Neuroretinitas

Neuroretinitas dažniau yra vienpusis (rečiau dvipusis) uždegiminis procesas, kuriam būdingas regos nervo ir tinklainės nervinių skaidulų sluoksnio pažeidimas, regėjimo sutrikimas, išorinės tinklainės ir tinklainės pigmentinio epitelio pažeidimas. Tiksli ligos kilmė nežinoma, nors pripažįstama, kad uždegimo atsiradimui įtakos turi intoksikacija. Neuroretinitas yra regos nervo neurito forma, kuriai būdinga lėtai progresuojanti eiga ir reikalaujanti ilgalaikio gydymo. [ 1 ]

Epidemiologija

Neuroretinitas nustatomas maždaug 1–5 pacientams šimtui tūkstančių gyventojų. Tarp visų oftalmologinių ligų ši patologija registruojama mažiau nei 3 % atvejų.

Daugeliu atvejų neuroretinitas baigiasi regėjimo funkcijos atkūrimu, tačiau 25 % pacientų patiria negrįžtamas pasekmes – regėjimo praradimą ar pablogėjimą. Kai kurie pacientai tampa neįgalūs.

Liga vienodai paveikia įvairaus amžiaus vyrus ir moteris. Vidutinis sergančiųjų amžius yra 25–35 metai. Daugeliu atvejų neuroretinitas išsivysto dėl kito infekcinio ir uždegiminio proceso organizme. [ 2 ]

Priežastys neuroretinitas

Citomegalovirusinis neuroretinitas išsivysto pacientams, turintiems imuninės sistemos sutrikimų, pvz., ŽIV. Uždegiminė reakcija išsivysto akies dugno srityje, toliau plinta į tinklainę. Laiku neaptikus ligos, ateityje kyla tinklainės atšokimo rizika.

Sifilio neuroretinitas yra trečiosios sifilio stadijos pasekmė, kai patogenas prasiskverbia į akies vidinę struktūrą. Kartais patologija išsivysto kūdikiams: šiuo atveju neuroretinitas yra paveldimos patologijos rezultatas.

Toksoplazmozė taip pat gali būti perduodama vaikui gimdoje. Neuroretinitas yra šio pažeidimo pasekmė ir pasireiškia žmogui praėjus keleriems metams po gimimo.

Sepsinis neuroretinitas yra pūlingų-uždegiminių procesų vidaus organuose komplikacija.

Virusinis pažeidimas atsiranda dėl sunkios gripo, herpeso ir pan. eigos. Tokioje situacijoje dažniausiai išsivysto lengva neuroretinito forma, kuri praeina, kai pagrindinė liga išnyksta.

Kartais priežastys yra įgimtos kraujagyslių patologijos, pavyzdžiui, hemoraginis retinitas (Coates liga, pigmentinis retinitas ). Šias ligas sukelia patologiniai genų pokyčiai. [ 3 ]

Papildomos priežastys gali būti:

• Infekcija iš kitų kūno vietų;
• Trauma akiai;
• Ilgalaikis jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis;
• Reguliarus ultravioletinių spindulių poveikis.

Rizikos veiksniai

Tikslūs neuroretinito išsivystymo veiksniai nėra nustatyti. Tačiau dažniausiai kalbame apie infekcinius rinogeninius uždegiminius procesus, o uždegimas gali turėti skirtingą kilmę: bakterinę, virusinę, grybelinę, parazitinę, toksinę. Apskritai, bet kokia ūminė ar lėtinė infekcinė liga teoriškai gali sukelti neuroretinitą.

Be to, patologija gali išsivystyti kaip autoimuninės reakcijos dalis, ypač pacientams, sergantiems reumatologinėmis ligomis. Problemą šiek tiek rečiau sukelia trauminiai regėjimo organų pažeidimai.

