Lėtinis hepatitas B

Lėtiniam hepatitui B ne visuomet turi būti nustatoma hepatito B formos ūmaus formos. Tačiau kartais iškart po ūminio epizodo atsiranda chronizacija. Kitais atvejais, nepaisant staigaus, panašaus į ūminę ligą, jau prasideda lėtinis hepatitas. Maždaug 10% suaugusių pacientų, sergančių ūminiu hepatitu B, HBsAg neišnyko iš serumo 12 savaičių, ir jie tampa lėtinėmis nešiotojais. Naujagimiai, sergantiems hepatitu B, 90 proc. Atvejų tampa lėtinėmis nešiotojais.

Pagrindiniai hepatito B viruso perdavimo būdai yra parenteralūs (įvairios injekcijos, ypač į veną, kraujo perpylimas, jo pakaitalai ir komponentai), lytiniu būdu ir nuo motinos iki vaisiaus.

Ūminis virusinis hepatitas B pasireiškia anikterinėmis, glaistytomis ar fulminacinėmis formomis. Po to, kai atsiranda ūmus virusinis hepatitas B 4-6 savaites nuo ligos pradžios, HBsAg išnyksta iš serumo.

Proceso perėjimas prie lėtinio viruso hepatito yra kartu su HBsAg-emei. Lėtinis virusinis hepatitas B (CVH-B) gali išsivystyti į kepenų cirozę (KP), nuo kurios gali išsivystyti kepenų vėžys.

Lėtinis hepatitas B yra ūminio hepatito B rezultatas dėl hepatito B viruso patvarumo organizme . Nesutampa lėtiniu hepatitu B 2 pagrindinių variantų infekcijų "natūralioje aplinkoje" principu (NVE-teigiamas lėtinis B) arba mutantas variantas HBV (NVE-neigiamas anti-NVE-teigiamas hepatito B - iš anksto-core / šerdies promotorius mutantas variantai). Kiekvienas iš šių variantų turi nelygų pasiskirstymą įvairiuose regionuose, specifinėmis biocheminių profilis ir HBV replikacijos veiklos ir kaip atsaką į gydymą interferonu arba nukleozidų analogų. Pacientas pradžioje etapais lėtiniu hepatitu B gali būti nustatytas kaip "laukinių" tipo HBV, ir NVeAg-neigiamas mutantinis kamienas. Kaip infekcijos trukmę Pagal imuninės sistemos veiksmus yra iš "laukinių" padermės viruso ir mutantas formų procentais pamažu pradeda dominuoti raida. O vėliau mutantinis variantas išstumia "laukinį" viruso tipą. Atsižvelgiant į tai, manoma, kad HBeAg neigiamas lėtinis hepatitas B - tai natūralios lėtinės fazės su HBV infekcijos, o ne atskiras nosological forma. Taip pat siūloma atskirti lėtinį hepatitą B su dideliu ir mažu replikacijos aktyvumu. Naudojant PGR atskleidė pacientus su žemo lygio viremijos ir nustatyti ryšį tarp dar didelio virusų ir nepageidaujamų rezultatų ligos santykius - kepenų cirozės, ir kepenų ląstelių karcinoma. Dabar siūlomas nuolatinis aukštas viruso kiekio lygis yra vienas iš pacientų, sergančių lėtinės HBV infekcijos, antivirusinio gydymo kriterijų.

Tačiau tik morfologinių tyrimo kepenų hepatito rezultatai gali būti diagnozuota tam tikrą veiklą ir vertinimo žingsnį dėl tokių veiksnių kaip uždegimą ir fibrozę sunkumo pagrindu. Taigi, kiekvienas pacientas su aptikti lygių HBV turėtų būti traktuojama kaip pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B ir diagnozuota morfologiškai laipsnis veiklos hepatito ir fibrozės etape kartu su ALT ir virusinės apkrovos dinamika leidžia gydytojas, kad nustatyti tikslią diagnozę ir nuspręsti dėl tikslingumo ar kitaip nuo pradžių antivirusinį terapija šiuo metu.

Kriterijai nositelsgva simptomų HBV, yra nuo A požymių, kombinacija: HBsAg patvarumą daugiau nei 6 mėnesius, jei serologiniai markerių replikacijos HBV (HBeAg, anti-NVcIgM), normalaus lygio kepenų transaminazių nesant. Nebuvimas histologinių pokyčių kepenyse ar modelis lėtinio hepatito su minimaliu Necro-uždegiminė veiklos [histologinis aktyvumo indeksas (HAI) 0-4], ir DNR HBV <10 lygio ⁵ kopijų / ml.

