Pankreatitas

Pankreatitas yra kasos uždegimas. Yra dvi pagrindinės formos – ūminis ir lėtinis pankreatitas.

[ 1 ], [ 2 ]

Ūminis pankreatitas

Yra 4 formos: edeminis pankreatitas, riebalinė kasos nekrozė, hemoraginė kasos nekrozė, pūlingas pankreatitas. Kasos nekrozės metu yra 3 ligos fazės: fermentinė toksemija, laikina remisija, sekvestracija ir pūlingos komplikacijos. Proceso paplitimas gali būti ribotas, dalinis ir visiškas. Sergant riebaline kasos nekroze, nekrozės židiniai gali būti židininiai ir susilieję.

Pagrindinis pankreatito simptomas yra stiprus viršutinės pilvo dalies skausmas, plintantis į apatinę nugaros dalį, kairę ranką, mentę, kaklą kairėje pusėje. Skausmo intensyvumas susijęs su receptorių dirginimu, padidėjusiu spaudimu bendrame tulžies latakuose ir kasos latakuose, cheminiu tripsino poveikiu. Todėl skausmo sindromo sunkumas nėra proceso sunkumo rodiklis. Stipriausias skausmas stebimas sergant edematiniu pankreatitu ir hemoragine kasos nekroze, kai inervacija nėra sutrikusi.

Priešingai, pažeidus nervų galūnes, skausmas mažėja, tačiau padidėja intoksikacija ir dehidratacija. Jei pilvaplėvės sindromas neišsivysto, skausmas nestiprėja kosint, įsitempus, giliai kvėpuojant. Paprastai pasireiškia pykinimas ir vėmimas, vėmimas kartais būna nekontroliuojamas, sekinantis, tačiau, skirtingai nei žarnyno nepraeinamumas, atneša bent laikiną palengvėjimą. Gali būti pilvo pūtimas, žarnyno parezė, kurie sustiprėja, kai liaukoje vystosi destrukcijos procesas, kartais tam reikalinga diferencinė diagnostika su žarnyno nepraeinamumu.

Oda paprastai būna blyški, pilkšvo arba melsvo atspalvio, o pusei pacientų pasireiškia mechaninė gelta. Sergant kasos nekroze, pasireiškia būdingi simptomai: pilvo ir periferinių kūno sričių odos cianozė (Halstedo simptomas), ryški bambos ir aplink ją esančios odos cianozė (Žalgirio simptomas) arba odos aplink bambą pageltimas ir blyškumas (Kuleno simptomas), mirtinų pilvo paviršių cianozė (Gray-Turnerio simptomas), purpurinių marmurinių dėmių atsiradimas ant kūno. Pakyla odos temperatūra, o jos padidėjimas būdingas destruktyvioms pankreatito formoms.

Ankstyvosiose stadijose ūminiam pankreatitui būdingas pilvo išsipūtimas, jis minkštas, smarkiai skausmingas palpuojant epigastriume (kai kasa ištraukiama į pradinę padėtį, ji padidėja, tešlos konsistencijos, skausminga). Destrukcijos atveju skausmas palpuojant pilvo sritį sustiprėja, atsiranda epigastriumo raumenų sustingimas (Kerte simptomas), išnyksta aortos pulsacija (Voskresensky simptomas), palpuojant bamba smarkiai skausminga (Dumbadze simptomas), skausmas palpuojant kairiajame šonkaulių kampe (Mayo-Robson simptomas).

Išryškėja būdingi skausmo taškai – paspaudus kairės kojos apatinio trečdalio priekinio-vidinio paviršiaus srityje, skausmas epigastriume smarkiai sustiprėja (Onyskino simptomas arba Mayo-Robsono taškas).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaip atpažinti ūminį pankreatitą?

Diagnostikoje svarbu ne tik nustatyti pankreatito diagnozę, kuri daugeliu atvejų nėra sudėtinga, bet ir sekti proceso dinamiką, ypač nepraleidžiant perėjimo prie destrukcijos. Be bendros būklės įvertinimo, vietinių apraiškų, intoksikacijos ir dehidratacijos sindromo apraiškų, didelę reikšmę turi kraujo amilazės ir šlapimo diastazės aktyvumo dinamika, kuri ne tik patvirtina pankreatito buvimą (nors jos gali būti padidėjusios ir esant kitoms patologinėms būklėms), bet ir atspindi proceso dinamiką.

Iš instrumentinių tyrimo metodų pirmenybė teikiama ultragarsui, pilvo organų rentgenografijai ir laparoskopijai. Esant hipovolemijai, EKG yra privaloma, kad būtų atmesta miokardo infarktas.

Lėtinis pankreatitas

Lėtinis pankreatitas priskiriamas uždegiminiams-degeneraciniams procesams. Kliniškai jis pasireiškia kaip vienas iš cholecisto-pankreato-dvylikapirštės žarnos sindromo komponentų. Skiriami šie tipai: recidyvuojantis (paūmėjimo ir remisijos stadijos), skausmingas, kalkulinis, induracinis (pseudotumorinis), latentinis lėtinis pankreatitas.

