki 16 metų amžiaus. Idiopatinio nefrozinio sindromo pasireiškimas dažniausiai būna 2-7 metų. Berniukų ligos įvyksta 2 kartus dažniau nei mergaičių.

IgA nefropatija yra viena iš labiausiai paplitusių pirminių glomerulopatijų formų pasaulyje: jos paplitimas svyruoja nuo 10-15% JAV iki 50% Azijoje. IgA nefropatija dažniau nustatoma vyrų santykyje 2: 1 (Japonijoje) ir 6: 1 (Šiaurės Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose). Šeimos atvejai pastebimi 10-50% pacientų, priklausomai nuo gyvenamosios vietos regiono.

PGNN dažnis iki šiol nebuvo nustatytas, dėl patologijos retenybės, ypač vaikams. Dauguma BNGN tyrimų yra aprašomieji ir atliekami mažose pacientų grupėse.

Priežastys lėtinis glomerulonefritas

Lėtinio glomerulonefrito priežastys vaikams išlieka dažniausiai neišaiškintos, etiologinis veiksnys gali būti nustatytas tik 5-10% atvejų.

Kartais yra virusų (hepatito B, C, herpeso, Epstein-Barr viruso) išlikimas. Proceso pablogėjimą gali sukelti perneštos tarpusavio ligos (ARVI, tonzilitas, vaikų infekcijos paūmėjimas). Tačiau šio žmogaus genetiškai apibrėžtas imuninis atsakas į antigeninį poveikį vaidina svarbų vaidmenį kuriant lėtinį procesą.

Glomerulonefrito progresavimui būdingas ląstelių proliferacija, ekstraląstelinio matricos kaupimasis po vėlesnės sklerozės ir inkstų susitraukimas. Šiuo atžvilgiu pagrindinis vaidmuo tenka neimuniniams mechanizmams, tokiems kaip sisteminė ir intracerebrinė arterinė hipertenzija, ilgalaikė proteinurija ir hiperlipidemija. Šie veiksniai sukelti stimuliacijos sisteminės ir vietos padidėjimo angiotenziną II sumą (AT II), kuris yra stiprus stimulas, retinopatijos ląstelių, turinčių po plėtros fibrozę ir sklerozės.

Pagal morfologiją:

• proliferacinis GN: mesangioproliferative GN (MzPGN) mesangiocapillary arba membraninis GN (MPGN), extracapillary pjautuvinio (BPGN);
• neproliferacinis GN: minimalūs pokyčiai (NSME), membraninis GN, židininės segmentinės glomerulosklerozės (FSGS).

Kas sukelia lėtinį glomerulonefritą?

[6], [7], [8]

Simptomai lėtinis glomerulonefritas

Lėtinis glomerulonefritas yra liga, paprastai su progresuojančiu kursu, dėl kurio daugelyje morfologinių variantų jau vaikystėje susidaro lėtinis glomerulonefritas. Pediatrinėje nefrologijoje lėtinis glomerulonefritas priskiriamas prie lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo priežasčių struktūros pagal įgytos ir paveldimų nefropatijų grupę.

Lėtinis glomerulonefritas sergantiems vaikams gali būti pasikartojantis, nuolatinis ir progresuojantis. Pasikartojantis kursas būdingas vaistų vartojimu arba spontanišku įvairių trukmės remisija. Nuolatinis variantas būdingas tęstine proceso veikla su konservuota inkstų funkcija ankstyvosiose stadijose. Tačiau po kelerių metų atsiranda CRF rezultatas. Su progresuojančiu kursu pastebimas greitesnis lėtinio glomerulonefrito vystymasis vaikams - 2-5 metus nuo ligos pradžios. Lėtinio glomerulonefrito progresavimas priklauso nuo klinikinio ir morfologinio varianto bei tinkamo gydymo laiku.

Nefrozinis lėtinio glomerulonefrito arba idiopatinio nefrozinio sindromo formos.