Papildomi veiksniai:

• Amžius – neuroretinito rizika didėja su amžiumi (liga dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms).
• Paveldimas polinkis – kai kurios provokuojančios patologijos yra paveldimos.
• Žalingi įpročiai, prasta mityba, neuropatijos.
• Kraujagyslių ligos, hipertenzija, aterosklerozė.
• Specifinės ligos (ŽIV, sifilis ir kt.).
• Cukrinis diabetas, piktybinė anemija, oftalmopatija.

Pathogenesis

Neuroretinitas yra uždegiminis procesas, pažeidžiantis regos nervą ir tinklainės nervinių skaidulų sluoksnį. Regos nervas yra periferinio regos nervo tako neurono segmentas. Jo pradžia yra akies dugno srityje, o pabaiga – vidurinėje kaukolės duobėje. Jį sudaro tinklainės ganglijų ašiniai cilindrai ir jį sudaro maždaug 1 milijonas nervinių skaidulų. Nervas išeina iš akiduobės per regos nervo angą, po kurios abu nervai nukreipiami į turkišką balną. [ 4 ]

Neuroretinito išsivystymą gali sukelti tiek ūminė, tiek lėtinė infekcija. Ypač dažnai pirminiai šaltiniai yra otolaringologinės ligos ( viršutinio žandikaulio sinusitas, sinusitas ir tonzilitas ), dantų patologijos (periodontitas ar dantų kariesas), smegenų ir smegenų membranų uždegimai ( meningitas – serozinis, sifilinis ar tuberkuliozinis, encefalitas – virusinis, riketsinis, bakterinis ar pirmuonių), taip pat gripas, tuberkuliozė, sifilis, ruginė sloga ir kt.) [ 5 ].

Iš vidaus organų ligų patologiniai šaltiniai dažnai yra inkstų ir kraujo ligos, alerginiai procesai, cukrinis diabetas, podagra, kolagenozė, avitaminozė. Apsinuodijimas – pavyzdžiui, alkoholis-tabakas, švinas, metanolis – taip pat yra labai svarbus. Didelė dalis neuroretinito atvejų yra neaiškios kilmės. [ 6 ]

Simptomai neuroretinitas

Citomegalovirusinis neuroretinitas pasižymi tokiais požymiais kaip:

• Mažų dėmių, musių atsiradimas prieš akis;
• Putojančių blyksnių atsiradimas (ypač pastebimas naktį);
• Regėjimo aštrumo sumažėjimas, aklųjų dėmių susidarymas;
• Periferinės regos funkcijos pablogėjimas.

Sergant sifiliniu neuroretinitu, pastebimas stiklakūnio neskaidrumas, tinklainės ir regos nervo patinimas. Galimi tinklainės kraujavimai.

Sepsinių komplikacijų atveju išsivysto stiklakūnio drumstis, regos nervo edema, o pažengusiais atvejais – ryškus pūlingas uždegimas.

Su patologiniais genų pokyčiais susijęs neuroretinitas dažnai lydimas sutrikusio spalvų suvokimo, matomo vaizdo neryškumo, staigaus regėjimo lauko susiaurėjimo ir erdvinės orientacijos sutrikimo.

Paprastai pacientai skundžiasi staigiu regėjimo funkcijos pablogėjimu, regėjimo laukų susiaurėjimu ir praradimu, spalvų suvokimo sutrikimu (ypač mėlynai žalio spektro). Daugeliui pacientų pasireiškia šviesos blyksniai ir skausmas akies obuolyje. [ 7 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Neuroretinitas gali sukelti regėjimo sutrikimus – nuo pablogėjimo iki visiško regėjimo funkcijos praradimo viena arba abiem akimis. Regėjimas gali smarkiai pablogėti per kelias dienas. Kartais pakanka 1–2 dienų, kad pacientas prarastų daugiau nei 50 % regėjimo funkcijos.

Ypač paveikiamas spalvų suvokimas, tačiau pacientas ilgą laiką gali to nepastebėti ar nekreipti į tai dėmesio. Daugumai pacientų, sergančių neuroretinitu, pasireiškia akispūdis, kuris sustiprėja judant akies obuoliui. Be to, liga linkusi kartotis.