Nuo kepenų morfologijos požiūriu "neaktyvus vežėjas HBsAg» gali būti apibrėžiamas kaip nuolatinis HBV infekcijos be didelių uždegimo procesą nekrozinius kepenų ir fibrozė. Nepaisant apskritai palankios perspektyvos šių daugumai pacientų, iš "neaktyvus viruso vežėjas" būklė yra ne nuolatinis būklės, kaip pacientų, kurie į "neaktyvią vežėjo valstybės HBsAg" etapas, tai yra įmanoma, atsinaujinimas HBV infekcijos ir vėl plėtra uždegiminis-nekrotinio procese kepenyse . Be šios kategorijos asmenų, taip pat neatmetė galimybės, kad kepenų ciroze ir plėtros kepenų ląstelių karcinoma, kuri pateisina visą gyvenimą dinaminio stebėjimo šios grupės pacientams reikia išsidėstymą. Tuo pačiu metu, 0,5% "neaktyvus vežėjų HBsAg kasmet» yra spontaniškas pašalinimas HBsAg, o šių pacientų dauguma vėliau užfiksuotas anti-HBs kraujyje.

Lėtinė HBV infekcija yra būdinga įvairiems klinikiniams ligos eigai ir rezultatams. Skirti 4 fazės natūralios HBV-lėtinis infekcijos, priklausomai nuo kraujo buvimo paciento HBeAg, ir ALT padidinti viremijos lygio laipsnį: imuninės tolerancijos, imuninės patvirtinimo etapo, imuninės kontrolės etapo ir reaktyvinimo etapo etapą.

Negeriamieji kraujo krešulių karcinomos rizikos veiksniai yra paciento vyrų lytis, rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, padidėjęs ALT kiekis, HBeAg buvimas. Nuolat aukštas HBV DNR kiekis (> 10 ⁵ kopijų / ml arba 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Lėtinis HBe teigiamas hepatitas B

Lėtinis hepatitas sukelia HBV infekcijos, kurią sukelia "laukinių" tipo HBV viruso, paplitęs daugiausia Europoje ir Šiaurės Amerikoje, tačiau taip pat nustatė, regionuose, kuriuose didelis vežėjas HBsAg. Jis pasižymi nuolat didėjančiu kepenų pernešimo aktyvumu ir aukštu viremijos lygiu. Šis viruso hepatito B variantas priklauso nuo amžiaus infekcijos metu. Infekuotų gimdoje ar perinatališkai iki 18-20 metų amžiaus vaikai, imuninė tolerancija etapas pastebėta - normalus ALT lygį, klinikinių ligos požymių, Minimal histologiniai pakitimai kepenyse, bet buvimas aukšto lygio replikacijos HBV DNR ir HBeAg Emiya nebuvimas. Pasibaigus pilnametystės laikotarpiui, kai kuriems iš šių pacientų atsiranda spontaniškas HBeAg klirensas. Imuninė klirensas HBeAg gali būti be simptomų arba kartu klinikinių požymių ūmaus hepatito B. Tolesnio ligos remisijos gali atsirasti pereinamojo laikotarpio ir lėtinės HBV infekcijos su neaptinkama lygio HBV DNR HBsAg atsparaus fono emii.

Tačiau didelė dalis tų, užsikrėtę gimdoje ar perinatališkai vėliau išsivysto HBeAg teigiamas lėtinis hepatitas B su ALT koncentracija serume padidėjusi, ir nepasitaiko serokonversijos HBeAg / anti-HBe ir susiformavo palaipsniui kursą hepatito su kuo rezultatus cirozė . Jei infekcija atsiranda vaikystėje, dauguma HB Ag teigiami vaikų yra padidėjęs ALT kraujo serume, ir HBeAg serokonversijai anti-NVE paprastai įvyksta tarp 13-16 metų amžiaus. Pacientams, infekuotiems suaugus (tipiškas Europoje ir Šiaurės Amerikoje), ligos būdingos klinikinių simptomų buvimą, ALT aktyvumą. HBeAg ir HBV DNR buvimas kraujyje, histologinis vaizdas apie lėtinį hepatitą. Tarp pacientų, visų amžiaus grupių, kurių HBV infekcijos įgytas vaikystėje arba suaugusiųjų, savaiminis panaikinimo dažnis nuo kūno HBeAg yra nuo 8 iki 12% per metus. HBsAg savaiminio klirenso dažnis yra 0,5-2% per metus. Apskritai, pacientų lėtinės HBV infekcijos numeris 70-80% per laiko tapti ligos simptomų vežėjų, ir 20-50% pacientų lėtinės HBV infekcijos ir ligos progresavimo vystosi per 10-50 metų gali sudaryti ciroze, ir kepenų ląstelių karcinoma.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Lėtinis HBeAg neigiamas hepatitas B