Sunkūs vaikai nuo 3 iki 7 metų amžiaus, anamnezėje - anksčiau ūminis pirmasis epizodas. Vėlesni pacientų stebėjimo sutrikimai retai pasireiškia stipria edema. Paprastai (60-70%) vyksta proceso paūmėjimas po tarpusavio ligų (ARI, vaikų infekcijos) arba visiško sveikatos fone (30-40%). Tėvai pastebi mažą akių vokų pastilumą. Atliekant šlapimo analizę nustatomas baltymų kiekio padidėjimas. Retais atvejais, blogai stebint, susidaro ryškus edemas. Atliekant laboratorinius tyrimus, galima rasti visus NK tipiškus nuokrypius.

Dažniausiai (85-90%) morfologinis variantas yra minimalių pokyčių liga (NSME). Šis terminas susijęs su tuo, kad šviesos mikroskopijos metu glomerulai nepasikeitė. Naudojant elektronų mikroskopiją, galima matyti mažų podocitų kojų sulydymą. Dauguma šios grupės pacientų nurodo didelį jautrumą gydymui gliukokortikoidais. Fokalinės segmentinės glomerulosklerozės (FSGS) pasireiškia rečiau (10-15%). Su šviesos mikroskopija, glomerulai atrodo nepakitę arba pastebimas mažas mesangialių ląstelių paplitimas. Elektronų mikroskopija atskleidžia podocitų storėjimą, tačiau būdinga segmentinės mezangilinės sklerozės dalis glomerulų dalyje. Taip pat yra tubulinio epitelio, infiltracijos ir fibrozės intersticio atrofija.

Klinikiniam FSHS ligos vaizdui, pasireiškiančiam hipertenzijos ir hematurijos nefroziniu sindromu, taip pat atsparumo hormonams vystymuisi. Tokiu atveju reikia atlikti inkstų biopsiją, siekiant išsiaiškinti morfologinį ligos vaizdą, kad būtų galima nuspręsti dėl tolesnio gydymo taktikos.

Yra keletas lėtinio glomerulonefrito su nefritiniu sindromu kursų variantų:

• dažnai pasikartojantis kursas (mažiausiai 4 recidyvai per metus arba 2 recidyvai per 6 mėnesius);
• retai pasikartojantis kursas (mažiau nei du recidyvai per 6 mėnesius). Daugumoje NSME pacientų prognozė yra palanki.

HC retiko sumažėjimas praėjus 5 metams nuo ligos pradžios. Ligos progresavimas pagrindinėje grupėje su NSMI nevyksta, inkstų funkcija nesikeičia. Nedidelė grupė gali tęstis paūmėjimų pasikartojimu, paprastai pasireiškiančia tik proteinurija. Jei NS yra morfologinis variantas - FSSS, prognozė yra nepalanki. Dauguma pacientų yra atsparūs gydymui, jiems palaipsniui mažėja inkstų funkcija, hipertenzija pasireiškia progresuojant ir sergantiems karcinomais dariniais 1-20 metų.

Vaikų lėtinio glomerulonefrito hematurinė forma

Hematuric forma lėtinio glomerulonefrito būdingas periodinio izoliuota (ne edema ir hipertenzija) microhematuria makro- arba kartu su proteinurijos mažiau nei 1 g / dieną arba be įvyksta po 2-5 dienų nuo ūmaus kvėpavimo takų ligos. Dažniausiai liga siejama su ypatinga GB forma, kuri vadinama Bergerio liga arba IgA nefropatija. Šiuo metu daugelyje pasaulio šalių Bergerio liga laikoma viena iš labiausiai paplitusių hematurizmo glomerulopatijų. Beveik pusė vaikų, sergančių hemagurine glomerulonefrito forma, diagnozuojami Bergerio liga. Liga dažniau būna berniukams ir vyresniems kaip 10 metų vaikams.