Suspaudžiant arba pažeidžiant regos nervo aksonus, sutrinka aksoplazminis pernašos mechanizmas. Vystosi regos nervo edema, pažeidžiama skaidula, sutrinka regėjimas, o netinkamai arba pavėluotai gydant, gali atsirasti dalinė arba visiška regos nervo atrofija [ 8 ].

Diagnostika neuroretinitas

Neuroretinito diagnozė nustatoma remiantis oftalmologiniu tyrimu. Pirmajame diagnostikos etape gydytojas apklausia pacientą, analizuoja ligos istoriją, patikslina kitų specialistų (neurologo, endokrinologo, neurochirurgo) tyrimų rezultatus, atlieka išsamų oftalmologinį tyrimą ir įvertina galimų įvairių neuropatologijų simptomų tikimybę. Prireikus paskiria keletą papildomų tyrimų ir nustato tolesnį gydymo režimą.

Privalomi neuroretinito diagnozavimo tyrimai:

• Bendras kraujo tyrimas (siekiant atmesti lėtinį uždegimą ir sisteminį autoimuninį procesą);
• Šlapimo analizė;
• Biocheminis kraujo tyrimas su gliukozės, AST, ALT nustatymu;
• Bakteriologinis sėjimas iš junginės ertmės, nustatant sukėlėją ir jo jautrumą antibiotikų terapijai;
• Kraujo tyrimai sifiliui (RW) ir ŽIV ELISA metodu;
• Hepatito B ir C žymenų ELISA analizė;
• Ig A, M, G analizė herpes simplex, chlamidijos, citomegaloviruso, toksoplazmozės virusams.

Papildomos rekomendacijos gali būti:

• C reaktyviojo baltymo kraujo tyrimas;
• Kraujo tyrimas reumatiniams tyrimams.

Instrumentinė diagnozė dažnai atliekama naudojant pagrindines diagnostines procedūras, tokias kaip:

• Visometrija yra tradicinis regėjimo aštrumo vertinimo metodas;
• Biomikroskopija – lęšiuko neskaidrumo, židinio ar difuzinio stiklakūnio neskaidrumo, stiklakūnio kraujavimų, ląstelių, eksudato, hipopiono nustatymo technika;
• Tonometrija yra akispūdžio nustatymo metodas;
• Oftalmoskopija – užpakalinio akies segmento pokyčių, uždegimo židinių, išaugų palei kraujagysles, intraretinalinių kraujavimų, kietų sankaupų, geltonosios dėmės edemos, neuropatijos, chorioretinaliniam uždegimui būdingų regos nervo atrofinių pokyčių tyrimas;
• Perimetrija – galimo regėjimo lauko susiaurėjimo įvertinimas, skotomų nustatymas, centrinio ir periferinio regėjimo disfunkcijų diagnostika;
• Refraktometrija – akių refrakcijos sutrikimų nustatymas;
• Sinusų ir krūtinės ląstos rentgenograma – siekiant atmesti patologinius procesus, galinčius sukelti neuroretinito atsiradimą.

Esant indikacijoms, gali būti paskirta akies dugno biomikroskopija, gonioskopija, akies dugno periferijos tyrimas, oftalmochromoskopija, elektroretinograma, akies obuolio ir smegenų kraujagyslių ultragarsinis tyrimas, optinės koherentinės retinotomografijos, fluorescencinės angiografijos, orbitos ir kaukolės rentgeno nuotraukos skirtingose projekcijose.

