Ekstrakapilarinis (greitas progresuojantis) glomerulonefritas

Extracapillary glomerulonefritas - daugiau nei 50% glomerulų extracapillary su ląstele arba pluoštinių pusmėnulių buvimas, kai kliniškai pasireiškiantis greitai progresuojantis glomerulonefritas. Greitai progresuojantis glomerulonefritas traktuojami kaip skubiai Nefrologijos situaciją būtina imtis skubių diagnostikos ir terapijos priemones. Greitai progresuojantis glomerulonefritas sindromas yra kliniškai pasižymi ostronefriticheskim su progresuojančios (per kelias savaites ar mėnesius) inkstų nepakankamumas. Iš greitai progresuojantis glomerulonefritas dažnis yra 2-10% visų glomerulonefritas formų, registruotas nefrologija specialybės ligoninėse.

[1], [2], [3], [4],

Pathogenesis

"Pusmėnulio" yra iš ryškus žalos pasekmė glomerulų kapiliariniai sienos plyšimas ir skverbtis plazmos baltymais ir uždegiminių ląstelių į kapsulę Shymlanskaya-Bowman vietą. Ląstelinė "semilunium" sudėtis daugiausia susideda iš proliferuojančių parietalinių epitelio ląstelių ir makrofagų. Raida półksiężyce - regresija fibrozės arba - priklausomai nuo kaupimo makrofagų laipsniu, į Bowman-Shymlanskaya ir jos struktūrinio vientisumo kapsulės vietą. Iš makrofagų ląstelių vyrauja Semilunar lydi plyšimas kapsulės, po kurio intersticinių fibroblastų ir miofibroblastus gavimo, šios ląstelės iš matrikso baltymų sintezė: tipo kolageno I ir III, fibronektino, kuris veda į negrįžtamus fibroze pusmėnulių.

Svarbus vaidmuo šiame reglamente procesų traukos ir kaupimo makrofagų Semilunar pašalinti chemokinus - monocitų chemoattractant baltymų 1 tipo ir makrofagų uždegimo baltymų-La (MIP-1A). Aukštos raiškos chemokinus į pusmėnulių formavimosi vietose aukštą makrofagų aptiktas greitai progresuoja glomerulonefritą su skaudžiausias žinoma ir blogos prognozės.

[5], [6], [7]

Simptomai extracapillary (greitas progresuojantis) glomerulonefritas

Simptomai greitai progresuojantis glomerulonefritas  apima du komponentus: ostronefritichesky sindromo (ūminės nefritas sindromas) ir progresuojančią inkstų nepakankamumo, kuris požiūriu inkstų funkcijos nepakankamumas yra tarpinis tarp ūmaus ir lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, t.y. Reiškia, kad uremija išsivysto per metus nuo pirmųjų ligos požymių.

Šis progresavimo laipsnis atitinka serumo kreatinino lygio padvigubėjimą kas 3 mėnesius nuo ligos. Tačiau dažnai mirtina funkcijos netekimas atsiranda tik po kelių (1-2) savaičių, o tai atitinka ūminio inkstų nepakankamumo kriterijus.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Formos

Imunopathogenetiniai greito progresuojančio glomerulonefrito tipai

Atsižvelgiant į pagrindinį žalos mechanizmą, klinikinius vaizdus ir laboratorinius rodiklius, nustatyta trijų pagrindinių imunopatogenektų tipo greito progresuojančio glomerulonefrito.

[15], [16], [17], [18], [19]

I tipas ("anti", "anti-BMC-jade")

Dėl žalingo antikūnų poveikio bazinės membranos glomerulų. Yra arba izoliuota (idiopatinė) inkstų liga, ar ligos, susijusios su plaučių ir inkstų pažeidimu (Goodpasture sindromas). Apibūdinamas "linijiniu" antikūnų liuminescencijos pobūdžiu inkstų biopsija ir cirkuliuojančiais antikūnais į kraujo serume esančių glomerulų bazinę membraną.