Kasos palpacijos tyrimas turėtų būti atliekamas Grotto pozomis, kad būtų pašalinta kasa iš hipochondrio:

1. gulėti ant nugaros, kumščius padėtus po apatine nugaros dalimi;
2. stovint, kūnas pakreiptas į priekį ir į kairę;
3. dešinėje pusėje sulenktais keliais. Tokiu atveju, jei pacientas nėra nutukęs, nustatomas liaukos tankis, jos dydis, didžiausio skausmo zonos palpacijos metu (liaukos galva, kūnas, uodega).

Kliniškai lėtinį pankreatitą lydi būdingas skausmo sindromas: juosmens skausmas su visišku liaukos pažeidimu arba skausmas epigastriume, kairiajame arba dešiniajame hipochondriuje su lokaliomis formomis; gali būti skausmo plitimas į nugarą X-XII krūtinės slankstelių, bambos, kairiojo peties ir po mente, kartais širdies srityje, paprastai skausmas sustiprėja gulint ir sumažėja gulint ant pilvo bei keturiomis. Pankreatitą lydintys dispepsiniai sutrikimai yra įvairūs ir skirtingo sunkumo: raugėjimas, pykinimas, apetito praradimas, nenoras valgyti riebaus maisto, kartais vėmimas, nestabili išmatos – vidurių užkietėjimą su pilvo pūtimu pakeičia viduriavimas, pacientai dažnai numeta svorio, tampa irzlūs, sumažėja jų darbingumas. Skausmo priepuoliai dažnai atsiranda po mitybos klaidų (riebaus ir aštraus maisto, alkoholio vartojimas), fizinio aktyvumo, tik esant skausmingai formai skausmas yra nuolatinis.

Skausmo priepuolių metu pilvas yra vidutiniškai išsipūtęs ir skausmingas paviršutiniškai palpuojant, nustatomas skersinis viršutinės pilvo dalies raumenų sustingimas. Gali būti teigiamas Voskresenskio simptomas (aortos pulsacijos nebuvimas epigastriume) arba Bailey simptomas (padidėjusi aortos pulsacija, dažniau sergant indukciniu pankreatitu). Gali būti nustatytas Mayo-Robsono simptomas. Jei procesas lokalizuotas galvoje, galima aptikti Desjardinso skausmo tašką – maždaug 5–7 cm atstumu nuo bambos išilgai linijos, jungiančios bambą su dešine pažasties duobė (atitinka distalinio latako projekciją į pilvo sienelę) arba skausmą Chauffardo cholecistopankreatinės zonos srityje (5–7 cm virš bambos į dešinę ir į kairę nuo vidurinės linijos). Kai kuriais atvejais išryškėja Kara simptomas – hiperestezija išilgai VIII–X krūtinės ląstos segmento inervacijos kairėje, Šelagurovo simptomas – tam tikra poodinio audinio atrofija kasos projekcijos į priekinę pilvo sienelę srityje. Akmenys latakuose gali sukelti mechaninės geltos atsiradimą.

[ 9 ], [ 10 ]

Kaip atpažinti lėtinį pankreatitą?

Tyrimą reikėtų pradėti dviem informatyviausiais metodais – pilvo ertmės ultragarsu ir FGDS. Bendrieji klinikiniai laboratoriniai tyrimai uždegimo požymius atskleidžia tik paūmėjimų metu. Padidėjusi šlapimo diastazė, net ir paūmėjimų metu, yra nereikšminga arba visai nepasireiškia, tačiau būdingas padidėjęs tripsino aktyvumas kraujyje, staigus alfa-amilazės ir lipazės sumažėjimas dvylikapirštės žarnos turinyje. Pankreatitui būdingas endokrininės funkcijos sumažėjimas, esant akivaizdžiai sklerozei, pastebimas tipiško cukrinio diabeto išsivystymas, pradinėse stadijose pastebimas gliukozės tolerancijos sumažėjimas (gliukozės kiekio kraujyje tyrimas nevalgius ir po cukraus apkrovos). Išmatų tyrimas paūmėjimų metu gali atskleisti nesuvirškintų raumenų skaidulų (kreatorėjos) ir neutralių riebalų (steatorėjos) buvimą.

Pastaruoju metu rentgeno metodai kasai tirti naudojami retai. Paprastoje rentgenogramoje, esant išsiplėtusiai žarnai, galima aptikti akmenų grandinę kasos latake, sumažėjusį kairiojo diafragmos kupolo judrumą ir neryškius kairiojo juosmens raumens kontūrus (Gobier simptomas). Kontrastinio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos tyrimo metu galima nustatyti netiesioginius požymius: skrandžio pasislinkimą aukštyn ir į priekį, dvylikapirštės žarnos pasagos formos išlinkimą, prisipildymo defekto buvimą išilgai vidurinio kontūro, žarnyno deformaciją Vaterio spenelio srityje (Flostbergo simptomas). Abejotinais atvejais ir diferencinei diagnostikai su kasos navikais, kurių klinikinis vaizdas mažai skiriasi nuo lėtinio pankreatito, nurodomas magnetinio rezonanso tomografija.