Dažnai naudojamas sukeltų regos potencialų registravimas, kuris yra būtinas norint įvertinti regos nervo būklę ir diferencijuoti neuroretinitą nuo funkcinių ir organinių regos sutrikimų. [ 9 ]

Diferencialinė diagnostika

Patologija	Neuroretinito diferencinės diagnostikos pagrindas
Antrinis centrinis chorioretinalinis distrofinis procesas	Yra praeities akių uždegimo požymių. Regėjimo lauke yra centrinė skotomija.
Su amžiumi susiję degeneraciniai procesai geltonojoje dėmėje	Regėjimo lauke yra centrinė skotomija, pastebimas regėjimo aštrumo sumažėjimas.
Pigmentinis retinitas	Regėjimo lauke yra defektų, sumažėjęs regėjimo aštrumas. Oftalmoskopija atskleidžia įvairius patologinius židinius tinklainės srityje.
Chorioidiniai navikai	Sumažėjęs regėjimo aštrumas, o oftalmoskopijos metu matomas židinio plotas su neryškiais kontūrais, įdubimu.
Chorioretinopatija, centrinio serozinio pobūdžio	Regėjimas smarkiai pablogėja, kartais susijęs su virusine liga.
Epiteliopatija, ūminė daugiažidininė placoidinė forma	Regėjimas susilpnėja po virusinės ligos, pastebimos paracentrinės arba centrinės skotomos. Gali būti aptikta fotopsija, metamorfopija.
Subretinalinės ir subchoroidinės kraujavimai	Regėjimas smarkiai susilpnėja, regėjimo lauke atsiranda skotomos. Oftalmoskopijos metu matomas židinys su neryškiais kontūrais.
Hemoraginis tinklainės atsiskyrimas	Regėjimas smarkiai susilpnėja, regėjimo lauke atsiranda skotomos. Oftalmoskopijos metu matomas patologinis židinys tinklainės srityje.

Gydymas neuroretinitas

Konservatyvi terapija gali apimti įvairius vaistus, kurie priklauso nuo neuroretinito priežasties.

Jei būtina išplėsti vyzdžius, skiriami ciklopleginiai ir midriatiniai vaistai:

• 1% tropikamido - 2 lašai du kartus per dieną, savaitę;
• 1% fenilefrino tirpalo, 2 lašai du kartus per dieną, savaitę.

Gliukokortikosteroidai naudojami uždegiminiam atsakui neuroretinito metu blokuoti, kapiliarų pralaidumui mažinti, prostaglandinų gamybai slopinti, proliferacijos procesams lėtinti:

• 0,1 % deksametazono 2 lašai. 4–5 kartus per dieną;
• 0,4 % deksametazono vieną kartą per parą, 1,2–2 mg po jungine arba 2–2,8 mg parabulbariškai;
• Prednizolonas 5 po 30–80 mg per parą per burną (ryte), toliau palaipsniui mažinant dozę 10 dienų (nurodyta reguliariai pasikartojančiam neuroretinitui, sisteminėms patologijoms);
• Metilprednizolonas 250–1000 mg per parą į veną lašinamas 4–5 dienas (jei vietinis gydymas neefektyvus arba yra sunkus chorioretinalinis uždegimas, didėjantis regėjimo funkcijos praradimo pavojus, arba dvišalis neuroretinitas, susijęs su sisteminėmis patologijomis).

Neuroretinito, kurį sukelia infekciniai procesai, atveju nurodomas antibiotikų gydymas:

• 0,3 % tobramicino, 2 lašai, 5 kartus per dieną;
• 0,3 % ciprofloksacino, 2 lašai, 5 kartus per dieną savaitę;
• Levofloksacinas arba moksifloksacinas, 2 lašai, 5 kartus per dieną savaitę;
• Ciprofloksacinas 250–500 mg per parą per burną savaitę;
• Amoksicilinas 250–500 mg per parą per burną dvi savaites;
• Klindamicinas 150 mg per burną 4 kartus per dieną 1-2 savaites;
• Ceftriaksono 1 g per parą į raumenis, 1-2 savaičių kursas;
• 30 % linkomicino, 600 mg du kartus per dieną į raumenis, 1 savaitės kursu.

Jei neuroretinitą išprovokuoja virusinė liga, skiriamas antivirusinis gydymas:

• Acikloviras 200 mg 5 kartus per dieną savaitę;
• Valacikloviras 500 mg tris kartus per dieną savaitę.