II tipas ("imunokompleksas")

Tai vadinama imuninių kompleksų indėliais įvairiuose inkstų glomerulų skyriuose (mezangyje ir kapiliarinėje sienoje). Inkstų biopsija atskleidžia "granuliuotą" luminescencijos tipą, anti-BMC ir ANCA serume nėra. Labiausiai būdingas greitai progresuojantis glomerulonefritas, susijusios su infekcija (poststreptococcal glomerulonefrito, progresuojančią), cryoglobulinemia, sisteminės raudonosios vilkligės.

III tipas ("mažas imunitetas")

Žala padaryta dėl ląstelinio imuninio atsako, įskaitant neutrofilus ir monocitus, aktyvintus ANCA. Kaitinimo imuninės reaguojančias medžiagas (imunoglobulinų, komplemento) biopsijos metu nėra arba jis nežymus (pauci-imuninė, «maloimmunny" glomerulonefritas), kraujo serume ANCA, nukreiptos į proteinazės-3 arba myeloperoxidase. Šio tipo EKGN - pasireiškimas ANCA susijęs vaskulitas (mikroskopinio polyangiitis, Vegenerio granuliomatozės) - tai lokaliai arba inkstų sistema įkūnijimas.

Tarp visų greitai progresuojantis glomerulonefritas tipų, daugiau nei pusė (55%) yra ANCA susijusio glomerulonefrito, greitai progresuojantis (III tipo), kitos dvi greitai progresuojantis glomerulonefritas (I ir II) yra paskirstytos maždaug vienodai (20% ir 25%).

Iki įvairių serologinių žymenų (ir jų deriniai) buvimą galima manyti emisijos tipo inkstų biopsijos ir, atitinkamai, žala mechanizmą - Pathogenetic tipo greitai progresuojantis glomerulonefritas, svarbu apsvarstyti renkantis gydymo programą.

Diagnostika extracapillary (greitas progresuojantis) glomerulonefritas

Greitai progresuojančio glomerulonefrito diagnozei reikia pašalinti sąlygas, kurios iš išorės panašios (imituojančios) greitą progresuojantį glomerulonefritą, bet yra kitokio pobūdžio, todėl jiems reikia kitokio terapinio požiūrio. Yra trys ligų grupės:

• nefritas - ūminis po infekcinės ir ūminės intersticinės; kaip taisyklė, yra palanki prognozė, kai imunosupresantai yra naudojami tik kai kuriais atvejais;
• ūminė tubulinė nekrozė, turinti savo savybes ir gydymą;
• grupė kraujagyslių inkstų liga, kraujagyslių pažeidimas derinant įvairių kalibro įvairių pobūdį (embolizmas didelių inkstų laivams, inkstų sklerodermija,  trombinės mikroangiopatijos ). Daugeliu atvejų šios sąlygos gali būti pašalintos kliniškai. Kita vertus, bruožai extrarenal simptomų gali nurodyti ligos buvimą, kurioje dažnai išsivysto greitai progresuojantis glomerulonefritas ( sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė vaskulitas, narkotikų reakcija).

[20], [21], [22], [23], [24]

Gydymas extracapillary (greitas progresuojantis) glomerulonefritas

Extracapillary glomerulonefritas (jo klinikinė ekvivalentas - greitai progresuojantis glomerulonefritas), kuris dažniau kaip sisteminės ligos (sistemine raudonąja vilklige, sisteminė vaskulitas, labai svarbu mišri cryoglobulinemia, ir tt) pasireiškimo, mažiausiai - kaip idiopatinė ligos, tačiau gydymo extracapillary (progresuojančią) glomerulonefrito tą patį.

Pacientų, sergančių greitą progresuojantį glomerulonefritą, progresą pirmiausia lemia pažeidimo sunkumas (paplitimas) - glomerulų skaičius su pusvalandžiu. Jei platus pažeidimai (pusmėnulio 50% tyrimuose ir daugiau) greitai progresuojantis glomerulonefritas retai patiria spontanišką remisija, o specialios terapijos inkstų išlikimo nesant neviršija 6-12 mėnesių.