Etiologija yra susijusi su viršutinių kvėpavimo takų virusine ar bakterine infekcija, taip pat su HB5 antigeno vežimu. Tačiau dažniau priežastis išlieka neišspręstos.

Hematurinės formos patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka imunokompleksiniai mechanizmai. Jei IC sudėtis yra IgA, tada ši parinktis vadinama IgA-nefropatija arba Bergerio liga.

Morfologiškai ji mesangioproliferative glomerulonefritas, kuri yra būdinga retinopatijos ląstelių, mezenchimos matricos plėtimosi, nusodinimas IR į mesangium ir subendothelium.

Klinikoje išskiriami tokie kurso variantai:

• pasikartojanti makhemhemutūrija, kuri provokuoja ARVI. Makromedukcijos epizodų trukmė gali būti nuo kelių savaičių iki kelerių metų. Tarp epizodų šlapimo tyrimai gali likti normalūs;
• vienintelis makhememuriūros epizodas, po kurio vyksta mikrohematurija.

Ligos protrūkis yra pasikartojantis ar nuolatinis lėtai progresuojantis. Prognozė pablogėja su arterine hipertenzija ir nefroziniu sindromu.

[9], [10], [11], [12]

Mišrus lėtinio glomerulonefrito formos

Gana reta vaikų liga dažniau pasireiškia paaugliams. Ligos atsiradimas yra susijęs su ankstesne virusine infekcija, hepatito B viruso išlieka. Tačiau daugeliu atvejų atsiradimo ir paūmėjimų priežastis išlieka nežinoma.

Dažniausiai morfologinis variantas yra membranos proliferacinis (mezaniokapilario) glomerulonefritas. Morfologinės schema pasižymi difuzinio mezenchimos ląstelių proliferaciją ir mezenchimos matricos padidinimo jo tarpiniais tarp baziniuose glomerulų membranos ir endotelio ląstelių, kuris veda į sustorėjimas rūsio membranas ir aplenkimo grandinę.

Lėtinio glomerulonefrito simptomai vaikams pasireiškia nefrozinio sindromo su hematurija ir (arba) hipertenzija deriniu. Diagnozę patvirtina inkstų biopsija.

Ligos progresavimui būdingas nuolatinis AH, sunki patvari proteinurija ir ankstyvas inkstų funkcijos sutrikimas, kuriant CRF 10 metų nuo ligos pradžios. Kai kuriais atvejais galima pasiekti klinikinę remisiją. Ligos atsinaujinimas gali išsivystyti net transplantuotu inkstu.

Formos

Šiuo metu nėra vienos klinikinės glomerulonefrito klasifikacijos, atspindinčios ligos požiūrį kaip vieną klinikinį ir morfologinį noso loginį vienetą. Labiausiai paplitusi nacionalinė lėtinio glomerulonefrito klasifikacija remiasi klinikiniais ir laboratoriniais sindromais.

• Lėtinio glomerulonefrito forma.
  • Nefrozinis.
  • Mišrus
  • Hematurinis.
• Inkstų veiklos procesas.
  • Paūmėjimo laikotarpis.
  • Dalies atsisakymo laikotarpis.
  • Visiškos klinikinės ir laboratorinės remisijos laikotarpis.
• Inkstų funkcija.
  • Be pažeidimo.
  • Su pažeidimu.
  • Lėtinis inkstų nepakankamumas.

Šiuo metu plačiai naudojama lėtinio glomerulonefrito morfologinė klasifikacija, kuri išskiria 7 pagrindinius morfologinius variantus:

• • mažiausi pokyčiai;
  • membraninis glomerulonefritas;
  • membranos proliferacinis glomerulonefritas (IGOS);
  • mezangioproliferacinis glomerulonefritas (MOSF);
  • fokalinės segmentinės glomerulosklerozės (FSGS);
  • fibroplazinis glomerulonefritas;
  • greitas progresuojantis glomerulonefritas (extracapillary su pusvalandžiu) (BNGN).