Jei neuroretinitą sukelia grybelinis patogenas, tinka priešgrybelinis gydymas:

• Ketokonazolas 200 mg du kartus per parą per burną, 1-2 savaites;
• Flukonazolas 150 mg du kartus per dieną 10 dienų.

Kai neuroretinitas derinamas su padidėjusiu akispūdžiu, skiriami diuretikai:

• Furosemidas 40 mg per parą tris dienas iš eilės;
• 1 % furozemido tirpalo, 2 ml, švirkščiama į raumenis kasdien 2–3 dienas.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra skirti uždegiminei reakcijai slopinti:

• Diklofenako natrio druska 25–75 mg per parą į raumenis 5 dienų kursu;
• Meloksikamas 15 mg per parą į raumenis 5 dienų kursu;
• Indometacinas 25 mg gerti tris kartus per dieną 2 savaites.

Sudėtingais neuroretinito, sisteminių ir dažnai pasikartojančių patologijų atvejais, kai nėra teigiamo atsako į gliukokortikosteroidus, galima skirti antimetabolitų (metotreksato, 5-fluorouracilo subtenoninėje erdvėje). [ 10 ]

Gydymo veiksmingumas vertinamas pagal šiuos rodiklius:

• Pagerėjęs regėjimas;
• Uždegiminės reakcijos pašalinimas;
• Infiltrato rezorbcija;
• Sumažėjęs objekto iškraipymo, fotopsijos, skotomos sunkumas.

Chirurginis neuroretinito gydymas nerekomenduojamas.

Prevencija

Prevencinės priemonės turėtų būti taikomos visiems žmonėms, turintiems polinkį į neuroretinitą (įskaitant genetinę polinkį į patologiją):

• Reguliariai tikrinkitės ir konsultuokitės su akių specialistais;
• Venkite galvos ir akių traumų;
• Nevartokite savarankiškai gydyti jokių infekcinių ligų (įskaitant peršalimą);
• Išlaikykite fizinį aktyvumą, venkite hipodinamijos;
• Atsikratykite žalingų įpročių;
• Valgykite įvairų, subalansuotą maistą;
• Nepervarginkite akių, venkite ilgo laiko praleidimo prie kompiuterio ekrano ar įtaisų;
• Pakankamas poilsis, bent 7–8 valandų miegas per naktį;
• Reguliariai atlikite kraujo ir šlapimo tyrimus, kad įvertintumėte savo rezultatus;
• Dažniau vaikščiokite grynu oru;
• Venkite veiklos, susijusios su dideliu regos krūviu;
• Reguliariai lankykitės pas odontologą, kad išvengtumėte dantų ėduonies, periodontito.

Be to, siekiant išvengti neuroretinito, rekomenduojama naudoti akinius nuo saulės, kad apsaugotumėte tinklainę nuo ultravioletinių spindulių, periodiškai tikrintis pas specialistus, kad būtų pašalinti rizikos veiksniai.

Prognozė

Prognozė daugiausia priklauso nuo pagrindinės neuroretinito priežasties – tai yra, nuo pagrindinės patologijos eigos. Kai kurie lengvi uždegiminiai procesai išnyksta savaime, o regėjimas atsistato per kelias savaites (mėnesius). Nesant dinamiškai nestabilių ir sisteminių ligų (jungiamojo audinio patologijų), regėjimo funkcija gali būti atkurta, tačiau dažnai problema tampa pasikartojanti, paveikianti tą pačią ar kitą akį.

Siekiant optimizuoti prognozę, būtina laiku gydyti ūminius ir pasikartojančius patologinius procesus, atsisakyti žalingų įpročių, reguliariai lankytis pas specializuotus specialistus ir atlikti profilaktinius tyrimus. [ 11 ]

Jei neuroretinitas progresuoja į lėtinę formą, komplikacijų ir nepageidaujamo poveikio rizika smarkiai padidėja.