Su nedideliu laipsniu naikinimo (30% tyrimuose ir mažiau), ypač jei pusmėnulio nubrėžtas ant jau turi glomerulonefritas (pvz, IgA-nefritas, po streptokokinis nefritas), sutrikusi inkstų funkcija gali spontaniškai atsigauti, kartais net į pradinį lygį.

Su vidutinio pakitimų (30-50% tyrimuose) praradimas inkstų funkcija pasireiškia lėtai, bet be gydymo extracapillary (greitai progresuojanti) vis dar vystosi glomerulonefrito terminalinis inkstų nepakankamumas, imunosupresinis gydymas, todėl yra visi pacientai greitai progresuojanti pjautuvinio glomerulonefritas, turintys didelę (iš pakitimų 50% ar daugiau glomerulų ), išskyrus atvejus, kai klinikiniai ir morfologiniai prognostiniai veiksniai nekalbame apie proceso negrįžtamumo net jei "agresyvus" gydymas ir jei immunosupre sive terapija neapima aukštą komplikacijų riziką.

Jei neįmanoma atlikti biopsijos (kuri yra pernelyg dažna situacija), požiūris į gydymą yra toks pats.

Greito progresuojančio glomerulonefrito (extracapillary glomerulonefrito) gydymo principai

• Norėdami išvengti nepataisomos katastrofišką praradimą, kurių inkstų funkcija yra būtina kuo skubiau pradėti gydymą iš karto po steigimo klinikinę diagnozę greitai progresuojantis glomerulonefritas (ostronefritichesky sindromas kartu su sparčiai progresuojančia inkstų nepakankamumas normaliai inkstų ir sietų kitų priežasčių ūminį inkstų nepakankamumą). Kartotinių gydymo atidėjimas gali pabloginti jo veiksmingumą, be to, beveik visada nesėkmingas gydymas anuriu. Tai vienintelis forma glomerulonefritas, aktyvaus gydymo pasirinkimas reiškia, kad yra mažiau reikia galvoti apie šalutinio poveikio galimybę, nes gydymo toksiškumas pacientams negali būti sunkesni nei natūralus rezultatus.
• Būtina (jei įmanoma) atlikti antikūnų tyrimą dėl anti-BMP-AT ir ANCA serumo; biopsija pageidautina diagnostika (identifikavimo greitai progresuojantis glomerulonefritas ir tipų antikūnų švyti - linijinė, granulės, "maloimmunnogo") ir didesniu mastu prognozavimo ir patvirtinti agresyvaus gydymo būtinumo.
• Gydymas turi prasidėti nedelsiant prieš diagnostinių tyrimų rezultatus (serologinius, morfologinius), taikant pulsinį gydymą metilprednizolonu, kuris dabar laikomas tarptautiniu standartu. Gydytojų patirtis rodo, kad tokia taktika yra visiškai pateisinama, be to, dėl negalėjimo biopsijos atlikti daugeliui pacientų. Alkilinančios (ciklofosfamido geriau Ultraaukšto dozės) - papildoma reikalinga gliukokortikoidų terapija komponentas, ypatingai pacientams su vaskulitas (lokaliai arba inkstų sistemos) ir cirkuliuojančio ANCA.
• Intensyvi plazmaferezė kartu su imunosupresantais yra vertinga:
  • su anti-BMP-nefritu, jei gydymas pradedamas anksčiau, prieš hemodializės poreikį;
  • pacientams, sergantiems anti-BMP-nefritu, kuriems jau reikia hemodializės, bet neturi morfologinių ligos negrįžtumo požymių;
  • gali būti naudingas kitose situacijose - prieš atliekant "impulsus" su ciklofosfamidu.
• Ilgalaikė prognozė priklauso nuo pradinio inksto pažeidimo sunkumo, atsinaujinimo dažnio, sisteminės ligos buvimo. Svarbus tolesnio gydymo uždavinys yra paūmėjimų prevencija ir gydymas (laiku padidintas imunosupresantų dozės padidėjimas) ir poveikis glimeulonefrito (AKF inhibitorių) progresavimo neimuniniams mechanizmams.