Atskirai IgA nefropatija laikoma MZPGN variantu, kuris pasižymi patvaria mikro ir / arba makroghemutūrija, kurios vyrauja IgA fiksacija mezangyje.

Atsižvelgiant į patogeniškus vystymosi mechanizmus, išskiriamas toks glomerulonefritas:

• preimmune glomerulopatiją:
  • mažiausi pokyčiai;
  • FSGS;
  • membraninė nefropatija;
• imuninės uždegiminės proliferacinis glomerulonefritas:
  • MzPGN;
  • MPP;
  • difuzinis extracapillary glomerulonefritas (su puse mėnulio);
  • židininis glomerulonefritas.

Nepageidaujamas lėtinis glomerulonefritas gali būti:

• pasikartojantys (spontaniniai ar remisijos vaistai būna periodiškai);
• nuolatinis (stebėti nuolatinę glomerulonefrito veiklą, kai ilgalaikis normalios inkstų funkcijos išsaugojimas);
• progresuojantis (glomerulonefrito aktyvumas yra pastovus, bet su laipsnišku GFR sumažėjimu ir lėtinio inkstų nepakankamumo susidarymu);
• greitas progresavimas (lėtinio inkstų nepakankamumo atsiradimas įvyksta per kelis mėnesius).

Kaip pastovaus srauto variantas, galima išskirti latentinę (vingiuotą) silpną - su mažu aktyvumu ir malosymptomatiniais lėtinio glomerulonefrito pasireiškimais. Atsižvelgiant į jautrumą gliukokortikoidams, išskiriami tokie nefrozinio sindromo variantai.

• Steroidams jautriu nefroziniu sindromu (SCHNS) yra būdinga tai, kad visos ligos-laboratorinės remisija ligos prieš prednizolono geriamosios vystymosi esant 2 mg / kg kūno svorio per dieną (60 mg / per dieną) dozę, metu 6-8 savaičių.
• SRNS - proteinurija išlieka po geriamojo prednizolono kursas 2 mg / kg kūno svorio per dieną (<60mg / dieną) dozės  6-8  savaites ir 3 vėlesnių intraveninių injekcijų metilprednizolono esant 20-30 mg / kg kūno svorio dozę, tačiau ne daugiau kaip 1 g įvadas.
• Dažnai recidyvuojanti nefroitchesky sindromą (TRCF) būdinga tai, kad atkryčių atsiradimo dažniau nei keturis kartus per metus, arba daugiau nei 2 kartus per 6 mėnesius (jeigu, žinoma, gliukokortikoidų terapiją su rekomenduojamomis dozėmis ir laiku gydymo).
• Steroidas-priklauso nefrozinis sindromas (SZNS) yra būdinga tai, kad recidyvo vystymosi mažesnes dozes arba prednizolono 2 savaites po jos panaikinimą (su sąlyga, kad rekomenduojamas kurso gliukokortikoidų vartojimu).

Remiantis ICD-10, lėtinis glomerulonefritas gali būti skirtas sekantiems skyriams, priklausomai nuo klinikinių apraiškų ir morfologinio kurso varianto.

Įvairių klinikinių ir morfologinių lėtinio glomerulonefrito variantų klasifikacija pagal TLK-10