Lėtiniu hepatitu sukelia HBV mutantas varianto, būdinga tai, kad buvimas anti-NVE kraujo, nebuvimas HBeAg ir HBV mažesnės koncentracijos, lyginant su HBcAg-virusinės pozitivnym nepatitom B. HBeAg neigiamu lėtiniu hepatitu B viruso - labiausiai paplitusi forma Pietų Europos ir Azijos, Šiaurės Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose jis pasireiškia 10-40% asmenų, sergančių lėtinės HBV infekcijos. Viduržemio šis įsikūnijimas infekcijos hepatito B, paprastai atsiranda vaikystėje, besimptomė 3-4 dešimtmečius, todėl kepenų ciroze į 45 metų amžiaus vidurkį. Pagal HBeAg-neigiamas lėtiniu hepatitu B yra būdinga nuolat padidėjusi arba aktyvumo ACT ir ALT (3-4 kartus daugiau nei įprasta), kad stebimas 3-40% pacientų, ar kintanti veikla ACT ir ALT (45-65%) ir dažnas ilgalaikiai spontaniniai remisijos (6-15%) atvejų. Dienos šviesos HBeAg neigiamu lėtiniu hepatitu B pasyvioje etapo yra ne-replikacijos viruso infekcija arba savaiminis atsigavimas sunkiai met.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Lėtinio hepatito B gydymas

Dabar sąvokos "atsakas į gydymą" komponentai yra apibrėžti ir standartizuoti.

• Biocheminis atsakas (suprantama, kad prieš gydymą pacientas padidino ALT koncentraciją) - ALT rodiklių normalizavimas atsižvelgiant į gydymo fone.
• Histologinis atsakymas - tobulinimas histologinio aktyvumo iki 2 taškų (skalėje IGA - histologinis aktyvumo indeksas - 0-18 balų) neprarandant fibrozė ar pagerėjimą nuo šio parametro lyginant kepenų biopsijos prieš ir po gydymo.
• Virusologinis atsakas - sumažinti virusinės apkrovos iki neišmatuojamo kraujyje (priklausomai nuo naudojamo metodo ir tiriamosios sistemos jautrumą) ir HBeAg išnykimo pacientui, su HBeAg buvimo kraujo prieš gydymą.
• Visas atsakymas yra biocheminių ir virusologinių atsako kriterijų buvimas ir HBeAg išnykimas.

Be to, yra šie sąvokos: gydymo metu atsako į gydymą, nuolatinis atsakas į gydymą (visą kursą), atsakymas į gydymo pabaigoje (ties planuojama gydymo kurso pabaigoje), nepertraukiamas po gydymo šešis mėnesius ir ilgalaikis atsakas po gydymo 12 mnesi.

Apibūdinant paūmėjimus taip pat vartojami šie terminai:

• virusinis paūmėjimas (prasiveržimo) - išvaizda arba padidėjimas virusinės apkrovos HBV DNR per 1xIg10 (dešimt kartų didinimo) pasiekus virusinis atsakas į antivirusinį gydymą fone;
• virusologinis lūžis (atoveiksmio) - padidėjimas viremijos HBV DNR yra daugiau nei 20 000 TV / ml, arba in virusinių apkrovos HBV DNR didesnė kaip prieš gydymas buvo įtrauktos į vykstančio antivirusinis fone gydymo padidėjimas. Gydymo trukmė, t. Y. Pasiekus galutinį gydymo tikslą (konsoliduoti rezultatą, konsoliduoti terapiją), priklauso nuo lėtinio virusinio hepatito B varianto ir gydomo vaisto tipo.

Lėtinio hepatito B gydymas atliekamas su interferono preparatais arba su nukleozidų analogais.

Ukrainoje lėtinio hepatito B gydymui yra registruoti 2 tipo interferono preparatai (standartinis interferono alfa, interferono alfa-pegilirovannyn 2) ir 3 nukleozido analogas: lamivudinas, entekaviro ir telbivudinas.