Rekomendacijos tam tikrų greito progresuojančio glomerulonefrito formų gydymui

Anti-BMP-nefritas (I rūšis Nr. Glassock, 1997), įskaitant Goodpasture sindromą. Kai kreatinino <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednizolono [60 mg / (kghsut) vidun], ciklofosfamido [2-3 mg / kghsut)] ir kasdien intensyviai plazmaferezę (10-14 sesijų, kurių sesijos prieš pašalinimo 2 l plazmos). Patekęs ilgalaikis pagerėjimas prednizolono dozė buvo palaipsniui mažinamas per ateinančius 12 savaičių ir ciklofosfamido visiškai atšauktas po 10 gydymo savaičių. Pacientai, kurių stabilizuotas vidutinis inkstų nepakankamumas ir proteinurija, rodo ilgalaikį AKF inhibitorių vartojimą. Su paūmėjimais vėl naudojami tie patys metodai.

Kreatinino lygis> 600 μmol / l, agresyvus gydymas yra neveiksmingas. Pacientai, kuriems reikalinga hemodializė, reikia gydyti konservatyviai, išskyrus tuos atvejus, kai liga prasidėjo neseniai su greito progresavimo (1-2 savaites), o pokyčiai inkstų biopsiją potencialiai grįžtamas (pusmėnulio ląstelių tipo, vamzdinė ar lengvas fibrozė offline).

Imunocompleksas greitas progresuojantis glomerulonefritas (II tipas pagal Glassock, 1997)

Ekskapilvirusio (greito progresuojančio) glomerulonefrito gydymas yra tas pats, tačiau be plazmaperezės. Dažniausiai prasideda metilprednizolono intraveninis impulsas (1000 mg 3-5 dienas), vartojant paskesnį prednizoloną [60 mg / kghsut]]. Ne visi žmonės mano, kad būtina papildyti citostatiką (ciklofosfamidą impulsuose arba viduje) su idiopatiniu greitai progresuojančiu glomerulonefritu; citotoksiniai vaistai yra tikrai veiksmingi sisteminėje raudonoje vilkligėje arba krioglobulinemijoje (po to, kai be HCV sukelto hepatito). HCV infekcija rodo, kad interferonas alfa yra papildomas. Plazmafezės nauda įrodyta tik greitu progresuojančiu glomerulonefritu pacientams, sergantiems krioglobulinemija. Atsakant į pradinę terapiją, būtina ilgai vartoti prednizoloną, tada azatioprinas [2 mg / kghsut] gali būti pakeistas į].

Maloimmune greitas progresuojantis glomerulonefritas, susijęs su ANCA (III tipas nėra Glassock, 1997)

Dažniausiai šie pacientai yra nekrozuojantis vaskulitas - sisteminis ( Wegenerio granulomatozė  arba mikroskopinis poliartritas) arba ribojamas tik inkstai. Geriausi rezultatai buvo gauti gydant ciklofosfamidu (viduje arba intraveniniu būdu impulsais) kartu su gliukokortikoidais (taip pat viduje arba į veną). Siūlomi įvairūs pirminio slopinimo ir palaikomojo gydymo būdai.

Pacientams, sergantiems Wegener'io granulomatozom greitai progresuojantis glomerulonefritas ir III tipo antikūnų prieš proteinazės-3 ilgai rekomenduojama kaip slopinimui, ciklofosfamidas proceso aktyvumą ir dėl palaikomąją terapiją technika. Pacientai, sergantys mikroskopinio poliartrito greitai progresuojantis glomerulonefritas III tipo ir anti-myeloperoxidase rekomenduojama trumpą kursą ciklofosfamidu slopinti veiklą ir ilgą priėmimą azatioprino už palaikomojo gydymo. Plazmaferezė rodo greitą inkstų nepakankamumo vystymąsi ir galimai grįžtamus pokyčius inkstų biopsijoje. Priskirkite 7-10 sesijų plazmaferezei per 2 savaites. Jei šiuo metu nėra teigiamo poveikio, PF atšaukiamas.