Sindromas	Patologinis ženklas	ICD-10 kodas
Pasikartojanti ir nuolatinė hematurija	Pasikartojanti ir nuolatinė hematurija	N02
	Nedideli glomerulų sutrikimai	N02.0
	Židinio ir segmentinio glomerulų pažeidimai	N02.1
	Difuzinis membraninis glomerulonefritas	N02.2
	Difuzinis mezangiopinis proliferacinis glomerulonefritas	N02.3
	Difuzinis endokapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas	N02.4
	Difuzinis mezaniokapilario glomerulonefritas	N02.5
Lėtinis inkstų sindromas	Lėtinis inkstų sindromas	N03
	Nedideli glomerulų sutrikimai	N03.0
	Židinio ir segmentinio glomerulų pažeidimai	N03.1
	Difuzinis membraninis glomerulonefritas	N03.2
	Difuzinis mezangiopinis proliferacinis glomerulonefritas	N0.3.3
	Difuzinis endokapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas	N03.4
	Difuzinis mezangiopopilinis glomerulonefritas	N03.5
	Kiti pakeitimai	N03.8
	Nenustatytas pokytis	N03.9
Nefrozinis sindromas	Nefrozinis sindromas	N04
	Nedideli glomerulų sutrikimai	N04.0
	Židinio ir segmentinio glomerulų pažeidimai	N04.1
	Difuzinis membraninis glomerulonefritas	N04.2
	Difuzinis mezangiopinis proliferacinis glomerulonefritas	N04.3
	Difuzinis endokapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas	N04.4
	Difuzinis mezaniokapilario glomerulonefritas	N04.5
Izoliuota proteinurija su rafinuotu morfologiniu pažeidimu	Izoliuota proteinurija su rafinuotu morfologiniu pažeidimu	N06
	Nedideli glomerulų sutrikimai	N06.0
	Židinio ir segmentinio glomerulų pažeidimai	N06.1
	Difuzinis membraninis glomerulonefritas	N06.2
	Difuzinis mezangiopinis proliferacinis glomerulonefritas	N06.3
	Difuzinis endokapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas	N06.4
	Difuzinis mezaniokapilario glomerulonefritas	N06.5

[13]

Diagnostika lėtinis glomerulonefritas

Klinikinė diagnozė remiantis tipiškų klinikinis vaizdas (nefrozinis sindromas, proteinurija, hematurija, hipertenzija), laboratorija tyrimų duomenimis, kurie gali glomerulonefritas veiklą ir įvertinti inkstų funkciją. Tik atliekant histologinį inkstų audinio tyrimą galima nustatyti morfologinį glomerulonefrito variantą. Tuo pačiu metu būtina įvertinti inkstų biopsijos indikacijų buvimą, kurių rezultatai gali lemti tolesnio gydymo metodo pasirinkimą ir ligos progresą.

[14], [15], [16], [17]

Gydymas lėtinis glomerulonefritas

Gydomasis valdymas lėtinis glomerulonefritas vaikams yra patogeneziniam gydymą gliukokortikosteroidų ir, jei reikia, imunosupresantais, ir simptominį gydymą diuretikais, antihipertenzinių vaistų, ištaisyti ligos komplikacijų.

Prevencija

Iš lėtinio glomerulonefrito vaikais prevencijos pagrindas - laiku nustatyti ir panaikinti židinių infekcijos organizme, reguliariai peržiūrimos šlapimo nuosėdų po gretutinės ligos, leidžianti laiku nustatyti ir gydyti paslėptas, latentinis, pasireiškiantis formą lėtinis glomerulonefritas.

Stiprinant vaiko organizmą: kietėjimas, fizinė kultūra, higienos priemonės yra svarbios prevencinės priemonės.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Prognozė

Vaikams, sergantiems lėtinio glomerulonefrito prognozė priklauso nuo klinikinės ligos forma, morfologinės variantas patologijos inkstų funkciją ir patogeneziniam terapijos efektyvumą. Vaikams, sergantiems lėtinio glomerulonefrito, tekančių su izoliuotos hematurija kaip MzPGN, arba SCHNS be inkstų funkcijos sutrikimas, palanki prognozė be hipertenzija. Lėtiniam glomerulonefritui su SRNS būdingas laipsniškas ligos eigą, kurio metu lėtiniu nepakankamumu išsivysto daugiau kaip pusė pacientų 5-10 metų.

[26], [27], [28], [29],