Interferono gydymas

Gydymas standartinio IFN rekomenduojama lėtiniu hepatitu B sergantiems pacientams, kurių maža viremija ir padidėjęs serumo transaminazių (2 standartų), nes aukštojo virusinės apkrovos ir normaliosios vertės ALT gydymo yra neveiksminga. Gydymą pacientams, kurie NVE standartinio interferono-teigiamas lėtiniu hepatitu B leidžia pasiekti serokonversijos HBeAg / Anti-HBe 18-20% pacientų, atsparus biocheminis atsakas yra įrašyti į 23-25% pacientų, ir virusologinis atsakas į gydymą - 37% pacientų. 8% pacientų, reaguojant į gydymą, tai yra įmanoma pasiekti visišką atsaką į gydymą (išnykimas HBsAg). Kai HBeg neigiamas lėtiniu hepatitu B, nors didesnis procentas reaguoti į gydymą, gydymo (60-70% virusologinis ir biocheminis atsakas) atsparus reagavimo registre tik 20% pacientų per, ir daugeliu atvejų pablogėjimą registruojami po gydymo nutraukimo. Gydymas atliekamas 16 savaičių 5 milijonų TV per parą arba 10 milijonų TV tris kartus per savaitę po oda.

Pegiliuotas alfa-2-interferonas turi tas pačias indikacijas kaip ir standartinis interferonas, tačiau gydymo efektyvumas yra didesnis serokonversijos laipsnio (27-32%) atžvilgiu. Gydymas 48 savaites atliekamas po 180 mikrogramų dozę 1 kartą per savaitę po oda.

Gydymas lamivudinu

Pacientai HBe teigiamas lėtinis hepatitas B sugeba pasiekti serokonversijos HBeAg / anti-HBe į 16-18% atvejų, kai naudojama 100 mg vaisto per burną vieną kartą per dieną ištisus metus, o 27% atvejų šio preparato 2 metus taikymo. Histologinio kepenų modelio pagerėjimas buvo registruojamas neatsižvelgiant į serokonversiją maždaug 50% pacientų. Pacientams, sergantiems HBeAg-neigiamas lėtiniu hepatitu B gydymui su lamivudinu 48-52 savaites virusinis ir biocheminis atsakas buvo pastebėtas 70% pacientų, bet po to, kai nutraukus gydymą, kai yra 90% pacientų įrašytų grįžti į viremijos ir padidėjusio ALT metu. Po kasmetinio gydymo kurso daugiau kaip pusėje pacientų registruojamas kepenų histologinio modelio pagerėjimas. Paprastai virusinis atsakas nėra užregistruotas. Kombinuotas gydymas interferonu ir lamivudinu neparodė jokių pranašumų prieš monoterapiją su pegiliuoto interferono.

Labai svarbus gydymo lamivudinu trūkumas yra didelė atsparumo vaistui (17-30% per 2 metus) tikimybė dėl viruso mutacijos. Gydymas gali būti baigtas praėjus 6 mėnesiams po serokonversijos (6 mėnesio konsoliduota terapija). Gydymas atliekamas 100 mg per parą . Lamivudinas pasižymi geru saugumo reiškiniu.

Gydymas entekaviru

Entekaviro labiausiai veiksmingai ir greitai slopina HBV replikacijos per 48 gydymo savaičių (67 ir 90% efektyvumo esant NVE-teigiamas ir NVE-neigiamu lėtiniu hepatitu B, atitinkamai) ir su daugiau nei 70% efektyvumą formavimo biocheminio remisijos metu, kad ir kitokia lėtiniu hepatitu B Sparti virusinės kraujoskartos sumažėjimo poveikis taip pat registruojamas pacientams, kurių pradinė didelio replikavimo aktyvumas. Histologinis atsakas įrašyti į 70-72% pacientų, sergančių NVE NVE-teigiamas ir neigiamas-lėtiniu hepatitu B po 48 gydymo savaičių. Serokonversiniai NVE / Anti-NVE iš terapija metais neviršija 21%, bet didėja didinant gydymo trukmę (11% pacientų tęsti gydymą dar vieneriems metams). Svarbus entekaviro privalumas yra maža atsparumo gydymui tikimybė (mažiau nei 1% po 5 gydymo metų). Optimali gydymo trukmė nenustatyta. Gydymas entekaviru atliekamas su 0,5 mg doze per parą. HBe teigiamo virusinio hepatito B konsolidavimo terapija yra rekomenduojama mažiausiai 6 mėnesius. Pacientams, sergantiems išplitusio arba ugniai atsparios gydymui lamivudinu yra atliekamas esant 1,0 mg dienos dozė mažiausiai 6 mėnesius. Entekavirui būdingas geras saugumo profilis.

Gydymas telbivudinu

Telbivudinas pasižymi veiksmingą slopinimą HBV replikacijos 48 gydymo savaičių (60 ir 88% efektyvumą HBE-teigiamas ir HBe-neigiamas lėtiniu hepatitu B, atitinkamai ir su daugiau nei 70% efektyvumą formavimo biocheminio remisijos metu, kad ir kitokia lėtinio virusinio hepatito B). Histologinis atsakymas registruojamas 65-67% pacientų, sergančių HBe-teigiamas ir HBe-neigiamas lėtiniu hepatitu B. Užsikrečia HBe, anti-HBe dažnių po gydymo metus neviršija 23%. Atsparumo telbivudinui), kiek mažesnį nei lamivudinu, bet didesnis nei entekaviro (8-17% po 2 metų gydymo) gydymui plėtoti rizikos. Telbivudinas pasižymi geru saugumo profiliu. Gydymas telbivudinu atliekamas 600 mg per parą . HBe teigiamo virusinio hepatito B konsolidavimo terapija yra rekomenduojama mažiausiai 6 mėnesius.

Lėtinis hepatitas B gali dirbti. Rekomenduojama stebėti infekcines ligas; poliklinika, hepatologijos centro specialistas. Fermentų atveju: ligos paūmėjimas rekomenduoja atleisti nuo darbo, kai ALT aktyvumas padidėja daugiau kaip 10 normų, rekomenduojama hospitalizacija. Pacientams, kuriems yra kepenų cirozė, yra ribotas sugebėjimas dirbti, jei nėra dekompensacijos ir jie negali dirbti, jei yra ligos dekompensacijos simptomų.

Entekaviro (Baraklyud) yra guanozino nukleozido analogas, stiprus ir selektyvus aktyvumu prieš DNR polimerazė, atitinkanti šį hepatito B viruso Jis greitai ir tvirtai slopina viruso replikaciją iki neišmatuojamo lygio, taip pat mažą atsparumo lygį.

Naudojimo indikacijos. Šis vaistas skirtas suaugusių pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, gydymui kartu su kompensuojama kepenų funkcija, aktyvios virusinės replikacijos požymiais ir kepenų uždegimu.

Dabartinėje klinikinio veiksmingumo entekaviro įdiegta šešių klinikinių tyrimų fazės II-III, dar dvylika mokslinių tyrimų etapai II-IV planuojama studijuoti veiksmingumą entekaviro tam tikrų kategorijų pacientams, taip pat, siekiant nustatyti santykinį efektyvumą su kitais antivirusiniais vaistais. Reikėtų pažymėti, kad didžioji dalis entekaviro klinikinių tyrimų buvo atlikta dalyvaujant Rusijos tyrimų centrams.

Atsižvelgiant į registravimo klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo maždaug 1700 pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B viso rezultatų, entekaviro parodytas maksimalus sugebėjimą inhibuoti hepatito B viruso replikaciją, ir minimalų riziką atsparumo išsivystymo, ypač pacientams, kurie anksčiau nebuvo, gydytų nukleozidų analogais.

Baraklad yra gerai toleruojamas, turi aukštą saugumo lygį, taip pat lamivudiną, jį patogu vartoti (viena tabletė per parą). Dėl šio preparato pagrindas yra įtrauktas į dabartines rekomendacijas dėl pacientų gydymo sergantiems lėtiniu hepatitu B, kaip pirmos eilės vaistas (pvz, rekomendacijos Amerikos asociacijos kepenų ligų, 2007 tyrimą; rekomendacijos Europos asociacija kepenų liga, 2008).

Vartojimo būdas ir dozė. Baraklad reikia gerti tuščiu skrandžiu (ty ne mažiau kaip 2 valandas po valgio ir ne vėliau kaip 2 valandas prieš kitą valgį). Rekomenduojama Baraccluda dozė yra 0,5 mg kartą per parą. Lamivudino-atsparių pacientų (ty, pacientai, kurių viremija su hepatito B viruso istorijos, toliau tęsiamas lamivudino fone gydymo, arba pacientams, kuriems patvirtintas atsparumo lamivudino) yra skatinamas paskirti entekaviro 1 mg vieną kartą per parą.